ВОЗМОЖНОСТИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ И ЦИТОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ РАКА ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК 616-006.06

О.И. Каганов, В.А. Соловов, А.А. Махонин, О.Н. Аблекова, А.А. Федулов

Самарский региональный онкологический диспансер, Самара

ул. Солнечная, 50, Россия

Каганов О.И. — д.м.н., профессор, заведующий отделением онкологии, главный врач Самарского областного клинического онкологического диспансера

443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50, тел.: +7 (846) 994-06-99, e-mail: o.kaganov@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0003-1765-6965

 Реферат. В структуре всех новообразований щитовидной железы рак занимает около 4,0–6,5%. Современные европейские рекомендации системы оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы European Thyroid Imaging, Reporting and Data System (EU TIRADS) используют критерии риска, главным образом сформированные на основе папиллярного рака, при этом цитологическая диагностика не всегда позволяет дифференцировать различные варианты злокачественного новообразования. Это приводит к тому, что остальные гистологические варианты рака зачастую оцениваются как имеющие промежуточный и низкий риск злокачественности.

Целью данного исследования является определение возможностей ультразвуковой и цитологической диагностики при различных вариантах рака щитовидной железы.

Материал и методы. В ретроспективный анализ были включены результаты дооперационного ультразвукового исследования щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии у 2626 пациентов, прооперированных по поводу опухолей щитовидной на базе ГБУЗ СОКОД в период с 2020 по 2024 г. Из них: у 834 пациентов (31,8%) — папиллярный рак (ПРЩЖ), у 31 пациента (1,2%) — медуллярный (МРЩЖ), у 17 пациентов (0,6%) — фолликулярный (ФРЩЖ), у 553 пациентов (21,1%) — фолликулярная аденома (ФА), у 1191 пациента (45,3%) — узловой зоб (УЗ).

Результаты. Диагностическая чувствительность и точность ультразвукового исследования составили 71,9 и 75,7% (AUC = 0,8021) для ПРЩЖ, 48,6 и 80,4% (AUC = 0,6203) для МРЩЖ, 47,1 и 81,4% (AUC = 0,6749) для ФРЩЖ. Диагностическая чувствительность и точность цитологического исследования составили 97,7 и 79,5% (AUC = 0,9719) для ПРЩЖ, 85,7 и 49,7% (AUC = 0,8965) для МРЩЖ, 64,7 и 47,9% (AUC = 0,7037) для ФРЩЖ.

Заключение. Стандартный диагностический алгоритм, основанный на УЗИ и последующей ТАБ, оптимизирован для выявления папиллярного рака, но имеет существенные ограничения для медуллярного и фолликулярного. Комбинация сонографических, цитологических, лабораторных и новых ультразвуковых технологий способна обеспечить своевременную диагностику этих вариантов, улучшая прогноз для пациентов.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, ультразвуковая диагностика, TIRADS, тонкоигольная аспирационная биопсия, Bethesda

Введение

Узловые образования щитовидной железы являются часто встречающейся патологией, при пальпации они выявляются у 4–7% населения [1]. Широкое распространение ультразвуковой диагностики (УЗИ) привело к значительному увеличению частоты выявления таких образований, достигающей в настоящее время до 67% в общей популяции [2]. Увеличилось и количество выявляемых злокачественных неоплазий [3]. В структуре всех новообразований щитовидной железы рак занимает около 4,0–6,5% [4]. Из основных злокачественных гистологических вариантов преобладает папиллярный рак (ПРЩЖ) — около 90%, реже встречаются фолликулярный рак (ФРЩЖ) — до 4% и медуллярный рак (МРЩЖ) — порядка 2% [5].

УЗИ — метод выбора при диагностике узловых образований ЩЖ. Современные европейские рекомендации системы оценки ультразвуковых признаков узлов щитовидной железы, которые используются в России (European Thyroid Imaging, Reporting and Data System (EU TIRADS)), подчеркивают, что ультразвуковая оценка риска узлов основана на признаках, сформированных преимущественно для папиллярного рака [6]. При этом цитологическая диагностика не всегда позволяет дифференцировать различные варианты злокачественного новообразования. Это может говорить о том, что остальные гистологические варианты рака зачастую оцениваются как имеющие промежуточный и низкий риск злокачественности и поэтому остаются недиагностированными при стандартном подходе [7], что и побудило нас к проведению настоящего исследования.

