ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ВАКУУМНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ СПОНТАННОМ РАЗРЫВЕ ПИЩЕВОДА — СИНДРОМЕ БУРХАВЕ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

УДК 616.329-072.1

М.В. Бурмистров1, 2, В.А. Попов1, В.Ю. Матвеев1, 3, М.А. Назмеев1, Б.А. Магомедов1, Р.Р. Гайсин1, Р.А. Храмов1, А.И. Кукушкин1

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2ФГАОУ ВО «Институт фундаментальной медицины и биологии Казанского федерального университета», г. Казань

3ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань

Попов Владимир Альбертович ― врач-эндоскопист отделения эндоскопии, научный сотрудник научно-исследовательского отдела

ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ

420000, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, тел.: +7-999-156-88-20, e-mail: lyapac@mail.ru

Реферат. Эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ) — новый и эффективный метод эндоскопического малоинвазивного лечения полнослойных дефектов пищевода и пищеводных анастомозов. Метод показал изначально успешные результаты после операций на прямой кишке в лечении параректальных абсцессов при несостоятельностях анастомозов. Далее последовательно метод успешно начал использоваться при несостоятельностях внутригрудных пищеводных анастомозов, а позже при острых перфорациях пищевода, включая синдром Бурхаве. Считается, что ранняя диагностика (в течение первых суток) остро возникших полнослойных дефектов пищевода является решающим прогностическим фактором в выборе и результате проводимого лечения. Однако ЭВТ может быть применима и в отдаленных сроках с момента выявления перфорации. В данной статье представлен клинический случай успешного лечения при помощи ЭВТ синдрома Бурхаве, который был диагностирован в поздние сроки.

Ключевые слова: эндоскопическая вакуумная терапия, синдром Бурхаве, перфорация, пищевод.

Введение

Спонтанный разрыв пищевода (СРП), известный как синдром Бурхаве, впервые был описан в 1724 г. голландским врачом Hermann Boerhaave (1668–1738), который диагностировал разрыв нижней трети пищевода при вскрытии тела гранд-адмирала голландского флота Jan Gerrit Wassenaer, умершего от медиастинита. V. Myers в 1858 г. впервые при жизни пациента диагностировал СРП, а N.W. Fink в 1947 г. сообщил о первом случае излечения СРП методом дренирования плевральной полости. Механизм возникновения синдрома Бурхаве объясняется внезапным повышением внутрипищеводного давления в момент рвотных движений до 150–200 мм рт. ст. при возникшем спазме крико-эзофагеального сфинктера [1].

СРП (синдром Бурхаве) имеет крайне высокую частоту смертности в 36% (до 72%) [2, 3]. Редкость этого состояния и разнообразие клинических, а также неспецифических проявлений затрудняют своевременную диагностику, которая является основным прогностическим фактором. Благоприятный прогноз исхода заболевания существенно ухудшается в следствии возникновения сепсиса и прогрессирующей полиорганной недостаточности. По данным ряда авторов, смертность от перфорации пищевода варьируется от 40 до 60%, если лечение начато спустя сутки с момента возникновения [4, 5]. Между тем хирургические способы лечения синдрома Бурхаве сопряжены с высокой частотой летальности, особенно у пациентов с сопутствующими заболеваниями. Показатели смертности при открытых хирургических вмешательствах достигают 30% [6]. При этом у многих пациентов требуется (до 40%) выполнение дополнительных оперативных процедур, тем самым увеличивая частоту возможных осложнений и продолжительность лечения [7]. Следует отметить, что хирургическая тактика лечения СРП до сих пор не определена, отсутствуют единые подходы [8–12].

Исходя из изложенного следует, что необходимость в поиске менее инвазивных процедур привели к разработке и внедрению новых эндоскопических технологий. Одним из перспективных направлений следует считать развитие методик внутрипросветного вакуумного эндоскопического закрытия дефекта пищевода. Эндоскопическая вакуумная терапия (ЭВТ) — новый и эффективный метод эндоскопического малоинвазивного лечения полнослойных дефектов пищевода и пищеводных анастомозов. Во всем мире имеется небольшой опыт применения ЭВТ при лечении СРП, перфорации пищевода, при диагностических исследованиях и бужировании стриктур различной этиологии, несостоятельности анастомозов после эзофагэктомии и резекции желудка, бариартрических вмешательств, фистулах после эндоскопического лечения дивертикула Ценкера [13].

