ЭВОЛЮЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПОДХОДА В ЛЕЧЕНИИ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: ФОКУС НА ДЕЭСКАЛАЦИИ И ЭСТЕТИЧЕСКОМ РЕЗУЛЬТАТЕ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

А.Х. Исмагилов, А.М. Ахметзянов, И.Ф. Камалетдинов, А.А. Богов, А.Р. Габдрахманова

Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Казань

Камалетдинов И.Ф. — к.м.н., доцент кафедры пластической хирургии КГМА — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ

420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, tel.: +7-927-035-45-55, e-mail: ilnur-faritovich@mail.ru, ORCID ID: 0000-0003-4725-967X

 Реферат. Рак молочной железы (РМЖ), оставаясь глобальной нерешенной проблемой современной онкологии, продолжает диктовать необходимость совершенствования лечебных подходов. Несмотря на значительную эволюцию хирургических методов — переход от калечащих радикальных мастэктомий к органосохраняющим и реконструктивным техникам, ключевые проблемы сохраняются. Основной дилеммой современности является поиск оптимального баланса между онкологической радикальностью (максимальной абластикой) и стремлением сохранить качество жизни, включая эстетический результат и функциональность. Статья представляет комплексный анализ эволюции хирургических подходов к лечению рака молочной железы, освещая ключевые достижения и определяя перспективные векторы развития современных методов мастэктомии.

Ключевые слова: рак молочной железы, мастэктомия, органосохраняющие операции, кожесберегающая мастэктомия, САК-сберегающая мастэктомия, реконструкция молочной железы, качество жизни

Введение

Рак молочной железы (РМЖ) представляет собой одну из наиболее серьезных медико-социальных проблем современной онкологии. Согласно данным Global Cancer Observatory (GLOBOCAN 2022), в 2022 г. в мире зарегистрировано около 2,3 млн новых случаев РМЖ, что составляет 11,7% от всех онкологических заболеваний. В структуре смертности РМЖ занимает 5 место среди всех злокачественных опухолей, унося жизни 685 тыс. женщин ежегодно [1]. В России ситуация также остается напряженной: в 2024 г. Выявлено 76 006 новых случаев РМЖ, при этом показатель распространенности составил 563,5 на 100 тыс. женского населения [2].

Рак молочной железы — системное онкологическое заболевание, характеризующееся гетерогенностью молекулярных подтипов и потенциальной способностью к ранней диссеминации опухолевых клеток, что обусловливает необходимость комплексного мультимодального подхода к лечению. Современная терапевтическая стратегия при РМЖ основывается на принципах комбинированного лечения, включающего лучевую терапию, системную лекарственную терапию (химиотерапию, эндокринотерапию, таргетные препараты и иммунотерапию), и обязательного хирургического этапа.

Хирургическое лечение по-прежнему остается краеугольным камнем в терапии рака молочной железы, сохраняя свою принципиальную значимость вне зависимости от иммуногистохимического профиля опухоли. Этот фундаментальный компонент комплексного лечения может применяться как в качестве первичного терапевтического этапа, так и после завершения неоадъювантной лекарственной терапии, демонстрируя универсальность и адаптивность в современных протоколах ведения РМЖ. Современные хирургические подходы кардинально отличаются от своих исторических предшественников как по философии, так и по технике выполнения. Путь от примитивных деструктивных методик древности до современных органосохраняющих и реконструктивных операций отражает не только технологический прогресс медицины, но и глубокое изменение понимания биологии опухоли и потребностей пациенток.

Эволюция хирургического лечения РМЖ

Хирургия рака молочной железы прошла огромный путь своего развития от архаичных техник древнего мира до современных высокотехнологичных операций. Наиболее раннее описание опухолей молочной железы обнаружено в папирусе Эдвина Смита (ок. 1600 г. до н. э.) [3], лечение носило паллиативный характер и подразумевало прижигание каленым железом пораженной ткани молочной железы. Идея хирургического удаления молочной железы как метода лечения онкологического поражения этого органа впервые была концептуально оформлена античным врачом Галеном во II в. н. э. В своих трудах он описывал методику удаления молочной железы с помощью раскаленных металлических инструментов [4].

Отправной точкой развития хирургии рака молочной железы стала радикальная мастэктомия, предложенная Уильямом Холстедом в 1898 г. [5]. В основе этой концепции лежало представление о РМЖ как исключительно локорегионарном заболевании, требующем максимально расширенного хирургического вмешательства [6]. Методика Холстеда — Мейера (также известная как операция Холстеда — Роттера) предполагала единовременное удаление молочной железы, малой и большой грудных мышц, а также полную диссекцию подмышечных лимфатических узлов I, II, III уровней [6, 7].

На протяжении первой половины XX в. данная операция рассматривалась как «золотой стандарт» лечения РМЖ. Более того, некоторые хирурги практиковали ее сверхрадикальные модификации, включавшие дополнительную резекцию надключичных и внутригрудных лимфатических узлов. Однако столь обширные вмешательства неизбежно приводили к тяжелым функциональным нарушениям плечевого пояса и выраженным косметическим дефектам, существенно снижая качество жизни пациенток.