Целью исследования является оценка возможностей ультразвуковой и цитологической диагностик при различных вариантах рака щитовидной железы.

Материал и методы

В ретроспективный анализ были включены результаты дооперационного ультразвукового исследования щитовидной железы и тонкоигольной аспирационной биопсии у 2626 пациентов, прооперированных по поводу опухолей щитовидной на базе ГБУЗ СОКОД в период с 2020 по 2024 г. Из них у 834 пациентов (31,8%) — ПРЩЖ, у 31 пациента (1,2%) — МРЩЖ, у 17 пациентов (0,6%) — ФРЩЖ, у 553 пациентов (21,1%) — фолликулярная аденома (ФА), у 1191 пациента (45,3%) — узловой зоб (УЗ). Морфологическая форма узловых образований у всех пациентов была установлена после операции в результате гистологического исследования.

Проводилась оценка основных ультразвуковых признаков узла по общепринятым критериям с определением категории по EU TIRADS и дополнительно по данным ЦДК — вид васкуляризации. Оценивались эхографические признаки изменений регионарных лимфатических узлов. Производилась тонкоигольная аспирационная биопсия каждого узлового образований с дальнейшей оценкой материала по системе Bethesda (2017). Оценка отдаленных метастазов в рамках данного исследования не проводилась.

УЗИ проводилось на аппаратах Voluson E6 (GE Healthcare, США) и IU22 (Philips, США) с использованием линейных датчиков частотой 6–15 МГц.

Категории TIRADS II и III были оценены как вероятные доброкачественные поражения щитовидной железы, в то время как категории TIRADS IV и V были сгруппированы как злокачественные поражения щитовидной железы. Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) проводилась под ультразвуковой навигацией иглой 22G. По результатам цитологического исследования узлы категории Bethesda I, II и III были оценены как доброкачественные, в то время как узлы категорий Bethesda IV, V и VI — как злокачественные.

В работе все статистические расчеты были выполнены с использованием Statistica 10.0. Значение p < 0,05 считалось статистически значимым.

Результаты

Клинические и возрастно-половые характеристики представлены в табл. 1.

Таблица 1. Исходные клинические характеристики пациентов

Table 1. Primary clinical characteristics of patients

 Эхографические критерии узловых образований представлены в табл. 2.

 Таблица 2. Эхографические критерии узловых образований

Table 2. Echographic criteria of nodular formations

Категории TIRADS узлов щитовидной железы представлены на рис. 1–5.

Рис. 1. Категории TIRADS в группе папиллярного рака

Fig. 1. TIRADS categories in the papillary carcinoma group

Рис. 2. Категории TIRADS в группе медуллярного рака

Fig. 2. TIRADS categories in the medullary carcinoma group

Рис. 3. Категории TIRADS в группе фолликулярного рака

Fig. 3. TIRADS categories in the follicular carcinoma group

Рис. 4. Категории TIRADS в группе фолликулярной аденомы

Fig. 4. TIRADS categories in the follicular adenoma group

Рис. 5. Категории TIRADS в группе узлового зоба

Fig. 5. TIRADS categories in the nodular goiter group

Солидное строение было преобладающим во всех группах, достигая максимума при ПРЩЖ (97,0%) и ФРЩЖ (88,2%). Солидно-жидкостное строение чаще встречалось при ФА (18,3%, p = 0,01).

Гипоэхогенность чаще регистрировалась при злокачественных образованиях: 79,9% при ПРЩЖ, 80,0% при ФРЩЖ и 70,6% при ФРЩЖ, в то время как при ФА и УЗ она встречалась значительно реже (25,1 и 16,1% соответственно, p = 0,00).

Анализ формы узлов показал, что в группе ПРЩЖ преобладала «вертикальная» ориентация — 55,1%, а в других злокачественных группах доля таких узлов составила 22,9% при МРЩЖ и 23,6% при ФРЩЖ. В группах доброкачественных образований подавляющее большинство образований были «горизонтально» ориентированы: ФА 97,0%, УЗ 97,5%, p = 0,00.

