УДАЛЕНИЕ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ СЕРДЦА ПОСЛЕ БОЕВОЙ ТРАВМЫ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОЙ КЛИНИКИ (КЛИНИЧЕСКИЕ СЛУЧАИ)

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК 616.2-089.84:616.2-089.8-78

М.В. Бурмистров^{1, 2}, А.Р. Закирьянов³, К.В. Шкляев^{1, 2}, Е.К. Кульбида¹

¹Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань

²ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, Казань

³ГАУЗ «Межрегиональный клинико-диагностический центр» МЗ РФ, г. Казань

 Бурмистров М.В. — д.м.н., заместитель главного врача по медицинской части ГАУЗ РКБ МЗ РТ, профессор, завкафедрой хирургических болезней постдипломного образования Казанского федерального университета

420012, г. Казань, ул. Карла Маркса, 74, тел.: +7-917-869-53-07, е-mail: burma71@mail.ru, ORCID ID: 0000-0002-5334-6481

Реферат. Несмотря на прогресс в лечении проникающих ранений сердца, смертность от этого заболевания остается высокой — от 6 до 19%. Ранения сердца в различных военных конфликтах по разным данным составляет от 0,8 до 3% всех раненых в грудную клетку. Летальность у военнослужащих с ранениями сердца, по данным различных авторов, варьирует от 8,2 до 42%, а по некоторым данным — достигает 82% [1–3]. Представлены и проанализированы случаи осколочных ранений сердца из клинической практики хирургического отделения № 3 ГАУЗ РКБ МЗ РТ, который является шестым этапом эвакуации раненых. В одном из представленных случаев экстракция осколка была выполнена без использования аппарата искусственного кровообращения (АИК).

Ключевые слова: проникающее ранение, осколочное ранение сердца, аппарат искусственного кровообращения, кардиохирургия

Введение

В начале XX в. лечение проникающих ранений сердца перешло от простого наблюдения к хирургическому вмешательству. Диагностика неотложных состояний также изменилась: вместо обычного осмотра врачи стали использовать прицельную ультразвуковую оценку при травме (Focused Assessment Sonography for Trauma — FAST), эхокардиографию (ЭхоКГ) (в том числе чрезпищеводную) и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ). Стоит отметить, что из общего массива диагностических мероприятий КТ и чрезпищеводное ЭХОКГ являются процедурами, которые выполняются на последних этапах эвакуации, когда пациент предварительно дообследован. При проведении МСКТ стоит прибегнуть к использованию дополнительно контрастного вещества, которое может усилить участки повреждения и глубину залегания инородного тела в перикарде и миокарде [4].

Единой классификации критериев операбельности пациентов со слепыми осколочными ранениями сердца на последних этапах эвакуации не существует. Однако есть ряд параметров, предопределяющих необходимость в оперативном вмешательстве: размер инородного тела (ИТ) в сердце более 5 мм, удаление потенциально опасных металлов (никель, ванадий и уран), опасная локализация ИТ рядом с крупными сосудами при наличии у осколка острых граней, а также при возможном формировании пролежня [12, 13]. В то же время некоторые исследователи считают, что бессимптомные ранения с низкой вероятностью дополнительных осложнений могут быть решены консервативно и предлагают возможные варианты терапевтической тактики у пациентов с бессимптомными ИТ сердца. Если ИТ потенциально не может привести к нарушению гемодинамики и перебоев в работе сердца, минимальный риск воспаления или объект залегает в глубоких слоях миокарда, то таких пациентов стоит вести консервативно с последующей оценкой на поздних этапах эвакуации [12, 13].

