К 617-006.6-031.81
А.Е. Орлов1, 2, О.И. Каганов1, 2, М.В. Ткачев1, 2, А.Ф. Шарапова1, 2
1Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара
2Самарский государственный медицинский университет МЗ РФ, Самара
Шарапова А.Ф. — врач-ординатор кафедры онкологии
445056, г. Тольятти, ул. Ставропольская, д. 233, тел.: +7-927-771-35-30, е-mail: af1203@yandex.ru
Реферат. В период с 2017 по 2022 г. проведено исследование с группой исторического контроля, результатом которого стала разработка устройства для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза (патент на полезную модель № 175229 28.11.2017). Для оценки эффективности его применения проведен анализ результатов лечения 245 пациентов с диагнозом «Рак молочной железы». Пациентам контрольной группы (n = 120) мобилизация большой грудной мышцы при постановке эндопротеза проводилась при помощи крючка Фарабефа, а 125 больным основной группы для этой манипуляции использовалось предлагаемое устройство. В результате анализа доказано, что данное устройство позволяет сократить объем кровопотери и время выполнения операции при лучшей визуализации операционного поля.
Ключевые слова: рак молочной железы, результаты лечения, устройство, большая грудная мышца, эндопротез.
Введение
Реконструктивные операции у больных с диагнозом «Рак молочной железы» (РМЖ) в настоящее время являются неотъемлемым этапом лечения. При этом процесс атравматичной мобилизации большой грудной мышцы после выполнения подкожной мастэктомии при постановке эндопротеза у больных с диагнозом РМЖ является одной из актуальных задач современной реконструктивной хирургии [1]. Важным моментом является то, что избыточное натяжение большой грудной мышцы, слабая визуализация и, как следствие, надрыв либо расслоение приводят к техническим ошибкам при постановке эндопротеза во время подкожной мастэктомии и ухудшению эстетических результатов [2].
Известен хирургический оттесняющий инструмент (зеркало) (№ 111417), который дает возможность мобилизовать большую грудную мышцу при постановке эндопротеза. Недостатками инструмента являются: отсутствие фиксации большой грудной мышцы, недостаточная ширина рабочей пластины, невозможность одновременного удержания инструмента оперирующим хирургом и ассистентом для выбора оптимального позиционирования и визуализации пространства между большой грудной мышцей и передней грудной стенкой [3].
Известно разборное хирургическое зеркало (№ 170920), которое обеспечивает возможность мобилизации большой грудной мышцы, но при этом также не дает должного позиционирования структур и приводит к надрыву мышцы, расслаивая ее на волокна [4].
Известен также крючок Фарабефа, используемый для разведения краев раны. Недостатки данного крючка при мобилизации большой грудной мышцы в малой длине и ширине рабочей части. Форма инструмента не обеспечивает должной визуализации операционного поля и возможности управлять положением крючка оперирующим хирургом и ассистентом одновременно из-за устройства рукояти [5].
Цель исследования — разработать устройство для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза и оценить его эффективность.
Материал и методы
В период с 2017 по 2022 г. проведено исследование с группой исторического контроля, результатом которого стала разработка устройства для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза (патент на полезную модель № 175229 28.11.2017). Рабочая часть устройства имеет зубчатую поверхность, габаритные размеры рабочей части: ширина 70 мм, длина 140 мм и толщина 3 мм. Длина устройства 300 мм, рукоятка шириной 236 мм имеет три рукояти, каждая толщиной 36 мм с пазами. Устройство выполнено из легкого титанового сплава, биологически совместимого с кровью и тканями человека. Устройство для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза представлено на рис. 1, 2.
Рис. 1. 2. Устройство для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза
Для оценки эффективности его применения проведен анализ результатов лечения 245 пациентов с диагнозом «Рак молочной железы». Пациентам контрольной группы (n = 120) мобилизация большой грудной мышцы при постановке эндопротеза проводилась при помощи крючка Фарабефа, а 125 больным основной группы для этой манипуляции использовалось предлагаемое устройство.
В работе использовались многофакторные модели логистической регрессии. Критерий значимости р < 0,05 (величина р менее 0,05 считалась значимой). Все статистические анализы были выполнены с использованием Statistica 10.0.
Таблица 1. Распределение больных в группах сравнения по возрасту
| Возраст больных (в годах) | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| 20–24 | 1 | 0,833 | 0 | 0 |
| 25–29 | 1 | 0,833 | 0 | 0 |
| 30–34 | 5 | 4,167 | 15 | 12 |
| 35–39 | 15 | 12,5 | 25 | 20 |
| 40–44 | 32 | 26,667 | 33 | 26,4 |
| 45–49 | 37 | 30,833 | 23 | 18,4 |
| 50–54 | 16 | 13,333 | 15 | 12 |
| 55–59 | 8 | 6,667 | 10 | 8 |
| 60–65 | 5 | 4,167 | 4 | 3,2 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 |
Примечание. Критерий Пирсона 13,051, р = 0,11.