Для МРЩЖ и ПРЩЖ были характерны нечеткие (48,6 и 43,8%) и неровные контуры (54,3 и 71,2%, p = 0,00). Напротив, для ФА и УЗ типичны четкие (90,5 и 88,5%, p = 0,00) и ровные контуры (91,1 и 91,9%, p = 0,00). При ФРЩЖ чаще отмечались четкие (70,6%) и ровные контуры (58,8%).

Наличие микрокальцинатов было более значимым признаком для МРЩЖ (65,7%) и ПРЩЖ (55,3%) по сравнению с ФРЩЖ (23,6%), ФА (10,6%) и УЗ (18,9%, p = 0,00).

Смешанный тип васкуляризации преобладал во всех группах, однако статистически значимых различий между ними выявлено не было (p = 0,71). Патологические изменения лимфоузлов достоверно чаще выявлялись при МРЩЖ (67,7%, p < 0,05) по сравнению с ПРЩЖ (27,7%), ФРЩЖ (20%), ФА (8,0%) и УЗ (4,1%).

Распределение по TIRADS достоверно различалось между группами (p < 0,05). Категории высокой вероятности злокачественности (TIRADS 4–5) чаще выставлялись при ПРЩЖ (71,9%), реже — при МРЩЖ (48,6%) и ФРЩЖ (47,1%). В группе ФА преобладал TIRADS 3 (73,7%), в группе УЗ — TIRADS 2–3 (83,3%).

Категории узлов согласно классификации Bethesda представлены на рис. 6.

Рис. 6. Категории Bethesda

Fig. 6. Bethesda categories

Корреляция TIRADS и Bethesda представлены в табл. 3 и 4.

Таблица 3. Корреляция между категорией TIRADS и категорией Bethesda у пациентов со злокачественными образованиями ЩЖ

Table 3. Correlation between the TIRADS and the Bethesda categories in patients with thyroid malignancies

Таблица 4. Корреляция между категорией TIRADS и категорией Bethesda у пациентов с доброкачественными образованиями ЩЖ

Table 4. Correlation between the TIRADS and the Bethesda categories in patients with thyroid benign neoplasms

Основные показатели диагностической эффективности УЗИ и цитологического исследования представлены в табл. 5.

Таблица 5. Диагностическая эффективность методов

Table 5. Diagnostic efficiency of methods

Для определения диагностической точности ультразвукового и цитологического исследований при различных вариантах узловых образований щитовидной железы были построены ROC-кривые, которые представлены на рис. 7–12.

Рис. 7. ROC-кривая. Папиллярный рак. УЗИ (AUC = 0,8021)

Fig. 7. ROC Curve. Papillary carcinoma. Ultrasound (AUC = 0.8021)

Рис. 8. ROC-кривая. Медуллярный рак. УЗИ (AUC = 0,6203)

Fig. 8. ROC Curve. Medullary carcinoma. Ultrasound (AUC = 0.6203)

Рис. 9. ROC-кривая. Фолликулярный рак. УЗИ (AUC = 0,6749)

Fig. 9. ROC Curve. Follicular carcinoma. Ultrasound (AUC = 0.6749)

Рис. 10. ROC-кривая. Папиллярный рак. Цитология (AUC = 0,9719)

Fig. 10. ROC Curve. Papillary carcinoma. Cytology (AUC = 0.9719)

Рис. 11. ROC-кривая. Медуллярный рак. Цитология (AUC = 0,8965)

Fig. 11. ROC Curve. Medullary carcinoma. Cytology (AUC = 0.8965)

Рис. 12. ROC-кривая. Фолликулярный рак. Цитология (AUC = 0,7037)

Fig. 12. ROC Curve. Follicular carcinoma. Cytology (AUC = 0.7037)

Как следует из ROC-анализа, диагностическая точность УЗИ и цитологического исследования значительно выше при ПРЩЖ (AUC 0,8021 и 0,9719 соответственно), чем при других вариантах рака щитовидной железы.