Первым шагом в деэскалации хирургической радикальности стала операция, предложенная Пейти, который модифицировал технику мастэктомии за счет сохранения большой грудной мышцы [8]. Такой подход позволил не только уменьшить травматичность операции, но и сохранить функциональность плечевого пояса, что значительно улучшило качество жизни пациенток в послеоперационном периоде [9].

Последующее уменьшение объема операции было достигнуто благодаря технике, разработанной Мадденом в 1972 г. Его концепция модифицированной радикальной мастэктомии основана на принципах, кардинально отличающихся от канонов Холстеда. Концепция операции Маддена заключалась в полном сохранении как большой, так и малой грудных мышц и была направлена на максимальную реабилитацию. Отсутствие мышечного дефекта предотвращало возникновение характерной деформации контура грудной клетки и обеспечивало полное сохранение силы и объема движений в верхней конечности на стороне вмешательства, сводя к минимуму риск инвалидизации пациента. Онкологическая безопасность и эффективность данного подхода были подтверждены в проспективном рандомизированном исследовании, проведенном Turner L. и соавт [10]. В ходе данного исследования, проведенного в период с 1969 по 1975 г., были проанализированы результаты лечения 543 пациенток, которые были распределены на две группы: группу радикальной мастэктомии по Холстеду (n = 278) и группу модифицированной радикальной мастэктомии (n = 265). Анализ продемонстрировал отсутствие статистически значимых различий между группами по ключевым онкологическим исходам, включая общую выживаемость (75 против 73%, p > 0,05), частоту локорегионарных рецидивов (18 против 20%, p > 0,05), частоту отдаленных метастазов (33 против 36%, p > 0,05) и безрецидивную выживаемость (64 против 63%, p > 0,05).

Деэскалация объема хирургического вмешательства объяснялась изменением представлений о раке молочной железы как локорегионарном заболевании и внедрением концепции биологического подхода к терапии РМЖ [11]. Развитие и широкое внедрение современных методов лучевой терапии, а также прогресс в лекарственном лечении (включая гормонотерапию, химиотерапию и таргетную терапию) создали предпосылки для перехода к органосохраняющим хирургическим подходам в лечении рака молочной железы [12].

Переломным моментом в хирургии рака молочной железы стало знаковое исследование под руководством Умберто Веронези (Milan I, 1973–1980). Это рандомизированное клиническое исследование не только отразило назревшие изменения в хирургической практике, но и ознаменовало фундаментальную смену парадигмы: от догмы «максимально возможной радикальности» к принципу «разумной достаточности» хирургического вмешательства. Данное клиническое исследование включало 701 женщину с небольшими опухолями молочной железы (диаметром до 2 см) и клинически интактными подмышечными лимфоузлами, которым проводилась мастэктомия (n = 349) и органосохранная квадрантэктомия (n = 352), лимфодиссекция I–II уровней в обеих группах, также ключевым этапом являлось проведение постоперационной лучевой терапии в группе органосохранных операций (ОСО) [13]. Результаты исследования Milan I убедительно доказали, что органосохраняющие операции в сочетании с лучевой терапией являются безопасной и эффективной альтернативой радикальной мастэктомии на ранних стадиях РМЖ. Это открытие послужило научной основой для широкого внедрения органосохраняющих методик в клиническую практику, что коренным образом изменило подходы к хирургическому лечению рака молочной железы во всем мире.

Параллельно с оптимизацией объема хирургического лечения РМЖ шло развитие и реконструктивной хирургии молочной железы. Интеграция в практику термина «онкопластика», предложенного Werner Audretsch в 1998 г. [14], подразумевала любые хирургические вмешательства, при которых применяются методы пластической хирургии для частичной или полной реконструкции молочной железы, или коррекции хирургических дефектов грудной стенки. Развитие органосохраняющей хирургии обусловило разработку широкого спектра методик, выбор которых определялся комплексом критериев, включая локализацию, размеры, глубину инвазии опухоли и индивидуальные анатомо-топографические особенности молочной железы.

Стоит отметить, что деэскалация объема хирургического вмешательства распространялась не только на ткани молочной железы, но и на подмышечные лимфатические узлы — техника биопсии сторожевого лимфоузла (БСЛУ) при РМЖ, предложенная Giuliano A.E. в 1994 г. [15]. Онкологическая безопасность метода подтверждена в одном из первых исследований безопасности применения БСЛУ Миланского университета в 1998–1999 гг. Исследование включало 516 женщин с ранним РМЖ (T1-2) и клинически непораженными лимфатическими узлами (cN0), пациенты были разделены на две группы: подмышечная диссекция (n = 257) и БСЛУ (n = 259), важно отметить, что всем пациентам вводился радиоактивный индикатор для оценки чувствительности метода. Результаты исследования продемонстрировали следующие данные: в группе, где проводилась подмышечная диссекция, общая точность определения статуса сигнального лимфатического узла составила 96,9%, чувствительность — 91,2%, а специфичность — 100%. Статистически значимой разницы в показателях общей и безрецидивной выживаемости между двумя группами не было [16]. Последующие более крупные исследования, такие как рандомизированное клиническое исследование NSABP B-32, включившее 5611 женщин, окончательно подтвердили онкологическую безопасность данной техники. В этом исследовании пациентки, получавшие АЛД только в случае положительных сторожевых лимфоузлов (СЛУ), сравнивались с теми, кто получал АЛД независимо от статуса СЛУ. Ни по показателям локорегиональных рецидивов, ни по общей выживаемости не было выявлено существенных различий между группами [17, 21]. Эти результаты утвердили БСЛУ в качестве стандартной альтернативы аксиллярной лимфодиссекции у пациенток с клинически негативным статусом подмышечных лимфоузлов. Щадящий характер методики БСЛУ, предполагающий удаление лишь одного или нескольких узлов, минимизирует повреждение лимфатического и нервного аппарата подмышечной области. В исследовании ALMANAC, оценивающем качество жизни пациентов после БСЛУ и АЛД, отмечалось многократное снижением таких осложнений, как серома (БСЛУ 13 против 39% АЛД), умеренная или тяжелая лимфедема (БСЛУ 5 против 13% АЛД) и сенсорных нарушений (БСЛУ 11 против 31% АЛД) [22].

