АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ ПРИ КОЛОРЕКТАЛЬНОМ РАКЕ

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК:616-006.6

А.А. Дацюк¹, М.А. Осипов¹, С.В. Гамаюнов¹

¹ГАУЗ НО «Научно-исследовательский институт клинической онкологии «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», Нижний Новгород

Дацюк А.А. – врач-онколог 11 онкологического отделения ГАУЗ НО НИИКО НОКОД

603093, г. Нижний Новгород, ул. Деловая, 11/1, тел.: +7-904-920-94-96, e-mail: doc70doc@yandex.ru

Реферат. Колоректальный рак (КРР) является одним из самых распространенных онкологических диагнозов в мире. Адъювантная химиотерапия после радикального хирургического лечения КРР прочно вошла в клиническую практику, тем не менее в группе пожилого населения этот вид лечения является предметом дискуссии: с одной стороны, по причине недостаточной доказательной базы в плане влияния на улучшение безрецидивной (БРВ) и общей выживаемости (ОВ) и, с другой стороны, с более высокой вероятностью развития токсичности.

Цель – анализ данных литературы о современных методах адъювантного лекарственного лечения КРР у пожилых пациентов, а также о возможности персонифицированного подхода к назначению терапии посредством гериатрической оценки.

Результаты. В обзоре систематизированы данные литературы об эффективности адъювантной терапии у пожилых пациентов с КРР II–III стадии после хирургического лечения.

Заключение. Исходя из данных ретроспективных исследований, адъювантная терапия у пожилых пациентов КРР приводит к увеличению как БРВ, так и ОВ. Использование в клинике комплексной гериатрической оценки является перспективным инструментом, так как позволяет более прецизионно осуществлять отбор пациентов для адъювантного лечения.

Ключевые слова: обзор, адъювантная терапия, пожилые пациенты, комплексная гериатрическая оценка, общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования, профиль токсичности.

Введение

Быстрое старение населения и связанное с этим увеличение количества диагностируемых злокачественных новообразований приводят к увеличению числа пожилых пациентов (чаще всего в литературе имеется в виду возраст старше 70 лет, хотя по классификации ВОЗ это 60–74 года), которым в ближайшие годы потребуется соответствующее противоопухолевое лечение [1]. КРР является наиболее распространенным раком, поражающим оба пола, а заболеваемость растет с возрастом. Прогнозируется, что в следующем десятилетии более 75% случаев и 85% смертей от КРР будут происходить у пациентов в возрасте 65 лет и старше. Европа, согласно базе данных GLOBOCAN КРР, занимает 4 место в структуре заболеваемости и 5 место в структуре смертности после рака легких, желудка, рака молочной железы и печени [2]. В 2023 г. во всем мире было зарегистрировано 1 142 286 заболевших, среди которых умерло 538 167. В Европе наблюдается сдвиг в сторону левосторонних опухолей, при этом доля рака прямой кишки увеличилась с 27% в 1995 г. до 31% в 2019 г. Смертность от КРР снижалась на 2% ежегодно с 2011 по 2020 г. в целом, но увеличивалась на 3–5% ежегодно у лиц старшей возрастной группы [3]. В 2023 г. в Российской Федерации было выявлено 674 587 случаев злокачественных новообразований (ЗНО). Среди всех случаев ЗНО впервые взяты на учет с диагнозом «С18» 8671 пациент и «С19–С20» 6583 пациента. Летальность на первом году жизни от «С18» и «С19–20» составила 21,3 и 18,3% соответственно [4]. Несмотря на рост заболеваемости, выживаемость больных с КРР продолжает улучшаться во всем мире [6]. Одним из факторов, влияющих на отдаленные результаты лечения (БРВ, ОВ) является адъювантная химиотерапия, прочно вошедшая в рутинную клиническую практику.