Обсуждение

Сравнение ультразвуковых признаков

Полученные результаты демонстрируют существенные различия эхографической картины между папиллярным (ПРЩЖ), медуллярным (МРЩЖ) и фолликулярным (ФРЩЖ) раком щитовидной железы, а также доброкачественными узлами. В нашем исследовании узлы ПРЩЖ имели наименьшие средние размеры и наиболее часто проявляли классические злокачественные признаки — гипоэхогенность, нечеткие и неровные контуры, микрокальцинаты, вертикальную ориентированность. Эти данные согласуются с общепринятыми характеристиками папиллярного рака: для него типично гипоэхогенное солидное строение, микрокальцинаты и инфильтративный рост, что отражено в современных рекомендациях. Напротив, фолликулярные неоплазии (как злокачественные, так и аденомы) чаще выглядели доброкачественно — в большинстве случаев изо- или гипоэхогенные, с четкими ровными контурами и без микрокальцинатов. Это подтверждает известную схожесть ультразвуковой картины фолликулярного рака и аденомы: оба обычно имеют капсулу с четкими границами и редко содержат микрокальцинаты [8]. Следовательно, стандартные УЗ-критерии малигнизации, разработанные преимущественно для папиллярного рака, могут не выявлять ФРЩЖ, маскирующийся под доброкачественный узел [7, 8].

Особый интерес представляют ультразвуковые критерии медуллярного рака. Как и ПРЩЖ, МРЩЖ нередко характеризуется гипоэхогенностью и микрокальцинозом — в нашем исследовании микрокальцинаты отмечены даже чаще при МРЩЖ (65,7%), чем при ПРЩЖ (55,3%). Это соотносится с данными, что амилоидные отложения при МРЩЖ могут давать схожие гиперэхогенные точки на УЗИ, как и псаммомные тельца при ПРЩЖ [9]. В то же время почти половина узлов МРЩЖ имела доброкачественный облик (четкие гладкие контуры, отсутствие микрокальцинатов), что согласуется с сообщениями о сходстве сонографической картины МРЩЖ и доброкачественных узлов [7]. Ранее отмечалось, что ультразвуковая диагностика МРЩЖ представляет сложность: значительная часть этих опухолей не демонстрирует «явных» злокачественных признаков [7]. Наши результаты подтверждают это — примерно у половины пациентов с МРЩЖ по УЗИ узел расценивался лишь как умеренной или низкой степени риска. Таким образом, эхографические критерии надежно выявляют папиллярный рак, но для медуллярного и фолликулярного рака их чувствительность ограничена [6, 7]. Важно подчеркнуть, что во всех группах злокачественных опухолей преобладала солидная структура узлов, тогда как выраженный кистозный компонент чаще указывал на доброкачественный процесс (фолликулярная аденома), что подтверждает дифференциально-диагностическую ценность оценки состава узла [8].

Отдельно следует рассмотреть патологические изменения регионарных лимфоузлов. Установлено, что МРЩЖ уже при первичном обращении часто сопровождается метастазами в лимфоузлы шеи [9]. В нашем исследовании именно при медуллярном раке наиболее часто обнаруживались метастатические лимфоузлы (у 67,7% пациентов против ~27,7% при ПРЩЖ). Для ФРЩЖ лимфогенное метастазирование было значительно реже (20%). Таким образом, выявление изменений лимфоузлов на УЗИ — чрезвычайно весомый признак. Особое внимание должно уделяться ситуации, когда при видимо доброкачественном узле обнаружены подозрительные лимфоузлы: это повод заподозрить медуллярный рак и углубить диагностику, несмотря на благоприятные признаки самого узла. В целом же сопоставление ультразвуковых характеристик подтверждает, что папиллярный рак соответствует высоким категориям риска за счет типичных эхопризнаков, фолликулярный рак часто «маскируется» под доброкачественные узлы, а медуллярный рак занимает промежуточное положение, демонстрируя сочетание агрессивных и доброкачественных черт. Это подчеркивает необходимость дифференцированного подхода к ультразвуковой интерпретации узлов щитовидной железы с учетом гистологического типа опухоли.