В группах сравнения преобладали пациенты старше 35. Группы сравнения были сопоставимы по возрасту (р = 0,11). Распределение больных в группах сравнения по индексу массы тела представлено в табл. 2.
Таблица 2. Распределение больных в группах сравнения по индексу массы тела
| Соответствие между массой человека и его ростом | ИМТ (индекс Кетле) (кг/м2) | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | ||
| Недостаточная (дефицит) масса тела | 16,5–18,49 | 13 | 10,833 | 12 | 9,6 |
| Норма | 18,5–24,99 | 71 | 59,167 | 72 | 57,6 |
| Избыточная масса тела (предожирение) | 25–29,99 | 29 | 24,167 | 35 | 28 |
| Избыточная масса тела (ожирение) | 30–34,99 | 7 | 5,833 | 6 | 4,8 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 | |
Примечание. Критерий Пирсона 0,585, р = 0,9.
У большинства пациентов данного исследования масса тела соответствовало норме, p = 0,9. Распределение больных в группах сравнения относительно стороны поражения отражено в табл. 3.
Таблица 3. Распределение больных в группах сравнения относительно стороны поражения
| Сторона поражения | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| Справа | 58 | 48,333 | 64 | 51,2 |
| Слева | 62 | 51,667 | 61 | 48,8 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 |
Примечание. Критерий Пирсона 0,201, р = 0,653.
По стороне поражения группы сравнения были сопоставимы, р = 0,653. Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии в исследуемых группах отражено в табл. 4.
Таблица 4. Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии в исследуемых группах
| Стадия | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | |||
| абс. число | % | абс. число | % | ||
| Стадия I
| T1N0(sn)M0 | 20 | 16,667 | 30 | 24 |
| T1N0M0 | 5 | 4,166 | 9 | 7,2 | |
| Стадия IIA
| Т1N1М0 | 5 | 4,166 | 6 | 4,8 |
| T2N0(sn)M0 | 35 | 29,167 | 22 | 17,6 | |
| T2N0M0 | 35 | 29,167 | 36 | 28,8 | |
| Cтадия IIB | T2N1M0 | 20 | 16,667 | 22 | 17,6 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 | |
Примечание. Критерий Пирсона 6,209, р = 0,286.
В группах сравнения большинство пациентов с I и IIA стадией заболевания, группы сопоставимы (p = 0,286). У всех больных групп сравнения диагностирован инвазивный РМЖ. Распределение больных в зависимости от биологического подтипа первичной опухоли представлено в табл. 5.
Таблица 5. Распределение больных в зависимости от биологического подтипа первичной опухоли
| Биологический подтип | Контрольная группа (n=120) | Основная группа (n=125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| Люминальный А | 56 | 46,666 | 53 | 42,4 |
| Люминальный В | 35 | 29,167 | 42 | 33,6 |
| Люминальный HER2-положительный | 11 | 9,167 | 14 | 11,2 |
| HER2-положительный нелюминальный | 11 | 9,167 | 8 | 6,4 |
| Базальноподобный | 7 | 5,833 | 8 | 6,4 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 |
Примечание. Критерий Пирсона 1,518, р = 0,823.
Результаты
Предлагаемое устройство использовалось следующим образом. При выполнении операции у больных с диагнозом «Рак молочной железы» выполняют подкожную мастэктомию с лимфодиссекцией либо биопсию сигнального лимфатического узла. В дальнейшем ассистент удерживал большую грудную мышцу представленным устройством, контролируя положение благодаря рукояти с пазами. Оперирующий хирург электрокоагуляцией мобилизует большую грудную мышцу по нижнему и медиальному контуру, направляя и изменяя угол обзора операционного поля благодаря удержанию рукояти. После достаточной отсепаровки в полость между передней грудной стенкой и большой грудной мышцей помещают эндопротез. Следующим этапом дренируют подмышечную область и ложе эндопротеза двумя гибкими дренажами и послойно ушивают послеоперационную рану.
Проведен анализ интраоперационной кровопотери у больных групп исследования (табл. 6).
Таблица 6. Анализ интраоперационной кровопотери у больных групп исследования
| Объем кровопотери | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| До 50 мл | 23 | 19,17 | 25 | 20 |
| От 50 до 100 мл | 67 | 55,83 | 90 | 72 |
| Более 100 мл | 30 | 25 | 10 | 8 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 |
Примечание. Критерий Пирсона 13,356, р = 0,001.
