ЭКСТРАПЛЕВРАЛЬНАЯ ПЛЕВРОПНЕВМОНЭКТОМИЯ С ГИПЕРТЕРМИЧЕСКОЙ ВНУТРИПЛЕВРАЛЬНОЙ ХИМИОТЕРАПИЕЙ В ЛЕЧЕНИИ МЕЗОТЕЛИОМЫ ПЛЕВРЫ: КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

© А.А. Аксарин, С.М. Копейка, 2024

УДК 616.25-006.32.04-089

А.А. Аксарин1,2, С.М. Копейка1

1БУ «Сургутская окружная клиническая больница», г. Сургут

2БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет», г. Сургут

 Аксарин Алексей Александрович ― доктор медицинских наук, руководитель окружного онкологического центра БУ «Сургутская окружная клиническая больница»; доцент кафедры хирургических болезней БУ ВО ХМАО-Югры «Сургутский государственный университет»

628408, г. Сургут, ул. Энергетиков, д. 24/2, тел.: +7-922-650-89-40, (3462) 52-71-07, e-mail: alexaa1971@mail.ru; SPIN-код: 3942-3223, AuthorID (SCOPUS): 256495, ORCID ID: 0000-0002-7441-9846, Researcher ID (WOS): JRY-4487-2023

Реферат. Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) ― редкое злокачественное новообразование. В 2020 году в мире мезотелиома была диагностирована у 30 000 пациентов. Биология опухоли весьма агрессивна и прогноз, как правило, неблагоприятный. Несмотря на широкие знания в области гистологии, биологии опухоли и стадирования, по-прежнему имеется существенное расхождение между клинической и патологической стадиями. Неудивительно, что до сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике лечения. Хирургическое лечение было и остается предметом дискуссий. В принципе, хирургическое вмешательство является эффективным подходом, поскольку позволяет полностью удалить макроскопически видимую опухоль, которая относительно устойчива к лекарственной терапии. Кроме того, на сегодняшний день наилучший долгосрочный результат достигается при мультимодальном лечении. Однако часть онкологического сообщества считает, что хирургическое вмешательство связано со слишком высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности в сравнении с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. Данная критика понятна, поскольку сообщается о плохих результатах после оперативного вмешательства. В данной статье мы рассмотрим показания к оперативному лечению и рассмотрим различные варианты хирургического вмешательства. Приведен клинический опыт успешного хирургического лечения ЗМП в сочетании с внутриплевральной гипертермической химиотерапией (HITHOC) с цисплатином.

Ключевые слова: злокачественная мезотелиома плевры, экстраплевральная плевропневмонэктомия, плеврэктомия/декортикация, внутриплевральная гипертермическая химиотерапия, макроскопически полная резекция.

Введение

Злокачественная мезотелиома плевры (ЗМП) ― редкое злокачественное новообразование.

В 2020 году во всем мире мезотелиома была диагностирована у 30 000 пациентов. Заболеваемость выше у мужчин (0,7 на 100 000), чем у женщин (0,3 на 100 000), и увеличивается с возрастом. Средний возраст на момент постановки диагноза составляет 76 лет [1, 2].

Биология опухоли весьма агрессивна и прогноз, как правило, неблагоприятный [3-5]. Несмотря на широкие знания в области гистологии, биологии опухоли и стадирования, по-прежнему имеется существенное расхождение между клинической и патологической стадиями, что затрудняет определение прогноза и результатов лечения. Это в свою очередь затрудняет выбор тактики лечения в отличие от большинства других злокачественных новообразований. В конце 80-х годов начался период активной оценки различных протоколов лечения в сочетании с исследованиями, проводимыми в основном академическими центрами. Однако интерпретация данных была сложной, поскольку критерии отбора и определения существенно различались. Неудивительно, что до сих пор нет единого мнения об оптимальной тактике лечения даже среди профильных специалистов [2]. Следовательно, необходимо пересмотреть текущие концепции, и в будущем должно применяться персонализированное лечение [6]. Хирургическое лечение было и остается предметом дискуссий. В принципе, хирургическое вмешательство является эффективным подходом, поскольку позволяет полностью удалить макроскопически видимую опухоль, которая относительно устойчива к лекарственной терапии [2]. Это помогает перевести стрелки часов назад, и другие методы лечения, которые также имеют ограниченный эффект, могут применяться последовательно до или после операции. Кроме того, на сегодняшний день наилучший долгосрочный результат достигается при серии операций в сочетании с другими методами лечения [2, 5]. Однако часть онкологического сообщества считает, что хирургическое вмешательство связано со слишком высоким уровнем осложнений и послеоперационной летальности в сравнении с ограниченной ожидаемой продолжительностью жизни. Данная критика понятна, поскольку сообщается о плохих результатах после оперативного вмешательства.

