ЗНАЧЕНИЕ ФИБРОЗА ПОДСЛИЗИСТОГО СЛОЯ ПРИ УДАЛЕНИИ КРУПНЫХ ЭПИТЕЛИАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Распечатать / Сохранить в PDF

Оригинальное исследование

УДК 61

Е.В. Горбачев^1, 2, Е.Д. Федоров^1, 2, С.Г. Шаповальянц^1, 2, С.А. Будзинский^1, 2, А.С. Мельникова¹

¹Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова (Пироговский Университет) МЗ РФ, Москва

²ГБУЗ «Городская клиническая больница № 31 им. акад. Г.М. Савельевой ДЗ города Москвы», Москва

Горбачев Е.В. — к.м.н, ассистент преподавателя кафедры госпитальной хирургии № 2, эндоскопист

119415, Москва, ул. Лобачевского, 42, тел. +7-926-185-94-33, e-mail: doc.fenix@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7588-1031

Реферат. Цель — оценить результаты эндоскопического удаления крупных эпителиальных образований (ЭО) на широком основании в толстой кишке в зависимости от степени фиброза подслизистого слоя и определить его прогностические факторы для успеха лечения подобных образований.

Материал и методы. В исследование были включены 47 пациентов, которым в 2023 г. было проведено эндоскопическое удаление по поводу 54 эпителиальных поражений толстой кишки. Пациенты были разделены на группы с или без фиброза подслизистого слоя с проведением логистического регрессионного анализа для выявления прогностических факторов склеротических изменений на эффективность эндоскопического лечения. Также был проведен анализ подгрупп на степень фиброза и ее корреляцию на результаты оперативного лечения ЭО толстой кишки.

Результаты. Общая частота выявления фиброза составила 72,2% (легкая степень — 33,3%, тяжелая — 38,9%). Существенных различий в среднем возрасте, соотношении полов, сопутствующей патологии между группами с фиброзом (F) и без него (F0) получено не было. Расположение ЭО в куполе слепой кишки и в восходящей кишке, включая печеночный изгиб, было чаще выявлено в группе фиброза (р < 0,001). Макроскопические типы опухолей LST-G, включая LST-G-H и LST-G-М, также значительно чаще встречались в группе фиброза, (р < 0,001). Средний размер ЭО более 30 мм был больше в группе с фиброзом, чем в группе Ф0 (32,9 ± 9,45мм против 26,8 ± 8,8, р < 0,001). ЭО с наличием фиброза, которые располагались на/через складке(у), значительно превышали количество таких ЭО в группе Ф0 (74,4 против 16,6% и 53,4 против 5,5%, р < 0,001 соответственно). Факт взятия биопсии из ЭО до оперативного вмешательства также значительно повышал вероятность возникновение фиброза (F — 53,4% против F0 —5,5%, р < 0,001).

Заключение. Мы определили прогностические факторы фиброза легкой и тяжелой степени. Фиброз тяжелой степени значительно повышает риск развития нежелательных явлений, снижает возможность удаления ЭО одним фрагментом. Все эти данные следует учитывать при планировании удаления крупного ЭО толстой кишки, в том числе избегать предоперационной биопсии.

Ключевые слова: фиброз, колоректальные новообразования, эндоскопическая резекция слизистой оболочки, эндоскопическая диссекция подслизистого слоя

