ВНУТРИБРЮШНОЙ ФИБРОМАТОЗ ДЕСМОИДНОГО ТИПА. ОПУХОЛЬ ПОД ВИДОМ ПСЕВДОПРОГРЕССИРОВАНИЯ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

А.А. Анискин1, С.А. Песчанская1, А.С. Иванова1, З.З. Мамедли1, А.С. Горбунова1, Д.В. Кузьмичев1, А.И. Капкова2

1Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина МЗ РФ, Москва

2Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, Москва

Анискин А.А. — к.м.н., научный сотрудник отделения абдоминальной онкологии № 3 (колопроктология)

115478, г. Москва, Каширское шоссе, 23, e-mail: Docaniskin@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-6123-3903

Реферат. Десмоидный фиброматоз (ДФ) — редкая опухоль соединительной ткани, развивающееся в мышечно-апоневротических тканях. Симптомы заболевания могут варьироваться в зависимости от локализации опухолевого процесса. Наиболее частым генетическим нарушением при ДФ является мутация в гене APC (семейного аденоматозного полипоза).

Нами представлен редкий клинический случай абдоминальной формы десмоидного фиброматоза у пациента с анамнезом колоректального рака.

При выявлении подозрительного, вновь возникшего образования у пациента с отягощенным онкологическим анамнезом рекомендуется проведение молекулярно-генетического анализа по соответствующим генетическим панелям (в частности, исследование мутаций в генах APC и CTNNB1) с обязательным сопоставлением результатов с клиническими и морфологическими данными.

Абдоминальный десмоидный фиброматоз необходимо включать в предоперационный дифференциальный диагноз при выявлении новообразований брюшной полости, даже несмотря на низкую частоту встречаемости данного заболевания. Такой подход способствует своевременной постановке диагноза, адекватному выбору лечения и предотвращению излишне радикальных или недостаточных вмешательств.

Данное клиническое наблюдение написано с учетом критериев CARE. Информированное согласие пациента получено.

Введение

Фиброматоз десмоидного типа (ФДТ), также называемый десмоидной опухолью или глубоким фиброматозом, представляет собой редкое мезенхимальное новообразование, развивающееся вследствие пролиферации дифференцированных фибробластов и коллагеновых волокон. Опухоль характеризуется локально агрессивным ростом и высокой частотой рецидивирования [5].

Обычно ФДТ возникает спорадически, однако примерно в 5% случаев он связан с семейным аденоматозным полипозом (APS) [7]. При рентгенологических исследованиях обычно представляет собой четко очерченное солидное образование [8].

Мы сообщаем о редком случае абдоминальной формы фиброматоза дисмовидного типа, изначально трактовавшегося как прогрессирование онкологического заболевания.

Клинический случай

В отделении абдоминальной онкологии № 3 (колопроктологии) НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина в период с 2024 по 2025 г. проведено лечение пациента, 70 лет, с диагнозом «Рак прямой кишки на 12 см pT3N1M0, гистологическая форма — аденокарцинома кишечного типа». Со слов пациента, в семье случаев развития онкологических заболеваний не зафиксировано. Из сопутствующих заболеваний: гипертоническая болезнь 1 степени.

На первом этапе пациенту было проведено хирургическое лечение в объеме резекции прямой кишки с формированием превентивной трансверзостомы (январь 2024 г.). После чего лечение было продолжено и включало в себя четыре курса адьювантной ПХТ по схеме XELOX (оксалиплатин (130 мг/м2) и капецитабин (2000 мг/м2)) по апрель 2024 г. Завершающим этапом лечения стал реконструктивный этап (закрытие трансверзостомы), который был выполнен в августе 2024 г.

За период специфического онкологического лечения пациенту дважды проведено комплексное обследования (первое — до резекции прямой кишки, второе — перед реконструктивным этапом), включающее в себя компьютерную томографию (КТ) органов грудной клетки и брюшной полости, магнитно-резонансную томографию (МРТ) органов малого таза, колоноскопию, эзофагогастродуоденоскопию, маркеры крови (РЭА, СА 19.9). Стоит отметить, что повышение маркеров отмечалось исключительно при первом обследовании: РЭА — 45,9 нг/мл, СА 19-9 — 139.7 Ед/мл. После реконструктивного этапа (август 2024 г.) пациент находился под динамическим наблюдением. В мае 2025 г. при контрольном обследовании по данным ПЭТ КТ в брыжейке тонкой кишки было обнаружено метаболически активное образование размерами до 67 × 82 × 69 мм, SUVmax 3,16 (рис. 1, 2). Выполнение пункционной биопсии признано невозможным, поскольку было сопряжено с высоким риском перфорации на фоне спаечного процесса в брюшной полости после перенесенных хирургических вмешательств.

