ВЛИЯНИЕ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИИ НА ДИАГНОСТИЧЕСКУЮ ЦЕННОСТЬ МУЛЬТИФОКАЛЬНОЙ БИОПСИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ИНФОРМАТИВНОСТИ БИОПТАТОВ ПРИ ESP-БЛОКАДЕ И АНЕСТЕЗИИ ЛИДОКАИНОВЫМ ГЕЛЕМ

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК 616.65-006.6-076.5:616-089.5

Рид.А. Гильфанова^{1, 2}, З.А. Афанасьева²

¹ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань

²Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Казань

 Гильфанова Р.А. — врач-хирург отделения рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, 138, корп. А, тел.: +7-982-821-98-44, e-mail: rida-gilfanova@mail.ru

 Реферат. Современные методы обезболивания при трансректальной мультифокальной биопсии предстательной железы (МФБ ПЖ) под ультразвуковым (УЗ) наведением активно исследуются, так как они напрямую влияют на качество диагностики этой процедуры. Проблема адекватного обезболивания при МФБ ПЖ затрагивает не только улучшение комфорта пациента, но и важные аспекты диагностики. Неадекватная анальгезия приводит к непроизвольным движениям пациента и мышечному напряжению, что снижает качество забора ткани и увеличивает вероятность ложноотрицательных результатов. Данное проспективное исследование сравнивает эффективность блокады мышцы, выпрямляющей спину, — ESP-блокады (Erector Spinae Plane (ESP) block), современной методики регионарной анестезии и местной анестезии лидокаиновым гелем при проведении МФБ ПЖ.

Цель исследования — оценить влияние ESP-блокады в сравнении с анестезией лидокаиновым гелем на качество гистологического материала и диагностическую результативность МФБ ПЖ.

Материал и методы. Проведен анализ результатов биопсии 106 пациентов. Пациенты разделены на две группы в зависимости от метода анестезии. Оценка боли проводилась по 10-бальной шкале ВАШ. Статистический анализ выполнен с использованием t-критерий Стьюдента и z-критерий.

Результаты Установлено, что ESP-блокада обеспечивает статистически значимое снижение болевого синдрома и выявляемость рака предстательной железы.

Заключение. ESP-блокада является эффективным методом регионарной анестезии, позволяющим улучшить качество забора гистологического материала при МФБ ПЖ.

Ключевые слова: рак предстательной железы, мультифокальная биопсия, ESP-блокада, качество биоптата, диагностическая ценность, обезболивание, фрагментация ткани

Введение

Рак предстательной железы (РПЖ) остается одной из важных онкологических патологий у мужчин во всем мире [1, 2]. «Золотым стандартом» в диагностике РПЖ является трансректальная МФБ ПЖ с последующим гистологическим исследованием полученного материала [3]. Однако процедура сопряжена с болевым синдромом и психоэмоциональным дискомфортом для пациента, что представляет собой серьезную клиническую проблему [4, 5].

Традиционно считается, что качество анестезии во время биопсии влияет в первую очередь на переносимость процедуры пациентом. Однако данная проблема имеет более широкий контекст: боль и стресс могут вызывать рефлекторное напряжение мышц тазового дна и непроизвольные движения, что непосредственно влияет на техническое выполнение биопсии, снижая точность позиционирования иглы и, как следствие, качество и репрезентативность получаемых образцов ткани [6]. Фрагментация, недостаточная длина или получение неинформативных биоптатов могут приводить к ложноотрицательным результатам, что вызывает необходимость проведения повторных, более инвазивных процедур и задержку в постановке диагноза [7, 8].

В современной урологической практике используются различные методы обезболивания при МФБ ПЖ, включая местную анестезию, перипростатическую блокаду нервных пучков и внутривенную седацию [9, 10]. Однако эти методы имеют ограничения в эффективности и продолжительности действия, что стимулирует поиск новых подходов к анестезиологическому обеспечению процедуры [11].

ESP-блокада, впервые описанная в 2016 г. Forero и соавт. [12], представляет собой относительно новую технику регионарной анестезии, которая обеспечивает эффективное обезболивание различных областей туловища благодаря распространению анестетика в паравертебральное пространство с блокадой дорсальных и вентральных ветвей спинномозговых нервов [13].

Мы выдвинули гипотезу о том, что применение ESP-блокады, устраняя болевой синдром и мышечное напряжение, не только повышает комфорт пациента, но и создает условия для получения более качественного гистологического материала, тем самым увеличивая общую диагностическую ценность биопсии.

Цель исследования — оценить влияние ESP-блокады в сравнении с анестезией лидокаиновым гелем на качество гистологического материала и диагностическую результативность МФБ ПЖ.

Материал и методы

Исследование проведено в соответствии со стандартами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен этическим комитетом КГМА — филиалом ФГБОУ ДПО МЗ РФ (протокол № 04/05 от 25.05.2023). Все участники исследования подписали добровольное информированное согласие на участие и проведение медицинских вмешательств.