БРВ и ОВ пациентов, получающих комбинированную терапию фторпиримидинами и оксалиплатином, значительно лучше, чем у пациентов, получающих монотерапию фторпиримидинами. На основании данных метаанализа ACCENT/IDEA три или шесть месяцев комбинированной терапии фторпиримидинами и оксалиплатином теперь рекомендуются в качестве стандартного режима послеоперационной адъювантной химиотерапии при раке толстой кишки III стадии. Однако не все пациенты являются кандидатами для данного вида лечения. Есть данные о том, что позднее начало адъювантной химиотерапии в виду различных причин нивелирует ее возможную пользу. Также дискутабельным остается вопрос о целесообразности проведения адъювантного лечения в группе пожилого населения, с одной стороны по причине недостаточной доказательной базы в плане влияния на улучшение БРВ и ОВ и, с другой стороны, с более высокой вероятностью развития токсичности 3–4 степени [5]. Более того, в одобренных клинических рекомендациях МЗ РФ по лечению КРР эта тема не затрагивается [17], она часто обсуждается на научных конгрессах в рамках дискуссии «за» и «против». Единого подхода не существует и в рутинной клинической практике. Тем не менее в возрастной группе старше 70 лет путем прецизионного подхода, в том числе использования комплексной гериатрической оценки, возможно выделить ту когорту больных, кто сможет получить значимый выигрыш при проведении курса адъювантного лекарственного лечения [6]. Таким образом, изучение данного вопроса непосредственно относится к теме индивидуализации подходов в лекарственном лечении злокачественных опухолей, что является наиболее актуальной задачей в настоящее время. В ГАУЗ НО «НИИКО «НОКОД» ведется разработка протокола рандомизированного клинического исследования, посвященного изучению данной проблемы.

Материалы и методы

Поиск публикаций был осуществлен с использованием медицинских баз данных: PUBMED, Medline, Scopus, Web of Science, Cochrane Library, Cyber Leninka, базы данных клинических исследований ClinicalTrials.gov., в период с начала 2023 г. по июнь 2024 г. Публикации включались согласно критериям приемлемости: поданализы проспективных рандомизированных исследований, ретроспективные исследования, метаанализы.

Комплексная гериатрическая оценка

Старение характеризуется большой неоднородностью, и хронологический возраст может значительно отличаться от биологического или функционального возраста. Ухудшают показатель биологического возраста повышенная масса тела, в старшей возрастной группе, пониженный индекс физического состояния, а также курение [8]. Определение возраста подразумевает под собой как минимум два значения: это абсолютный возраст (паспортный) и условный (биологический), которые часто не соответствуют, что затрудняет диагностику и лечение различных заболеваний [7, 8]. Отказ от стандартов лечения среди онкологических больных старших возрастных групп негативно влияет на выживаемость [8]. Паспортный возраст при принятии решения о назначения адъювантной химиотерапии при КРР не может служить единственным ориентиром, более того, традиционные инструменты, используемые онкологами для оценки функционального статуса (ECOG, шкала оценки нутритивного статуса NRS-2002), неточны у пожилых пациентов, так как не учитывают биологических особенностей, связанных с процессом старения. В клинической онкологии все более активно начинают внедряться различные виды комплексной гериатрической оценки (CGA), которые могут помочь клиническому онкологу в принятии решения, в том числе и о целесообразности проведения адъювантной химиотерапии. Критической проблемой при принятии решения о целесообразности адъювантного лечения у пожилых пациентов является оценка вероятности того, что смерть от других причин предотвратит онкологические события (прогрессирование и смерть). Онкологические пациенты пожилого возраста не только подвержены риску рецидива рака или смерти, связанной с раком; они также подвержены высокому риску смерти от причин, не связанных с раком [6].

