УДК 616-006.699
Б.Р. Валитов1, Б.И. Гатауллин1–3, А.И. Иванов1–3, И.Г. Гатауллин1, 3, А.А. Валиев1 , Я.Ф. Шамсутдинова1, 2, З.М. Тойчуев1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала», Казань
2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, Казань
3Казанская государственная медицинская академия — филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, Казань
Гатауллин Б.И. — к.м.н., доцент кафедры хирургии Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
420012, г. Казань, ул. К. Маркса, 76, тел.: +7-962-553-31-08, e-mail: bulatg@list.ru, ORCID ID: 0000-0003-1695-168X
Реферат. Колоректальный рак (КРР) остается одной из ведущих причин онкологической заболеваемости и смертности. Ранняя диагностика и точное стадирование имеют ключевое значение для выбора оптимальной тактики лечения. Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС), совмещенная с колоноскопией (ЭУС-колоноскопией), сочетает эндоскопический осмотр с ультразвуковой визуализацией и позволяет оценить глубину инвазии опухоли, вовлечение стенки кишки и регионарных структур.
Цель исследования — продемонстрировать диагностические возможности и преимущества применения ЭУС-колоноскопии при новообразованиях прямой кишки на примере серии клинических случаев.
Материал и методы. Исследование выполнено на базе ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала» и включает три клинических наблюдения пациентов с различными типами новообразований прямой кишки (MALT-лимфома, аденокарцинома, аденоматозный полип). Всем больным проведен комплекс стандартных клинико-инструментальных методов обследования, включая ЭУС-колоноскопию с радиальным датчиком (5–10 МГц), морфологическую и иммуногистохимическую верификации.
Результаты. Применение ЭУС-колоноскопии позволило точно определить глубину инвазии опухоли и локальную распространенность процесса, что уточнило стадию заболевания и повлияло на выбор лечебной тактики. В первом случае методика позволила диагностировать первичную экстранодальную MALT-лимфому прямой кишки (IE стадия); во втором — установить инвазивный рост аденокарциномы (pT2N1M0); в третьем — подтвердить доброкачественный характер аденоматозного полипа без инвазии.
Точность ЭУС при определении глубины инвазии (T-стадии) составляет 85–90%, что превышает показатели КТ и МРТ при ранних стадиях. Метод особенно информативен при различении T1-T2 и T3-стадий опухолей, доступен и экономичен, но требует наличия специализированного оборудования и подготовленного персонала. Результаты исследования согласуются с данными литературы и клинических рекомендаций МЗ РФ и RUSSCO, где ЭУС рекомендована для планирования местного иссечения раннего рака прямой кишки.
Заключение. ЭУС-колоноскопия является высокоинформативным и доступным методом диагностики и стадирования опухолей прямой кишки, дополняющим традиционные визуализирующие технологии (МРТ, КТ). Его использование повышает точность предоперационного стадирования, способствует индивидуализации хирургической тактики и улучшению прогноза пациентов с колоректальным раком. Полученный опыт подтверждает целесообразность более широкого внедрения ЭУС-колоноскопии в практику колоректальной онкологии.
Ключевые слова: колоректальный рак, дифференциальная диагностика, ультразвуковое исследование, эндоскопия, клинический случай
Введение
Колоректальный рак (КРР) остается одной из наиболее актуальных проблем современной онкологии. Важнейшее значение имеет ранняя диагностика и своевременное выявление предопухолевых состояний, особенно аденоматозных полипов, которые могут подвергаться малигнизации [1, 2].
КРР также остается наиболее вероятной и часто встречающейся причиной опухолей толстой кишки. В отдельных случаях аденокарцинома толстой кишки может иметь необычное гистологическое строение. Например, описаны варианты медуллярного рака кишечника, отличающиеся обильной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией опухоли и слабой экспрессией маркеров эпителия, что может затруднять морфологическую диагностику [3, 4].
Правильное стадирование опухоли крайне важно для лечения пациента, поскольку оно обеспечивает надежную оценку выживаемости и позволяет назначить оптимальное лечение. Оценка глубины инвазии рака (стадия T) и наличия поражения лимфатических узлов (стадия N) являются основополагающими компонентами стадирования рака [5].
Эндоскопические методы исследования, включая ЭУС, играют ключевую роль в оценке глубины инвазии опухоли и выборе тактики лечения [6].
