УДК: 617-089
И.С. Малков1, 2, М.Р. Тагиров1, 2, Н.Р. Закиржанов1, 2, В.Н. Коробков1, 2, Б.А. Канаев2
1КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Казань
2ГАУЗ ГКБ № 7 им. М.Н. Садыкова, Казань
Малков И.С. — д.м.н., профессор, завкафедрой хирургии
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0003-2350-5178
Реферат. Псевдоаневризмы подколенной артерии представляют собой серьезное сосудистое заболевание, которое может возникать в результате травм, хирургических вмешательств или наличия инородных тел. Эти состояния требуют внимательной диагностики и адекватного хирургического лечения, чтобы предотвратить серьезные осложнения, такие как тромбообразование и последующая острая ишемия конечности. Псевдоаневризмы чаще встречаются у мужчин, особенно в возрасте старше 60 лет, однако травматические случаи могут затрагивать и более молодых пациентов, участников боевых действий. Огнестрельные или взрывные ранения приводят к повреждению сосудистой стенки и формированию гематомы, которая может эволюционировать в псевдоаневризму [1].
Цель исследования — на клиническом примере обсудить особенности диагностики и лечения огнестрельной псевдоаневризмы подколенной артерии.
Материал и методы. Диагностика псевдоаневризмы подколенной артерии включает использование различных методов визуализации. Ультразвуковое исследование (УЗИ) является первым этапом диагностики, позволяющим быстро оценить состояние сосудов и наличие аневризмы. КТ-ангиография предоставляет более детальную информацию о сосудистом русле и позволяет точно локализовать аневризму и инородное тело.
Результат. Гладкое послеоперационное течение, полное восстановление кровотока в подколенной артерии.
Ключевые слова: псевдоаневризма подколенной артерии, инородное тело подколенной области
Введение
Одним из осложнений травматического повреждения подколенной артерии является развитие посттравматической аневризмы сосуда, которое в свою очередь может привести к возникновению таких последствий, как разрывы аневризмы с кровотечением, тромботическим и тромбоэмболическим поражениям сосудов с острой дистальной ишемией конечности, инфицированию аневризмы и сдавлению аневризмой нервных стволов и вен, расположенных рядом. Ложные аневризмы подколенной артерии образуются после огнестрельных, осколочных или колотых ранений и реже после тупой травмы [2]. Их развитию способствует узкий раневой канал, в котором излившаяся из сосуда кровь со сгустками способствует формированию периартериальной гематомы, которая в последующем организуется в соединительнотканную капсулу. В результате пульсирующая гематома становится материалом для создания ложной аневризмы [2]. Диагностика основывается на оценке клинических проявлений ранения подколенной артерии. Характерными для аневризмы является наличие на ранних сроках пульсирующей припухлости в зоне повреждения конечности, имеющей плотноэластическую консистенцию, над которой выслушивается систолический шум. Пульсация дистальнее аневризмы, как правило, снижена. Для уточнения размеров и формы аневризмы, оценки состояния проксимального и дистального сосудистого русла показано проведение УЗИ, КТ, а в некоторых случаях — ангиография.
Прогноз для больного в значительной степени при указанных травмах зависит как от тяжести полученного повреждения и объема кровопотери, так и от своевременности правильного диагноза и начатого лечения. По данным литературы, у пострадавших с повреждениями подколенной артерии на догоспитальном этапе в 67,7% случаев допускаются диагностические и тактические ошибки, при этом тяжелая степень ишемии поврежденной конечности отмечалась у 72,2% [3]. К осложнениям аневризмы относятся ее разрыв с профузным кровотечением, эмболия тромботическими массами, находящимися в полости аневризмы с развитием ишемии и дальнейшей потерей конечности. В ряде случаев при наличии инфекции возможно развитие флегмоны окружающих мягких тканей. Это в свою очередь может привести к тяжелым трофическим расстройствам конечности и сердечно-сосудистым нарушениям [2]. Все это представляет серьезные угрозы здоровью и даже жизни пациента при запоздалой диагностике и несвоевременно начатом лечении, что определяет актуальность данной проблемы. В лечении травматической аневризмы подколенной артерии наиболее частым видом вмешательства являются хирургическое лечение с резекцией пораженного сегмента артерии и сосудистым анастомозом «конец в конец». Однако при небольших размерах дефекта сосудистой стенки допускается наложение бокового сосудистого шва. У пациентов, имеющих высокий риск операционного вмешательства, допустимо применение специального внутрисосудистого протеза [2]. В российской и мировой литературе представлены протоколы ведения больных с отдельными видами травм сосудов, однако необходимость в выработке единой диагностической и лечебной тактики при травматических аневризмах подколенных артерий все еще сохраняется [3]. Очевидно, что актуальность вопросов диагностики и лечения травматических аневризм подколенной артерии сохраняется до настоящего времени. В связи с этим приводим клиническое наблюдение успешного оперативного лечения пострадавшего с огнестрельным осколочным повреждением подколенной артерии.