ЭВТ изначально была предложена хирургами как вариант лечения хронических, инфицированных и ишемических ран [14]. Его основной принцип заключается в том, что отрицательное давление, который формирует вакуумный аспиратор через пористую губчатую систему, подсоединенную через дренажную трубку, ускоряет процесс заживления интимно прилегаемой к губке раны [15]. Показатели успеха применения ЭВТ при несостоятельностях пищеводных анастомозов составляют от 78 до 100% [16–19]. Mennigen R. и соавт. [20] обобщили опыт лечения 45 пациентов с несостоятельностью анастомоза после эзофагэктомии: в группе стентированных больных (n = 30) эффективность получена у 63,3% пациентов; в группе пациентов с применением вакуумной терапии (n = 15) несостоятельность анастомоза удалось ликвидировать в 93,3% наблюдений. Ранние данные по использованию ЭВТ при ятрогенных перфорациях и синдроме Бурхаве также показали очень высокий уровень успеха — до 100% при минимальной продолжительности лечения. Но эти результаты основаны на небольшом количестве случаев, поскольку в большинстве учреждений Европы основным методом лечения перфораций пищевода является клипирование и стентирование [21–23].

Цель исследования — демонстрация клинического случая успешного внутрипросветного эндоскопического применения вакуумной системы в сочетании с видеоторакоскопической операцией при позднем выявлении синдрома Бурхаве.

Материалы и методы

В данной статье представлен клинический случай лечения пациента с синдромом Бурхаве с помощью внутрипросветной эндоскопической вакуумной системы. Особенностью данного случая является то, что с момента возникновения полнослойного разрыва пищевода до момента применения ЭВТ прошел длительный промежуток времени. Также представлена усовершенствованная модель проведения вакуумной губки в пищевод.

Клинический случай

Пациент М., 45 лет, поступил в торакальное отделение № 1 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ 23.03.2024 с жалобами на боли в правой половине грудной клетки при глубоком вдохе. Из анамнеза известно, что 19.03.2024 после возвращения с работы возникла рвота съеденной пищей с прожилками алой крови и выраженный болевой синдром в проекции эпигастрия. Бригадой скорой медицинской помощи был доставлен в одну из городской больниц г. Казани, где находился на лечении с 20.03 по 23.03.2024 с диагнозом «Язвенная болезнь ДПК, осложненная состоявшимся кровотечением. Левосторонний гидропневмоторакс. Пневмомедиастенум». 21.03.2024 с целью исключения прободения полого органа была проведена видеолапароскопия. Выполнено дренирование левой плевральной полости. По согласованию с заведующим отделением торакальной хирургии № 1 переведен в Республиканскую клиническую больницу МЗ РТ на дальнейшее лечение. При поступлении состояние пациента было оценено как средней степени тяжести. Гемодинамика стабильная, сатурация крови 95%, температура тела 36,6 ºС. По данным РКТ без контрастирования выявлены признаки левосторонней нижнедолевой пневмонии, двусторонний плевральный выпот (слева с пневмотораксом на фоне дренажей).

25.03.2024 в плановом порядке выполнена эзофагогастродуоденоскопия. В ходе выполнения в нижней трети пищевода отмечалась синюшность слизистой оболочки, сморщенность складок и недостаточное расправление стенок пищевода при инсуфляции воздухом. Во время осмотра на 35 см от передних резцов в нижней трети пищевода при расправлении складок путем активной подачи воздуха по левой стенке обнаружен полнослойный линейный дефект протяженностью 1,5 см (рис. 1).

Рис. 1. – (эндофото) полнослойный линейный дефект пищевода

Fig. 1. — (endophoto) full-thickness linear defect of the esophagus

Выполнено РКТ органов грудной клетки с водорастворимым контрастированием per os: выявлены признаки затека контраста в средостение и левую плевральную полость, абсцесса средостения, гидропневмоторакса слева и гидроторакса справа; ателектаза нижней доли слева, базальных сегментов нижней доли правого легкого (рис. 2, 3).