ЭУС является современным методом диагностики желудочно-кишечного тракта, включающим в себя эндоскопический и ультразвуковой осмотры [7].
По данным Puli SR еt al., ЭУС обладает превосходной чувствительностью и специфичностью, что позволяет точно диагностировать рак прямой кишки на ранних стадиях. За последние два десятилетия чувствительность и специфичность ЭУС в диагностике рака прямой кишки оставались высокими. Это может помочь врачам назначать адекватное лечение этим пациентам, поэтому ЭУС следует настоятельно рекомендовать для стадирования рака прямой кишки на ранних стадиях [8].
Общеизвестно, что ЭУС является недорогим и простым в использовании по сравнению с магнитно-резонансной томографией (МРТ), однако основным методом стадирования при локализованных и местно-распространенных формах КРР остается МРТ. Различные исследования, проводимые в мире, показывают различные данные, касающиеся достоверности и точности метода ЭУС при определении глубины инвазии рака прямой кишки. Связано это прежде всего с тем, что исследования проводятся с использованием разнообразной техники и специалистами ультразвуковой диагностики разного уровня подготовки, что непосредственно влияет на результаты диагностики [9].
Цель исследования — продемонстрировать опыт применения ЭУС-колоноскопии при диагностике новообразований толстой кишки на примере серий клинических случаев, подчеркнув преимущества метода для точного стадирования опухоли и дифференциальной диагностики.
Материал и методы
Исследование выполнено на базе Республиканского клинического онкологического диспансера им. проф. М.З. Сигала, которое включает анализ ряда клинических случаев пациентов с опухолями прямой кишки, обследованных с использованием ЭУС-ФКС, а также обзор современной литературы по данному вопросу. Пациентам были проведены стандартные клинико-инструментальные исследования (лабораторные анализы, рентгенография, ультразвуковое обследование, эндоскопия с биопсией, МРТ) в соответствии с протоколами ведения больных с колоректальными новообразованиями. При наличии диагностических затруднений, например расхождения данных эндоскопии, биопсии и клинической картины, был применен метода ЭУС-колоноскопии для уточнения характера и распространенности опухоли.
Эндосонографические исследования выполнялись с помощью радиального эхоэндоскопа, встроенного в ультразвуковой видеоэндоскоп Pentax EG-3670URK, колоноскоп с частотой ультразвука 5–10 МГц (ультразвуоковой комплекс Hitachi Aloka Noblus, видеопроцессор Pentax EPK-i7010). Это позволяло проводить круговой обзор слоев стенки кишки на протяжении 360° во время ретроградного продвижения аппарата. ЭУС проводили после стандартной колоноскопии в ходе той же сессии обследования. Стадирование опухоли по результатам ЭУС-колоноскопии осуществляли согласно классификации TNM (определение глубины инвазии T и оценка регионарных лимфоузлов N). При выявлении подозрительных участков выполняли прицельные биопсии (в том числе многофокусные биопсии) для гистологической верификации диагноза. Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование биопсийного материала проводили для дифференциальной диагностики между различными видами новообразований (эпителиальные, лимфопролиферативный процесс или воспалительные изменения). В статье представлены 3 клинических случая с использованием ЭУС- колоноскопии.
Результаты
Клинический случай № 1. Пациентка Х., 64 года, обратилась с жалобами на длительные запоры и периодическую примесь алой крови в конце акта дефекации. Симптомы отмечались на протяжении 6 месяцев, постепенно нарастая. Первичное обследование, выполненное проктологом по месту жительства, выявило опухолевидное образование в просвете прямой кишки. В связи с этим пациентка была направлена на дообследование в ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала. При поступлении общее состояние пациентки было удовлетворительным. При пальцевом ректальном исследовании было обнаружено плотное образование в прямой кишке на глубине нескольких сантиметров от анального жома.
Стандартный диагностический поиск признаков распространения заболевания на данном этапе явных отдаленных метастазов не выявил. Рентгенография органов грудной клетки не обнаружила патологии (очаговых или инфильтративных изменений в легких нет, внутригрудные лимфоузлы не увеличены, костных разрушений не выявлено). Уровни онкомаркеров в крови находились в пределах нормы: раковый эмбриональный антиген (РЭА) — 1,04 нг/мл, α-фетопротеин (АФП) — 5,81 нг/мл, СА19-9 — 11,1 Ед/мл. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости и малого таза — без особенностей, признаков опухолевых очагов в печени, забрюшинных лимфоузлах или других органах не получено. По результатам видеогастроскопии данных об опухолевой патологии не выявлено.