Стратегия деэскалации объема аксиллярной лимфодиссекции (АЛД) в настоящее время применима и к пациентам с изначально верифицированными метастатическими лимфоузлами, которые получили неоадъювантную полихимиотерапию (НАПХТ). Это стало возможным благодаря тому, что на фоне НАПХТ может быть достигнут полный патоморфологический ответ не только в первичной опухоли молочной железы, но и в пораженных лимфатических узлах. Одним из первых было выполнено исследование SENTINA, опубликованное в 2013 г., в котором больным с cN+ до НАПХТ и с ycN– после НАПХТ выполняли БСЛУ и ЛАЭ. Одна из целей этого исследования — определение результата БСЛУ. Показатель диагностики сигнального лимфатического узла (СЛУ) составил 80,1% (95% ДИ 76,6–83,2), частота ложноотрицательных результатов (ЛО-результат) — 14,2% (95% ДИ 9,9–19,4). Причем показатель ЛО-результата снижался прямо пропорционально увеличению числа удаленных и исследованных СЛУ. Так, при удалении 1 узла он составил 24,3%, 2 узлов — 18,5%, 3 — 7,3%, а при использовании двух методов картирования СЛУ (радиофармпрепарат + краситель (РФП+К)) показатель ЛО-результата был 8,6% [23].

Наиболее современным подходом в оценке состояния регионарных лимфоузлов выступает таргетная аксиллярная диссекция (ТАД). Суть данной методики состоит в следующем: до начала неоадъювантной химиотерапии метастатически измененный лимфоузел (N+) маркируется специальным микрозерном с радиоактивным йодом (125I). Если после лечения его статус меняется на N0 (отрицательный), во время операции проводится биопсия сторожевых лимфоузлов и обязательное удаление маркированного до НАПХТ узла. В 2016 г. американскими учеными под руководством Caudle A. и соавт. [24] в клинике MD Anderson было проведено исследование с участием 208 пациенток, где сравнивалась эффективность методов. Для маркировки метастатического лимфоузла перед НАПХТ использовали внутритканевую клипсу и 125I, а для идентификации СЛУ — 99mTc и/или синий краситель. Результаты продемонстрировали значительное преимущество комбинированного подхода: ЛО-результат только при БСЛУ составил 10,1%, только при ТАД — 2,0%, а при комбинации этих двух методов — всего 1,4%. Разница между комбинированным методом и только БСЛУ была статистически значимой (p = 0,03), что подтвердило высокую точность таргетной аксиллярной диссекции в сочетании с биопсией сторожевых лимфоузлов для снижения объема хирургического вмешательства.

В основе потребности деэскалации хирургии рака молочной железы лежало стремление хирургов сохранения оптимального эстетического и функционального состояния женщин, при этом не пренебрегая онкологической безопасностью. Необходимость в улучшение эстетических результатов была обусловлена ключевой ролью молочной железы как важнейшего компонента женской идентичности, телесной целостности и качества жизни. Однако несмотря на доминирование тренда на органосохранение (лампэктомия, квадрантэктомия) [25], данные операции возможно выполнить не всем пациентам при наличии абсолютных противопоказаний, таких как мультицентричный рост опухоли, дольковый рак, диспропорция между небольшим размером молочной железы и обширным новообразованием, генетически детерминированные формы рака, а также резистентность к неоадъювантной химиотерапии. Во всех этих случаях проведение органосохранной операции (ОСО) не соответствует главному принципу онкохирургии молочной железы — онкологической безопасности [26]. Также стоит отметить, что главным показателем адекватности ОСО является «чистота» краев резекции, так как одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции [27, 29]. Несмотря на длительный опыт применения органосохранных операций, до сих пор нет единого мнения о том, какой должна быть оптимальная ширина отрицательного края резекции. Так, исследования Holland R. и соавт. продемонстрировали, что клинически и рентгенологически опухоли T1–T2 часто связаны с субклиническими очагами опухолевых клеток на расстоянии от первичного очага, независимо от размера опухоли. При этом у 42% пациенток с заболеванием T1 очаги опухоли находились на расстоянии более 2 см, а у 10% — более 4 см. Таким образом, отрицательный край резекции не гарантирует отсутствия остаточной опухоли в молочной железе, а высокая частота отдаленных очагов опухоли может отчасти объяснять, почему увеличение ширины края резекции на миллиметр не оказывает существенного влияния на риск рецидива [30].