Пациент был обсужден на мультидисциплинарном консилиуме: учитывая размеры ранее неопределяемого (по данным предыдущих КТ) образования, низкий показатель метаболической активности (SUVmax 3,16) и единственное проявление заболевания, было принято решение о проведении хирургического метода лечения.

 Рис. 1, 2. Аксиальный и фронтальный срезы. Опухоль отмечена стрелкой

Интраоперационно визуализировано образование в области брыжейки тонкой кишки. Опухоль имела плотновато-эластичную консистенцию, округлую форму и достигала 12 × 10 × 8 см (рис. 3, 4). При макроскопическом исследовании поверхность разреза имела белесовато-сероватый цвет, тяжистый вид с участками отека (рис. 5).

Рис. 3, 4. Опухоль локализуется в области брыжейки тонкой кишки, плотновато-эластичное, округлой формы, размерами 12 × 10 × 8 см

Рис. 5. На разрезе опухоль белесовато-сероватого цвета, тяжистого вида, с участками отека

Опухоль диффузно прорастала в брыжейку тонкой кишки и близко прилежала к стенке тонкой кишки, в связи с чем был выбран клиновидный вариант резекции тонкой кишки и прилежащей брыжейки с опухолью.

Микроскопически: в жировой клетчатке брыжейки тонкой кишки инфильтративный рост фибробластической опухоли из мономорфных веретеновидных клеток с овоидными и вытянутыми нитевидными гиперхромными ядрами и эозинофильной цитоплазмой с формированием широких пучковых структур, участками коллагенизированной стромы, включениями пучков келоидного коллагена, очагами фиброза, со скоплениями тучных клеток; с врастанием в стенки сосудов и в нервные стволики; без очагов некроза и заметной митотической активности (рис. 6–9).

Рис. 6. Веретеноклеточная опухоль пучкового строения, с коллагенизированной стромой, отсутствием атипии среди вытянутых клеток с нитевидными ядрами, признаками фибробластической дифференцировки, без очагов некроза и заметной митотической активности. Окраска гематоксилином и эозином, ×100

Рис. 7. Включения келоидных коллагеновых волокон в опухолевой строме. Окраска гематоксилином и эозином, × 50

Рис. 8. Инфильтративный опухолевый рост в жировой ткани. Окраска гематоксилином и эозином, × 50

Рис. 9. Ядерная иммунореактивность опухолевых клеток к антителу β-катенину. Иммуногистохимическое исследование, × 50

С целью уточнения диагноза проведено иммуногистохимическое исследование с антителами к S100, SMA, Desmin, CD34, β-катенин, DOG1, CD117. Результаты исследования: клетки опухоли экспрессируют β-катенин (диффузная выраженная ядерная реакция в опухолевых клетках), SMA (очаговая умеренно выраженная цитоплазматическая реакция в опухолевых клетках, по типу «tram-track»). Отсутствует экспрессия Desmin, CD34, DOG1, S100, CD117.

На основании данных иммуногистохимического и морфологического исследования был выставлен окончательный патологоанатомический диагноз «Фиброматоз десмоидного типа (десмоидный фиброматоз)».

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан на 6-й день после операции. В дальнейшем в течение 7 месяцев наблюдения прогрессирования заболевания не отмечено.

Обсуждение

Фиброматоз — группа заболеваний, характеризующихся активной пролиферацией фибробластов и синтезом внеклеточных коллагеновый волокон. При его классификации принято выделять два основных подвида: поверхностный (фасциальный) и глубокий (мышечно-апоневротический). С 2002 г. ВОЗ относит глубокий фиброматоз к «фиброматозу десмоидного типа», который часто называют десмоидной опухолью [3].

Десмоидная опухоль классифицируется в зависимости от места локализации, большинство случаев (28–69%) возникает в брюшной полости, чаще в брыжейке или малом тазу, а забрюшинный фиброматоз встречается крайне редко — менее 1% среди забрюшинных новообразований [11, 12].

На сегодняшний день механизмы развития заболевания полностью не известны. Вероятными причинами могут быть генетические или гормональные нарушения. К факторам риска относятся мутации в генах APC и CTNNB1, а также предшествующие травмы, операции, беременность и прием оральных контрацептивов [2, 9, 12, 14].