Материал и методы

Были проанализированы 4 случая пациентов с осколочными ранениями сердца. Раненные являлись военнослужащими в зоне СВО, поступали в ФГКУ «354 ВКГ» (на 150 коек, г. Казань) МО РТ с предыдущих этапов эвакуации после проведенного комбинированного и восстановительного лечения, затем переводились в хирургическое отделение № 3 ГАУЗ РКБ МЗ РТ, которое является шестым этапом эвакуации раненых. Все оперативные вмешательства проводились в отдаленном периоде. Пациенты обсуждались на мультидисциплинарных консилиумах с участием кардиологов, кардиохирургов, анестезиологов-реаниматологов, терапевтов и торакальных хирургов. Каждому пациенту выполнялась компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки, на которой определялись ИТ металлической плотности в области сердца.

Клинические наблюдения

Представлены 4 клинических случая. Все пациента мужчины. Средний возраст — 32 года. На момент поступления пациенты были в удовлетворительном состоянии. В лабораторных анализах крови данные соответствовали клиренсу, отклонений не было. Осложнений со стороны других органов не было. Все операции выполнялись в плановом порядке. Во всех 4 случаях больным была выполнена срединная стернотомия. В 3 из 4 случаев был использован аппарат искусственного кровообращения (АИК). Среднее время операции — 128,5 ± 37 мин. Среднее время использования АИК — 50,3 ± 19,1 мин. Среднее время длительности ишемии — 24,7 ± 1,4 мин. Кровопотеря — 250 ± 234,5 мл. Сроки госпитализации — 11,5 ± 3 сут.

Подробные данные по каждому случаю представлены в табл. 1.

Таблица 1. Сводная таблица данных по клиническим случаям удаления осколков сердца

Table 1. Summarized data on clinical cases of fragments removal from the heart

Ниже приведены подробно все 4 клинических случая удаления ИТ.

Клинический случай № 1. Пациент А., 26 лет

Диагноз при поступлении: ИТ правого желудочка. Огнестрельное осколочное слепое проникающее ранение грудной клетки справа с повреждением правого легкого. Огнестрельное осколочное ранение мягких тканей правого плечевого сустава, левого предплечья.

Анамнез заболевания: при выполнении боевой задачи получил сочетанное минно-взрывное ранение, этапами эвакуации доставлен в ПМГ МОСН 425 ВГ, где находился на лечении. Затем доставлен в филиал № 4 «354 ВГК». По пути эвакуации санитарным транспортом доставлен в хирургическое отделение № 3 РКБ МЗ РТ, г. Казань. При выполнении РКТ ОГК (рис. 1) выявлен осколок 8 мм в стенке правого желудочка. Проведен консилиум с участием кардиохирургов МКДЦ и торакальных хирургов РКБ. Принято решение выполнить хирургическое лечение в условиях отделения кардиохирургии № 1 ГАУЗ «МКДЦ» в составе мультидисциплинарной кардио-торакальной бригады.

Операция: срединная стернотомия, удаление инородного тела стенки правого желудочка сердца размерами 0,7 × 0,5 мм в условиях искусственного кровообращения.

После стабилизации состояния переведен в хирургическое отделение № 3 ГАУЗ РКБ МЗ РТ. В удовлетворительном состоянии выписан с улучшением.

Рис. 1. Пациент А., 26 лет, РКТ ОГК в горизонтальной плоскости. Визуализируется объект металлической плотности в области правого желудочка

Fig. 1. Patient A., 26 y. o., X-ray CT of the thoracic region in the horizontal plane. A metallic density object is visualized in the area of the right ventricle

Клинический случай № 2. Пациент С., 29 лет

Диагноз при поступлении: ИТ задней стенки миокарда левого желудочка сердца, мягких тканей грудной клетки слева. Минно-взрывное ранение. Осколочное слепое проникающее ранение груди слева с повреждение верхушки левого легкого, миокарда левого желудочка. Гемоперикард. Гемопневмоторакс слева. Торакотомия. Кардиорафия. Ушивание верхней доли левого легкого. ВАТС слева, пневмолиз, ревизия левого легкого, перикарда. Травматический шок II–III степени. Остановка кровообращения. Сквозное осколочное ранение левой верхней конечности с ранением сосудисто-нервного лучка. Слепые осколочные ранения нижних конечностей с переломом левой бедренной кости в стадии консолидации. Открытый вколоченный перелом правого надколенника.