Таким образом, сам по себе отрицательный край резекции не является абсолютной гарантией отсутствия остаточной опухолевой ткани в оставшейся части молочной железы. Высокая частота мультифокального и мультицентрического роста может объяснять, почему увеличение ширины негативного края на несколько миллиметров не всегда приводит к статистически значимому снижению частоты местных рецидивов. В то же время положительный край резекции неизбежно ведет к необходимости резекций, что сопряжено с повышенным риском послеоперационных осложнений, значительным ухудшением эстетического результата и, как следствие, дискредитацией органосохраняющего лечения как метода, позволяющего достичь удовлетворительного косметического исхода.

Именно поэтому мастэктомия с одномоментной реконструкцией сохраняет статус метода выбора для значительной категории пациенток, обеспечивая радикальное удаление опухоли, минимизируя риск локального рецидива и оптимальный эстетический результат.

Конечно, любая форма мастэктомии, по сути, приводит к полной депривации органа, что влечет за собой не только физические, но и глубокие психосоциальные и психосексуальные последствия [31]. Единственным эффективным методом восстановления физического и психологического здоровья является реконструкция молочной железы, которая также прошла большой эволюционный путь, благодаря внедрению силиконовых имплантов, тканевых экспандеров, а также лоскутных и микрохирургических техник, позволяющих восстановить утраченный орган за счет собственных тканей пациента [32, 34].

Концепция кожесберегающая и САК-сберегающих мастэктомий с одномоментной реконструкцией

Несмотря на развитие комплексной и системной терапии РМЖ, мастэктомия не утратила свое значение и сегодня, как было сказано ранее, органосохранные операции возможно выполнить не всем пациентам. По данным государственной статистики, в России доля органосохраняющих операций при раке молочной железы остается относительно низкой и составляет около 25–30%, это означает, что большинство пациенток по-прежнему подвергаются радикальным хирургическим вмешательствам, в первую очередь различным видам мастэктомий [35]. При этом в крупных федеральных онкологических центрах отмечается тенденция к увеличению доли органосохраняющего лечения.

Оставаясь радикальной операций, современная мастэктомия, развивается в русле общих тенденций хирургии, двигаясь в сторону малоинвазивности. Принцип сохранения интактных кожных покровов, подкожно-жировой клетчатки и в онкологически оправданных случаях сосковоареолярного комплекса (САК) является фундаментальным для выполнения одномоментной реконструкции с использованием имплантатов или аутологичных лоскутов.

Именно эти принципы сохранения тканей нашли свое наиболее полное выражение в концепции, сформулированной Тотом и Лаппертом. В 1991 г. ими был введен в клиническую практику термин «кожесберегающая мастэктомия» (КСМ). Данная методика, основанная на сохранении кожного покрова молочной железы и инфрамаммарной складки, открыла возможности для выполнения немедленной одномоментной реконструкции. Впоследствии Тот, Кролл и соавт. обобщили и опубликовали первые значительные результаты применения данного оперативного подхода [36, 37]. Как и большинство инновационных методик в хирургии, кожесберегающая мастэктомия стала предметом интенсивной научной дискуссии, в центре которой оказался вопрос о соотношении между радикальностью оперативного вмешательства, обеспечивающей устойчивый локальный контроль опухолевого процесса, и достижением максимально удовлетворительных эстетических результатов реконструкции. Тем не менее накопленный к настоящему времени клинический опыт и результаты многочисленных ретроспективных исследований и метаанализов убедительно демонстрируют сопоставимый профиль безопасности и онкологической эффективности КСМ по сравнению с традиционной мастэктомией [38, 44].

Несмотря на получение эстетически приемлемых результатов КСМ с одномоментной реконструкцией, вопрос реконструкции САК оставался достаточно острым, результаты реконструкции комплекса оставались неоднозначными, а такие факторы, как проекция соска, соответствие цвета, формы и чувствительности, чаще всего вызывали неудовлетворенность пациенток [45, 48]. Учитывая эти обстоятельства, закономерным этапом дальнейшей деэскалации хирургического вмешательства стала разработка методик сохранения САК, являющегося фокусной точкой молочной железы и определяющего восприятие результата реконструкции. Фундаментальным, но не единственным критерием для принятия решения о сохранении САК является удаленность опухолевого узла от основания соска. Однако данный анатомический параметр не является исчерпывающим, поскольку даже значительная удаленность новообразования от комплекса не исключает полностью возможность его вовлечения в опухолевый процесс. Поэтому обязательным условием безопасного сохранения САК, является интраоперационная верификация его онкологической сохранности. «Золотым стандартом» такой верификации служит интраоперационное взятие ретроареолярного тканевого материала с последующим проведением срочного интраоперационного гистологического исследования. Безопасность выполнения САК-сберегающей мастэктомии была доказана в крупном метаанализе De La Cruz L. с соавт. [48], анализу были подвергнуты 20 исследований с участием 5584 пациенток, пациенты были рандомизированы по группам: САК-сберегающая мастэктомия (n = 2339), КСМ/модифицированная мастэктомия (n = 3245). Данное исследование не выявило неблагоприятных онкологических последствий САК-сберегающей мастэктомии по критериям общей (CАК сберегающей 90,5 против 94,5 КСМ/модифицированная, p = 0,0002), безрецидивной выживаемости (CАК сберегающей 87,3 против 92,5 КСМ/модифицированная, p = 0,002), а также локорегионарных рецидивах (CАК сберегающей 3,8 против 3.5 КСМ/модифицированная, p = 0,71).