В исследование были включены 108 пациентов с подозрением на РПЖ на основании повышенного уровня простат-специфического антигена и/или данных мультипараметрической МРТ. Период исследования: с 2021 по 2023 г. Обе группы были сопоставимы между собой по возрасту, индексу массы тела, психоэмоциональному состоянию и наличию коморбидной патологии. Сравнивались две группы пациентов: группа наблюдения с применением ESP-блокады ропивакаином под УЗ-контролем (n = 53) и группа сравнения с анестезией лидокаиновым гелем (n = 55).

В группе наблюдения ESP-блокада выполнялась с использованием 0,375% раствора ропивакаина в объеме 20,0 мл билатерально (общий объем 40 мл). Для выполнения ESP-блокады использовалась игла 22G. Пациент находился в положении сидя. Под УЗ-навигацией линейным датчиком идентифицировался поперечный отросток позвонка на уровне L2–L3. Целевой точкой являлось фасциальное пространство между поперечным отростком и мышцей, выпрямляющей спины. Механизм действия обусловлен диффузией анестетика в паравертебральное пространство, что обеспечивает блокаду вентральных и дорсальных ветвей спинномозговых нервов, участвующих в иннервации органов малого таза.

В группе сравнения применялся лидокаиновый гель «Катеджель с лидокаином» в дозировке 12,5 г (1 шприц), содержащий 2 г лидокаина в одной дозе.

Всем пациентам выполнялась стандартная трансректальная МФБ под УЗ-наведением не менее из 8–10 точек. Анализировались такие параметры, как частота выявления РПЖ, доля информативных и фрагментированных биопсийных столбиков, их длина и частота выявления РПЖ в образцах из зон, негативных по данным МРТ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием программного пакета STATISTICA 6.0. Для сравнения количественных показателей применялся t-критерий Стьюдента, для сравнения долей — z-критерий для пропорций. Различия считались статистически значимыми при p < 0,05.

Результаты

При анализе общей диагностической результативности была отмечена тенденция к более частому выявлению РПЖ в группе наблюдения, однако различия не достигли уровня статистической значимости (табл. 1).

Таблица 1. Результаты биопсии в исследуемых группах, абс./%

Table 1. Biopsy results in the study groups, abs./%

Примечание: p* — уровень статистической значимости; z** — статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах.

Note: p* is the level of statistical significance; z** is a statistical criterion for testing hypotheses about mean values.

Ключевые различия между группами были выявлены при анализе качества гистологического материала (табл. 2). В группе наблюдения (ESP-блокады) доля информативных, пригодных для анализа столбиков была в 2,3 раза выше, чем в группе сравнения, в то время как доля фрагментированных образцов была в 3,6 раза ниже. Эти различия были статистически значимы (p < 0,001).

Таблица 2. Сравнение качества биоптатов предстательной железы в исследуемых группах, абс./%

Table 2. Comparison of prostate biopsy quality in the study groups, abs./%

Примечание: p* — уровень статистической значимости; z** — статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах.

Note: p* is the level of statistical significance; z** is a statistical criterion for testing hypotheses about mean values.

Анализ длины биопсийных столбиков показал, что в группе сравнения чаще встречались короткие, потенциально малоинформативные образцы. Так, столбики длиной от 2 до 8 мм были получены у 12,7% пациентов группы сравнения и лишь у 1,8% пациентов группы наблюдения, различие достигло порога статистической значимости (p = 0,05, z = 1,91).

Дальнейший анализ показал, что применение ESP-блокады позволяет повысить частоту выявления РПЖ даже в тех зонах, которые по данным МРТ считались «здоровыми» (негативными) (табл. 3). Частота обнаружения РПЖ в таких образцах в группе наблюдения была в 2,5 раза выше, чем в группе сравнения (p < 0,001).

Таблица 3. Сравнение выявляемости РПЖ в негативных по МРТ зонах и качества биоптатов, абс./%

Table 3. Comparison of prostate cancer detection in MRI-negative areas and biopsy quality, abs./%

Примечание: p* — уровень статистической значимости; z** — статистический критерий для проверки гипотез о средних величинах.

Note: p* is the level of statistical significance; z** is a statistical criterion for testing hypotheses about mean values.

Изучение распределения выявленного РПЖ по порядковым номерам биопсийных столбиков показало, что в группе наблюдения выявлено более равномерное и частое выявление рака в образцах, взятых из различных зон предстательной железы. Корреляционный анализ Спирмена выявил сильную отрицательную связь между номером столбика и частотой выявления РПЖ в основной группе (ρ = –0,80; p = 0,0011), что может свидетельствовать о более систематическом и точном подходе к биопсии. В группе сравнения подобная связь была слабой и статистически незначимой (ρ = –0,46; p = 0,112).

Обсуждение

Результаты нашего исследования демонстрируют, что ESP-блокада при МФБ ПЖ является не только фактором комфорта пациента, но и важной детерминантой диагностической ценности процедуры. Статистически значимое снижение доли фрагментированных и увеличение доли информативных биоптатов в группе ESP-блокады указывает прямое влияние качества обезболивания на качество получаемого материала.

