ВИДЕОЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ АССИСТИРОВАННОЕ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНОЕ ДРЕНИРОВАНИЕ КАК СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ИНФИЦИРОВАННОГО ПАНКРЕОНЕКРОЗА: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

УДК: 617.553

И.Н. Ахметов1, Рим.А. Гильфанова1, 3, Рид.А. Гильфанова1, 3, Р.А. Зефиров1, 2, С.И. Спиридонов1

¹ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

²ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет», г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

 Ахметов Ирек Насихович — заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения № 2

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ,

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-917-873 79 43, е-mail: irek456@yandex.ru

SPIN-код: 2352-6248, ORCID ID: 0000-0002-5771-9572

Реферат. Уровень заболеваемости острым панкреатитом (ОП) варьируется в разных странах и регионах мира, и в последние десятилетия наблюдается тенденция к его увеличению. Это связано с рядом факторов, включая изменения в образе жизни, питании, а также улучшения диагностики и учета случаев заболевания.

Успешное лечение в случаях инфицированного панкреонекроза (ИНП) зависит от своевременного хирургического вмешательства. Подходы к лечению острого панкреатита изменились с внедрением стратегии step-up, что указывает на переход к минимально инвазивным методам.

Преимущества модифицированного этапного подхода step-up при ИПН заключаются в улучшении исходов лечения и снижении рисков, связанных с этой тяжелой патологией. Ключевые аспекты, которые делают этот подход эффективным, — применение минимально-инвазивных методов на начальных стадиях лечения. Это может включать пункции и эндоскопические методы, которые позволяют уменьшить воспаление и инфицирование с меньшими травмами для организма пациента. Подход включает систематическое планирование (этапность лечения) и проведение нескольких этапов вмешательств, начиная с наименее инвазивных. Это позволяет адаптировать тактику лечения в зависимости от реакций пациента и динамики заболевания, обеспечивая гибкость в выборе следующего этапа. Благодаря постепенному увеличению инвазивности процедур и первоначальной ориентации на минимально инвазивные методы, общая хирургическая травма значительно снижается. Это особенно важно у тяжелобольных пациентов, для которых классические обширные операции могут быть слишком рискованными. Модифицированный подход позволяет более эффективно управлять инфекцией, предотвращая ее распространение и улучшая удаление некротизированных тканей. Это способствует снижению общей бактериальной нагрузки и помогает организму быстрее восстановиться. Этапное лечение благодаря постепенному удалению поврежденных тканей и контролю инфекции ассоциируется с улучшенными показателями выживаемости пациентов. Этот подход предоставляет время для стабилизации состояния пациента и позволяет избежать ненужных осложнений. Гибкость данного подхода позволяет адаптировать план лечения под конкретные нужды и состояние пациента, учитывая индивидуальные особенности течения болезни.

Эти аспекты делают модифицированный этапный подход более предпочтительным в лечении ИПН, позволяя улучшить качество медицинской помощи и повысить шансы на успешное выздоровление.

Наша цель заключается в определении эффективности и безопасности метода видеоассистированной ретроперитонеоскопической секвестрэктомии (videoscopic assisted retroperitoneal debridemen — VARD) при лечении инфицированного панкреонекроза.

Ключевые слова: Острый некротический панкреатит, инфицированный панкреонекроз, видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия, поэтапный подход, step-up.

Введение

Уровень заболеваемости ОП значительно варьируется между различными исследованиями из-за географических и этиологических факторов. Наблюдаются тенденции к увеличению заболеваемости, в некоторых случаях достигающей более 70 случаев на 100 тыс. человек в год [1].

Эффективное лечение такого сложного и комплексного заболевания, как тяжелый острый панкреатит, определяется знанием патогенетических механизмов, лежащих в основе его осложнений.

Тяжелый острый панкреатит, обозначаемый как персистирующая органная недостаточность, продолжающаяся более 48 ч, согласно пересмотренной классификации Атланты является самой серьезной формой ОП, при этом в пределах 20–40% случаев связаны с некротическими инфекциями [2–6]. Инфицированный панкреонекроз является важным фактором, определяющим степень тяжести панкреатита [7]. Пациенты, у которых развивается ИПН, имеют значительно более высокий уровень смертности по сравнению с теми, у кого такие инфекции отсутствуют, и этот показатель колеблется от 14 до 69% в разных исследованиях [8].