Внедрение в клиническую практику методик подкожной (КСМ) и сосок-сберегающей мастэктомии (САК-сберегающей) стало значительным прорывом, позволившим достичь оптимальных эстетических результатов в реконструктивной хирургии молочной железы. Для систематизации различных хирургических подходов Seth I. с соавт. (2024) инициировали создание пересмотренной номенклатуры и классификации операций подкожной мастэктомии (КСМ) [51].

Тип I: резекция кожи молочной железы вокруг сосок-ареолярного комплекса.

Тип II: резекция сосок-ареолярного комплекса с медиальным или латеральным продлением и удаление рубцов от предыдущих биопсий.

Тип III: периареолярная резекция сосок-ареолярного комплекса и разрез для удаления рубцов от предыдущих биопсий.

Тип IV: эллиптическая резекция кожи для уменьшения птоза (для птотических и гипертрофированных молочных желез).

Тип V: резекция кожи грудной стенки по типу «перевернутой Т» (также для птотических и гипертрофированных молочных желез).

Однако несмотря на внедрение КСМ, САК сберегающих мастэктомий и достижение оптимальных эстетических результатов, в онкомаммологии остается острым вопрос видимого послеоперационного рубца. Хирургический доступ при выполнении данных вмешательств, диктуемый принципами онкологической радикальности, зачастую планируется непосредственно в проекции опухолевого очага, что и обуславливает данную проблему. Описанные типы приводят к расположению операционного разреза в эстетически неблагоприятных зонах, что обуславливает формирование заметного послеоперационного рубца, нивелирует преимущества органосохранных методик и снижает качество жизни пациентов.

Эволюция хирургического лечения рака молочной железы достигла высокой степени совершенства в вопросах локального контроля заболевания. В связи с этим фокус научных изысканий в данной области закономерно смещается: от поиска новых методов хирургического вмешательства к комплексному анализу их отдаленных результатов, среди которых ключевое значение приобретает оценка качества жизни (КЖ) пациенток. Динамика научных публикаций на платформе PubMed является объективным индикатором данной тенденции. Если за двадцатилетний период, с 1990 по 2010 г., были зарегистрированы 5036 работ, посвященных изучению КЖ при РМЖ, то за последующий период (с 2010 г. по настоящее время) этот показатель возрос более чем в три раза, достигнув 16 586 исследований [52]. Подобный экспоненциальный рост научного интереса свидетельствует о трансформации в онкологии молочной железы. Критерий качества жизни перестал быть второстепенным и утвердился в качестве одного из ключевых прогностических параметров наравне с онкологической выживаемостью, что подчеркивает его критическую важность в разработке комплексных персонализированных подходов к лечению пациентов с РМЖ.

Именно противоречие между радикальностью вмешательства и его косметическим исходом стало катализатором развития следующего этапа хирургической эволюции, выразившегося во внедрении техник, направленных на сохранение качества жизни пациенток. Современная мастэктомия включает смещение операционного доступа в эстетически благоприятные зоны, применение робот-ассистированных технологий и специализированных порт-систем для выполнения эндоскопического удаления железы с одномоментным эндопротезированием. Это является не просто техническим усовершенствованием, а клинически обоснованной необходимостью, продиктованной важностью сохранения качества жизни. Эти методики направлены на минимизацию физической и психологической травмы, обеспечивая не только онкологическую безопасность, но и высокий косметический результат, что способствует более успешной психосоциальной адаптации и сохранению самоидентификации женщин после перенесенного заболевания.

Заключение

Таким образом, тренд современной хирургии РМЖ — не отказ от мастэктомии как таковой, а ее радикальная трансформация. Произошел концептуальный сдвиг парадигмы: от исторически сложившейся доктрины максимально возможного удаления тканей, диктуемой исключительно соображениями абластики, в сторону стратегии тотального сохранения всех структур, не вовлеченных в опухолевый процесс. Параллельным и неотъемлемым трендом выступает минимизация интраоперационной травмы за счет сокращения длины и оптимизации локализации хирургического доступа. Его смещение в эстетически приемлемые и малозаметные зоны, такие как периареолярный контур или субмаммарная складка, перестало быть чисто техническим нюансом, превратившись в стандарт хирургического протокола. Все это направлено на достижение не только онкологического, но и высокого функционально-косметического результата, являющегося краеугольным камнем качества жизни пациентки в отдаленном послеоперационном периоде.

 Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries // CA Cancer J. Clin. — — V. 71 (3). — P. 209–249. DOI: 10.3322/caac.21660
  2. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. и др. Состояние онкологической помощи населению России в 2024 году. — М.: МНИОИ им.П.А. Герцена, 2025. — 275 с.
  3. Feldman R.P., Goodrich J.T. The Edwin Smith Surgical Papyrus // Childs Nerv. Syst. — 1999. — V. 15 (6-7). — P. 281–284. DOI: 10.1007/s003810050395
  4. Deemarsky L.J., Semiglazov V.F. Cancer of the breast and pregnancy. In: Breast Cancer. Diagnosis & Treatment / Ed. Ariel I.M., Cleary J.B. — New York: McGraw‐Hill Book Co., 1986. — P. 475–488.
  5. Halsted W.S. I. The Results of Operations for the Cure of Cancer of the Breast Performed at the Johns Hopkins Hospital from June, 1889, to January, 1894 // Ann. Surg. — 1894. — V. 20 (5). — P. 497–555. DOI: 10.1097/00000658-189407000-00075
  6. Lacour J., Caceres E. The Halsted Mastectomy: A Historical Perspective // Breast J. — 2009. — V. 15 (1). — P. 103–106. DOI: 10.1111/j.1524-4741.2008.00673.x
  7. Chang E.I., Schaverien M.V., Hanson S.E., Chu C.K., Hanasono M.M. Evolution in Surgical Management of Breast Cancer-related Lymphedema: The MD Anderson Cancer Center Experience // Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. — 2020. — V. 8 (3). — P. e2674. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002674
  8. Patey D.H., Dyson W.H. The prognosis of carcinoma of the breast in relation to the type of operation performed // Br. J. Cancer. — 1948. — V. 2 (1). — P. 7–13. DOI: 10.1038/bjc.1948.2
  9. Patey D.H. A review of 146 cases of carcinoma of the breast operated on between 1930 and 1943 // Br. J. Cancer. — 1967. — V. 21 (2). — P. 260–269. DOI: 10.1038/bjc.1967.28
  10. Turner L., Swindell R., Bell W.G., Hartley R.C., Tasker J.H., Wilson W.W. et al. Radical versus modified radical mastectomy for breast cancer // Ann. R Coll. Surg. Engl. — 1981. — V. 63 (4). — P. 239–243.
  11. Fisher B. The evolution of paradigms for the management of breast cancer: a personal perspective // Cancer Res. — 1992. — V. 52 (9). — P. 2371–2383.
  12. Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG). Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: meta-analysis of individual patient data from ten randomised trials // Lancet Oncol. — 2018. — V. 19 (1). — P. 27–39. DOI: 10.1016/S1470-2045(17)30777-5
  13. Veronesi U., Saccozzi R., Del Vecchio M., Banfi A., Clemente C., De Lena M. et al. Comparing radical mastectomy with quadrantectomy, axillary dissection, and radiotherapy in patients with small cancers of the breast // N Engl. J. Med. — 1981. — V. 305 (1). — P. 6–11. DOI: 10.1056/NEJM198107023050102
  14. Clough K.B., Kaufman G.J., Nos C., Buccimazza I., Sarfati I.M. Improving breast cancer surgery: a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — V. 17 (5). — P. 1375–1391. DOI: 10.1245/s10434-009-0792-y
  15. Giuliano A.E., Ballman K.V., McCall L., Beitsch P.D., Brennan M.B., Kelemen P.R. et al. Locoregional recurrence after sentinel lymph node dissection with or without axillary dissection in patients with sentinel lymph node metastases: long-term follow-up from the American College of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) Z0011 randomized trial //Ann. Surg. — 2016. — V. 264 (3). — P. 413. DOI: 10.1097/SLA.0000000000001863
  16. Veronesi U., Paganelli G., Viale G., Luini A., Zurrida S., Galimberti V. et al. A randomized comparison of sentinel-node biopsy with routine axillary dissection in breast cancer // N Engl. J. Medicine. — 1999. — V. 341 (14). — P. 1056–1060. DOI: 10.1056/NEJM199909303411402
  17. Heidinger M., Knauer M., Tausch C., Weber W.P. Tailored axillary surgery — A novel concept for clinically node positive breast cancer // Breast. — 2023. — V. 69. — P. 281–289. DOI: 10.1016/j.breast.2023.03.005
  18. Fisher B., Jeong J.H., Anderson S. et al. Twenty-five-year follow-up of a randomized trial comparing radical mastectomy, total mastectomy, and total mastectomy followed by irradiation // N Engl. J. Med. — 2002. — V. 347 (8). — P. 567–575. DOI: 10.1056/NEJMoa020128
  19. Louis-Sylvestre C., Clough K., Asselain B. et al. Axillary treatment in conservative management of operable breast cancer: dissection or radiotherapy? Results of a randomized study with 15 years of follow-up // J. Clin. Oncol. — 2004. — V. 22. — P. 97–101. DOI: 10.1200/JCO.2004.12.108