Механизм этого влияния, по нашему мнению, многофакторный. Во-первых, выраженный болевой синдром провоцирует непроизвольные движения пациента и рефлекторный спазм мышц тазового дна. Это создает нестабильную «мишень» для биопсии, что затрудняет точное позиционирование иглы и приводит к получению коротких, фрагментированных образцов [6]. ESP-блокада, обеспечивая адекватную анальгезию, устраняет эти негативные факторы. Пациент остается неподвижным, а мышцы тазового дна расслаблены, что позволяет врачу выполнять процедуру более точно и спокойно [9].

Во-вторых, повышение частоты выявления РПЖ в негативных по МРТ зонах в группе ESP-блокады подчеркивает важность качественного систематического забора ткани. Даже при использовании современных методов визуализации, таких как МРТ, очаги РПЖ могут быть пропущены [11]. Адекватная анестезия повышает вероятность обнаружения клинически значимого рака.

Полученные нами данные согласуются с работами, подчеркивающими важность длины и целостности биопсийных столбиков для точной гистологической оценки и снижения риска ошибки [7, 8]. Однако в отличие от большинства исследований, фокусирующихся на технических аспектах самой биопсии, наша работа впервые демонстрирует столь выраженную связь между качеством регионарной анестезии и морфологическим качеством биоптатов.

Особого внимания заслуживает факт повышения выявляемости РПЖ в группе наблюдение, в том числе в зонах, не подозрительных по данным МРТ. Мы связываем это с тем, что качественная анестезия (ESP-блокада) приводит к отсутствию непроизвольных движений пациента во время процедуры. Это позволяет выполнять забор материала точно, в соответствии с схемой системной биопсии. Отсутствие болевого дискомфорта у пациента минимизирует технические погрешности и «слепые зоны», что повышает вероятность попадания иглы в мелкие очаги аденокарциномы, локализованные вне зон PI-RADS 4-5.

Заключение

Метод анестезии является важным фактором, влияющим на диагностическую результативность МФБ ПЖ. Применение ESP-блокады, по сравнению со анестезией лидокаиновым гелем, статистически значимо улучшает качество получаемого гистологического материала за счет увеличения доли информативных биоптатов и снижения их фрагментации.

Таким образом, ESP-блокаду следует рассматривать не только как эффективный метод обезболивания, повышающий комфорт пациента, но и как неотъемлемый компонент протокола качественной биопсии, направленный на повышение точности диагностики РПЖ.

 Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

1. Заболотских И.Б., Анисимов М.А., Горобец Е.С. и др. Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / А.Д. Каприн, В.В. Старинский, А.О. Шахзадова, ред.). — МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ. — 2024.
2. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries // CA: A Cancer J. Clin. — 2021. — V. 71 (3). — P. 209–249.
3. Mottet N., van den Bergh R.C.N., Briers E. et al. EAU-EANM-ESTRO-ESUR-SIOG Guidelines on Prostate Cancer 2020 Update. Part 1: Screening, Diagnosis, and Local Treatment with Curative Intent // Eur. Urol. — 2021. — V. 79 (2). — P. 243–262.
4. Мадыкин Ю.Ю., Кузьменко В.В., Золотухин О.В., Кочетов М.В., Аносова Ю.А. Адекватное обезболивание при выполнении трансректальной биопсии предстательной железы // Вестник новых медицинских технологий.— 2012. — Т. XIX, № 2. — С. 163–164.
5. Cormio L., Di Fino G., Scavone C. et al. Pain perception during transrectal prostate biopsy: results of a prospective study // Archivio Italiano di Urologia e Andrologia. — 2019. — V. 91 (2). — P. 95–99.
6. Roehrborn C.G. et al. The impact of biopsy technique on detection rates of prostate cancer // J. Urol. — 2015. — V. 193 (4). — P. 1172–1179.
7. Ergün M., İslamoğlu E., Yalçınkaya S., Tokgöz H., Savaş M. Does length of prostate biopsy cores have an impact on diagnosis of prostate cancer? // Turk. J. Urol. — 2016. — V. 42 (3). — P. 130–133. DOI: 10.5152/tud.2016.78700
8. Прилепская Е.А., Горбань Н.А., Ковылина М.В., Решетов Л.В. Доброкачественные состояния ткани предстательной железы, имитирующие аденокарциному предстательной железы // Онкопатология. — 2022. — Т. 1, № — С. 31–39. DOI: 10.17650/2618-7019-2022-5-1-31-39
9. Гильфанова Р.А., Афанасьева З.А., Ахметов И.Н. Межфасциальный блок мышц-разгибателей позвоночника (ESP-блокада) в диагностике опухолевых заболеваний предстательной железы (обзор литературы) // Поволжский онкологический вестник. — 2023. — Т. 14, № 1. — С. 53–58.
10. Lignou D., Kontos S., Karypidis D. et al. Periprostatic nerve block versus intrarectal lidocaine for pain control during transrectal ultrasound-guided prostate biopsy: a systematic review and meta-analysis // J. Endourol. — 2020. — V. 34 (8). — P. 817–827.
11. Padhani A.R., Barentsz J., Villeirs G. et al. PI-RADS Steering Committee: The PI-RADS v2.1: 2019 update of the prostate imaging reporting and data system // Eur. Urol. — 2019. — V. 76 (3). — P. 340–352.