Инфицированный панкреонекроз приводит к более высоким показателям летальности по сравнению с другими формами панкреатита [9, 10].

При панкреонекрозе с инфекцией требуется не столько стремительное, сколько тщательно спланированное хирургическое вмешательство, и в этом случае первостепенное значение имеют миниинвазивные методы [11].

В последние годы подходы к лечению ОП претерпели значительные изменения. Если ранее основным методом вмешательства являлась открытая хирургическая санация или некрэктомия, нередко сопровождавшиеся высоким уровнем летальности и тяжелыми осложнениями, то сегодня медицина предлагает более щадящие и эффективные альтернативы [11].

Способы проведения некрэктомии при ОП разнообразны. Современный подход отдает предпочтение поэтапной стратегии step-up, акцентирующей внимание на минимально инвазивных методах, таких как чрескожное катетерное дренирование, эндоскопическая транслюминальная санация или некрэктомия, видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия [3, 7–10, 12–15].

На первом этапе осуществляется чрескожное или эндоскопическое дренирование [4, 6, 10, 11, 16–19]. Когда малоинвазивные или эндоскопические подходы оказались неэффективными, видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия заменила стандартную переднюю открытую некрэктомию. Процедура VARD завершает поэтапный малоинвазивный подход. Достоинства последовательного метода для пациентов с ИПН были доказаны в рандомизированном контролируемом исследовании van Santvoort H.C. et al. (2010), где процедура VARD сравнивалась с традиционной передней открытой некрэктомией [10]. В этом исследовании пациенты, прошедшие лечение методом step-up, демонстрировали более низкие показатели органной недостаточности, формирование сахарного диабета и послеоперационных грыж [10].

Комплексное лечение острого панкреатита проходит через серию трансформационных изменений и до сих пор остается актуальным как проблема. Анализ заболеваемости, клинических проявлений, патофизиологии панкреонекроза и факторов смертности ведет к постоянному поиску более точных и эффективных подходов к лечению этого сложного заболевания.

Поэтому мы приводим, как пример, случай 58-летнего пациента, которому была проведена видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия с помощью гибридной методики с использованием двух портов доступа.

Материал и методы

Мужчина, 58 лет, находился на стационарном лечении в медицинском учреждении ГАУЗ «Нижнекамская центральная районная многопрофильная больница» с 07.06.2026 в течение четырех дней с диагнозом «Панкреонекроз, осложненный гнойно-септическим процессом». В первый день госпитализации ему провели лапароскопическое дренирование абсцесса в области поджелудочной железы, после чего 11.06.2024 он был переведен в отделение ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РФ в г. Казани.

При первичном обращении больной жаловался на постоянные боли в левом подреберье, иррадиирущие в поясничную область, и повышение температуры тела до 38 °C. Больным себя считает в течение 11 дней до первичной госпитализации, находился дома и не обращался за медицинской помощью. Свое заболевание связывает с нарушением диеты. В день поступления Нижнекамскую центральную районную многопрофильную больницу под контролем ультразвука было выполнено чрескожное дренирование жидкостного скопления в паракольном пространстве справа методом типа Сельдингера.

При поступлении в Республиканскую клиническую больницу анализ крови показал: содержание лейкоцитов 5,06 × 10^9/л, нейтрофилов 71,1%, лимфоцитов 23,1%, гемоглобин 87 г/л, гематокрит 26,0%, тромбоциты 259 000 г/мм³, креатинин 0,65 мг/дл, С-реактивный белок 164,5 мг/л, аспартатаминотрансфераза (АСТ) 36 Ед/л, аланинаминотрансфераза (АЛТ) 59 Ед/л, общий билирубин 8,7 мкмоль/л, прямой билирубин 2,9 мкмоль/л и амилаза 375 Ед/л. Проведенное ультразвуковое исследование показало увеличенную печень с продольным размером 178 мм и умеренно диффузное повышение эхогенности из-за жировой инфильтрации; желчный пузырь имел размеры 105 × 33 мм, с нормальной толщиной стенок и без наличия камней внутри; симптом Мерфи отрицательный; поджелудочная железа на ультразвуковом исследовании не визуализировалась, внутрипеченочные желчные протоки не были расширены, в брюшной полости свободная жидкость не определялась.