Введение

В настоящее время колоректальный рак (КРР) занимает 3 место в мире по распространенности среди всех онкологических заболеваний. Известно, что удаление эпителиальных образований (ЭО) толстой кишки, а именно аденом, снижают риск последующего развития КРР [1]. Наиболее сложными являются эндоскопические операции при крупных ЭО, особенно представленных латерально стелющимися опухолями гранулярного (LST-G-H и LST-G-M) и негранулярного типов (LST-NG-FE и LST-NG-PD). Для удаления крупных доброкачественных ЭО применяют методики эндоскопической резекции слизистой оболочки (ЭРСО) и эндоскопической диссекции подслизистого слоя (ЭДПС). ЭДПС позволяет в большинстве случаев выполнять резекцию ЭО единым блоком, что важно для его последующей патоморфологической оценки, особенно при подозрении на ранние стадии КРР, но данная методика технически сложнее, чем ЭРСО. Кроме того, удаление ЭО в толстой кишке считается более сложным, чем в желудке или пищеводе, из-за определенных анатомических особенностей: тонкая стенка кишки, изгибы и полулунные складки, ограниченная маневренность эндоскопа. Все эти факторы повышают риск возникновения нежелательных явлений, следовательно, очень важно уметь прогнозировать ход и исход эндоскопической операции у пациентов с ЭО толстой кишки. Помимо указанных анатомических особенностей, в ряде исследований было показано, что подслизистый фиброз, большой размер и определенная локализация ЭО также были связаны с технической сложностью удаления [2–4]. Подслизистый фиброз затрудняет лифтинг ЭО, дифференцировку подслизистого слоя и может привести к неудачной резекции единым блоком, а также вызвать повреждение мышечного слоя стенки толстой кишки или перфорацию. При этом если размер и локализацию ЭО можно уточнить до оперативного вмешательства, то наличие подслизистого фиброза трудно предсказать до проведения операции. В настоящее время предложена эндоскопическая и эндосонографическая классификации подслизистого фиброза, которые соответствуют патоморфологической классификации и выделяют три степени: F0 (EUS F0) — фиброза нет, F1 (EUS F1) — умеренный фиброз, F2 (EUS F2) — выраженный фиброз [3] (рис. 1). Несмотря на то, что было проведено несколько исследований по эндоскопической оценке степени фиброза подслизистого слоя, по мнению большинства авторов, данный вопрос требует дальнейшего изучения, в том числе для определения оптимальной тактики при выраженном фиброзе: пытаться удалить ЭО эндоскопическим методом или перейти к хирургической операции.

Рис. 1. Степень фиброза: А — F0: отсутствие фиброза; Б — F1: умеренный фиброз; В — F2: выраженный фиброз

Fig. 1. Degree of fibrosis: A — F0: absence of fibrosis; Б — F1: moderate fibrosis; В — F2: severe fibrosis

Цель — оценить результаты эндоскопического удаления крупных эпителиальных образований (ЭО) на широком основании в толстой кишке в зависимости от степени фиброза подслизистого слоя и определить прогностические факторы для успешного лечения подобных образований.

Материал и методы

В течение 2023 г. в нашей клинике было выполнено эндоскопическое удаление 57 крупных доброкачественных новообразований толстой кишки у 47 больных, при этом у 1 пациента имелись 4 крупных ЭО, еще у 1 — 6 крупных ЭО. Женщин было 30 (63,8%), мужчин — 17 (36,2%), возраст варьировал от 50 до 83 лет (средний возраст — 67,8 ± 9,4). Сопутствующая патология оценена по шкале ASA: ASA I — 5/47 (%), ASA II — 12/47 (%), ASA III — 26/47 (%). Размеры образований колебались от 20 до 56 мм, средний размер составил 30,2 ± 8,7 мм. Образования на широком основании [0–Is — 6/54 (11,1%), 0–IIa — 27/54 (50%), 0–IIa + 1s — 13/54 (24,1%), 1s + 0–IIa — 8/54 (14,8%), из них LST — 48/54 (88,9%), в том числе 11— LST G-Н (22,9%), 21 — LST-G-M (43,8%), 16 — LST NG-FE (33,3%). Предоперационная биопсия была выполнена у 24/47 (51,1%) пациентов на амбулаторном этапе. ЭО были удалены методом ЭРСО в 38 случаях и методом ЭДПС — в 16 наблюдениях (табл. 1). При этом метод выбора удаления зависел от технических навыков оперирующего врача и учитывал международные рекомендации по лечению крупных эпителиальных новообразований толстой кишки, такие как ESGE, ASGE, JGES.

Таблица 1. Характеристика пациентов в группах с фиброзом и без

Table 1. Characteristics of patients in groups with and without fibrosis

Для подготовки кишечника использовали по 4 л полиэтиленглиголя или 2 порции препарата (Mayoly) на основе сульфатов натрия, магния и калия с применением двухэтапной системы подготовки.

Для удаления ЭО использовали одноканальный колоноскоп/сигмоскоп (CF-H190L/I Olympus, Япония) и гастроскоп (СF-H190 Olympus) c прозрачным колпачком на конце, современный высокочастотный электорогенератор (VIO300D, ERBE). Удаление производили при помощи эндопетель (Olympus, Boston Scientific) размером от 10 до 27 мм, эндоножей (Olympus, Endostars), для профилактики и остановки кровотечения использовали щипцы-коаграспер (Olympus) и эндоклипсы. ЭДПС и ЭРСО выполняли под внутривенной седацией пропофолом (0,5 мг/кг) с сохранением спонтанного дыхания. Во время эндоскопического удаления для инсуффляции использовался углекислый газ.