Для уточнения диагноза была выполнена колоноскопия: эндоскоп проведен от ануса до купола слепой кишки. На расстоянии 6 см от ануса в прямой кишке была диагностирована экзофитная опухоль на широком основании около 3 см в диаметре. Эндоскопически картина соответствовала злокачественному новообразованию Проведена биопсия опухоли, однако первичный цитологический анализ материала не выявил опухолевых клеток — в препарате обнаружены преимущественно скопления мелких лимфоидоподобных клеток с признаками деструкции. Данные цитологии указывали скорее на наличие некротического детрита и лимфоидной инфильтрации, без однозначного подтверждения ракового роста.
По данным выполненного МРТ органов малого таза выявлено утолщение стенки прямой кишки в среднеампулярном отделе, соответствующее опухоли; признаков инвазии за пределы мышечного слоя не отмечено, окружающая параректальная клетчатка без видимых инфильтратов. Регионарные лимфоузлы на МРТ не увеличены. Предварительная стадия по МРТ оценена как T2N0M0 (опухоль ограничена стенкой кишки). Таким образом, клинико-эндоскопическая картина соответствовала раку прямой кишки, но цитологическая верификация была не информативна, что потребовало расширения диагностического поиска.
В целях уточнения природы лимфоидной инфильтрации и исключения первичного лимфопролиферативного заболевания было проведено иммуногистохимическое исследование (ИГХ) биопсийного материала. Несмотря на ограниченный объем биоптата, ИГХ-исследование дало ценные сведения: выявлено, что лимфоциты инфильтрата представлены поликлональной популяцией без признаков моноклональности, характерной для лимфомы. В частности, отмечено нормальное распределение маркеров: CD20 экспрессировался в центрах лимфоидных фолликулов (В-клетки), CD5 и CD43 выявлялись лишь в реактивных Т-клетках, Bcl-2 — позитивен в мантийной зоне фолликулов и отсутствует в зародышевых центрах, индекс пролиферации Ki-67 составлял ~10–12%. Дополнительно bcl-6 выявлен только в единичных герминативных центрах, TCL-1 — в Т-лимфоцитах. Подобный иммуногистохимический профиль больше соответствовал реактивной лимфоидной гиперплазии, чем злокачественной лимфоме: наличие поликлональных центров размножения и отсутствие патологической экспрессии Bcl-2 в них указывает на доброкачественный характер процесса.
Таким образом, по результатам ИГХ заключено: в присланном биоптате картина реактивной лимфоидной гиперплазии (псевдолимфомы).
Для получения дополнительного гистологического материала и оценки всей толстой кишки проведена повторная тотальная видеоколоноскопия. Колоноскоп был проведен до купола слепой кишки; слизистая толстой кишки вне опухоли была без особенностей, патологических образований в других отделах не обнаружено. В прямой кишке на уровне 4–5 см от края заднего прохода повторно визуализирован экзофитный опухолевый узел до 3 см в диаметре на широком основании (морфологически аналогичный ранее описанному) (рис. 1). Выполнено несколько глубоких биопсий из разных участков опухоли.
Рис. 1. Эндоскопическая картина опухолевого образования (MALT-лимфомы)
Fig. 1. Endoscopic picture of tumor formation (MALT-lymphoma)
Тем не менее гистологическое заключение вновь оказалось неинформативным: материал скудный, в одном из фрагментов слизистой отмечена моноформная инфильтрация лимфоидными («миндальными») клетками, признаков ракового роста не выявлено; рекомендована повторная биопсия при подозрении на опухоль. Таким образом, даже множественные биопсии не дали подтверждения эпителиальной природы новообразования.
С целью верификации опухоли и для более точного локального стадирования было решено выполнить ЭУС-колоноскопию прямой кишки. При выполнении эндосонографии (рис. 2) на расстоянии ~4 см от анального жома визуализировалось гипоэхогенное объемное образование размерами около 27 × 22 мм с мелкими гиперэхогенными включениями, имеющее неровный, но четкий контур. Опухолевый узел инфильтрировал слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки кишки; местами прослеживалось возможное распространение процесса на серозную оболочку, в области верхнеампулярного отдела прямой кишки серозная оболочка отсутствует, однако в зоне перехода в сигмовидную кишку визуализировались подозрительные участки (рис. 3). В толще образования отмечалась выраженная васкуляризация. Параректально были обнаружены несколько лимфатических узлов диаметром до 5–7 мм, с ровными четкими контурами и однородной эхоструктурой, без признаков инвазии.