Диагностическая эффективность EU-TIRADS

Наши данные свидетельствуют, что стандартная система категорий риска EU-TIRADS может недооценивать злокачественность медуллярных и фолликулярных карцином. В группе ПРЩЖ подавляющее большинство узлов (71,9%) было отнесено к высоким категориям (TIRADS 4–5), тогда как при МРЩЖ и ФРЩЖ таких лишь около половины (48,6 и 47,1% соответственно). Значительной доле МРЩЖ и ФРЩЖ присваивались только промежуточные категории (TIRADS 3–4), формально соответствующие низкой/умеренной вероятности рака и зачастую не требующие немедленной биопсии. Таким образом, применение одних лишь критериев EU-TIRADS чревато пропуском части случаев данных вариантов. Этот вывод согласуется с результатами других исследований. Так, Jiang et al. показали, что пять различных систем стратификации риска (американские American College of Radiology (ACR) TI-RADS, American Thyroid Association (ATA), европейская EU-TIRADS, корейская Kwak-TIRADS и китайская C-TIRADS) в случаях МРЩЖ дают более низкую диагностическую точность (AUC ~0,87) по сравнению с ПРЩЖ (AUC ~0,95) [7]. Во всех системах МРЩЖ в среднем получали более низкие категории, чем папиллярные узлы, хотя и отличимые от доброкачественных образований. Авторы отметили, что для уверенного выявления МРЩЖ порогом следовало бы считать уже умеренно подозрительную категорию (например, TR4 в EU-TIRADS). Схожие выводы сделаны и в отношении ACR TI-RADS: по данным Zhang et al., значительная часть медуллярных карцином не достигает высокой категории ACR (TR5), оставаясь в зоне TR4 и даже TR3, что снижает чувствительность отбора на биопсию [10].

Что касается фолликулярных опухолей, то эффективность их ультразвуковой стратификации риска также ограничена. В большинстве случаев ФРЩЖ и фолликулярные аденомы имеют схожие сонографические характеристики, поэтому различные TIRADS-системы плохо дифференцируют их. В ретроспективном многоцентровом исследовании (251 пациент) сравнивали 6 систем риск-стратификации при узлах типа «фолликулярная неоплазия» — ни одна из систем не достигла высокой точности (AUC 0,63–0,78), хотя C-TIRADS показала лучшую чувствительность [8]. EU-TIRADS в этой работе имела AUC всего 0,635 при разделении фолликулярной аденомы и рака. Авторы подтвердили, что ни один ультразвуковой признак сам по себе не является надежным предиктором злокачественности для фолликулярных новообразований. Таким образом, при фолликулярном раке стандартные УЗИ-критерии мало информативны из-за отсутствия специфических особенностей, кроме разве что полностью солидной структуры и гипоэхогенности узла.

В свете этого очевидно, что существующие системы ультразвуковой стратификации риска оптимизированы под папиллярный рак и демонстрируют более низкие показатели чувствительности и прогностической ценности в отношении МРЩЖ и ФРЩЖ. Современные европейские и американские рекомендации признают эту проблему: подчеркивается, что редкие гистотипы не полностью охвачены критериями риска EU/ACR TIRADS [6, 13, 16]. Наше исследование эмпирически подтверждает эти ограничения. Следовательно, необходимо совершенствование диагностических алгоритмов. Возможные пути — понижение порогов для направления на биопсию при нетипичных случаях, использование дополнительных признаков (например, подозрительных изменений лимфоузлов) и внедрение новых технологий оценки узлов. Отметим, что помимо европейской и американской систем разрабатываются и альтернативные: например, китайская система C-TIRADS в недавнем метаанализе показала высокую суммарную точность (чувствительность ~90%, специфичность ~85%) в общей популяции узлов [12]. Тем не менее даже в этих новых подходах проблема фолликулярных и медуллярных карцином остается, требуется учет их особой ультразвуковой семиотики и комбинация с другими методами диагностики [6, 13].