Анамнез заболевания: по пути эвакуации из ФГКУ «354 ВКГ» МО РТ доставлен санитарным транспортом в хирургическое отделение № 3 РКБ МЗ РТ, г. Казань. При обследовании выявлен осколок в проекции стенки левого желудочка сердца (рис. 2.1. и 2.2.). Проведен мультидисциплинарный консилиум с участием кардиохирургов МКДЦ и торакальных хирургов РКБ.

Особенности операции: выраженный спаечный процесс между перикардом и боковой стенкой ЛЖ. Выполнен кардиолиз. В условиях ИК и фармако-холодовой плегии на остановленном сердце выполнено удаление ИТ из стенки ЛЖ размерами 1,2 × 0,8 см.

После стабилизации состояния переведен в хирургическое отделение № 3 ГАУЗ «РКБ» МЗ РТ.

Рис. 2.1 и 2.2. Пациент С., 29 лет. РКТ ОГК в горизонтальной и фронтальной плоскостях. Объект металлической плотности в области левого желудочка

Fig. 2.1 and 2.2. Patient S., 29 y. o., X-ray CT of the thoracic region in the horizontal and frontal planes. A metallic density object in the area of the left ventricle

Клинический случай № 3. Пациент К., 33 года

Диагноз при поступлении: ИТ правого желудочка. Осколочное слепое ранение левое паховой области. Травматическая псевдоаневризма левой общей бедренной артерии, травматический свищ (ОБА–ОБВ) слева.

Анамнез заболевания: в результате подрыва мины пациент получил осколочное ранение левой паховой области (травматическая псевдоаневризма левой общей бедренной артерии, травматический свищ (ОБА–ОБВ) слева), поэтапное оказание медицинской помощи на месте с выявлением осколка в области правого желудочка с переводом в ГУЗ «Свердловская областная клиническая больница № 1». Проведена ангиография с безуспешной попыткой удаления осколка (с применением эндоваскулярных ловушек). По данным КТ ОГК металлический осколок в углу между нижней стенкой ПЖ и МЖП.

Принято решение выполнить хирургическое лечение в составе мультидисциплинарной бригады кардиохирургов и сосудистых хирургов МКДЦ.

Особенности операции: вследствие осколочного ранения левой паховой области и повреждения стенки бедренной вены осколок мигрировал по системе нижней полой вены в полость правого желудочка, где инкапсулировался в межтрабекулярном пространстве (рис. 3). Выполнено удаление ИТ из полости ПЖ сердца размерами 0,5 × 0,7 см (рис. 4). Пластика левой общей бедренной артерии. Разобщение артериовенозной фистулы между общей бедренной артерией и общей бедренной веной.

После стабилизации состояния в удовлетворительном состоянии выписан с улучшением на амбулаторное долечивание.

Рис. 3. Интраоперационный вид. Осколок в межтрабекулярном пространстве правого желудочка

Fig. 3. Intraoperative photo. A fragment in the intertrabecular space of the right ventricle

Рис. 4. Осколок правого желудочка. Макроскопический вид

Fig. 4. Fragment of the right ventricle. Macroscopic view

Клинический случай № 4. Пациент В., 37 лет

Диагноз при поступлении: ИТ правого желудочка. Минно-взрывное осколочное ранение левой верхней конечности. Огнестрельный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости. Ожог туловища III ст.

Анамнез заболевания: в результате подрыва мины получил осколочное ранение левой верхней конечности, огнестрельный внутрисуставной перелом дистального метаэпифиза левой плечевой кости. Ожог пламенем туловища III степени. Поэтапное оказание медицинской помощи на месте: стационарное лечение в ПМГ филиале № 4 ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, ФГКУ «1602 ВКГ» МО РФ, где выполнена установка АВФ КСВП. В Самарской ГКБ № 1 проведена некрсеквестрэктомия. Выполнен демонтаж АФВ в виду несостоятельности аппарата. Санитарным транспортом доставлен в хирургическое отделение № 3 РКБ МЗ РТ, г. Казань. При обследовании выявлен осколок в области правого желудочка (рис. 5). Принято решение выполнить хирургическое лечение в составе мультидисциплинарной бригады кардиохирургов МКДЦ и торакальных хирургов РКБ.