В одном из проспективных когортных исследований основной целью являлась оценка эффективности CGA в прогнозировании выживаемости и выявлении причин смерти у пожилых пациентов с высоким риском рецидива колоректального рака II и III стадии, перенесших радикальное хирургическое лечение. 195 пациентов в возрасте старше 75 лет с высоким риском рецидива II и III стадии КРР были включены в исследование с мая 2008 г. по май 2015 г. Средний возраст пациентов составил 80 лет (диапазон 75–89), 46% пациентов были старше 80 лет. Медиана наблюдения составила 28,7 месяцев. Все пациенты прошли комплексную гериатрическую оценку, в ходе которой оценивались сопутствующие заболевания, полипрагмазия, функциональное состояние, гериатрические синдромы, настроение, когнитивные функции и социальная поддержка. Функциональное состояние измерялось с помощью шкалы повседневной активности Бартеля и индекса инструментальной активности повседневной активности Лоутона. Для оценки состояния питания пациентов спрашивали о непреднамеренной потере веса более 5% за предыдущие 3 месяца или более 10% за предыдущие 6 месяцев. Когнитивный статус определялся с помощью краткого портативного опросника психического статуса (тест Пфайффера) [6]. Настроение оценивалось с помощью четырехпунктовой мини-шкалы гериатрической депрессии. Сопутствующая патология оценивалась с помощью модифицированного индекса Чарлсона, который не включает ни рак, ни возраст. Данные о текущем приеме лекарств собирались на основании самоотчета и путем изучения медицинских карт пациента; полипрагмазия определялась как прием пяти или более пероральных препаратов каждый день. Социальная среда считалась хорошей, если у пациента был основной опекун, поддержка дома или круг друзей и семьи, способных удовлетворить потребности пациента. Гериатрический синдром определялся по количеству падений за последние 6 месяцев, когнитивным нарушениям, делирию и недержанию мочи или кала. На основе комплексной оценки все пациенты были классифицированы как «пригодные» (хороший функциональный статус) – 43% (85), получающие стандартную терапию, 57 (29%) как «среднепригодные» (удовлетворительный функциональный статус) – применялись модифицированные схемы химиотерапии и 53 (28%) как «непригодные» (плохой функциональный статус), получающие наилучшую поддерживающую терапию. Показатели БРВ через 3 года после операции составили 77% (0,67–0,87; n  = 28), 66% (0,51–0,79; n  = 22) и 47% (0,28–0,61; n  = 10) в выше перечисленных группах соответственно. Менее половины пациентов в хорошем и удовлетворительном функциональном статусе умерли к концу исследования, в то время как медиана ОВ у пациентов в «непригодной» для лечения группе с плохим функциональным статусом составила 27,6 месяцев. Показатели ОВ в течение 3 и 5 лет составили 85 и 74, 73 и 52, 48 и 27% в трех группах пациентов соответственно (p < 0,001) [6]. В настоящем исследовании сообщалось о 5-летней ОВ в «пригодной» группе (74%), которая была сопоставима с таковой в группе пожилых пациентов в других исследованиях, демонстрируя, что комплексная гериатрическая оценка эффективна при выявлении пациентов, которым может быть полезна адъювантная химиотерапия. У пациентов с КРР, получающих адъювантную терапию, существует тесная корреляция между 3-летней БРВ и 5-летней общей выживаемостью. В исследовании показано соответствие БРВ и ОВ в пригодной группе (77 и 74%), но, что интересно, не в группе «непригодных» (47 и 27%), вероятно, потому, что рецидив рака не был основной причиной смерти. Подход конкурирующего риска показал, как гериатрическая оценка помогла стратифицировать пожилых пациентов с КРР в соответствии с риском смерти от рака по сравнению со смертью, не связанной с раком. При стратификации по онкогериатрическим категориям у «пригодных» и «среднепригодных» пациентов была почти нулевая вероятность смерти по причине, не связанной с раком, тогда как у непригодных пациентов вероятность смерти от причин, не связанных с раком, была в два раза выше. Ожидаемая продолжительность жизни у «непригодных» пациентов объяснялась их общим состоянием здоровья, а не только онкологическим заболеванием [10, 11].

Таким образом, среди «непригодных» пациентов правильным терапевтическим решением, основанным на конкурирующем анализе выживаемости, было не назначать адъювантное лечение. GCA является полезным инструментом для клинической оценки пожилых людей с высоким риском рецидива колоректального рака II–III стадии, для которых принятие терапевтического решения является особенно сложным [6].