  20. Wu T., Long Q., Zeng L. et al. Axillary lymph node metastasis in breast cancer: from historical axillary surgery to updated advances in the preoperative diagnosis and axillary management // BMC Surg. — 2025. — V. 25 (1). — P. 81. DOI: 10.1186/s12893-025-02802-2
  21. Krag D.N., Anderson S.J., Julian T.B. et al. Sentinel-lymph-node resection compared with conventional axillary-lymph-node dissection in clinically node-negative patients with breast cancer: overall survival findings from the NSABP B-32 randomised phase 3 trial // Lancet Oncol. — 2010. — V. 11. — P. 927–933. DOI: 10.1016/S1470-2045(10)70207-2
  22. Mansel R.E., Fallowfield L., Kissin M., Goyal A., Newcombe R.G., Dixon J.M. et al. & ALMANAC Trialists Group. (2006). Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer: the ALMANAC Trial // J. Nat. Cancer Institute — 2006. — V. 98 (9). — P. 599–609. DOI: 1093/jnci/djj158
  23. Giuliano A.E., Ballman K.V., McCall L., Beitsch P.D., Brennan M.B., Kelemen P.R. et al. Effect of axillary dissection vs no axillary dissection on 10-year overall survival among women with invasive breast cancer and sentinel node metastasis: the ACOSOG Z0011 (Alliance) randomized clinical trial // JAMA. — 2017. — V. 318 (10). — P. 918–926. DOI: 10.1001/jama.2017.11470
  24. Caudle A.S., Yang W.T., Krishnamurthy S., Mittendorf E.A., Black D.M., Gilcrease M.Z. et al. Improved axillary evaluation following neoadjuvant therapy for patients with node-positive breast cancer using selective evaluation of clipped nodes: implementation of targeted axillary dissection // J. Clin. Oncol. — 2016. — V. 34 (10). — P. 1072–1078. DOI: 10.1200/JCO.2015.64.0094
  25. Veronesi U. et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparing breast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer // N Engl. J. Med. — 2002. — V. 347 (16). — P. 1227–1232. DOI: 10.1056/NEJMoa020989
  26. Van der Hage J.A., van de Velde C.J., Julien J.P., Tubiana-Hulin M., Vandervelden C., Duchateau L. Preoperative chemotherapy in primary operable breast cancer: results from the European Organization for Research and Treatment of Cancer trial 10902 // J. Clin. Oncol. — 2001. — V. 19 (22). — P. 4224–4237. DOI: 10.1200/JCO.2001.19.22.4224
  27. Зикиряходжаев А.Д., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С., ФетисоваЕ.Ю., Тыщенко Е.В. Показания и технология определения краев резекции при органосохраняющих операциях по поводу рака молочной железы // Онкология и хирургия. — 2015. — V. 1. — P. 14–24.
  28. Aziz D., Rawlinson E., Narod S.A. et al. The role of reexcision for positive margins in optimizing local disease control after breastconserving surgery for cancer // Breast J. — 2006. — V. 12 (4). — P. 331–337. DOI: 10.1111/j.1075-122x.2006.00271.x
  29. Azu M., Abrahamse P., Katz S.J. et al. What is an adequate margin for breast-conserving surgery? Surgeon attitudes and correlates // Ann. Surg. Oncol. — 2010. — V. 17. — P. 558–563. DOI: 10.1245/s10434-009-0765-1
  30. Holland R., Veling S.H., Mravunac M., Hendriks J.H. Histologic multifocality of Tis, T1-2 breast carcinomas. Implications for clinical trials of breast-conserving surgery // Cancer. — 1985. — V. 56 (5). — P. 979–990. DOI: 10.1002/1097-0142(19850901)56:5<979::aid-cncr2820560502>3.0.co;2-n
  31. Hanson S.E., Lei X., Roubaud M.S., DeSnyder S.M., Caudle A.S., Shaitelman S.F. et al. Long-term Quality of Life in Patients with Breast Cancer After Breast Conservation vs Mastectomy and Reconstruction // JAMA Surg. — 2022. — V. 157 (6). — P. e220631. DOI: 10.1001/jamasurg.2022.0631
  32. Cronin T.D., Brauer R.O. Augmentation mammaplasty // Surg. Clin. North Am. — 1971. — V. 51 (2). — P. 441–452. DOI: 10.1016/s0039-6109(16)39388-4
  33. Hartrampf C.R., Scheflan M., Black P.W. Breast reconstruction with a transverse abdominal island flap // Plast. Reconstr. Surg. — 1982. — V. 69 (2). — P. 216–225. DOI: 10.1097/00006534-198202000-00006
  34. Allen R.J., Treece P. Deep inferior epigastric perforator flap for breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. — 1994. — V. 32 (1). — P. 32–38. DOI: 10.1097/00000637-199401000-00007
  35. Хайленко Д.В., Портной С.М., Егоров Ю.С., Хайленко В.А. Органосохраняющие операции в лечении рака молочной железы III стадии // Опухоли женской репродуктивной системы. — 2016. — Т. 12, № 1. — С. 52–55. DOI: 10.17650/1994-4098-2016-12-1-52-55