Перед удалением ЭО четко оценивались локализация образования (отдел толстой кишки, их расположение относительно складок), размеры и границы, ямочный рисунок по классификации Кудо, а также выполнялась оценка по классификации NICE, JNET.

Помимо этого, интраоперационно проводилась эндоскопическая верификация степени подслизистого фиброза. Во время ЭДПС оценка фиброза производилась на основании результатов, полученных во время инъекции гиалуроната натрия с индигокармином (0,4% раствор гиалуроновой кислоты в неразбавленном виде с небольшим количеством индигокармина). Выраженность подслизистого фиброза была классифицирована на три типа (F0-2): F0 — отсутствие фиброза, проявляющееся в виде синего прозрачного слоя; F1 — умеренный фиброз, проявляющийся в виде белой паутинообразной структуры в синем подслизистом слое; F2 — выраженный фиброз, который проявляется в виде белой структуры без голубого прозрачного слоя.

При ЭРСО и ЭДПС оценивался уровень лифтинга по Като: 1 — мягкий полный, 2 — плотный полный, 3 — неполный, 4 — отсутствие лифтинга.

Также оценивалось время удаления (от момента подслизистой инъекции до полного удаления ЭО), полностью удалено образование или по фрагментарно, фиксировались интра- и послеоперационные осложнения, такие как кровотечение, перфорация, посткоагуляционный синдром. Значимым интраопераоперационное кровотечение считалось в случаях необходимости проведения дополнительных длительных гемостатических мероприятий, что соответственно увеличивало время оперативного вмешательства. Послеоперационное кровотечение определялось как состояние, сопровождающееся гематохезией, меленой, артериальной гипотензией и/или снижением уровня гемоглобина (≥20), а также требующее переливания крови и/или повторного эндоскопического вмешательства. Макроскопическая перфорация означала, что дефект стенки кишки был диагностирован эндоскопически во время первичного вмешательства, а наличие свободного воздуха было подтверждено при рентгенографии брюшной полости или компьютерной томографии (КТ). Когда перфорация кишечника не была обнаружена эндоскопически интраоперационно, но при рентгенографии или компьютерной томографии был обнаружен свободный воздух, это расценивалось как микроперфорация. В свою очередь, посткоагуляционный синдром определялся как состояние, сопровождающееся локализованной болезненностью в животе с повышением температуры (≥38,0°C) и/или лейкоцитозом (≥10 000 ед/мкл), которое возникает после эндоскопического удаления ЭО без признаков перфорации на рентгенологических снимках. Как правило, профилактическое лечение антибиотиками перед эндоскопическим вмешательством не проводилось. Однако пациенты с повреждением мышечного слоя, возникшим во время операции, и при возникновении посткоагуляционного синдрома получали внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия.

Статистическая обработка полученных результатов

Создана электронная база для обработки результатов исследования в программе Excel для Windows 11. Статистический анализ проводили с помощью программного обеспечения IBM SPSS v. 23 для Windows 10. При нормальном распределении непрерывные величины описывали при помощи средней, при негауссовом — медианой. Соответственно, сравнение средних медиан производили с помощью непарного t-теста и теста Манна — Уитни. Дискретные величины сравнивали с помощью точного теста Фишера. Для оценки факторов риска рассчитывали отношение шансов (ОШ) с 95% доверительным интервалом; значения p < 0,05 считали статистически значимыми

Результаты и обсуждение

При оценке выполненных эндоскопических вмешательств мы разделили прооперированных пациентов на две группы: группа с отсутствием фиброза (F0) — 13 (27,8%) пациентов и группа с фиброзом (F) — 39 (72,2%) больных. При этом во второй группе склеротические изменения F1 были выявлены в 18 [33,3%] случаях, а F2 — в 21 [38,9%] наблюдении. Как продемонстрировано в табл. 1, существенных различий в среднем возрасте, соотношении полов, сопутствующей патологии (ASA) между двумя группами получено не было.