Для окончательной оценки рисков были проведены дополнительные анализы, назначено компьютерное томографическое (КТ) исследование брюшной полости. Результаты КТ выявили признаки, характерные для инфицированного панкреонекроза. Были отмечены значительные диффузные воспалительные изменения в поджелудочной железе, но без признаков обструкции панкреатического протока. Наблюдались парапанкреатические скопления гноя по всей длине, наибольшая концентрация которых была зафиксирована в области головки и тела железы толщиной до 63 мм, у ворот селезенки до 49 мм, ретроперитонеально справа до малого таза толщиной до 57 мм. Справа в забрюшинной области был установлен дренаж, частично дренирующий абсцесс, некротические изменения присутствовали в области тела и хвоста поджелудочной железы (рис. 1).

Рис. 1. Изображение компьютерной томографии области поджелудочной железы. На снимке визуализируется увеличение поджелудочной железы, изменения в виде исчерченности жировой клетчатки вокруг железы, скопление свободной жидкости. Ткань железы прослеживается не полностью, определяется инфильтрация, что в совокупности может указывать на формирование парапанкреатического абсцесса.

Fig. 1. Computed tomography image of the pancreas area. The image shows an enlargement of the pancreas, changes in the form of striated fatty tissue around the gland, and accumulation of free fluid. The gland tissue is not completely traced, infiltration is determined, which together may indicate the formation of a parapancreatic abscess.

Пациенту был поставлен диагноз инфицированного панкреонекроза с результатами 4 балла по шкале Balthazar на основе данных контрастно усиленной КТ. Пациент был госпитализирован в хирургическое отделение.

На следующий день после госпитализации под контролем ультразвука пациенту установили четыре дренажных катетера Dawson-Mueller диаметром 12 Fr по одноэтапной методике. Два катетера были помещены в область хвоста поджелудочной железы, один — в проекцию головки поджелудочной железы, а четвертый — ретроперитонеально справа.

После установки дренажей было диагностировано инфицирование, вызванное Escherichia coli, устойчивой к IRT (inhibitor-resistant TEM — IRT). В связи с этим была начата целенаправленная антибиотикотерапия под наблюдением клинического фармаколога. Для лечения были назначены меропенем и флуконазол.

У пациента отмечалось нарастающее ухудшение состояния, проявлявшееся колебаниями температуры: субфебрильной по утрам и фебрильной по вечерам в сочетании с повышением уровня воспалительных маркеров: повышение С-реактивного белка до 210 мг/л, СОЭ до 58 мм/ч.

17.06.2024 пациенту провели повторное КТ брюшной полости, которое подтвердило наличие признаков инфицированного панкреонекроза с сохраняющимися скоплениями вокруг поджелудочной железы с установленными ранее дренажами, самое крупное из которых имело размеры 72 мм и прилегало к головке и телу поджелудочной железы, в воротах селезенки 41 мм, ретроперитонеально справа до малого таза толщиной до 35 мм, состояние после дренирования (рис. 2). Эти результаты были обсуждены, принято решение продолжать наблюдение с помощью дополнительных КТ-исследований брюшной полости в динамике. Еще одно КТ, проведенное 21.06.2024, выявило значительное образование фрагментов некротических тканей с признаками местной инфекции, главным образом локализованное между телом и хвостом поджелудочной железы.

Рис. 2. Компьютерная томография демонстрирует нечеткие образования, окружающие поджелудочную железу. Визуализируются крупные скопления в области головки и тела (максимальный размер 72 мм). В хвостовой части поджелудочной железы определяются множественные скопления меньшего размера (максимальный размер 56 мм).

Fig. 2. Computed tomography shows fuzzy formations surrounding the pancreas. Large clusters are visualized in the area of the head and body (the maximum size is 72 mm). Multiple smaller clusters are detected in the caudal part of the pancreas (the maximum size is 56 mm).

Рис. 3. Результаты лечения с использованием метода VARD в комбинации с чрескожным дренированием, визуализируются на компьютерной томографии. Отсутствуют признаки некроза тканей и скопления жидкостей в области поджелудочной железы, что свидетельствует об эффективности данного подхода

Fig. 3. The results of treatment using the VARD method in combination with percutaneous drainage are visualized on computed tomography. There are no signs of tissue necrosis and accumulation of fluids in the pancreas, which indicates the effectiveness of this approach.

Также 21.06.2024 выделили еще одну зону некроза у головки железы, которая не связана с основным очагом.