Рис. 2,3. – (компьютерные томограммы органов грудной клетки с контрастированием) затек контрастного вещества в средостение и левую плевральную полость. РКТ признаки абсцесса средостения, гидропневмоторакса слева и гидроторакса справа; ателектаза нижней доли слева, базальных сегментов нижней доли правого легкого

Fig. 2,3. — (computer tomograms of the chest organs with contrast) leakage of contrast agent into the mediastinum and left pleural cavity. CT signs of mediastinal abscess, hydropneumothorax on the left and hydrothorax on the right; atelectasis of the lower lobe on the left, basal segments of the lower lobe of the right lung

Учитывая наличие признаков эмпиемы плевры (рис. 4, 5), пациенту в экстренном порядке под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов выполнена видеоторакоскопия слева, медиастинотомия, санация и дренирование плевральной полости, заднего средостения с установкой проточно-промывной системы.

Рис. 4,5. — (компьютерные томограммы органов грудной клетки с контрастированием) эмпиема плевры

Fig. 4,5. — (computer tomograms of the chest organs with contrast) pleural empyema

Ход операции

После обработки операционного поля растворами антисептиков в 5 межреберье слева по переднеаксиллярной линии установлен торакопорт 10 мм, 2-й и 3-й 10 мм торакопорт — в 7 и 9 межреберье по заднеаксиллярной линии. Ревизия органов грудной клетки: в плевральной полости имеется мутная серозно-фибринозная жидкость в объеме до 200 мл. Взят бак посев. Содержимое эвакуировано с помощью электроотсоса. Проведено промывание плевральной полости 0,02% водным раствором хлоргексидина. Легкое в средних и в верхних отделах сращено с грудной стенкой. Нижняя доля в состоянии гиповентиляции, ее поверхность покрыта напластованиями фибрина толщиной до 2 мм. Париетальная плевра отечная, покрыта серо-грязным налетом толщиной до 2–3 мм. Выполнен пневмолиз. Медиастинальная плевра имеет рассечена, вскрыто заднее нижнее средостение в проекции нижней трети пищевода. Клетчатка средостения пропитана гнойно-некротическими массами, грязно-серого цвета. С помощью электроотсоса и эндоскопических инструментов фибринозная жидкость с фибриновыми массами из плевральной полости эвакуированы. С поверхности нижней доли фибриновые напластования удалены. Плевральная полость и заднее средостение промыты растворами антисептиков. Контроль инородное тело, на гемостаз и аэростаз. Легкое полностью расправляется. Выполнено дренирование плевральной полости двумя трубчатыми дренажами, дренирование заднего средостения одним трубчатым дренажом типа Саратоги № 27. Затем последовательно после проведенной операции выполнена повторная эзофагогастродуоденоскопия с целью определения точных размеров и локализации дефекта, установки назоинтестинального зонда в двенадцатиперстную кишку через струну-проводник для энтерального питания и установки внутрипросветной вакуумной системы. Выполнено моделирование формы и длины пористой губки таким образом, чтобы губка плотно прилегала к стенкам пищевода и перекрывала края раны на 3 см с обеих сторон. В нашем случае длина пористой губки составила 7 см (рис. 6). Затем через центральную часть губки по всей длине сформирован тоннель, в который проведена дренажная трубка с перфорационными отверстиями. Следующим шагом с помощью нити и иглы прошиты дистальный и проксимальный края губки к дренажной трубке. На дистальном крае из нити сформировано лассо для захвата эндоскопическими щипцами и продвижения вакуумной системы с помощью эндоскопа к зоне интереса.

Рис. 6. – вакуумная система

Fig. 6. — vacuum system

Часто у эндоскопистов возникают сложности при проведении весьма массивной губки и эндоскопа через верхний пищеводный сфинктер. Параллельное введение губки и эндоскопа ограничивает поле зрения и может увеличить риск травмы, особенно при проведении через глоточно-пищеводное соустье. Для предотвращения подобных технических сложностей мы предпринимаем следующий метод. После обильного смачивания губки водой на нее натягивается отрезанный кусок медицинской перчатки, смазанный вазелином (рис. 7), который при введении губки в желудок удаляется с помощью эндоскопических щипцов. Таким образом, губка при проведении становится значительно меньшего диаметра, а обработанная вазелином резиновая поверхность облегчает ее проведение.