Рис. 2. Эндоскопической ультрасонографии прямой кишки (радиальное сканирование). *1 — образование прямой кишки поражает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки; 2 — мышечная слой (muscularis propria, гипоэхогенный); 3 — серозная оболочка прямой кишки (гиперэхогенный)
Fig. 2. Endoscopic ultrasonography of the rectum (radial scan). *1 — the formation of the rectum affects the mucous, submucosal and muscular layers of the wall; 2 — the muscular layer (muscularis propria, hypoechoic); 3 — the serous membrane of the rectum (hyperechoic)
Рис. 3. Эндоскопической ультрасонографии прямой кишки: опухолевый узел инфильтрировал в области верхнеампулярного отдела прямой кишки T3. *1 — образование прямой кишки поражает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки; 2 — мышечная слой (muscularis propria, гипоэхогенный); 3 — серозная оболочка прямой кишки (гиперэхогенный)
Fig. 3. Endoscopic ultrasonography of the rectum: the tumor node has infiltrated into the area of the upper ampullary rectum T3. *1 — the formation of the rectum affects the mucous, submucosal and muscular layers of the wall; 2 — the muscular layer (muscularis propria, hypoechoic); 3 — the serous membrane of the rectum (hyperechoic)
По данным ЭУС-колоноскопии предварительно поставлен клинический диагноз: «Рак прямой кишки, стадия T3N0M0 — опухоль прорастает всю толщу кишки до адвентиции, явных метастатических лимфоузлов не выявлено». Таким образом, ЭУС-колоноскопия позволила установить, что локальная распространенность процесса больше, чем предполагалось ранее по МРТ (рис .4), глубина инвазии соответствует T3, тогда как по МРТ была T2, что может иметь важное значение для дальнейшей тактики лечения.
Рис. 4. МРТ органов малого таза в двух проекциях, глубина инвазии опухоли Т2
Fig. 4. MRI of the pelvic organs in two projections, depth of tumor invasion T2
Выполнена под контролем эндоскопии расширенная трансректальная многофокусная биопсия опухоли, взяты множественные столбики ткани с различных участков узла. Цитологическое исследование повторно подтвердило присутствие в мазках большого количества лимфоцитов и лишь умеренную пролиферацию клеток кишечного эпителия. Гистологическое исследование полученных биоптатов на этот раз выявило картину злокачественной опухоли, однако морфологически ткань была представлена диффузным мононуклеарным инфильтратом, без четкой железистой структуры. Патологом высказано предположение о неходжкинской лимфоме с диффузным типом роста (предварительный диагноз), для подтверждения которого вновь рекомендовано провести полный набор иммуногистохимических маркеров.
Даже при повторной биопсии опухоли морфологическая картина больше напоминала злокачественное лимфопролиферативное заболевание. Тем не менее с учетом совокупности данных — выраженного инвазивного роста опухоли по данным ЭУС, результатов предыдущей ИГХ, не подтвердившей моноклональный характер клеток — наиболее вероятным диагнозом все же оставалось лимфопролиферативное заболевание.
Окончательная верификация была достигнута после трансанальной многофокусной биопсии опухоли прямой кишки.
Гистологическое исследование подтвердило наличие MALT-лимфомы. Для дополнительной верификации потребовалось ИГХ-исследование костного мозга для определения варианта лимфомы (при наличии поражения костного мозга лимфомой). Была выполнена трепанобиопсия подзвдошной кости. Микроскопическое описание препарата: в присланном материале нормоклеточный костный мозг без признаков поражения лимфомой.
В дальнейшем пациентке было выполнено лечение по лечебной схеме R-B № 6 каждые 29 дней, R-CHOP № 6 каждые 22 дня, затем поддерживающая терапия ритуксимабом 1 раз в 2 месяца до 2 лет (всего 12 введений). Результатом лечения стала полная резорбция опухоли.
По данным проведенной позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной томографией (ПЭТ-КТ), данных о наличии очагов патологической метаболической активности, характерной для 18F-ФДГ позитивного неопластического процесса, не выявлено.
На последний момент наблюдения пациентки данных о прогрессировании опухолевого процесса и рецидива нет.
