ПЕРВИЧНАЯ МЕЛАНОМА ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ: КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

С.В. Котельникова1, 3, Д.П. Ковтун1, 3, О.Г. Полушин1, Г.Н. Хрыков2, 4, А.А. Бубликова1, О.Е. Зенько1, Е.В. Щербакова1, Д.Ю. Бояринов2, 5, М.Н. Мянзелин2, П.Ю. Цупрун2

1Центральное патологоанатомическое отделение общей патологии ГКУЗ «Ленинградской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы», Санкт-Петербург

2Ленинградская областная клиническая больница, Санкт-Петербург

3Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет МЗ РФ, Санкт-Петербург

4Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова МЗ РФ, Санкт-Петербург

5Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова МЗ РФ, Санкт-Петербург

Котельникова С.В. — врач Центрального патологоанатомического отделения общей патологии, ассистент преподавателя кафедры патологии и анатомии

194291, Санкт-Петербург, ул. Сантьяго-де-Куба, 7, тел. +7-910-974-48-48, e-mail: snezhana.kotelnikova.98@mail.ru, ORCID ID: 0009-0000-2418-2572

 Реферат. Меланома желчного пузыря — редкое заболевание, в основном вторичное. Меланомы редко метастазируют в желчный пузырь, но среди вторичных опухолей этого органа они регистрируются чаще всего, что следует учесть в дифференциальной диагностике. Первичная меланома желчного пузыря встречается крайне редко: в специальной литературе начиная с 1907г. описаны около 40 наблюдений. Прижизненный диагноз первичной меланомы желчного пузыря — диагноз исключения, требующий комплексного обследования пациента, гистологического и иммуногистохимического подтверждения гистогенеза новообразования. Приведено клиническое наблюдение первичной меланомы желчного пузыря у женщины 57 лет, в котором диагноз был поставлен после планового патологоанатомического исследования материала холецистэктомии и дополнительного клинического обследования.

Ключевые слова: меланома, желчный пузырь, диагностика, лечение

Введение

Первичная меланома желчного пузыря (МЖП) — редкое злокачественное новообразование. По сведениям баз данных PubMed, Science Direct и Google Scholar, в англоязычных источниках начиная с 1907 г. описаны 39 подобных опухолей [1]. В отечественной литературе имеются только единичные публикации [2, 3]. Редкость заболевания диктует необходимость подробного анализа каждого случая с целью обобщения информации и выделения его клинико-морфологических особенностей.

Цель исследования — демонстрация собственного клинического наблюдения редкого онкологического заболевания — первичной МЖП у женщины 57 лет.

Материал и методы

Анализ медицинских карт и данных литературы, гистологическое исследование, иммуногистохимическое исследование.

Клинический случай

Женщина, 57 лет, госпитализирована в онкологическое отделение хирургических методов лечения № 7 Ленинградской областной клинической больницы (ЛОКБ), жалоб при поступлении не предъявляла. Считала себя больной около года — с августа 2024 г., когда впервые возник приступ болей в правом подреберье. Была обследована и наблюдалась по месту жительства. По данным ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости: подозрение на новообразование желчного пузыря. Обратилась к онкологу ЛОКБ, дообследована. УЗИ брюшной полости: опухоль желчного пузыря? Компьютерная томография (КТ) с контрастированием: в желчном пузыре внутрипросветные мягкотканные структуры, слабо накапливающие контраст — аденомиоз (?), папиллярные разрастания (?). В крови умеренный лейкоцитоз (12,6 × 109/л), легкие — тромбоцитопения (151 × 109/л) и гипергликемия (6,32 ммоль/л), умеренное повышение активности трансаминаз. Онкомаркеры: СА125 9,8 ед./мл, СА19-9 20,93 ед./мл, РЭА 2,24 нг/мл, АФП 3,72 МЕ/мл. Онкологической комиссией рекомендована госпитализация для холецистэктомии.