Результаты ретроспективных анализов

В японском многоцентровом ретроспективном исследовании, опубликованном в 2023 г., были отобраны из баз данных Surveillance, Epidemiology, End Results (SEER) в общей сложности 90 347 подходящих пациентов с КРР старше 70 лет, которые были разделены на 2 группы: только хирургического лечения (78 120) и хирургического лечения с последующим проведением химиотерапии (12 227), лучевой терапии или химиолучевой терапии. Целью исследования было влияние адъювантной химиотерапии на улучшение результатов хирургического лечения у больных КРР старше 70 лет. Оценивались такие показатели, как ОВ, канцер-специфическая выживаемость после хирургического лечения в сочетании или без адъювантной химиотерапии. С целью получения статистически более достоверных данных была проведена псевдорандомизация, после которой (11 965 больных в каждой группе) было выявлено, что у пациентов со II стадией заболевания 5-летняя общая выживаемость составила 58,8% в группе комбинированного лечения (хирургия в сочетании с адъювантной химиотерапией XELOX/FOLFOX6/капецитабин) и 48,1% для пациентов в группе хирургического лечения (р = 0,051), при этом 5-летние показатели канцер-специфической выживаемости составили 70,3 и 75,6% соответственно (р = 0,017). У больных III–IV стадией, прошедших хирургическое лечение + химиотерапию 5-летние показатели ОВ составили 54,7%, показатели канцер-специфической выживаемости – 66,7%, что является значительно лучшим результатом, чем у пациентов, прошедших только хирургическое лечение (все р < 0,001) [9].

В другом ретроспективном японском исследовании были проанализированы данные о 138 пациентах, получавших адъювантную терапию по схеме CAPOX в период с 2010 по 2021 г. Для анализа все пациенты, получавшие адъювантную химиотерапию по схеме CAPOX, были разделены на две группы: старше 70 лет (n = 23) и младше 70 лет (n = 115). Медина наблюдения составила 29,3 месяца для группы пожилых и 33,0 месяца для группы младше 70 лет. Первичным конечными точками при оценке эффективности схемы CAPOX у пожилых пациентов были показатели: канцер-специфической выживаемости и БРВ пациентов, вторичными –дозолимитирующая токсичность (токсичность 3–4 степени). В группу старше 70 лет было включено больше пациентов мужского пола (83 против 51%, p = 0,006). Кроме того, количество пациентов с сахарным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями или заболеваниями почек было выше в группе старше 70 лет, чем в группе младше 70 лет (p = 0,014, p < 0,001 и p = 0,042 соответственно). Не было выявлено разницы между группами по относительной интенсивности дозы или количеству циклов. Общая частота дозолимитирующей токсичности составила 83% в группе старше 70 лет и 87% в группе младше 70 лет (p = 0,52). Пятилетние показатели канцер-специфической выживаемости в группах старше и младше 70 лет составили 100 и 95%, а показатели безрецидивной выживаемости составили 84 и 75% соответственно [2].

В объединенном анализе 12 исследований ACCENT/IDEA изучалось прогностическое влияние возраста, приверженность лечению, а также характер токсичности в зависимости от возраста у пациентов с КРР III стадии, получавших в течение 3 или 6 месяцев лечение по схеме De-Gramon или CAPOX. Всего были оценены результаты терапии 17 909 пациентов; 24% пациентов были в возрасте старше 70 лет. В отличие от предыдущих исследований, которые были сосредоточены на изучении целесообразности добавления оксалиплатина у пожилых пациентов в адъювантных режимах, в этом анализе ACCENT/IDEA сравнивались результаты лечения пациентов, характер токсичности и приверженность лечению химиотерапией на основе оксалиплатина между пациентами старше и младше 70 лет. Что касается эффективности химиотерапии, содержащей оксалиплатин в зависимости от возраста, не было обнаружено статистически значимой разницы в БРВ между пациентами старше 70 лет и младше 70 лет после поправки на известные прогностические факторы или на основании продолжительности адъювантной химиотерапии, то есть 6-месячных схем. Напротив, ОВ и БРВ были значительно ниже у пациентов старше 70 лет по сравнению с лицами младше 70 лет в многофакторном анализе с абсолютной разницей около 3% для 3-летних показателей БРВ, 7% для 5-летних показателей ОВ. Худшие результаты для ОВ и БРВ у пожилых пациентов можно частично объяснить конкурирующим риском смерти, не связанной с раком, в этой популяции. Интенсивность дозы химиотерапии была несколько ниже у пациентов старше 70 лет, с большим количеством случаев ранней отмены химиотерапии (22,0 и 15,5%). Токсичность также была умеренно повышена у пациентов старше 70 со статистически значимыми различиями из-за большого размера выборки, хотя фактические различия не всегда были клинически значимыми [5].