Рис. 7. – вакуумная система с резиновой оболочкой

Fig. 7. — vacuum system with a rubber sheath

Немаловажным аспектом является использование дистального колпачка на эндоскопе, так как это создает видимость просвета при продвижении через устье пищевода, что снижает риски травматизации. После захвата изготовленного устройства вакуумная система параллельно с эндоскопом была проведена в антральный отдел желудка, затем выполняется сбрасывание лассо, и проводится снятие освобожденными щипцами резиновой перчатки путем захвата за проксимальный край и стягивания с пористой губки. После извлечения перчатки выполняется визуальный контроль положения вакуумной системы, и дальнейшим этапом проводится подтягивание устройства к зоне интереса (рис. 8).

Рис. 8. – (эндофото) эндоскопическая установка вакуумной системы

Fig. 8. — (endophoto) endoscopic installation of the vacuum system

В данном случае, учитывая расположение дефекта на расстоянии от 35 до 36 см от передних резцов, губка была подтянута до 32 см таким образом, чтобы она могла перекрыть края дефекта на 3 см дистальнее и проксимальнее. Последующие замены эндоскопических вакуумных систем проводились с интервалом в три дня под эндотрахеальным наркозом. В послеоперационном периоде пациенту проводилась антибактериальная терапия широкого спектра действия. В динамике через каждые три дня осуществлялся рентгенологический контроль и раз в неделю выполнялась компьютерная томография органов грудной клетки. На 10 сутки с момента оперативного вмешательства были удалены дренажи с плевральной полости и заднего средостения. Всего было выполнено три замены VAC-системы с положительным эффектом в виде активной эпителизации краев полнослойного дефекта пищевода и его закрытия (рис. 9).

Рис. 9. – (эндофото) эпителизация краев полнослойного дефекта пищевода

Fig. 9. — (endophoto) epithelialization of the edges of a full-thickness defect of the esophagus

На 12 сутки ВАК-аспиратор удален, выполнена эзофагоскопия: область дефекта в нижней трети пищевода полностью эпителизировалась, определяются свежие грануляции (рис. 10).

Рис. 10 – (эндофото) полная эпителизация дефекта, очаги свежих грануляций

Fig. 10. — (endophoto) complete epithelialization of the defect, foci of fresh granulation

На следующий день выполнено РКТ органов грудной клетки с водорастворимым контрастированием per os, по данным которой признаков затека рентгеноконтрастного вещества не выявлено (рис. 11).

Рис. 11. – (компьютерная томограмма органов грудной клетки с контрастированием) отсутствие затеков контрастного вещества

Fig. 11. – (CT scan of chest organs with contrast) no contrast agent leaks

На рентгенологическом снимке определяются пневмофиброзные изменения в левом легком и незначительный осумкованный выпот (рис. 12).

Рис. 12. – (рентгенологический снимок) пневмофиброзные изменения в левом легком и незначительный осумкованный выпот

Fig. 12. – (X-ray image) pneumofibrous changes in the left lung and minor encapsulated effusion

Учитывая сохраняющийся лейкоцитоз и высокие значения С-реактивного белка, пациент находился на лечении в торакальном отделении и был выписан на 36 день после нормализации показателей анализов крови и температуры тела, а также выполнения контрольной рентгеноскопии (рис. 13, 14).

Рис. 13, 14. – (рентгенологические снимки с контрастированием) контрольные снимки, отсутствие затеков контрастного вещества

Fig. 13, 14. – (X-ray images with contrast) control images, no contrast agent leaks

Обсуждение

Как описывалось ранее, наиболее важным прогностическим фактором при полнослойных разрывах пищевода является временной интервал между его возникновением и оказанием медицинской помощи. Вариабельность клинических симптомов создает существенные сложности при диагностике синдрома Бурхаве. В приведенном случае у пациента при первичном поступлении в лечебное учреждение присутствовала клиника острого живота, что потребовало выполнения лапароскопии в другом учреждении. И одновременно отсутствовали патогномоничные симптомы перфорации пищевода. Немаловажным критерием для постановки правильного диагноза является сбор анамнеза. И здесь следует упомянуть, что пациент не сообщил о том, что в течение недели злоупотреблял алкоголем, после чего возникали многократные приступы рвоты. Об этом стало известно лишь в послеоперационном периоде, поэтому на догоспитальном уровне не была проведена компьютерная томография с пероральным контрастированием и эзофагоскогастродуоденоскопия. Перфорация пищевода была диагностирована только на 5 сутки.