После соответствующей подготовки выполнена лапароскопическая холецистэктомия. Срочное гистологическое исследование удаленного желчного пузыря: солидная карцинома. Осуществлены циркулярная лимфодиссекция печеночно-двенадцатиперстной связки и резекция ложа желчного пузыря, дренирование брюшной полости (дренаж удален на следующий день). Пациентка выписана через три дня после операции в удовлетворительном состоянии.

Операционный материал: вскрытый желчный пузырь размером 9 × 5,5 × 4 см с распадающимся белесым с бурыми вкраплениями полиповидным образованием, тотально заполняющим его просвет, исходящим широким основанием из нижней (брюшинной) стенки (рис. 1а).

Гистологически: стенка желчного пузыря со структурами эпителиоидно-клеточной опухоли, прорастающей сквозь мышечный слой, с цитоплазматическими и внеклеточными отложениями буро-коричневого пигмента, лимфососудистой инвазией, множественными фигурами митозов (18 на 2 мм2), очагами некроза (рис. 1б), внутриопухолевые лимфоциты малочисленны. Край резекции (пузырного протока) негативный. Структуры печеночно-двенадцатиперстной связки и ткань печени из ложа желчного пузыря без элементов новообразования. Сторожевые лимфоузлы не доставлены.

Иммуногистохимически: панцитокератин (АЕ1/АЕ3) — виментин/S100/HMB-45/melan-A+ (рис. 1в, г) Заключение: меланома желчного пузыря (pT2аNXMX). Для уточнения характера поражения (первичного / вторичного) рекомендовано исключить наличие опухолевых очагов в других органах.

Рис. 1. Морфология и иммуногистохимическая характеристика первичной МЖП: а — макропрепарат удаленного желчного пузыря с опухолью; б — эпителиодно-клеточная злокачественная опухоль с цитоплазматическими и стромальными отложениями пигмента, прорастающая в мышечный слой стенки желчного пузыря, ×40 (врезка: особенности распределения пигмента в опухоли, ×400); в — экспрессия HMB-45 в опухолевых клетках, ×200; г — экспрессия Melan-A в опухолевых клетках, ×400. б — Окраска гематоксилином и эозином; в, г — иммуногистохимическая реакция.

Fig. 1. Morphology and immunohistochemical characteristics of primary gallbladder malignant melanoma: a — macroscopic preparation of the removed gallbladder with a tumor; б — epitheliocellular malignant tumor with cytoplasmic and stromal pigment deposits that grows into the muscular layer of the gallbladder, ×40 (inset: features of the tumor’s pigment distribution, ×400); в — positive expression of HMB-45 in tumor cells, ×200; г — positive expression of Melan-A in tumor cells, ×400. б — H&E, в, г — immunohistochemical reaction

При дополнительном обследовании кожа без особенностей, операций по поводу кожных образований в анамнезе не было. При гастродуодено- и колоноскопии онкопатологии не найдено. Позитронно-эмиссионная томография-компьютерная томография (ПЭТ-КТ) всего тела: признаков метаболической активности злокачественного процесса не выявлено. Клинический диагноз: [C23] первичная МЖП, pT2аN0M0 R0, стадия IIA.

Обсуждение

Частоту и распространенность первичной МЖП невозможно оценить из-за ее редкости; однако, основываясь на имеющихся данных, можно заключить, что она практически с одинаковой частотой встречается среди взрослых мужчин и женщин в широком возрастном диапазоне (29–80 лет) [1, 4]. По данным литобзора Rehman S. et al. (2024), смертность при первичной МЖП составляет 51,5% при среднем сроке наблюдения 19 месяцев [1]. Christou D. et al. [5] показали, что средняя выживаемость при первичных МЖП равняется 20 месяцам, а при метастатических — 8,4 месяца. В нашем случае катамнез удалось проследить в течение полугода: пациентка находилась под наблюдением участкового врача и онколога Ленинградской области, данных о рецидиве нет.