Пассивная санация зон скопления некротической ткани путем постоянного или фракционного промывания через дренажи, к сожалению, не позволила эффективно удалять большие плотные секвестры. Также дренажные трубки могут быть закупорены большими фрагментами некротической ткани. В связи с этим была предложена альтернативная методика, направленная на более эффективное устранение данных патологических образований, —видеоассистированная ретроперитонеоскопическая секвестрэктомия.

Осмотр забрюшинного пространства проведен с использованием гибридного видеоассистированного доступа, включая выполнение некрэктомии.

С учетом расположения дренажей и предварительных данных о местоположении некротических изменений на КТ-снимках органов брюшной полости был осуществлен доступ к патологическому очагу через левую забрюшинную область, что оказалось наиболее близким доступом к зоне некроза. На начальном этапе был выполнен вертикальный мини-разрез длиной около 3–4 см в области левой поясницы, проходящий по средней подмышечной линии. Проведена диссекция тканей до обнажения поперечной мышцы живота. После этого рассечение продолжалось до обнажения забрюшинной клетчатки, затем доступ расширялся пальцевым методом, чтобы выйти на траекторию катетерного дренажа, проходящего между селезенкой и левой почкой через забрюшинную клетчатку.

Тупой метод рассечения помогал добраться до некротизированных областей некроза, ориентируясь на направление дренажа. С помощью коагуляционного инструмента была вскрыта стенка некротической полости, после чего в нее вводили 10-миллиметровую камеру и лапароскоп с углом обзора 30º. С использованием оптического троакара была идентифицирована полость с некротическими тканями вокруг поджелудочной железы. Некротические массы распространялись на области, включая малый сальник (оментальную сумку) позади желудка, что является потенциальной зоной скопления некротических материалов и жидкостей; забрюшинное пространство, где некротический процесс продвинулся к задней поверхности поджелудочной железы, и переднепанкреатическое пространство с примесью геморрагического и гнойного содержимого.

При визуальном осмотре жидкий компонент некроза орошали, а полутвердые массы удалялись с помощью зажимов. Далее некротический материал промывали раствором перекиси водорода 3% концентрации, за которым следовало промывание 0,9% физиологическим раствором и аспирация. После достижения надлежащего гемостаза в полость некроза вводились две 24-Fr силиконовые трубки с одним каналом, которые объединялись и размещались рядом с хвостом поджелудочной железы, одна служила входным, а другая выходным каналом для послеоперационного промывания.

Повторное КТ брюшной полости 26.06.2024 показало уменьшение размеров скоплений перипанкреатической жидкости. Также на КТ были видны два дренажа в проекции, примыкающей к телу и хвосту поджелудочной железы. Наличие дренажей обычно используется для удаления избыточной жидкости или гноя, что также способствует уменьшению воспаления и снижению риска возможных осложнений. Все эти факты говорят о положительной динамике в восстановлении пациента.

Пациент был выписан через 26 дней после госпитализации. Через 21 день после выписки на контрольном осмотре дренажи были удалены. Операция оказалась успешной, обеспечив быстрое восстановление, и пациен вернулся к обычной жизни. Осложнений в ходе последующих осмотров через три, шесть месяцев не обнаружено.

Заключение

Быстрое развитие лечения острого панкреатита акцентирует своевременное вмешательство, особенно при инфицировании. Малоинвазивные дренирующие методы не заменяют секвестрэктомию, выполняемую при VARD. Стратегия «поэтапного подхода» подчеркивает преимущество минимально инвазивных процедур. VARD остается ключевым методом в современной хирургии для эффективного и безопасного лечения гнойно-воспалительных процессов в забрюшинном пространстве.

Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки. Информация по проведенному лечению в клиниках по месту жительства не подтверждена выписками из медицинских карт стационарного больного.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Информация по проведенному лечению в клиниках по месту жительства не подтверждена выписками из медицинских карт стационарного больного.