После этого нами были проанализированы 54 удаленных ЭО у этих пациентов, которые также были разбиты на две группы: группа с отсутствием фиброза (F0) — 15 (27,8%) и с фиброзом (F) — 39 (72,2%) наблюдений. Полученные данные в нашем исследовании (см. в табл. 2) четко указывали на ряд закономерностей. Так, расположение ЭО в куполе слепой кишки и в восходящей кишке, включая печеночный изгиб, чаще имело место в группе образований с фиброзом (р < 0,001). Также в группе образований с фиброзом значительно чаще встречались макроскопические типы опухолей LST-G, включая LST-G-H и LST-G-М (р < 0,001). Средний размер ЭО более 30 мм чаще встречался в группе с фиброзом, чем в группе Ф0: 32,9 ± 9,45 против 26,8 ± 8,8 мм соответственно (р < 0,001). ЭО с наличием фиброза гораздо чаще располагались на/через складке(у) по сравнению с образованиями, в группе Ф0: 74,4 против 16,6% и 53,4 против 5,5% соответственно (р < 0,001). Факт взятия биопсии из образований толстой кишки до оперативного вмешательства также значительно повышал риск возникновение фиброза: F — 53,4% против F0 — 5,5% (р < 0,001).

Таблица 2. Характеристика крупных доброкачественных ЭО по группам фиброза

Table 2. Characteristics of large benign EO by fibrosis groups

Анализируя интраоперационные и послеоперационные параметры (см. табл. 3), мы получили следующие важные данные. Частота резекций единым блоком была значимо выше в группе Ф0 (40%) по сравнению с группой фиброза Ф (28,2%), что объясняется как выраженными техническими трудностями при попытке адекватного наложения эндопетли при ЭРСО, так и тем, что фиброз, особенно Ф2, значительно затрудняет диссекцию тканей. Общее время удаления ЭО в группе с фиброзом практически в 2 раза превышало время, затраченное на удаление образований в группе Ф0 (32,04 ± 6,4 против 16,7 ± 8,2) (р < 0,001).

Таблица 3. Сравнение интраоперационных и послеоперационных параметров

Table 3. Comparison of intraoperative and postoperative parameters

Нежелательные явления наблюдались в 8 случаях (14,8%) и включали в себя интраоперационную перфорацию (2), кровотечение (3) и посткоагуляционный синдром (3). В свою очередь, значимое интраоперационное кровотечение развилось в одном случае, а послеоперационном периоде — у 2 пациентов. Смертельных исходов, связанных с эндоскопической операцией, в нашем исследовании не было. Число нежелательных явлений (таких как перфорация и посткоагуляционный синдром) встречалось только в группе выраженного фиброза (Ф2), в то время как в группе Ф0 не было зарегистрировано вообще. Данная закономерность объясняется тем, что практически полное отсутствие подслизистого слоя при выраженном фиброзе существенно повышает риски и время воздействия на мышечную стенку толстой кишки во время проведения эндоскопических резекционных вмешательств.

Однако данная тенденция значимо не повлияла на срок пребывания больных в стационаре. Столь незначительная разница обусловлена, по нашему мнению, полноценным интраоперационным ушиванием перфораций эндоклипсами и адекватной послеоперационной противовоспалительной терапией у пациентов с посткоагуляционным синдромом.

Анализируя полученные в нашем исследовании результаты, мы выявили следующие принципиально важные и значимые факторы риска фиброза:

–       наличие латерально стелющейся опухоли гранулярного типа, при этом степень фиброза при LST-G-M выше, чем при LST-G-H;

–       расположение эпителиального образования в правой половине толстой кишки, а именно в куполе слепой кишки и в восходящей кишке;

–       размер ЭО более 30 мм;

–       расположение ЭО через складку толстой кишки;

–       анамнестически выполненная биопсия перед удалением ЭО.

По данным некоторых авторов, выявление LST-NG-PD является независимым прогностическим фактором тяжелого фиброза, однако мы таких данных в результате проведения сравнительного анализа результатов не получили, так как пациентов с данным типом опухолей у нас не было. Вероятно, это связано с тем, что для этой категории пациентов характерны признаки поверхностной инвазии и они после первичного диагностического эндоскопического исследования направлялись сразу в онкологическое учреждение.

В нашей работе было удалено 10 ЭО — LST-NG-FE (6 в группе фиброза и 10 в группе Ф0), однако достоверных статистических данных при оценке данных подгрупп о частоте встречаемости фиброза нами выявлено не было. Matsumoto A. с соавт. сообщили, что частота фиброза Ф2 при LST-G-M выше, чем при LST-G-H. В нашем исследовании мы получили данные, что частота фиброза Ф2 была выше при LST-G-M, чем при LST-G-H, возможно, это связано с тем, что данные ЭО располагались на складке [6].