Большинство ДФ развиваются спорадически, однако примерно у 15% больных с ДФ удается выявить соматические мутации гена APC (гена аденоматозного полипоза толстой кишки), одна из функций которого заключается в регуляции клеточного содержания белка β-катенина [9].

Доброкачественные формы фиброматоза чаще диагностируют у женщин молодого возраста (от начала полового созревания до 40 лет), однако внутрибрюшной тип встречается одинаково часто у пациентов любого пола и возраста. Многие случаи протекают бессимптомно, но иногда могут проявлять себя болью в животе, а при поражении брыжейки — желудочно-кишечным кровотечением [3, 5, 8].

При ультразвуковом исследовании опухоль выглядит как четко очерченное гипоэхогенное образование с различной васкуляризацией [8, 12, 15].

На КТ опухоль визуализируется как мягкотканое образование с неоднородной плотностью: зоны высокой плотности в области накопления коллагена, большей плотности — в участках разрастания миксоидной ткани [8, 11]. Неоднородная плотность и структурная гетерогенность десмоидных фибром могут затруднять дифференциальную диагностику с другими солидными опухолями.

В нашем случае опухоль была обнаружена при ПЭТ/КТ и достигала максимального размера до 82 мм. Дифференциальная диагностика проводилась между прогрессированием рака прямой кишки и появлением нового заболевания. Аргументами в пользу последнего была длительность безрецидивного периода (9 месяцев), низкая метаболическая активность образования (SUVmax 3,16) и его наличие как единственного проявления заболевания. Руководствуясь этими доводами, МДК принял решение о проведении оперативного вмешательства.

При ревизии размеры опухоли оказались больше, чем при компьютерной визуализации (12 × 10 × 8 см), а макроскопическая картина не соответствовала метастатическому процессу. Гистологическое исследование с последующим иммуногистохимическим анализом подтвердили диагноз.

Визуально опухоль имеет четкие границы, однако микроскопически она проникает в окружающие ткани. Иммуногистохимически клетки не экспрессируют CD34, CD117 и S-100, помогая отличить ее от других опухолей. Положительная реакция на β-катенин подтверждает диагноз, но не является специфичной [1, 5]. В нашем случае при иммуногистохимическом исследовании с антителами к β-катенину и SMA реакция опухолевых клеток оказалась положительной, а с антителами к Desmin, CD34, DOG1, S100, CD117 — отрицательной, что подтвердило диагноз десмоидной опухоли.

Как обсуждалось ранее, до 15% больных имеют соматические мутации гена APC, одна из функций которого заключается в регуляции клеточного содержания белка β-катенина [9]. Известно, что с мутацией в гене APC связано развитие семейного аденоматозного полипоза (САП). На фоне данной патологии, по различным данным, развиваются от 5 до 15% ДФ. Однако при развитии десмоида без предшествующего анамнеза вероятность обнаружения САП относительно низка (до 4–5%), поэтому в случае обнаружения десмоидной опухоли внутрибрюшной локализации скрининг САП остается дискутабельным [4, 6, 10].

К сожалению, низкая комплаентность больного не позволила нам получить полноценный молекулярно-генетический профиль и связать наличие ДФ с мутацией гена APС.

Залог успеха лечения ДФ — комплексный подход. При планировании оперативного вмешательства следует учитывать, что при хирургическом лечении риск рецидива глубокого внутрибрюшного фиброматоза остается высоким — около 15–30%. Поэтому удаление новообразования на первом этапе целесообразно проводить при наличии симптоматики [12, 15, 16].

В нашем случае ситуация осложнилась наличием онкологического анамнеза. Вероятность развития спаечного процесса в брюшной полости, обусловленная перенесенными оперативными вмешательствами, препятствовала безопасному проведению пункционной биопсии и точной установке диагноза. Проведение оперативного вмешательства в этом случае было тактически верным и обеспечивало онкологическую безопасность больного.

Заключение

Редкий случай абдоминальной формы десмоидного фиброматоза, описанный в этом наблюдении, отличался сложностью дифференциальной диагностики, обусловленной наличием онкологического анамнеза. Дополнительным ограничением было отсутствие возможности выполнения пункционной биопсии новообразования, связанного с предшествующими хирургическими вмешательствами, высоким риском развития выраженного спаечного процесса в брюшной полости и опасностью перфорации кишечника.