В проспективном исследовании III фазы MOSAIC были рандомизированы 2246 пациентов в две группы для получения LV5FU2 (n = 1111) или FOLFOX (n = 1108) в течение 6 месяцев. Первичной конечной точкой была БРВ. Вторичными конечными точками были ОВ и безопасность. Среди пациентов с заболеванием III стадии (n = 672 и n = 675 в группах FOLFOX4 и LV5FU2 соответственно) вероятность выживания через 6 лет составила 72,9 и 68,7% соответственно. После медианы наблюдения 73,5 месяца в группе FOLFOX и 73,4 месяца в группе LV5FU2 число пациентов, у которых произошло событие (рецидив заболевания), составило 304 (27,1%) в группе FOLFOX4 и 360 (32,1%) в группе LV5FU2; соответствующие вероятности выживания без заболевания через 5 лет составили 73,3 и 67,4% соответственно. В исследование MOSAIC показано статистически значимое общее относительное снижение риска на 20% для рецидива и 16% для смерти в пользу оксалиплатина, подтверждая уже наблюдаемое преимущество в 3-летней выживаемости без прогрессирования и демонстрируя, что преимущество выживаемости без прогрессирования трансформируется в преимущество общей выживаемости [14]. Улучшение общей выживаемости при наблюдении в течение 10 лет при применении FOLFOX4 по сравнению с LV5FU2 постоянно наблюдалось в большинстве исследованных подгрупп: общая выживаемость для пациентов с II и III стадией рака соответственно составила для LV5FU2 79,5 и 59%, FOLFOX6- 78,4 и 67,1% (HR 0,8; p = 0,016). За исключением пациентов старше 70 лет или пациентов с КРР II стадии N0, раком III стадии T1-2, перфорацией, уровнем карциноэмбрионального антигена 5 нг/мл или выше, хорошо дифференцированной опухолью или статусом эффективности по Восточной кооперативной онкологической группе (ECOG) выше 1. Больных старше 70 лет было 315 из общей популяции (n = 2246) пациентов. Их них 160 пациентов рандомизированы в группу LV5FU2 и 155 – FOLFOX4. Результаты исследования демонстрируют наибольшую эффективность не в пользу назначения FOLFOX6 (HR 1,19, p = 0,338) [15].

В многоцентровом рандомизированном исследовании X-ACT III фазы сравнивали пероральный прием капецитабина с внутривенным болюсным введением 5-фторурацила (5-ФУ) в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки III стадии. Всего 1987 пациентов были рандомизированы в группы капецитабина (n = 1004) и 5-ФУ (n = 983). Исходные характеристики пациентов были очень схожи в двух группах лечения. Немного больше пациентов в группе капецитабина имели уровни карциноэмбрионального антигена (РЭА) выше верхней границы нормы (9 против 7% в группе 5-ФУ) и стадию заболевания N2 (то есть вовлечение ≥ 4 региональных лимфатических узлов) (31 против 29%), но эти различия не были статистически значимыми. Было 396 пациентов в возрасте старше 70 лет. Анализы подгрупп общей выживаемости показали последовательную тенденцию к улучшению для пациентов, рандомизированных для получения капецитабина, по сравнению с 5-FU для всех подгрупп прогностических факторов. Не было никаких значимых различий для лечения по возрасту в отношении выживаемости без прогрессирования (P = 0,50) или общей выживаемости (P = 0,78). Исследование включало пациентов в возрасте старше 70 лет, у которых 5-летний показатель общей выживаемости составил 68,8 и 65,0% для тех, кто лечился капецитабином и 5-FU соответственно; соответствующие показатели выживаемости без прогрессирования составили 58,1 и 55,8% соответственно. Пероральный капецитабин является эффективной альтернативой болюсному введению 5-ФУ в качестве адъювантной терапии пациентов с раком толстой кишки III стадии, при этом эффективность сохраняется в течение 5 лет и у пациентов более старшего возраста [16].