В то же время при анализе мировой литературы обращают на себя внимание заключения многих авторов, что расположение ЭО в правой половине толстой кишки, и в первую очередь в куполе слепой кишки, является независимым прогностическим фактором фиброза. Данный постулат полностью коррелирует с нашими данными [5]. Точные причины для повышения частоты подслизистого фиброза у ЭО слепой кишки неизвестны. Предполагается, что слепая кишка чаще поражается при инфекционных заболевания, которые могут вызвать хронические воспалительные изменения; также известно, что именно данные отделы являются областью скопления каловых масс при ретроградной перистальтике восходящей кишки. Кроме того, известно, что стенка слепой кишки наиболее тонкая и легко растяжимая, следовательно коагуляционное воздействие может легче распространяться на мышечную оболочку, что является независимым фактором риска как перфорации, так и посткоагуляционного синдрома [9]. В нашем исследовании посткоагуляционный синдром в двух из трех случаев развился при удалении LST именно из купола слепой кишки на фоне фиброза подслизистого слоя Ф2.

Вполне логичным является предположение о том, что прогностически степень фиброза будет более выраженной при сравнительно большом или тяжелом поражении. В нашем исследовании размер ЭО ≥30мм повышал риск развития подслизистого фиброза, что также согласуется с литературными данными. Так, в статье Sang Pyo Lee et al. инвазия в подслизистую оболочку и большой размер опухоли (≥ 30 мм) были определены как независимые предикторы фиброза F2 [10]. Считается, что это вызвано более высокой степенью злокачественности по сравнению с очагами меньшего размера или высокой вероятностью расположения ЭО на/через складке(у).

Интересно, что расположение ЭО на/через складке(у) является независимым фактором фиброза Ф1 и Ф2. Одна из возможных причин этого в том, что перистальтика кишечника вызывает появление механической силы, ориентированной между подслизистым и мышечным слоями.

Также имеется достаточно большое количество сообщений, подтверждающих влияние предоперационной биопсии на развитие подслизистого фиброза [5, 7, 8]. При этом результаты авторов не совсем однозначны. В исследовании Fukunaga et al. описано, что предоперационная биопсия, как правило, вызывала фиброз F2 в подслизистом слое. Результаты Hideyuki Chiba et al. показали, что предоперационная биопсия чаще всего ассоциировалась с фиброзом F1. Наши результаты также продемонстрировали, что именно в группе фиброза Ф1 предоперационная биопсия выполнялась чаще по сравнению с группой фиброза Ф2 и, конечно же, показатели значительно превышали группу, где фиброз отсутствовал — Ф0. Впрочем, данная ситуация может быть вызвана и другими факторами. Характерно, что техника выполнения забора материала, количество фрагментов и место проведения биопсии практически ни в каких публикациях не рассматривались в деталях. Помимо этого, стоит признать, что само решение специалистов о степени фиброза в определенном роде является субъективным.

Тем не менее большинство авторов, в том числе Japan Gastroenterological Endoscopy Society, рекомендуют избегать биопсии перед предполагаемым выполнением ЭРСО/ЭДПС.

Согласно полученным нами результатам, существенных различий в среднем возрасте, соотношении полов, сопутствующей патологии (ASA) между двумя группами пациентов получено не было. Однако в исследовании Catarina Felix et al. было показано, что мужской пол, язвенный колит, анамнестически проведенная лучевая терапия органов малого таза, воспаление в области анастомоза, предшествующие эндоскопические манипуляции и глубокая инвазия ЭО в подслизистую оболочку были независимыми предикторами тяжелого фиброза [11]. Возможно, этот диссонанс связан с тем, что авторы изучали выявление факторов тяжелого фиброза при проведении ЭДПС исключительно в прямой кишке. Таким образом, оценка значимости данных показателей требует более тщательного изучения в дальнейших исследованиях.

Основываясь на полученных нами данных, а также результате анализа мировой литературы, посвященной этому непростому и дискутабельному вопросу, планируя удаление крупных ЭО толстой кишки, мы должны быть готовы к соответствующей стратегии в случае высокой вероятности выявления выраженного фиброза подслизистого слоя.