Клинический случай № 2. Пациентка N., 66 лет, обратилась с жалобами на периодические запоры и эпизодические кровянистые выделения при дефекации.
Из анамнеза известно, что 9 лет назад при фиброколоноскопии (ФКС) был выявлен и удален полип прямой кишки на расстоянии 15 см от анального жома размером 2 × 3 см. По данным гистологического исследования был диагностирован аденоматозный полип без признаков злокачественности.
В течение последнего года пациентка вновь отмечала эпизоды запоров и выделение крови с калом.
По данным ФКС, выполненной по месту жительства, выявлено стелящееся эпителиальное образование размером 6 × 3 см на 12 см от анального жома. Гистологически: тубулярно-ворсинчатое образование с фокусами, подозрительными на аденокарциному.
По данным видеогастроскопии УЗИ органов брюшной полости и рентген ОГК — данных об опухолевой патологии не выявлено.
В условиях ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» проведена ФКС с биопсией: на расстоянии 8–9 см от анального жома по передней стенке прямой кишки определялась рыхлая ворсинчатая латерально-распространяющаяся опухоль (LST) размерами 6 × 3 см. Гистологическое заключение: аденоматозный полип с очагами дисплазии высокой степени (high grade). По данным МРТ органов малого таза выявлено экзофитное образование прямой кишки (рис. 5).
Рис. 5. МРТ органов малого таза в двух проекциях: экзофитное образование прямой кишки
Fig. 5. MRI of the pelvic organs in two projections: exophytic formation of the rectum
Для уточнения глубины инвазии и определения объема оперативного вмешательства выполнена ЭУС-колоноскопия (рис. 6).
Рис. 6. Эндоскопическая ультрасонография прямой кишки: рак прямой кишки с инвазией до мышечного слоя (T2). *1 — образование прямой кишки поражает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки; 2 — мышечная слой (muscularis propria, гипоэхогенный); 3 — серозная оболочка прямой кишки (гиперэхогенный)
Fig. 6. Endoscopic ultrasonography of the rectum: cancer of the rectum with invasion to the muscular layer (T2). *1 — the formation of the rectum affects the mucous, submucosal and muscular layers of the wall; 2 — the muscular layer (muscularis propria, hypoechoic); 3 — the serous membrane of the rectum (hyperechoic)
Результаты ЭУС-колоноскопии: на уровне 12–16 см от анального края визуализировалось бугристое гипоэхогенное образование с неровными контурами, размерами 29 × 16 мм, с инвазией в слизистый и подслизистый слои, с вероятным вовлечением мышечного слоя. Регионарные лимфатические узлы достоверно не определялись.
Заключение: эндосонографическая картина рака прямой кишки с инвазией до мышечного слоя (T2).
В дальнейшем была выполнена лапароскопически ассистированная расширенная передняя резекция прямой кишки с транзверзостомией. Гистологическое заключение после операции: Low-grade (G1) аденокарцинома прямой кишки, развившаяся в аденоматозном полипе, с инвазией в подслизистый и мышечный слои (pT2), выявлен макрометастаз в одном из 12 исследованных лимфатических узлов (pN1). Хирургический клиренс составил 8,6 мм (R0). Окончательная стадия заболевания: pT2N1M0 (стадия IIIA).
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проведено 4 курса адъювантной полихимиотерапии по схеме XELOX (капецитабин + оксалиплатин), после чего выполнена деколостомия.
В последующем пациентка наблюдалась амбулаторно в поликлинике ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала. В течение 18 месяцев динамического наблюдения по данным клинических, эндоскопических и инструментальных исследований признаков рецидива или прогрессирования заболевания не выявлено.
Клинический случай № 3. Пациент Y., 72 года. Во время диспансеризации в ходе плановой фиброколоноскопии (ФКС) выявлено образование прямой кишки на расстоянии 8 см от анального жома. Гистологическое заключение: фрагмент аденоматозного полипа толстой кишки.
По данным дополнительных исследований (рентгенографии органов грудной клетки, ультразвукового исследования органов брюшной полости и видеогастроскопии) признаков опухолевой патологии не выявлено.
Онкомаркеры: РЭА — 0,9 нг/мл, СА 19–9 — 2,9 Ед/мл. ФКС в условиях ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала: толстая кишка осмотрена до купола слепой кишки. На 7 см от ануса, по задне-правой стенке, обнаружен полип на широком основании размерами 3,0 × 2,5 см. Гистологическое заключение: полип прямой кишки.