Результаты исследований и данные о токсичности суммированы в табл. 1, 2.

Обсуждение

Ретроспективные анализы не обладают высоким уровнем доказательности, более того, в каждом таком исследовании, посвященном адъювантной химиотерапии у пожилых больных, были свои недостатки. Так, в работе Lei Zhang и соавт. не было проведено распределения на группы в зависимости от выбранной схемы лечения, поэтому нельзя однозначно высказаться о пользе добавления оксалиплатина у пожилых пациентов в сравнении с более молодой когортой больных [9]. Вместо этого была выделена группа пациентов с I стадией заболевания, которым в рутинной клинической практике не назначается адъювантная химиотерапия и доказана польза только хирургического вмешательства [2, 9]. Ретроспективное исследование Kazuaki Okamoto и соавт. является первой работой, в которой сравнивались безопасность и эффективность адъювантной терапии CAPOX у пожилых и молодых пациентов азиатской популяции. Более того, терапия проводилась в полных дозах в обеих группах. Было показано, что побочные эффекты 3–4 степени и дозолимитирующая токсичность во время адъювантной терапии CAPOX были сопоставимы у пожилых и молодых пациентов. Тем не менее важно отметить малое число больных в анализируемых группах, а также неоднородность популяции, что подвергает сомнению полученные результаты [2]. Объединенный анализ 12 адъювантных исследований ACCENT/IDEA, включающий более 17 000 пациентов, является крупнейшей работой, оценивающей переносимость и эффективность адъювантной оксалиплатин-содержащей химиотерапии в зависимости от возраста у пациентов с III стадией КРР. Интенсивность дозы химиотерапии была несколько ниже у пациентов старше 70 лет, с большим количеством случаев ранних отмен оксалиплатина у пациентов, рандомизированных для получения 6-месячного лечения. Токсичность была умеренно повышена у пациентов старше 70 лет по сравнению с пациентами моложе 70 лет, со статистически значимыми различиями. При сравнении переносимости двух схем (FOLFOX и CAPOX) отдельно для двух возрастных групп режим CAPOX всегда ассоциировался с более выраженной степенью тяжести таких нежелательных явлений, как диарея, тошнота/рвота и ладонно-подошвенный синдром, а режим FOLFOX – гематологической токсичностью (нейтропения) с одинаковой величиной разницы для двух возрастных групп. Что касается эффективности химиотерапии, содержащей оксалиплатин, в зависимости от возраста, не обнаружено статистически значимой разницы между пациентами старше и младше 70 лет на основании продолжительности адъювантной химиотерапии, то есть 6-месячных схем (ОР 1,02) или 3-месячных (HR, 1,10). Показатели БРВ, ОВ, а также канцер-специфической выживаемости были значительно хуже у пациентов старше 70 лет в многофакторном анализе с абсолютной разницей около 3% для 3-летних показателей выживаемости без прогрессирования, 7% для 5-летних показателей общей выживаемости. Худшие показатели ВБП и ОВ у пожилых пациентов можно частично объяснить конкурирующим риском смерти, не связанной с раком [5].

Ограничениями данного исследования являются следующие: не производилось сравнение стандартных режимов химиотерапии с монотерапией фторпиримидинами; данные основаны на возрасте пациентов старше 70 лет, тщательно отобранные с небольшой долей пациентов в возрасте старше 75 лет (33,4%), что не вполне отражает ту популяцию пациентов, с которыми онкологи сталкиваются в повседневной клинической практике [5].