Клинический случай
Мужчина, 40 лет, участник боевых действий СВО, поступил в госпиталь ГАУЗ ГКБ № 7 им. М.Н. Садыкова с жалобами на боль и отек в левой ноге. При осмотре отмечалась выраженная припухлость и болезненность в области верхней трети левой голени. Пульсация на подколенной артерии была ослаблена. УЗИ выявило только наличие инородного тела подколенной области. Для уточнения диагноза выполнена КТ-ангиография, которая показала расположение инородного тела и наличие псевдоаневризмы подколенной артерии в области осколочного ранения (рис. 1). Выставлены показания к оперативному лечению.
Рис. 1. КТ ангиография. Стрелкой указана псевдоаневризма подколенной артерии
Fig. 1. CT angiography. The arrow indicates a pseudoaneurysm of the popliteal artery
Описание проведенной операции. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика под спинномозговой анестезией выполнен продольно-поперечный разрез (рис. 2) в подколенной области и верхней трети левой голени по задней поверхности.
Рис. 2. Продольно-поперечный разрез в подколенной области
Fig. 2. Longitudinal cross incision in the popliteal area
Преимущество доступа в том, что он позволяет получить хороший обзор и доступ к сосудисто-нервному пучку для последующей манипуляции. Остро и тупо выделен подколенный сосудисто-нервный пучок. Сосуды и нерв взяты на держалки. Капсула инородного тела была спаяна с адвентицией и мышечной оболочкой подколенной артерии в месте отхождения передней большеберцовой артерии, что привело к формированию псевдоаневризмы (рис. 3).
Рис. 3. Стрелкой указана псевдоаневризма подколенной артерии
Fig. 3. The arrow indicates a pseudoaneurysm of the popliteal artery
Ввиду опасности повреждения сосудистой стенки подколенная артерия проксимально и дистально от места нахождения инородного тела была взята на сосудистые зажимы, артерия мобилизована вдоль проксимально и дистально. Участок подколенной артерии, поврежденный осколком, иссечен. Инородное тело (осколок с зазубренными краями размером 1,2 × 1,5 см) при помощи прецизионной техники было выделено и удалено (рис. 4).
Рис. 4. Резецированный участок псевдоаневризмы
Fig. 4. Resected section of pseudoaneurysm
Дистальныные и проксимальные концы подколенной артерии мобилизованы, наложен сосудистый анастомоз без натяжения «конец в конец» с атравматической нитью (рис. 5).
Рис. 5. Начало наложения сосудистого анастомоза «конец в конец»
Fig. 5 Beginning of the end-to-end vascular anastomosis
Проведен контроль гемостаза. Далее выполнен невролиз большеберцового нерва в подколенной области и в верхней трети голени. Установлен активный аспирационный дренаж по Редону. Рана ушита послойно, наложена асептическая повязка.
Послеоперационный период. Пациент был переведен в палату интенсивной терапии для наблюдения. В течение первых 24 ч проводился мониторинг состояния конечности. На 3 день после операции пульсация на подколенной артерии восстановилась, и пациент начал активно двигаться. Пациент был выписан с выздоровлением после операции с рекомендациями по реабилитации. Через 6 месяцев он не имел жалоб, восстановил физическую активность и не испытывал симптомов ишемии.
Заключение
Для полноценной диагностики огнестрельных осколочных ранений, особенно при подозрении на повреждение магистральных кровеносных сосудов, необходимо использовать полный спектр инструментальных методов, включая УЗИ и РКТ с контрастированием артерий. При правильно установленном диагнозе хирургическое лечение псевдоаневризмы подколенной артерии с удалением инородного тела является эффективным методом, который может значительно улучшить прогноз для пациентов. Данный случай подтверждает целесообразность оперативного вмешательства в подобных ситуациях.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Kropman R.H., van Meurs A., Fioole B., Vos J.A., van Santvoort H.C., van Sambeek M. et al. Association of sex with long-term outcomes after popliteal artery aneurysm repair // Ann. Vasc. Surg. — 2014. — V. 28 (2). — P. 338–344. DOI: 10.1016/j.avsg.2013.04.023
- Султанов Д.Д., Усманов Н.У., Баратов А.К., Гаибов А.Д., КурбановУ.А., Курбанов Н.Р. Травматические повреждения подколенной и берцовых артерий: особенности ишемии конечности и вопросы хирургической тактики // Ангиология и сосудистая хирургия. — 2004. — Т. 10.
- Салех А.З., Губарев И.А., Фролов К.Б., Гусейнов Д.А., Эжиева Л.Х. Хирургическое лечение пациента с травмой подколенной артерии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2022. — № 15 (5). — С. 535–538.