Заключение

Наше исследование показало, что локализация крупных эпителиальных образований в правой половине толстой кишки (слепая, восходящая кишка), размер поражения больше 30мм, латерально стелющиеся опухоли гранулярно смешанного типа (LST-G-M), расположение на/через складке(у) и предоперационная биопсия были независимыми прогностическими факторами наличия фиброза при доброкачественных ЭО толстой кишки, удаленных методами ЭРСО/ЭДПС.

Тяжелый фиброз при этом снижает возможность удаления ЭО одним фрагментом и значительно повышает риск развития нежелательных интра- и послеоперационных явлений.

Все эти данные следует учитывать при планировании удаления крупного ЭО толстой кишки, а выполнять оперативное лечение эпителиальных поражений с фиброзом F2, по нашему мнению, должны наиболее опытные специалисты.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Zauber A.G., Winawer S.J., O’Brien M.J. et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of colorectal-cancer deaths // N. Engl. J. Med. — 2012. — V. 366 (8). — P. 687–696. DOI: 10.1056/NEJMoa1100370
2. Matsumoto A., Tanaka S., Oba S., Kanao H., Oka S., Yoshihara M. et al. Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors accompanied by fibrosis // Scand. J. Gastroenterol. — 2010. — V. 45 (11). — P. 1329–1337. DOI: 3109/00365521.2010.495416
3. Makino T., Kanmura S., Sasaki F., Nasu Y., Funakawa K., Tanaka A. et al. Preoperative classification of submucosal fibrosis in colorectal laterally spreading tumors by endoscopic ultrasonography // Endosc. Int. Open. — 2015. — V. 3 (4). — P. 363–367. DOI: 1055/s-0034-1391782
4. Imai K., Hotta K., Yamaguchi Y., Kakushima N., Tanaka M., Takizawa K. et al. Preoperative indicators of failure of en bloc resection or perforation in colorectal endoscopic submucosal dissection: implications for lesion stratification by technical difficulties during stepwise training // Gastrointest. Endosc. — — V. 83 (5). — P. 954–962. DOI: 10.1016/j.gie.2015.08.024
5. Chiba H., Tachikawa J., Arimoto J., Ashikari K., Kuwabara H., Nakaoka M. et al. Predictive factors of mild and severe fibrosis in colorectal endoscopic submucosal dissection // Digestive Dis. Sci. — 2020. — V. 65. — P. 232–242. DOI: 10.1007/s10620-019-05735-y
6. Matsumoto A., Tanaka S., Oba S., Kanao H., Oka S., Yoshihara M., Chayama K. Outcome of endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors accompanied by fibrosis // Scand. J. Gastroenterol. — 2010. — V. 45 (11). — P. 1329–1337. DOI: 3109/00365521.2010.495416
7. Kim H.G., Thosani N., Banerjee S., Che A., Friedland S. Effect of prior biopsy sampling, tattoo placement, and snare sampling on endoscopic resection of large nonpedunculated colorectal lesions // Gastrointest. Endosc. — 2015. — V. 81 (1). — P. 204–213. DOI: 1016/j.gie.2014.08.038
8. Fukunaga S., Nagami Y., Shiba M., Sakai T., Maruyama H., Ominami M. et al. Impact of preoperative biopsy sampling on severe submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection for colorectal laterally spreading tumors: a propensity score analysis // Gastrointest. Endosc. — 2019. — V. 89 (3). — P. 470–478. DOI: 1016/j.gie.2018.08.051
9. Arimoto J., Higurashi T., Kato S., Fuyuki A., Ohkubo H., Nonaka T. et al. Risk factors for post-colorectal endoscopic submucosal dissection (ESD) coagulation syndrome: a multicenter, prospective, observational study // Endosc. Int. Open. — 2018. — V. 6 (3). — P. 342–349. DOI: 10.1055/s-0044-101451
10. Lee S.P., Kim J.H., Sung I.K., Lee S.Y., Park H.S., Shim C.S., Han H.S. Effect of submucosal fibrosis on endoscopic submucosal dissection of colorectal tumors: pathologic review of 173 cases // J. Gastroenterol. Hepatol. — 2015. — V. 30 (5). — P. 872–878. DOI: 10.1111/jgh.12886
11. Félix C., Barreiro P., Mendo R., Mascarenhas A., Chagas C. Outcomes and learning curve in endoscopic submucosal dissection of rectal neoplasms with severe fibrosis: experience of a Western Center // GE Port. J. Gastroenterol. — 2022. — V. 30 (3). — P. 221–229. DOI: 10.1159/000522579