Другими вариантами эндоскопического закрытия дефекта являются стентирование саморасправляющимися стентами и сведение раны эндоскопическими клипсами. Использование стента в данной конкретной ситуации однозначно привело бы к его дальнейшей миграции и разгерметизации дефекта, так как у пациента отсутствовал в просвете пищевода экзофитный компонент в виде доброкачественного или злокачественного сужения, который обычно служит «якорем» для фиксации стента. Но иногда в подобных ситуациях возможно прикрепление к проксимальной воронке стента лигатур аналогично технологии Shim, представленных в стентах Mi-Tech, которые после установки стента выводятся через носовые ходы и фиксируются вокруг головы пациента, таким образом снижая риски миграции стента. Однако в нашем случае дефект располагался вблизи к пищеводно-желудочному переходу, что могло спровоцировать смещение стента в проксимальном направлении при рвотных позывах. Кроме того, зачастую после удаления стента в краях стентах образуются циркулярные грануляции, которые в последующем могли привести к рубцовому сужения пищевода. И немаловажным фактором является непомерно высокая стоимость стентов в сравнении с ЭВТ. Другим способом эндоскопической герметизации дефекта является клипирование, но в данной ситуации, учитывая поздние сроки обнаружения дефекта, наложение эндоскопических клипс несомненно привело бы к несостоятельности шовной линии.

 Заключение

Таким образом, представленный клинический случай показывает, что использование гибридных эндоскопических технологий при поздних сроках выявления синдрома Бурхаве, который представляет собой сочетание применения ВТС с санацией и дренированием плевральных полостей и средостения с последующей установкой внутрипросветной VAC-системы по месту дефекта пищевода, является высокоэффективной технологией при спонтанном разрыве пищевода. Использование ЭВТ при лечении синдрома Бурхаве является современным, органосохраняющим и перспективным методом лечения, позволяющим избежать объемных хирургических операций на пищеводе, уменьшить риск прогрессирования тяжелых гнойных осложнений, а в условиях развивающегося сепсиса минимизировать хирургическую травму, что может способствовать благоприятному исходу заболевания. Учитывая редкость возникновения спонтанных разрывов пищевода и отсутствие на сегодняшний день больших клинических исследований применения ЭВТ с обобщающими выводами, необходимо дальнейшее накопление опыта и изучение эффективности ЭВТ при синдроме Бурхаве.

Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Литература

  1. Кочуков В.П. Спонтанный разрыв пищевода (синдром Бурхаве) // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2012. — Т. 7. — С. 83–
  2. Gupta N.M., Kaman L. Personal management of 57 consecutive patients with esophageal perforation // Am. J. Surg. — 2004. — V. 187 (1). — P. 58–63. doi: 10.1016/j.amjsurg.2002.11.004
  3. Eroglu A., Turkyilmaz A., Aydin Y., Yekeler E., Karaoglanoglu N. Current management of esophageal perforation: 20 years’ experience // Dis. Esophagus. — 2009. — V. 22 (4). — P. 374–380. doi: 10.1111/j.1442-2050.2008.00918.x
  4. Jones W.G., Ginsberg R.J. Esophageal perforation: acontinuing challenge // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — V. 53 (3). — P. 534–543. doi: 10.1016/0003-4975(92)90294-E
  5. Bladergroen M.R., Lowe J.E., Postlethwait R.W. Diagnosis and recommended management of esophageal perforation and rupture // Ann. Thorac. Surg. — 1986. — V. 42 (3). — P. 235–239. doi: 10.1016/S0003-4975(10)62725-7
  6. Attar S., Hankins J.R., Suter C.M., Coughlin T.R., Sequeira A., McLaughlin J.S. Esophageal perforation // Ann. Thorac. Surg. — 1990. — V. 50. — P. 45–49. doi: 10.1016/0003-4975(90)90082-h
  7. Brinster C.J., Singhal S., Lee L., Marshall M.B., Kaiser L.R., Kucharczuk J.C. Evolving options in the management of esophageal perforation // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — V. 77 (4). — P. 1475–1483. doi: 10.1016/j.athoracsur.2003.08.037
  8. Рабаданов К.М. Спонтанный разрыв пищевода // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. — 2014. — Т. 6. — С. 81–83.
  9. Субботин В.М., Плаксин С.А., Щеткина И.Н. Спонтанный разрыв пищевода. Клиника, диагностика, лечение // Вестник хирургической гастроэнтерологии. — 2013. — № 2. — С. 30–34.
  10. Тимербулатов В.М., Нартайлаков М.А., Авзалетдинов А.М., Тимербулатов Ш.В. Спонтанный разрыв пищевода // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2009. — Т. 2. — С. 34–37.
  11. Anwuzia-Iwegby C., Al Omran Y., Heaford A. Against all odds. Conservative management of Boerhaave’s syndrome // BMJ Case Rep. — 2014. — V. 2014. doi: 10.1136/bcr-2013-200485
  12. Gupta R.K., Sah P.L., Sapkota S. Atypical presentation of Boerhaave’s syndrome // BMJ Case Rep. — 2012. — V. 2012. doi: 10.1136/bcr-2012-006368
  13. Mennigen R., Harting C., Lindner K. et al. Comparison of endoscopic vacuum therapy versus stent for anastomotic leak after esophagectomy // J. Gastrointest. Surg. — 2015. — V. 19 (7). — P. 1229–1235. doi: 10.1007/s11605-015-2847-7
  14. Argenta L.C., Morykwas M.J. Vacuum-assisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience // Ann. Plast. Surg. — 1997. — V. 38. — P. 563–576.
  15. Glass G.E., Murphy G.F., Esmaeili A., Lai L.M., Nanchahal J. Systematic review of molecular mechanism of action of negative-pressure wound therapy // Br. J. Surg. — 2014. — V. 101. — P. 1627–1636.
  16. Loske G., Schorsch T., Müller C. Endoscopic vacuum sponge therapy for esophageal defects // Surg. Endosc. — 2010. — V. 24. — P. 2531–2535.
  17. Bludau M., Fuchs H.F., Herbold T., Maus M.K.H., Alakus H., Popp F. et al. Results of endoscopic vacuum-assisted closure device for treatment of upper GI leaks // Surg. Endosc. — 2018. — V. 32. — P. 1906–1914.
  18. Kuehn F., Loske G., Schiffmann L., Gock M., Klar E. Endoscopic vacuum therapy for various defects of the upper gastrointestinal tract // Surg. Endosc. — 2017. — V. 31. — P. 3449–3458.
  19. Laukoetter M.G., Mennigen R., Neumann P.A., Dhayat S., Horst G., Palmes D. et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study // Surg. Endosc. — 2017. — V. 31. — P. 2687–2696.
  20. Mennigen R., Senninger N., Laukoetter M.G. Novel treatment options for perforations of the upper gastrointestinal tract: endoscopic vacuum therapy and over-the-scope clips // World J. Gastroenterol. — 2014. — V. 20 (24). — P. 7767–7776.
  21. Loske G., Schorsch T., Dahm C., Martens E., Müller C. Iatrogenic perforation of esophagus successfully treated with endoscopic vacuum therapy (EVT) // Endosc. Int. Open. — 2015. — V. 3. — P. E547–E551.
  22. Loske G., Schorsch T., van Ackeren V., Schulze W., Müller C.T. Endoscopic vacuum therapy in Boerhaave’s syndrome with open-pore polyurethane foam and a new open-pore film drainage // Endoscopy. — 2015. — V. 47 (1). — P. E410–E411.
  23. Loske G., Schorsch T. Endoscopic vacuum therapy for Boerhaave’s syndrome // Chirurg. — 2016. — V. 87. — P. 676–682.