  36. Toth B.A., Lappert P. Modified skin incisions for mastectomy: the need for plastic surgical input in preoperative planning // Plast. Reconstr. Surg. — 1991. — V. 87 (6). — P. 1048–1053.
  37. Kroll S.S., Ames F., Singletary S.E., Schusterman M.A. The oncologic risks of skin preservation at mastectomy when combined with immediate reconstruction of the breast // Surg. Gynecol. Obstet. — 1991. — V. 172 (1). — P. 17–20.
  38. Orzalesi L., Casella D., Santi C., Cecconi L., Murgo R., Rinaldi S. et al. Nipple sparing mastectomy: Surgical and oncological outcomes from a national multicentric registry with 913 patients (1006 cases) over a six-year period // Breast. — 2016. — V. 25. — P. 75–81. DOI: 10.1016/j.breast.2015.10.010
  39. Krajewski A.C., Boughey J.C., Degnim A.C., Jakub J.W., Jacobson S.R., Hoskin T.L., Hieken T.J. Expanded Indications and Improved Outcomes for Nipple-Sparing Mastectomy Over Time // Ann. Surg. Oncol. — 2015. — V. 22 (10). — P. 3317–3323. DOI: 10.1245/s10434-015-4737-3
  40. Piper M., Peled A.W., Foster R.D., Moore D.H., Esserman L.J. Total skin-sparing mastectomy: a systematic review of oncologic outcomes and postoperative complications // Ann. Plast. Surg. — 2013. — V. 70 (4). — P. 435–437. DOI: 10.1097/SAP.0b013e31827e5333
  41. Agha R.A., Al Omran Y., Wellstead G., Sagoo H., Barai I., Rajmohan S. et al. Systematic review of therapeutic nipple-sparing versus skin-sparing mastectomy // BJS Open. — 2018. — V. 3 (2). — P. 135–145. DOI: 10.1002/bjs5.50119
  42. Hartmann L.C., Schaid D.J., Woods J.E., Crotty T.P., Myers J.L., Arnold P.G. et al. Efficacy of bilateral prophylactic mastectomy in women with a family history of breast cancer // N Engl. J. Med. — 1999. — V. 340 (2). — P. 77–84. DOI: 10.1056/NEJM199901143400201
  43. Valero M.G., Muhsen S., Moo T.A., Zabor E.C., Stempel M., Pusic A. et al. Increase in Utilization of Nipple-Sparing Mastectomy for Breast Cancer: Indications, Complications, and Oncologic Outcomes // Ann. Surg. Oncol. — 2020. — V. 27 (2). — P. 344–351. DOI: 10.1245/s10434-019-07948-x
  44. Cense H.A., Rutgers E.J., Lopes Cardozo M., van Lanschot J.J. Nipple-sparing mastectomy in breast cancer: a viable option? // Eur. J. Surg. Oncol. — 2001. — V. 27 (6). — P. 521–526. DOI: 10.1053/ejso.2001.1130
  45. Jabor M.A., Shayani P., Collins D.R.Jr., Karas T., Cohen B.E. Nipple-areola reconstruction: satisfaction and clinical determinants // Plast. Reconstr. Surg. — 2002. — V. 110 (2). — P. 457–463. DOI: 10.1097/00006534-200208000-00013
  46. Goh S.C., Martin N.A., Pandya A.N., Cutress R.I. Patient satisfaction following nipple-areolar complex reconstruction and tattooing // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2011. — V. 64 (3). — P. 360–363. DOI: 10.1016/j.bjps.2010.05.010
  47. Harcourt D., Russell C., Hughes J., White P., Nduka C., Smith R. Patient satisfaction in relation to nipple reconstruction: the importance of information provision // J. Plast. Reconstr. Aesthet. Surg. — 2011. — V. 64 (4). — P. 494–499. DOI: 10.1016/j.bjps.2010.06.008
  48. Momoh A.O., Colakoglu S., de Blacam C., Yueh J.H., Lin S.J., Tobias A.M., Lee B.T. The impact of nipple reconstruction on patient satisfaction in breast reconstruction // Ann. Plast. Surg. — 2012. — V. 69 (4). — P. 389–393. DOI: 10.1097/SAP.0b013e318246e572
  49. Paepke S., Schmid R., Fleckner S., Paepke D., Niemeyer M., Schmalfeldt B. et al. Subcutaneous mastectomy with conservation of the nipple-areola skin: broadening the indications // Ann. Surg. — 2009. — V. 250 (2). — P. 288–292. DOI: 10.1097/SLA.0b013e3181b0c7d8
  50. De La Cruz L., Moody A.M., Tappy E.E., Blankenship S.A., Hecht E.M. Overall Survival, Disease-free survival, local recurrence, and nipple-areolar recurrence in the setting of nipple-sparing mastectomy: a meta-analysis and systematic review // Ann. Surg. Oncol. — 2015. — V. 22 (10). — P. 3241–3249. DOI: 10.1245/s10434-015-4739-1
  51. Seth , Xie Y., Lim B., Rozen W.M., Hunter-Smith D.J. Defining skin-sparing mastectomy surgical techniques: a narrative review // Ann. Breast Surg. — 2024. — V. 8. — P. 20. DOI: 10.21037/a
  52. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/?term=quality+life+breast+cancer&filter=years.1990-2025