Роль цитологической и лабораторной диагностики

Несмотря на определенные ограничения ультразвука, окончательная предоперационная верификация диагноза щитовидной железы опирается на тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) и цитологическое исследование. В нашем исследовании применялась система Bethesda 2017 г., разделяющая результаты ТАБ на шесть категорий с градацией риска [14]. Такой подход является стандартом во всем мире, позволяя унифицировать тактику: узлы Bethesda IV–VI подлежат хирургическому лечению, тогда как категории I–III обычно наблюдаются или дообследуются [14]. Однако при непапиллярных формах рака цитологическая диагностика имеет существенные ограничения. Прежде всего это касается МРЩЖ: клетки медуллярного рака на мазке могут быть ошибочно приняты за менее опасные поражения: по данным метаанализа Trimboli et al., средняя детекция МРЩЖ при ТАБ составляет всего 56% (диапазон 12,5–88%), то есть почти в половине случаев медуллярный рак не распознается цитологически [15]. Фактически значительная часть МРЩЖ получает при ТАБ неспецифические заключения — «подозрительно на злокачественность» или «атипия неопределенного значения» без указания истинной природы опухоли. Это ведет к задержке правильного диагноза и начала лечения. В связи с этим в последние годы акцентируется необходимость дополнительного применения лабораторных маркеров при узлах ЩЖ неопределенной структуры. В первую очередь речь идет о кальцитонине. Известно, что измерение уровня кальцитонина способно выявить медуллярный рак на доклинической стадии, когда ни УЗИ, ни цитология еще не дают характерной картины [9]. Ряд клиник Европы практикует рутинное определение кальцитонина у всех пациентов с узловым зобом, что позволило обнаруживать дополнительные случаи МРЩЖ (~0,2–0,5%) и существенно улучшать исходы лечения за счет ранней тотальной тиреоидэктомии. Так, в большом скрининговом исследовании с участием 13 тыс. пациентов с узловыми образованиями частота ранее не подозреваемого МРЩЖ составила 0,14%, причем у большинства этих больных опухоль была <1 см и без метастазов [16]. Авторы рекомендовали включать кальцитонин в рутинный алгоритм обследования узлов щитовидной железы независимо от их размера. С другой стороны, некоторые руководства (включая ATA) не дают однозначной рекомендации по всеобщему скринингу кальцитонина, учитывая вероятность ложноположительных результатов и расходы. В ATA Guidelines 2015 [17] отмечено, что рутинное тестирование кальцитонина может повысить чувствительность диагностики МРЩЖ, но пока отсутствует консенсус о целесообразности его обязательного применения для всех узлов. Таким образом, сейчас оптимальной стратегией является персонифицированный подход: измерение кальцитонина целесообразно при подозрении на МРЩЖ (по УЗИ или цитологии), при семейном/наследственном анамнезе медуллярного рака, множественной эндокринной неоплазии 2 типа, а также при наличии нескольких узлов с «нетипичной» УЗ-картиной [9, 16]. В таких случаях повышенный уровень гормона (особенно >100 пг/мл) практически подтверждает МРЩЖ и диктует направление на операцию [9].

Для фолликулярных новообразований проблема цитологической диагностики заключается в невозможности отличить аденому от рака по ТАБ. В материале, ограниченном клетками и микроархитектурой, нельзя обнаружить главный критерий малигнизации — инвазию сосудов или капсулы [8]. Поэтому категория Bethesda IV (фолликулярная неоплазия) фактически означает около 25% риска карциномы и требует хирургического вмешательства для уточнения диагноза [18]. По различным данным, до 38–58% узлов с цитологией Bethesda III–IV оказываются злокачественными по гистологии [18]. В нашем исследовании все узлы ФРЩЖ до операции имели категорию Bethesda III или IV, что согласуется с данными литературы [19].

В целом, сочетание традиционной цитологии с дополнительными лабораторными и инструментальными методами (такими как измерение кальцитонина, молекулярная генетика, КТ/ПЭТ, эластография, CEUS) соответствует современному тренду персонализированной медицины и позволяет компенсировать недостатки каждого отдельного метода [9, 17]. Наши результаты подкрепляют эту идею: стандартный алгоритм УЗИ + ТАБ эффективен для ПРЩЖ, но для уверенной диагностики МРЩЖ и ФРЩЖ требуется более широкий диагностический подход с привлечением смежных методов. Такой комплексный подход способен существенно повысить долю верно распознанных до операции опухолей всех типов и, как следствие, улучшить результаты лечения пациентов.

Еще одно направление — применение радиомики и искусственного интеллекта для анализа ультразвуковых изображений. Первые исследования показывают, что машинное обучение способно обнаруживать скрытые паттерны эхографии, характерные для опухолей, повышая точность дифференциации [20].