Первое описание первичной МЖП, обнаруженной на вскрытии 40-летней женщины, сделали Wieting H. и Hamdi G. [6] в 1907 г., а Walsh T.S. [7] сообщил о первом гистологически подтвержденном случае почти полвека спустя. Метастатическая МЖП встречается гораздо чаще. Одна из крупнейших серий наблюдений МЖП, опубликованная в 1999 г. Dong X.D. et al. [8], включала 19 случаев, из которых только один был первичным, а остальные носили метастатический характер. Первоначально считалось, что метастазы меланом в желудочно-кишечном тракте редки, но последние данные свидетельствуют о том, что на их долю приходится до 15% опухолевых поражений желчного пузыря. Хотя метастазы подобной локализации встречаются нечасто, 50–60% из них — проявления именно меланом [1]. Критерии «первичности» МЖП, которые сформулировали Allen A.C. и Spitz S. [9], а затем пересмотрели и дополнили Heath D.I. и Womack C. [10], справедливо базируются на данных клинического обследования, поскольку такой патоморфологический признак, как «пограничная активность» (скопления атипичных меланоцитов на стыке эпителия и собственной пластинки слизистой оболочки), непостоянен и сложен для объективной оценки [11, 12] и на нашем материале из-за глубокой инвазии обнаружен не был. Таким образом, признаки первичной МЖП: опухоль должна быть одиночной (единственной), исходить из слизистой оболочки, иметь папиллярный или полиповидный характер и гистологически демонстрировать пограничную активность [1, 10, 13]. Невзирая на вышеперечисленные признаки, окончательное заключение формулируется после тщательного клинико-лабораторного обследования с исключением первичных меланом кожи, глаз и других «типичных» локализаций [1, 11, 14].

Гистологически большинство описанных первичных МЖП, как и в данном случае, были эпителиоидно-клеточными, митотически активными и пигментсодержащими [1, 11]. Рутинная гистология и/или цитология подтверждаются иммуногистохимическими методами с положительными реакциями атипичных клеток на виментин, SOX10, S100, MITF, HMB-45, FRAME и Melan‑A, поскольку только патоморфологическое исследование служит золотым стандартом верификации этой опухоли [13]. Однако для подтверждения меланоцитарной природы опухоли можно использовать, как и в нашем случае, и сокращенную панель антител [1]. Система стадирования TNM, рекомендованная AJCC (American Joint Committee on Cancer) для рака желчного пузыря, может быть применена для первичной меланомы той же локализации [11] (см. «Описание»).

Клинически первичная меланома неотличима от других злокачественных новообразований желчного пузыря, проявления ее неспецифичны, и на момент постановки диагноза симптомы часто отсутствуют [15], тем не менее нарушение пассажа желчи может проявляться болевым синдромом, механической желтухой или острым холециститом [1, 13]. В целом, меланомы слизистых оболочек демонстрируют более высокий риск местного рецидива, регионарного, отдаленного метастазирования и смерти [1, 16]. УЗИ относится здесь к наиболее часто используемым методам первичной диагностики. С его помощью, как полипозные образования без акустической тени, впервые были визуализированы метастазы меланомы в желчных путях. Позже была подчеркнута важность для диагностики цветной допплерографии [8]. Однако окончательный диагноз МЖП не может быть основан только на перечисленных данных. УЗИ не позволяет выявить злокачественное новообразование желчного пузыря на ранней стадии и сопряжено с риском субъективных оценок. Эндоскопическое УЗИ предоставляет возможность для точной визуализации и определения места для тонкоигольной аспирации или дооперационной биопсии. Известно, что до 50% злокачественных новообразований желчного пузыря (включая меланому) диагностируются только после холецистэктомии [17]. Поскольку первичная МЖП маловероятна, рекомендуется тщательное обследование с использованием магнитно-резонансной томографии (МРТ) или КТ с контрастным усилением, которые считаются в данной ситуации предпочтительными диагностическими инструментами [11].