Средний объем интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 108,909 ± 8,247 мл, а в основной — 74,617 ± 5,311 мл, разница статистически значима (р = 0,001). При этом надрывы большой грудной мышцы в основной группе зафиксированы в 45 (37,5%), а в основной в 9 (7,2%) случаях (Критерий Пирсона 28,941, р = 0,000).
Следующим этапом проведен анализ времени операции в группах сравнения (табл. 7).
Таблица 7. Анализ времени операции у больных групп исследования
| Время операции | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | ||
| абс. число | % | абс. число | % | |
| До 90 мин | 8 | 6,667 | 25 | 20 |
| От 90 до 120 мин | 72 | 60 | 85 | 68 |
| От 120 до 150 мин | 40 | 33,333 | 15 | 12 |
| Всего | 120 | 100 | 125 | 100 |
Примечание. Критерий Пирсона 21,104, р = 0,000.
Среднее время операции в контрольной группе составило 113,11 ± 5,84 мин, а в основной — 101,214 ± 3,26 мин, разница статистически значима (р = 0,000).
В контрольной группе у 12 (10 %), а в основной у 3 (2,4 %) больных в раннем послеоперационном периоде после выписки из стационара возникли осложнения — нагноения ложа эндопротеза (Критерий Пирсона 5,37; р = 0,02). Оценка качества жизни проводилось через 6 месяцев после окончания специального лечения MOS SF-36. Показатели качества жизни у больных в группах сравнения через 1 месяц после окончания специального лечения представлены в табл. 8.
Таблица 8. Показатели качества жизни у больных в группах сравнения через 1 месяц после окончания специального лечения
| Шкала качества жизни | Контрольная группа (n = 120) | Основная группа (n = 125) | Р |
| Шкала физического состояния | 72,34 ± 12,6 | 67,5 ± 10,7 | 0,842 |
| Шкала социального функционирования | 72,12 ± 14,2 | 62,4 ± 19,8 | 0,827 |
| Шкала психологического здоровья | 51,4 ± 14,8 | 54,3 ± 21,32 | 0,913 |
| Переходный момент здоровья, оцененный самостоятельно | 65,2 ± 18,24 | 59,1 ± 13,57 | 0,826 |
Из табл. 8 видно, что качество жизни у больных групп сравнения были сопоставимы.
Нами проведена оценка результатов безрецидивной выживаемости в данных группах сравнения (рис. 3).
Рис. 3. Безрецидивная выживаемость в группах сравнения
Пятилетняя безрецидивная выживаемость в контрольной группе достигла 89,51%, а в основной — 88,38%. Кривые безрецидивной выживаемости в группах сравнения различались без статистической значимости (логранговый критерий 0,691; p = 0,829). Общая выживаемость в данных группах сравнения отражена на рис. 4.
Рис. 4. Общая выживаемость в группах сравнения
Пятилетняя выживаемость в основной и контрольной группах составила 92,13 и 93,33% соответственно. Общая выживаемость в контрольной и основной группах статистически значимо не различалась (логранговый критерий 0,812; p = 0,961).
Заключение
Таким образом, разработанное устройство для мобилизации большой грудной мышцы при постановке эндопротеза (патент на полезную модель № 175229 от 28.11.2017) позволяет статистически значимо снизить травматичность (р = 0,000), сократив объем кровопотери (р = 0,001) и время выполнения операции (р = 0,000) при лучшей визуализации операционного поля, уменьшив частоту повреждений большой грудной мышцы. Показатели качества жизни в группа сравнения статистически значимо не отличались. Кривые безрецидивной (p = 0,829) и общей выживаемости (p = 0,961) в группах сравнения различались без статистической значимости. Данное устройство повышает удобство в процессе мобилизации большой грудной мышцы, а интенсивное развитие хирургии способствует освоению и внедрению новой медицинской техники для улучшения результатов.
Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Vita R., Buccheri E.M. et al. Breast reconstruction actualized in nipple-sparing mastectomy and direct-to-implant, prepectoral polyurethane positioning: early experience and preliminary results // Clin. Breast Cancer. — 2019. — P. 1–8.
- Tondu T., Tjalma W.A., Thiessen F.E. Breast reconstruction after mastectomy // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2018. — V. 230. — P. 228–232.
- Srinivasa D.R., Garvey P.B., Qi J. et al. Direct-to-implant versus two-stage tissue expander/implant reconstruction: 2-year risks and patient-reported outcomes from a prospective, multicenter study // Plastic Recon. Surg. — 2020. — V. 140 (5). — P. 869.
- Sorkin M. Acellular dermal matrix in immediate expander/implant breast reconstruction: a multicenter assessment of risks and benefits // Plastic Recon. Surg. — 2017. — V. 6 (140). — P. 1091.
- Sigalove S. Prepectoral breast reconstruction and radiotherapy-a closer look // Gland. Surgery. — 2019. — V. 1 (8). — P. 67.