На наш взгляд, абдоминальный десмоидный фиброматоз должен обязательно рассматриваться в предоперационном дифференциальном диагнозе при выявлении неопределенных или сомнительных опухолевых образований брюшной полости, независимо от редкости данной патологии. Игнорирование подобной возможности может привести к диагностическим ошибкам и выбору неадекватной тактики лечения, что особенно критично у пациентов с предшествующим онкологическим заболеванием.

Таким образом, повышенное внимание к абдоминальной форме ДФ с комплексным диагностическим подходом, включая детальный анализ истории заболевания, клинических проявлений и инструментальных данных, является необходимым условием для своевременного и правильного выбора стратегии лечения, минимизации рисков осложнений и улучшения прогноза заболевания.

 Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Braschi-Amirfarzan M., Keraliya A. R., Krajewski K. M. et al. Role of imaging in management of desmoid-type fibromatosis: A primer for radiologists // Radiographics. — 2016. — V. 36 (3). — P.767–782.
  2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. Soft Tissue and Bone Tumours. 5th ed. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer; 2020. WHO Classification of Tumours; V. 3. — P. 93–95.
  3. George V., Tammisetti V.S., Surabhi V.R., Shanbhogue A.K. Chronic fibrosing conditions in abdominal imaging // Radiographics. — 2013. — V. 33 (4). — P.1053–1080.
  4. Van Houdt W.J., Wei I.H., Kuk D. et al. Yield of colonoscopy in identification of newly diagnosed desmoid-type fibromatosis with underlying familial adenomatous polyposis // Ann. Surg. Oncol. — 2019. — V. 26 (3). — P. 765–771.
  5. Jo V.Y., Fletcher C.D.M. WHO classification of soft tissue tumours: An update based on the 2013 (4th) edition // Pathology. — 2014. — V. 46 (2). — P. 95–104.
  6. Koskenvuo L., Peltomäki P., Renkonen-Sinisalo L. et al. Desmoid tumor patients carry an elevated risk of familial adenomatous polyposis // J. Surg. Oncol. — 2016. — V. 113 (2). — P. 209–212.
  7. Latchford A.R., Sturt N.J.H., Neale K. et al. A 10-year review of surgery for desmoid disease associated with familial adenomatous polyposis // Brit. J. Surg. — 2006. — V. 93 (10). — P. 1258–1264.
  8. Levy A.D., Rimola J., Mehrotra A.K., Sobin L.H. From the archives of the AFIP: Benign fibrous tumors and tumorlike lesions of the mesentery: Radiologic-pathologic correlation // Radiographics. — 2006. — V. 26 (1). — P. 245–264.
  9. Nieuwenhuis M.H., Casparie M., Mathus-Vliegen L.M.H. et al. A nation-wide study comparing sporadic and familial adenomatous polyposis-related desmoid-type fibromatoses // Int. J. Cancer. — 2011. — V. 129 (1). — P. 256–261.
  10. Nieuwenhuis M.H., Lefevre J.H., Bülow S. et al. Family history, surgery, and APC mutation are risk factors for desmoid tumors in familial adenomatous polyposis: An international cohort study // Dis. Colon Rectum. — 2011. — V. 54 (10). — P. 1229–1234.
  11. Rajiah P., Sinha R., Cuevas C. et al. Imaging of uncommon retroperitoneal masses // Radiographics. — 2011. — V. 31 (4). — P. 949–976.
  12. Shinagare A.B., Ramaiya N.H., Jagannathan J.P. et al. A to Z of desmoid tumors // Am. J. Roentgenol. — 2011. — V. 197 (6).
  13. Escobar C., Munker R., Thomas J.O. et al. Update on desmoid tumors // Ann. Oncol. — 2012. — V. 23 (3). — P. 562–569.
  14. Гордеев С.С., Трякин А.А., Черных М.В., Мамедли З.З. Резолюция круглого стола «Возможности модификации факторов риска прогрессирования колоректального рака в рекомендациях профессиональных сообществ» // Хирургия и онкология. — 2025. — Т. 15, № 3. — С. 22–26.
  15. Федянин М.Ю., Гладков О.А., Гордеев С.С., Карачун А.М., Козлов Н.А., Мамедли З.З. и др. Метастатический рак толстой кишки: обновление клинических рекомендаций в 2024 г. // Хирургия и онкология. — 2024. — Т. 14, № 4. — С. 31–42.
  16. Гордеев С.С., Федянин М.Ю., Черных М.В., Рыбаков Е.Г., Карачун А.М., Невольских А.А. и др. Изменения в клинических рекомендациях по лечению колоректального рака в 2024 г. // Хирургия и онкология. — 2024. — Т. 14, № 1. — С. 21–31.