Ограничения исследования и перспективы

Основными ограничениями нашего исследования являются его ретроспективный дизайн и неравномерность групп. Анализ проводился на основе уже выполненных обследований и операций, что создает риск систематических ошибок. Во-первых, мы включили только оперированных пациентов, вследствие чего доля злокачественных диагнозов крайне высока (более 30%) по сравнению с общей популяцией узлов. Вероятно, многие доброкачественные узлы, не вызывавшие подозрения, просто не подвергались хирургическому лечению и не попали в выборку. Это может завышать диагностическую точность УЗИ и ТАБ при ретроспективной оценке, ведь «пропущенные» случаи рака у неоперированных пациентов остались за рамками исследования. Во-вторых, группы МРЩЖ и ФРЩЖ в количественном отношении невелики (31 и 15 пациентов соответственно против 834 ПРЩЖ). Хотя этого достаточно для выявления некоторых статистически значимых различий, малая выборка редких подтипов ограничивает общую силу выводов. Возможно, существуют эхографические черты МРЩЖ/ФРЩЖ, которые не проявились из-за недостатка статистической мощности. Также не проводилось выделение внутри ПРЩЖ его различных вариантов (классический, фолликулярный, диффузно-склерозирующий и т. д.), которые тоже обладают некоторыми ультразвуковыми особенностями. Еще одним ограничением является то, что оценка УЗ-признаков и категорий TIRADS выполнялась разными специалистами ультразвуковой диагностики без централизованного пересмотра изображений. Хотя в рамках стандартного протокола это отражает реальную клиническую практику, нельзя исключить вариабельность интерпретации. Цитологические заключения Bethesda брались из первичных протоколов; между различными цитопатологами возможна неоднородность в трактовке пограничных случаев. Наше исследование не подразумевало централизованного пересмотра препаратов, что могло бы повлиять на показатели чувствительности ТАБ. Тем не менее подобная гетерогенность характерна для любого большого многолетнего ретроспективного анализа и отражает реальные условия, в которых принимаются решения.

Несмотря на указанные ограничения, наше исследование подчеркивает ряд важных аспектов и открывает направления для дальнейшей работы. Прежде всего, назрела необходимость оптимизации действующих диагностических алгоритмов для непапиллярных форм рака ЩЖ. Перспективными являются многоцентровые проспективные исследования, которые смогли бы подтвердить эффективность включения в рутинный протокол дополнительных методов, таких как обязательное измерение кальцитонина при узлах >1 см, применение эластографии и контрастного УЗИ для узлов Bethesda III, использование панелей генетических маркеров для отбора пациентов на операцию и т. д. Отдельного внимания заслуживает разработка новых критериев риск-стратификации.

Заключение

Стандартный диагностический алгоритм, основанный на УЗИ и последующей ТАБ, оптимизирован для выявления ПРЩЖ, но имеет существенные ограничения для МРЩЖ и ФРЩЖ. Комбинация сонографических, цитологических, лабораторных и новых ультразвуковых технологий способна обеспечить своевременную диагностику этих вариантов, улучшая прогноз для пациентов. Полученные результаты обосновывают необходимость дальнейших исследований и пересмотр клинических рекомендаций с целью максимально охватить все варианты рака щитовидной железы, избегая как избыточных вмешательств, так и пропуска опасных опухолей.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