По данным МРТ органов малого таза (рис. 7): по передне-правой стенке нижнеампулярного отдела прямой кишки, на расстоянии около 65 мм от анодермальной линии визуализируется экзофитное образование с бугристыми контурами, размерами 25 × 11 × 19 мм, без признаков ограничения диффузии. Наружный контур стенки кишки ровный, мезоректальная клетчатка не изменена, мезоректальные лимфоузлы не увеличены.
Рис. 7. МРТ органов малого таза в двух проекциях, МРТ-признаки экзофитного образования нижнеампулярного отдела прямой кишки
Fig. 7. MRI of the pelvic organs in two projections, MRI-signs of exophytic formation of the lower ampullary rectum
Для уточнения характера и глубины поражения выполнена ЭУС-колоноскопия (рис. 8) с использованием радиального эховидеоэндоскопа Pentax (частота 5–10 МГц): в ранее описанной зоне визуализировалось однородное гипоэхогенное образование с четкими, но неровными контурами, расположенное в пределах слизистой оболочки, размерами 25 × 20,4 мм, без признаков патологического кровотока. Эндосонографическое заключение: признаки LST-образования прямой кишки без признаков инвазии подслизистого слоя.
Рис. 8. Эндоскопическая ультрасонография прямой кишки: LST-образования прямой кишки без признаков инвазии подслизистого слоя. *1 — образование прямой кишки поражает слизистый, подслизистый и мышечный слои стенки; 2 — мышечный слой (muscularis propria, гипоэхогенный); 3 — серозная оболочка прямой кишки (гиперэхогенный)
Fig. 8. Endoscopic ultrasonography of the rectum: LST-formations of the rectum without signs of invasion of the submucosal layer. *1 — the formation of the rectum affects the mucous, submucosal and muscular layers of the wall; 2 — the muscular layer (muscularis propria, hypoechoic); 3 — the serous membrane of the rectum (hyperechoic)
Было решено выполнить оперативное вмешательство в объеме трансанальной резекции полипа прямой кишки. Послеоперационный период протекал без осложнений.
Послеоперационное гистологическое заключение: аденоматозный полип толстой кишки с low-grade интраэпителиальной неоплазией (дисплазией низкой степени).
В дальнейшем пациент наблюдался амбулаторно в поликлинике ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала. В течение 12 месяцев динамического наблюдения по данным клинических, эндоскопических и инструментальных исследований признаков рецидива, прогрессирования заболевания или малигнизации не выявлено.
Обсуждение
По данным литературы, точность ЭУС в определении глубины инвазии (T-стадии) колоректального рака достигает 85–90%, что превосходит показатели КТ и МРТ для оценки ранних стадий. Метод особенно чувствителен при дифференциации поверхностных опухолей (T1–T2) и более глубокой инвазии (T3), тогда как МРТ может переоценивать или недооценивать некоторые пограничные случаи [10].
ЭУС особенно ценен для ранних стадий (T1–T2) опухолей, когда необходимо оценить инвазию в подслизистую или мышечную оболочку. ЭУС показала чувствительность 95,7 и точность 91,8% при ранних стадиях, превосходя МРТ (78,7 и 75,3% соответственно). Процедура ЭУС требует меньше инфраструктурных затрат и может быть выполнена быстрее и проще по сравнению с МРТ. Более высокая доступность эндоскопического оборудования и меньшая стоимость исследования делают ЭУС привлекательным методом в учреждениях с ограниченными ресурсами [11–13].
Клинический случай (№ 1) демонстрирует значительные диагностические трудности при опухолевых поражениях прямой кишки с выраженной лимфоидной инфильтрацией. Несмотря на эндоскопическую картину, напоминающую лимфопролиферативный процесс, результаты цитологических и первичных гистологических исследований не позволили подтвердить эпителиальную природу новообразования. Диагностика осложнялась тем, что при колоноскопии с биопсией нередко получают отрицательные или неспецифические результаты, поскольку лимфома развивается преимущественно из подслизистого слоя, а слизистая оболочка может длительное время оставаться неизмененной.
Согласно литературным данным, значительная часть пациентов с лимфомой прямой кишки имеют первоначально отрицательные результаты биопсии, что нередко приводит к задержке постановки диагноза [14, 15].