Особенности операции: операция по удалению осколка ПЖ сердца выполнена без подключения ИК на работающем сердце. Удалено ИТ округлой формы диаметром 5 мм (рис. 6).

После стабилизации состояния в удовлетворительном состоянии выписан с улучшением на амбулаторное долечивание.

Рис. 5. Пациент В., 37 лет. Данные РКТ ОГК. Визуализируется осколок в области правого желудочка

Fig. 5. Patient B., 37 y. o. X-ray CT of the thoracic region. A fragment is visualized in the area of the right ventricle

Рис. 6. Удаленный осколок правого желудочка. Макроскопический вид

Fig. 6. The fragment removed from the right ventricle. Macroscopic view

Обсуждение

В представленном опыте лечения пострадавших с инородными телами в сердце всем пациентам проведена топическая диагностика и оценка функциональных резервов. Выполнена компьютерная томография с внутривенным контрастированием и эхокардиография. В предоперационном периоде каждый клинический случай обсужден на мультидисциплинарном консилиуме с участием торакального хирурга, кардиохирурга, анестезиолога, в ходе которого верифицируется весь риск и определяется этапность выполнения операции. Во всех приведенных случаях стернотомия является основным доступом при выполнении оперативных вмешательств. В трех случаях хирургическое лечение выполнено с применением аппарата искусственного кровообращения. В одном из представленных случаев экстракция осколка была выполнена без использования аппарата. Стоит отметить меньшую продолжительность операции без применения АИК, но при этом большую кровопотерю.

Показания к искусственному кровообращению включают в себя локализацию ИТ в случае глубокого залегания в миокарде, а также полостях сердца. В таких случаях необходимо применение искусственного кровообращения и фармако-холодовой защиты с полной остановкой сердца. В случае необходимости четкой верификации образования: в каком слое ткани оно находится, какие структуры задействованы и неизвестности рисков выполнения операции на рабочем сердце, стоит также воспользоваться АИК со срединной стернотомией как доступом универсального выбора. Таким образом, искусственное кровообращение предоставляет платформу для тщательного осмотра и обнажения сердца, а также для окончательного восстановления миокарда в бескровном поле. Для более быстрого поиска ИТ в миокарде необходимо применять неодимовые магниты различной мощности, в зависимости от локализации и размеров ИТ.

В сердце наиболее часто поражается правый желудочек из-за его расположения на внутренней стороне передней стенки грудной клетки. После правого желудочка по частоте повреждений следуют левый желудочек, правое предсердие и левое. Также стоит помнить о характере осколков, которые могут приводить к трансмуральному повреждению миокарда, что может повлечь неконтролируемую сердечную недостаточность и требует хирургического вмешательства. Все пациенты ранее находились на этапном лечении на предыдущих этапах эвакуации в нескольких госпиталях, где проводилось лечение и ранняя реабилитация.

Заключение

Вопросы хирургической тактики при удалении инородных тел сердца после боевой травмы, определения оптимальных хирургических доступов и очередность их выполнения на данный момент окончательно не решены. Хирургическое лечение таким пациентам предпочтительнее оказывать в многопрофильном учреждении с участием мультидисциплинарных бригад в составе врачей торакальных хирургов, кардиохирургов, реаниматологов, кардиологов. В связи с увеличением количества раненых военнослужащих, особенно с сочетанными травмами, абсолютно обоснованно использование интеллектуального и материального потенциала гражданской медицины (высокий профессионализм врачей, техническая оснащенность, многопрофильность, психологический комфорт). Решение об извлечении осколка принимается индивидуально с учетом его местоположения, размера, потенциальных рисков хирургического вмешательства и общего состояния пациента. В некоторых случаях при отсутствии симптомов и угрозы для жизни возможно консервативное наблюдение за инородным телом.