1. Popoveniuc G., Jonklaas J. Thyroid nodule // Med. Clin. North Am. — 2012. — V. 96 (2). — P. 329–349. DOI: 10.1016/j.mcna.2012.02.002
2. Uppal N., Collins R., James B. Thyroid nodules: Global, economic, and personal burdens // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2023. — V. 14. 1113977. DOI: 10.3389/fendo.2023.1113977
3. Zaridze D., Maximovitch D., Smans M., Stilidi I. Thyroid cancer overdiagnosis revisited // Cancer Epidemiol. — 2021. — V. 74. 102014. DOI: 10.1016/j.canep.2021.102014
4. Zamora E.A., Khare S., Cassaro S. Thyroid Nodule. [Updated 2023 Sep 4]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan.
5. Kitahara C.M., Schneider A.B. Epidemiology of Thyroid Cancer // Cancer Epidemiol. Biomarkers Prev. — 2022. — V. 31 (7). — P. 1284–1297. DOI: 10.1158/1055-9965.EPI-21-1440
6. Durante C., Hegedüs L., Czarniecka A., Paschke R., Russ G., Schmitt F. et al. 2023 European Thyroid Association Clinical Practice Guidelines for thyroid nodule management // Eur. Thyroid J. — 2023. — V. 12 (5). e230067. DOI: 10.1530/ETJ-23-0067
7. Jiang L., Zhu H.B., Liang Z.W., Chen L., Sun X.M., Shao Y.H., Chen L.Z. Comparison of the diagnostic performance and clinical role of different ultrasound-based thyroid malignancy risk stratification systems for medullary thyroid carcinoma // Quant Imaging Med. Surg. — 2023. — V. 13 (6). — P. 3776–3788. DOI: 10.21037/qims-22-968
8. Yang J., Sun Y., Li X., Zhao Y., Han X., Chen G. et al. Diagnostic performance of six ultrasound-based risk stratification systems in thyroid follicular neoplasm: A retrospective multi-center study // Front. Oncol. — 2022. — V. 12. 1013410. DOI: 10.3389/fonc.2022.1013410
9. Gild M.L., Clifton-Bligh R.J., Wirth L.J., Robinson B.G. Medullary Thyroid Cancer: Updates and Challenges // Endocr. Rev. — 2023. — V. 44 (5). — P. 934–946. DOI: 10.1210/endrev/bnad013
10. Zhang Y. et al. Can ACR TI-RADS predict the malignant risk of medullary thyroid cancer? // J. Clin. Transl. Endocrinol. — 2024. — V. 39. 100380. DOI: 10.1016/j.jcte.2024.100380
11. Russ G. et al. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS // Eur. Thyroid J. — 2017. — V. 6 (5). — P. 225–237. DOI: 10.1159/000478927
12. Hu Y., Xu S., Zhan W. Diagnostic performance of C-TIRADS in malignancy risk stratification of thyroid nodules: a systematic review and meta-analysis // Front. Endocrinol. (Lausanne). — 2022. — V. 13. 938961. DOI: 10.3389/fendo.2022.938961
13. Jiang L. et al. Ultrasound risk stratification systems for medullary thyroid carcinoma: diagnostic performance and clinical role // Quant Imaging Med. Surg. — 2023. — V. 13 (6). — P. 3776–3788. DOI: 10.21037/qims-22-968
14. Cibas E.S., Ali S.Z. The 2017 Bethesda system for reporting thyroid cytopathology // Thyroid. — 2017. — V. 27 (11). — P. 1341–1346. DOI: 10.1089/thy.2017.0500
15. Trimboli P., Treglia G., Guidobaldi L., Romanelli F., Nigri G., Valabrega S. et al. Detection rate of FNA cytology in medullary thyroid carcinoma: a meta-analysis // Clin. Endocrinol. (Oxf). — 2015. — V. 82 (2). — P. 280–285. DOI: 10.1111/cen.12563
16. Broecker-Preuss M. et al. Update on Calcitonin Screening for Medullary Thyroid Carcinoma: Results of a Retrospective Analysis of 12,984 Patients with Thyroid Nodules // Cancers (Basel). — 2023. — V. 15 (8). — P. 2333. DOI: 10.3390/cancers15082333
17. Haugen B.R. et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer // Thyroid. — 2016. — V. 26 (1). — P. 1–133. DOI: 10.1089/thy.2015.0020
18. Baraf L. et al. Rates of Malignancy in Cytology Indeterminate Thyroid Nodules: A Single Center Surgical Series // Isr. Med. Assoc. J. — 2023. — V. 25 (2). — P. 147–151.
19. Lind P., Jacobson A., Nordenström E. et al. Diagnostic sensitivity of fine-needle aspiration cytology in thyroid cancer // Sci. Rep. — 2024. — V. 14. — P. 24216. DOI: 10.1038/s41598-024-75677-7
20. Barzegar-Golmoghani E., Mohebi M., Gohari Z., Aram S., Mohammadzadeh A., Firouznia S. et al. ELTIRADS framework for thyroid nodule classification integrating elastography, TIRADS, and radiomics with interpretable machine learning // Sci. Rep. — 2025. — V. 15 (1). — P. 8763. DOI: 10.1038/s41598-025-93226-8