Другие исследования, включая МРТ головного мозга, ПЭТ-КТ всего тела, КТ грудной клетки, сканирование костей, МРТ мягких тканей и обычный рентген, могут быть показаны для поиска метастазов или оценки симптомов. ПЭТ-сканирование чувствительно к метастатическим поражениям размером более 5 мм (исключение — увеальная меланома). ПЭТ-КТ также полезна для оценки резектабельности опухоли, выявления метастазов пограничного размера в тонкой кишке и лимфоузлах [18], диагностики остаточной патологии и дифференциации опухоли и рубцов [16]. Диагностическая лапароскопия рекомендуется для выявления рентгенонегативных метастазов, в частности перитонеальных имплантов [19].

Хирургическая резекция считается основным методом лечения как кожных, так и первичных меланом слизистых оболочек [1, 16], и это общее правило применено к первичным МЖП. Однако из-за небольшого числа наблюдений не существует единого мнения о стандартизированной терапевтической стратегии. Холецистэктомия, по-видимому, служит наиболее эффективным методом лечения первичной МЖП, но вопрос о применении традиционной или лапароскопической техники остается открытым. Эффективность неоадъювантной / адъювантной химиотерапии до сих пор не установлена [13].

Заключение

Первичная МЖП — крайне редкая агрессивная опухоль с высоким риском метастазирования, рецидива и летального исхода. Клинически она, как правило, бессимптомна, но может проявляется признаками холецистита, и для постановки окончательного диагноза после гистологического и иммуногистохимического анализа необходим тщательный поиск вероятного первичного источника новообразования. Из-за небольшого числа наблюдений единые критерии клинической диагностики и лечения первичной МЖП отсутствуют, сегодня принципиальная схема лечения заключается в химиотерапии и/или хирургическом удалении опухоли со строгим соблюдением принципов абластики и антибластики. С точки зрения практической диагностики, как правило, по материалам холецистэктомии золотым стандартом считается патоморфологическое исследование с использованием иммуногистохимических маркеров.

 Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Rehman S., Venna P., Davis S., Gopagon R., Uttam R., Farrukh A.M., Salehi M. Primary gallbladder melanoma: A systematic review of literature // Ann. Diagn. Pathol. — 2024. — V. 68. 152244. DOI: 10.1016/j.anndiagpath.2023.152244
  2. Судаков М.А., Лавров Н.А., Ильинская О.Е., Слугарев В.В., ЕршовВ.В., Пегов Р.Г., Железин О.В. Меланома желчного пузыря. Редкий клинический случай в мировой практике // Поволжский онкологический вестник. — 2018. — Т. 9, № 3. — С. 66–70.
  3. Кит О.И., Колесников Е.Н., Мягков Р.Е., Харин Л.В., Непомнящая Е.М. Первичная меланома желчного пузыря, манифестированная острым холециститом. Описание единичного случая // Вопросы онкологии. — 2018. — Т. 64, № 2. — С. 253–255.
  4. Virgilio E., Scorsi A., Amodio P.M., Goglia A., PalmieriR.M. Primary malignant melanoma of the gallbladder: An outstandingly rare tumor // Clin. Exp. Med. — 2016. — V. 16. — P. 479–480. DOI: 10.1007/s10238-015-0378-x
  5. Christou D., Katodritis N., Decatris M.P., Katodritou A., Michaelides I., Nicolaou N. et al. Melanoma of the gallbladder: Appropriate surgical management and review of the literature // Clin. Case Rep. — 2014. — V. 2 (6). — P. 313–318. DOI: 10.1002/ccr3.121
  6. Wieting H., Hamdi G. Uber die physiologische and pathologische melanipigentierund und den epithelialen ursprung der melanoblastome: Ein primares melanoblastom der gallenblase // Beitr. Pathol. Anat. — 1907. — V. 42. — P. 23–84.
  7. Walsh T.S. Jr. Primary melanoma of the gallbladder with cervical metastasis and fourteen and a half year survival. First histologically proved case // Cancer. — 1956. — V. 9 (3). — P. 518–522. DOI: 10.1002/1097-0142(195605/06)9:3<518::aid-cncr2820090313>3.0.co;2-3
  8. Dong X.D., DeMatos P., Prieto V.G., Seigler H.F. Melanoma of the gallbladder: A review of cases seen at Duke University Medical Center // Cancer. — 1999. — V. 85. — P. 32–39.
  9. Allen A.C., Spitz S. Malignant melanoma. A clinicopathological analysis of the criteria for diagnosis and prognosis // Cancer. — 1953. — V. 6. — P. 1–45. DOI: 10.1002/1097-0142(195301)6:1<1::AID-CNCR2820060102>3.0.CO;2-C
  10. Heath D.I., Womack C. Primary malignant melanoma of the gall bladder // J. Clin. Pathol. — 1988. — V. 41 (10). — P. 1073–1077. DOI: 10.1136/jcp.41.10.1073
  11. Kankaria J., Patil B. Primary malignant melanoma of gallbladder: An overview of its presentation, diagnosis and management // Int. J. Surg. Med. — 2020. — V. 6 (4). — P. 21–25. DOI: 10.5455/ijsm.Primary-Malignant-Melanoma-Gallbladder
  12. Peison B., Rabin L. Malignant melanoma of the gallbladder: report of three cases and review of the literature // Cancer. — 1976. — V. 37 (5). — P. 2448–24454. DOI: 10.1002/1097-0142(197605)37:5<2448::AID-CNCR2820370538>3.0.CO;2-Q
  13. Wang J.-K., Su F., Ma W.-J., Hu H.-J., Yang Q., Liu F. et al. Primary malignant melanoma of the gallbladder with multiple metastases. A case report // Medicine (Baltimore). — 2017. — V. 96 (46). e8793. DOI: 10.1097/MD.0000000000008793
  14. Giannini I., Cutrignelli D.A., Resta L., Gentile A., Vincenti L. Metastatic melanoma of the gallbladder: Report of two cases and a review of the literature // Clin. Exp. Med. — 2016. — V. 16. — P. 295–300. DOI: 10.1007/s10238-015-0353-6
  15. Katz S.C., Bowne W.B., Wolchok J.D., Busam K.J., Jaques D.P., Coit D.G. Surgical management of melanoma of the gallbladder: a report of 13 cases and review of the literature // Am. J. Surg. — 2007. — V. 193. — P. 493–497. DOI: 10.1016/j.amjsurg.2006.06.033
  16. DeVita V.T. Jr., Lawrence T.S., Rosenberg S.A. Cancer: Principles & Practice of Oncology. — 11th edition. — Philadelphia: Wolters Kluwer, 2019. — 4361 p.
  17. Shih S.P., Schulick R.D., Cameron J.L., Lillemoe K.D., Pitt H.A., Choti M.A. et al. Gallbladder cancer: The role of laparoscopy and radical resection // Ann. Surg. — 2007. — V. 245 (6). — P. 893–901. DOI: 10.1097/SLA.0b013e31806beec2
  18. Swetter S.M., Carroll L.A., Johnson D.L., Segall G.M. Positron emission tomography is superior to computed tomography for metastatic detection in melanoma patients // Ann. Surg. Oncol. — 2002. — V. 9 (7). — P. 646–653. DOI: 10.1007/BF02574480
  19. Aloia T.A., Járufe N., Javle M., Maithel S.K., Roa J.C., Adsay V. et al. Gallbladder cancer: expert consensus statement // HPB (Oxford). — 2015. — V. 17 (8). — P. 681–690. DOI: 10.1111/hpb.12444