УДК: 617.553

Литература

  1. Zheng Z., Ding Y.-X., Qu Y.-X., Cao F., Li F. A narrative review of acute pancreatitis and its diagnosis, pathogenetic mechanism, and management // Ann. Transl. Med. — 2021. — V. 9 (1).
  2. Banks P.A., Bollen T.L., Dervenis C. et al. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus // Gut. — 2013. — V. 62. — P. 102–111.
  3. Leppaniemi A., Tolonen M., Tarasconi A. et al. 2019 WSES guidelines for the management of severe acute pancreatitis // World J. Emerg. Surg. — 2019. — V. 14. — P. 27.
  4. Boxhoorn L, Voermans RP, Bouwense SA, Bruno MJ, Verdonk RC, Boermeester MA, van Santvoort HC, Besselink MG. Acute pancreatitis//Lancet.- 2020.- V. 396 (10252).—P. 726-734. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31310-6. Erratum in: Lancet. 2021 Nov 6;398(10312):1686.doi: 10.1016/S0140-6736(21)02377-1. PMID: 32891214.
  1. Wei W., Tang Y., Peng Z. et al. Minimal-access video-assisted retroperitoneal and/or transperitoneal debridement (VARTD) in the management of infected walled-off pancreatic necrosis with deep extension: initial experience from a prospective single-arm study // Eur. J. Med. Res. — 2023. — V. 28. — P. 72. doi: 10.1186/s40001-023-01030-9
  2. Husu H.L., Kuronen J.A., Leppaniemi A.K., Mentula P.J. Open necrosectomy in acute pancreatitis-obsolete or still useful? // World J. Emerg. Surg. — 2020. — V. 15 (1). — P. 21.
  3. Dellinger E.P., Forsmark C.E., Layer P. et al. Determinant-based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation // Ann. Surg. — 2012. — V. 256. — P. 875–880.
  4. Tenner S., Baillie J., DeWitt J. et al. American college of gastroenterology guideline: management of acute pancreatitis // Am. J. Gastroenterol. — 2013. — V. 1416. — P. 1400–1415.
  5. Wei W., Tang Y., Peng Z. et al. Minimal-access video-assisted retroperitoneal and/or transperitoneal debridement (VARTD) in the management of infected walled-off pancreatic necrosis with deep extension: initial experience from a prospective single-arm study // Eur. J. Med. Res. — 2023. — V. 28. — P. 72. doi: 10.1186/s40001-023-01030-9
  6. van Santvoort H.C., Besselink M.G., Bakker O.J., Hofker H.S., Boermeester M.A., Dejong C.H. et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis // N. Engl. J. Med. — 2010. — V. 362 (16). — P. 1491–1502.
  7. Husu H.L., Kuronen J.A., Leppaniemi A.K., Mentula P.J. Open necrosectomy in acute pancreatitis-obsolete or still useful? // World J. Emerg. Surg. — 2020. — V. 15 (1). — P. 21.
  8. Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis // Pancreatology. — 2013. — V. 13. — P. e1–e15.
  9. Bakker O.J., van Santvoort H.C., van Brunschot S. et al. Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial // JAMA. — 2012. — V. 307. — P. 1053–1061.
  10. van Brunschot S., Fockens P., Bakker O.J. et al. Endoscopic transluminal necrosectomy in necrotising pancreatitis: a systematic review // Surg. Endosc. — 2014. — V. 28. — P. 1425–1438.
  11. Baron T.H., DiMaio C.J., Wang A.Y. et al. American gastroenterological association clinical practice update: management of pancreatic necrosis // Gastroenterology. — 2020. — V. 158. — P. 67–75.
  12. Wu C.C., Martin D.T., Bauman B.D., Amateau S.K., Azeem N., Harmon J.V. Video-assisted retroperitoneal debridement for infected pancreatic necrosis: a single center series // Int. J. Surg. Case Rep. — 2022. — V. 95(107254). — 107254.
  13. Marmolejo A., Romero J.A., Farell J., Ruiz-Funes A.P. Minimally invasive retroperitoneal necrosectomy: how do we do it? // AME Surg. J. — 2023. — V. 3. — P. 8.
  14. Sohrabi C., Mathew G., Maria N., Kerwan A., Franchi T., Agha R.A. The SCARE 2023 guideline: updating consensus Surgical CAse REport (SCARE) guidelines // Int. J. Surg. Lond. Engl. — 2023. — V. 109 (5). — P. 1136.
  15. Rey C., Conde D., Girón F., Ayala D., Gonzalez J., Melo D. et al. Trans-gastric and trans-abdominal percutaneous drainage of acute peripancreatic fluid infected collections: a retrospective analysis // Ann. Med. Surg. (Lond). — 2022. — P. 79. doi: 10.1016/j.amsu.2022.104080