По данным МРТ глубина инвазии опухоли была расценена как T2, тогда как эндоскопическая ультрасонография (ЭУС) выявила прорастание мышечного слоя и частично за его пределы (T3), что имело ключевое значение для выбора оптимальной лечебной тактики. Согласно данным метаанализов ЭУС превосходит МРТ по точности определения T-стадии, особенно при использовании современных высокочастотных датчиков [16].
Проведение расширенной иммуногистохимии в сочетании с ЭУС и повторными многофокусными биопсиями позволило уточнить морфологическую природу процесса. В итоге был окончательно верифицирован диагноз первичной экстранодальной MALT-лимфомы прямой кишки (стадия IE).
Второй клинический случай демонстрирует постепенную трансформацию аденоматозного полипа в инвазивную аденокарциному прямой кишки. Проведение ЭУС позволило достоверно определить глубину инвазии опухоли и уточнить локальный статус до хирургического вмешательства, что обеспечило выбор оптимальной тактики лечения.
В представленном клиническом случае № 3 демонстрируется диагностическая ценность сочетания эндоскопических и эндосонографических методов при выявлении доброкачественных новообразований прямой кишки. ЭУС позволила уточнить локализацию и оценить глубину поражения стенки кишки, что исключило инвазию подслизистого слоя и позволило выбрать органосохраняющую тактику — трансанальную резекцию прямой кишки. Применение ЭУС при доброкачественных и пограничных образованиях прямой кишки повышает точность диагностики, способствует индивидуализации лечения и снижению риска избыточных хирургических вмешательств.
ЭУС является высокоинформативным методом диагностики, позволяющим достоверно оценить глубину инвазии и структуру образований прямой кишки. Своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов предупреждает развитие инвазивного рака и улучшает отдаленные результаты лечения [17].
В отечественных исследованиях последних лет также отмечается высокая информативность новых технологий, таких как ЭУС, в онкологии. В российских клинических рекомендациях МЗ РФ ЭУС может быть рекомендован при планировании местного иссечения раннего рака прямой кишки для уточнения глубины инвазии. Это не оригинальные исследования, но важно для стандарта [18].
Выбор метода визуализации должен учитывать не только диагностическую точность, но и факторы доступности, времени выполнения, затрат и локальной экспертизы. Наш опыт согласуется с данными литературы о том, что сочетание эндоскопии с ЭУС повышает общую диагностическую эффективность при патологии желудочно-кишечного тракта. Конечно, метод ЭУС-колоноскопии требует наличия специального оборудования и обученного персонала. Данный метод начал применяться относительно недавно, и представленная серия клинических случаев является одним из успешно подтвержденных опытов использования ЭУС в онкологической практике Республики Татарстан.
Заключение
ЭУС-колоноскопия зарекомендовала себя как высокоэффективный диагностический метод в арсенале онколога и хирурга при патологии прямой кишки. Ее применение существенно дополняет стандартные методы обследования, такие как колоноскопия и МРТ, повышая диагностическую точность за счет возможности визуализации структур за пределами слизистой оболочки кишечной стенки.
Использование эндоскопического ультразвукового исследования при диагностике опухолевых поражений прямой кишки позволяет значительно повысить точность предоперационного стадирования и оптимизировать выбор хирургической тактики. Комплексный подход, включающий эндоскопические, ультразвуковые и морфологические методы исследования, обеспечивает своевременную диагностику, рациональное лечение и улучшение прогноза у пациентов с колоректальным раком.