Представленные данные подтверждают эффективность оказания медицинской помощи пострадавшим в вооруженных конфликтах на базе многопрофильных гражданских клиник, что достигается за счет организации комплексных мультидисциплинарных консилиумов.

 Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

1. Hromalik L.R. Jr., Wall M.J. Jr., Mattox K.L., Tsai P.I. Penetrating cardiac injury: a narrative review // Mediastinum. — 2023. — V. 7 (15). DOI: 10.21037/med-22-18
2. Rahim Khan H.A., Gilani J.A., Pervez M.B., Hashmi S., Hasan S. Penetrating cardiac trauma: A retrospective case series from Karachi // Pak. Med. Assoc. — 2018. — V. 68 (8). — P. 1285–1287.
3. Jagelavicius Z., Budra M., Jovaisas V. et al. Penetrating cardiac injuries: 28-year data analysis // Kardiochirurgia i Torakochirurgia Polska / Polish J. Thoracic Cardiovasc. Sur. — 2013. — V. 10 (1). — P. 1–7. DOI: 10.5114/kitp.2013.34296
4. Sessa F., Cocimano G., Esposito M., Zuccarello P., Scoto E., Mazzeo P., Salerno M. Systematic review of penetrating cardiac injury by a firearm: forensic implications // In Healthcare. — V. 11 (2). — P. 265.
5. Басараб Д.А., Устюжин Е.Д., Перуцкий Д.Н., Басараб А.И. Проникающее ранение сердца с перфорацией передней створки митрального клапана: клиническое наблюдение и обзор литературы // Альманах клинической медицины. — 2019. — № 47 (4). — С. 361–369. DOI:187- 86/2072-0505-2019-47-038
6. Тополицкий А.Б., Сиволап М.П. Анализ повреждений и летальности у пострадавших с ранениями сердца в мирное время // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. — 2007. — № 1 (53). — С. 199–200.
7. Чанахчян Ф.Н., Алехнович А.В., Вахромеева М.Н., Денисенко-Канкия Е.И., Ахиев М.И., Румянцева А.М. Современные представления о травме сердца // Вестник Национального медико-хирургического центра им.Н.И. Пирогова. — — № 19 (4). — С. 93–100. DOI: 10.25881/20728255_2024_19_4_93
8. Asensio J.A., Murray J., Demetriades D. et al. Penetrating cardiac injuries: a prospective study of variables predicting outcomes // J. Am. Coll. Surg. — 1998. — V. 186 (1). — P. 24–34. DOI: 10.1016/s1072-7515(97)00144-0
9. Роостар Л. Боевые огнестрельные ранения в сердце. Кровеносные сосуды. — Тарту: ТУ ЭЭ2400, 1993. — 132 с.
10. Harrer J., Holubec T., Brtko M. A foreign body in the heart due to an unusual injury // Ann. Thorac. Surg. — 2009. — V. 88. — P. 985–987.
11. Actis Dato G.M., Arslanian A., Di Marzio P., Filosso P.L., Ruffini E. Posttraumatic and iatrogenic foreign bodies in the heart: report of fourteen cases and review of the literature // Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2003. — V. 126 (2). — P. 408–414. DOI: 10.1016/s0022-5223(03)00399-4
12. Feliciano D.V. Great vessel and pulmonary injuries. In: Rasmussen T.E., Tai N.R., eds. Rich’s vascular trauma. 3rd ed. — Philadelphia (PA): Elsevier, 2016. — P. 71–99.
13. Connelly T.M., Kolcow W., Veerasingam D., DaCosta M. A severe penetrating cardiac injury in the absence of cardiac tamponade // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. — 2017. — V. 24 (2). — P. 286–287. DOI: 10.1093/icvts/ivw342