10-летние обновленные данные исследования III фазы MOSAIC (n = 2246, старше 65 лет по 35% в группах FOLFOX6 и 33-LVFU5) в качестве адъювантной терапии рака толстой кишки III стадии в обоих возрастных группах показали, что режим FOLFOX4 обеспечивает значительное улучшение выживаемости без прогрессирования, в первую очередь за счет снижения частоты рецидивов в течение первых 3 лет адъювантной химиотерапии и путем перевода в долгосрочное преимущество общей выживаемости [14, 15].

Анализы подгрупп в исследовании X-ACT III фазы показали последовательную тенденцию к улучшению общей выживаемости для пациентов, рандомизированных для получения капецитабина по сравнению с 5-FU. Было показано что у пожилых пациентов капецитабин является эффективной альтернативой болюсному введению 5-ФУ в качестве адъювантной терапии. Результаты post hoc анализа, изучающего потенциальную связь между возникновением ЛПС и эффективностью, показали незначительное увеличение выживаемости без прогрессирования с капецитабином по сравнению с 5-FU у пациентов, у которых наблюдался ЛПС (61,3 и 56%; ОР = 0,83; 95% ДИ 0,60–1,15); эффективность обоих методов лечения была очень схожей у пациентов без ЛПС (55 и 54%, ОР = 1,01; 95% ДИ 0,85–1,21). Похожая картина наблюдалась и для общей выживаемости –74 и 68% [16].

Что касается комплексной гериатрической оценки, то она позволяет предсказать риск токсичности у пожилых пациентов при адъювантной терапии рака толстого кишечника. Ее использование сопряжено с возрастанием нагрузки на клинициста, с одной стороны, но с другой – при должном подходе в плане организации поможет принятию наиболее верных решений в отношении пожилых больных.

Заключение

В группе пожилых пациентов необходимо стремиться к назначению адъювантного лечения в полном объеме, но при этом внедряя в рутинную клиническую практику CGA. Это позволит, с одной стороны, назначить химиотерапию тем пациентам, у которых она с наибольшей вероятностью приведет к улучшению БРВ и ОВ, с другой стороны, избавит от токсичного лечения группу пациентов, риска смерти от не онкологических причин. Химиотерапия, содержащая оксалиплатин, имеет контролируемый профиль токсичности и эффективна в отношении снижения частоты рецидивов у большой популяции пожилых пациентов. Более детальное изучение этой проблемы возможно при наличии результатов перспективных рандомизированных исследований (ADAGE-PRODIGI).

Таблица 1. Данные ретроспективных анализов, посвященных адъювантной химиотерапии

Table 1. Data from retrospective analyzes on adjuvant chemotherapy

Таблица 2. Нежелательные явления в зависимости от режима химиотерапии и возраста больных

Table 2. Adverse events depending on the chemotherapy regimen and the age of the patients

Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список сокращений

КРР – колоректальный рак

АХТ – адъювантная химиотерапия

БРВ – безрецидивная выживаемость

ОВ – общая выживаемость

ЗНО – злокачественные новообразования

С18 – Код МКБ-10 (рак сигмовидной кишки)

С19 – Код МКБ-10 (рак ректосигмоидного перехода)

С20 – Код МКБ-10 (рак прямой кишки)

NRS-2002 – шкала оценки нутритивного статуса

ECOG – шкала оценки функционального статуса

CGA – комплексная гериатрическая оценка

CAPOX – схема химиотерапии, включающая капецитабин и оксалиплатин

De-Gramon/LV5FU2 – схемы химиотерапии, включающие внутривенный лейковарин и 5-фторуцрацил