Представленный опыт свидетельствует о целесообразности более широкого внедрения ЭУС-колоноскопии в клиническую практику колоректальной онкологии, что в перспективе может способствовать повышению эффективности лечения и улучшению отдаленных результатов у пациентов с колоректальным раком.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Siegel R.L., Wagle N.S., Cercek A., Smith R.A., Jemal A. Colorectal cancer statistics, 2023 // CA Cancer J. Clin. — 2023. — V. 73 (3). — P. 233–254. DOI: 10.3322/caac.21772
- Sung H., Ferlay J., Siegel R.L. et al. Global Cancer Statistics 2020: GLOBOCAN Estimates of Incidence and Mortality Worldwide for 36 Cancers in 185 Countries // CA Cancer J. Clin. — 2021. — V. 71. — P. 209–249. DOI: 10.3322/caac.21660
- Fatima Z., Sharma P., Youssef B., Krishnan K. Medullary Carcinoma of the Colon: A Histopathologic Challenge // Cureus. — 2021. — V. 13 (6). — P. e15831. DOI: 10.7759/cureus.15831
- Zou H., Liu C., Ruan Y., Fang L., Wu T., Han S. et al. Colorectal medullary carcinoma: a pathological subtype with intense immune response and potential to benefit from immune checkpoint inhibitors // Expert Rev. Clin. Immunol.— 2024. — 20 (8). — P. 997–1008. DOI: 10.1080/1744666X.2024.2328746
- Samee A., Selvasekar C.R. Current trends in staging rectal cancer // World J. Gastroenterol. — 2011. — V. 17 (7). — P. 828–834. DOI: 10.3748/wjg.v17.i7.828
- Ghoneem E., Shabana A.S.A., El Sherbini M. et al. Endoluminal ultrasound versus magnetic resonance imaging in assessment of rectal cancer after neoadjuvant therapy // BMC Gastroenterol. — 2022. — V. 22. — P. 542. DOI: 10.1186/s12876-022-02628-9
- Будзинская А.А., Белоусова Е.А., Терещенко С.Г., Ахмедова Э.Ф. Возможности эндоскопической ультрасонографии в диагностике воспалительных заболеваний кишечника и их осложнений // Медицинский совет. — 2021. № 5. — С. 176–184.
- Puli S.R., Bechtold M.L., Reddy J.B., Choudhary A., Antillon M.R. Can endoscopic ultrasound predict early rectal cancers that can be resected endoscopically? A meta-analysis and systematic review // Dig. Dis. Sci. — 2010. — V. 55 (5). — P. 1221–1229. DOI: 10.1007/s10620-009-0862-9
- Демидова А.А., Абдулатипова З.М., Байчоров А.Б. и др. Семиотика и роль трансректального ультразвукового исследования в стадировании рака прямой кишки // Хирургия и онкология. — 2020. — Т. 10, № 3–4. — С. 84–91.
- Han C., Tang X., Yang M., Zhang K., Liu J., Lin R., Ding Z. How Useful Is Endoscopic Ultrasound in Differentiating T3/T4a T Stage of Colorectal Cancer: A Prospective Study // Front. Oncol. — 2022. — V. 11. 618512. DOI: 10.3389/fonc.2021.618512
- Meyenberger C., Huch Böni R.A., Bertschinger P., Zala G.F., Klotz H.P., Krestin GP. Endoscopic ultrasound and endorectal magnetic resonance imaging: a prospective, comparative study for preoperative staging and follow-up of rectal cancer // Endoscopy. — 1995. — V. 27 (7). — P. 469–479. DOI: 10.1055/s-2007-1005751
- Samee A., Selvasekar C.R. Current trends in staging rectal cancer // World J. Gastroenterol. — 2011. — V. 17 (7). — P. 828–834. DOI: 10.3748/wjg.v17.i7.828
- Renna M.S., Grzeda M.T., Bailey J., Hainsworth A., Ourselin S., Ebner M. et al. Intraoperative bowel perfusion assessment methods and their effects on anastomotic leak rates: meta-analysis // Br. J. Surg. — 2023. — V. 110 (9). — P. 1131–1142. DOI: 10.1093/bjs/znad154
- Wong K. Rectal Lymphoma: A Diagnostic Challenge // Open J. Gastroenterol. — 2015. — V. 5. — P. 17–20.
- Malmstrom M.L., Saftoiu A., Vilmann P., Klausen T. et al. Endoscopic ultrasound for staging of colonic cancer proximal to the rectum: A systematic review and meta-analysis // Endoscopic Ultrasound. — 2016. — V. 5 (5). — P. 307–314. DOI: 10.4103/2303-9027.191610
- Chan B.P.H., Patel R., Mbuagbaw L., Thabane L., Yaghoobi M. EUS versus magnetic resonance imaging in staging rectal adenocarcinoma: a diagnostic test accuracy meta-analysis // Gastrointest. Endosc. — 2019. — V. 90 (2). — P. 196–203.e1. DOI: 10.1016/j.gie.2019.04.217
- Siddiqui A., Fayiga Y., Huerta S. The role of endoscopic ultrasound in the evaluation of rectal cancer // Int. Semin. Surg. Oncol. — 2006. — V. 3. — P. 36. DOI: 10.1186/1477-7800-3-36
- Национальные клинические рекомендации. Рак прямой кишки. Раздел 2025 г. — М., 2025. — С. 16–22.