FOLFOX – схема химиотерапии, включающая оксалиплатин, лейковарин и 5-фторурацил

5-ФУ – 5-фторурацил

РЭА – карциноэмбриональный антиген

ЛПС – ладонно-подошвенный синдром

Литература

1. Xin Chen, Junhao Tu, Xiaolan Xu. Adjuvant chemotherapy benefit in elderly stage II/III colon cancer patients // Front. Oncol. – 2022. – V. 12. – P. 874749.
2. Kazuaki O., Hiroaki N., Shigenobu E., Koji М., Kazuhito S., Soichiro I. Adjuvant capecitabine and oxaliplatin for elderly patients with colorectal cancer // Oncology. – 2022. – V. 100 (11). – P. 576–582.
3. Rebecca L., Kimberly D., Nikita S., Ahmedin J. Global cancer statistics 2023: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. – 2023. – V. 73. – P. 17–48. – URL: https://gco.iarc.who.int/media/globocan/factsheets/cancers/8-colon-fact-sheet.pdf
4. Каприн А.Д., Старинский В.В., Шахзадова А.О. Состояние онкологической помощи населению России в 2023 году. – М., 2024. – C. 104–115.
5. Claire G., Qian S., Levi D.P., Thierry A., Timothy J.I., Alberto F.S. Oxaliplatin-based adjuvant chemotherapy in older patients with stage III colon cancer: an ACCENT/IDEA pooled analysis of 12 trial-claire // Clin. Oncol. – 2024. – V. 00. – P. 1–11.

6. Maite A., Alberto C.-B., Juana S. Factors predicting adherence to a tailored-dose adjuvant treatment on the basis of geriatric assessment in elderly people with colorectal cancer: a prospective study // Сlin. Colorectal Cancer. – 2018. – V. 17 (1). – P. 59–68.].
7. Ткаченко В.В., Алексеева Ю.В., Бриш Н.А., Служев М.И., Кондратьев С.В. и др. Комплексная гериатрическая оценка пациентов онкологического профиля. – СПб., 2021. – C. 49–58.
8. Остапенко В.С., Абсалянов Р.И. На стыке гериатрии и онкологии: cостояние проблемы // Российский журнал гериатрической медицины. – 2023. – Т. 2, № 14. – С. 86–91.
9. Lei Z., Qixin L., Zhe Zhang, Junjun S., Feiyu S. Real-world analysis of survival benefit of surgery and adjuvant therapy in elderly patients with colorectal cancer. Scientific reports // Nature. – 2023. – V. 13. – P. 14866.
10. Ilmo K., Matti K., Jukka-Pekka M. Impact of age and comorbidity on multimodal management and survival from colorectal cancer: a population-based study // Clin. Med. – 2021. – V. 10 (8). – P. 1751.
11. Cheryl P. Bruijnen, Diny G. van Harten-Krouwel, José J. Koldenhof. Predictive value of each geriatric assessment domain for older patients with cancer: A systematic review // Geriat. Oncol. – 2019. – № 6. – P. 859–873.
12. Ahmet A.O., Darryl O., Mehmet A., Mackenzie E.F. Management of older adults with colorectal cancer: the role of geriatric assessment // Clin. Colorectal Cancer. – 2023. – V. 22 (4). – P. 390–401.
13. Dina I., Efrat D. Guidance for treating the older adults with colorectal cancer // Treat Options Oncol. – 2023. – V. 4 (6). – P. 644–666.
14. Thierry A. Adjuvant fluorouracil, leucovorin, and oxaliplatin in stage II to III colon cancer: updated 10-year survival and outcomes according to BRAF mutation and mismatch repair status of the MOSAIC study // 2015. – V. 33 (35). – P. 4176–1487.
15. Böckelman C., Engelmann B., Kaprio T. Risk of recurrence in patients with colon cancer stage II and III: A systematic review and meta‐analysis of recent literature. – 2015. – V. 54 (1). – P. 5–16.
16. Twelves С. Capecitabine versus 5-fluorouracil/folinic acid as adjuvant therapy for stage III colon cancer: final results from the X-ACT trial with analysis by age and preliminary evidence of a pharmacodynamics marker of efficacy. – 2012. – V. 3 (5). – P. 1190–1197.
17. Клинические рекомендации МЗ РФ. Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России». Злокачественное новообразование ободочной кишки. – 2022. – № 3.2. – С. 34–36.