В данной статье мы рассмотрим показания к оперативному лечению и рассмотрим различные варианты хирургического вмешательства и приведем клинический опыт хирургического лечения ЗМП. Лечение злокачественной мезотелиомы плевры (ЗМП) было и остается сложным на всех стадиях заболевания. Операция по поводу ЗМП показана на нескольких стадиях заболевания, начиная с биопсии для установления диагноза и заканчивая макроскопической полной резекцией (MCR) для улучшения отдаленных результатов, а также паллиативных хирургических пособиях. Наиболее критически обсуждаемая часть — это роль хирургии в лечении ЗМП ввиду отсутствия доказательств высокого уровня, с одной стороны, и некоторых сообщениях о высокой послеоперационной летальности, связанных с длительным восстановительным периодом в пользу увеличения продолжительности жизни всего на несколько месяцев, с другой стороны.

 Цель этой работы ― провести обзор различных показаний к хирургическому лечению больных со злокачественной мезотелиомой плевры и привести клинический случай хирургического лечения мезотелиомы.

 Варианты хирургических вмешательств

Биопсия плевры с плевродезом тальком или без него

Рекомендации Европейского респираторного общества и Европейского общества торакальных хирургов настоятельно рекомендуют провести биопсию плевры посредством видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS) с целью получения множественных биопсий для морфологической верификации. Это обязательное условие для окончательной диагностики ЗМП и не заменяется цитологическим исследованием, которое недостаточно чувствительно и специфично по сравнению с биопсией [2]. Более того, получение достаточного количества материала для большого количества анализов в эпоху геномной медицины гарантируется только хирургической биопсией. Кроме того, ЗМП ― весьма гетерогенная опухоль, и плевра является распространенным местом метастазирования, что также требует репрезентативного материала для точной диагностики, поэтому необходимо взять несколько биопсий из разных мест, включая полнослойную биопсию, чтобы определить глубину инвазии опухоли.

Из-за известной частоты инвазии опухолевого процесса после диагностических процедур, доступ для биопсии должен располагаться в том же межреберье, что и более поздний подход для полной резекции.

Паллиативная хирургия

Мезотелиома часто диагностируется на поздней стадии заболевания, и операция может быть показана с паллиативными целями, направленными на эвакуацию плеврального выпота и предотвращение его рецидива. Возможно выполнение VATS плеврэктомии. Особым преимуществом этой процедуры является возможность освободить пораженные легкие путем отслаивания утолщенной опухолью висцеральной плевры, что приводит к расправлению легких с восстановлением контакта с грудной стенкой и, следовательно, успешному плевродезу. Вопрос о том, имеет ли этот подход (частичная плеврэктомия методом VATS ― VAT-PP) преимущество перед стандартным плевродезом с использованием талька, изучался в рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) в 12 центрах Великобритании (исследование MesoVATS ClinicalTrials.gov NCT00821860) [7]. Не было выявлено различий в общей выживаемости (ОВ) ни через 1 год между группами [ОР 1,04], ни через 6 месяцев наблюдения, так что авторы пришли к выводу, что VAT-PP не рекомендовался для улучшения ОВ у пациентов с плевральным выпотом. Однако рассасывание плеврального выпота было значительно выше в группе VAT-PP, чем в группе плевродеза с использованием талька через 1 месяц (37% против 59%) и 6 месяцев (57% против 77%). Качество жизни значительно улучшилось в группе VAT-PP через 6 и 12 месяцев. Авторы пришли к выводу, что плевродез тальком остается предпочтительным методом лечения, но это, очевидно, справедливо только для пациентов с расправленными легкими. Для пациентов с ателектазом, частичная плеврэктомия является приемлемым вариантом лечения для контроля выпота при наличии постоянных катетеров [8].

Макроскопическая полная резекция (MCR)

Хирургическое удаление всей опухолевой ткани с целью получения макроскопического удаления опухолевой ткани является основой и принципом хирургической онкологической терапии с самого начала лечения рака. Общие принципы онкологической хирургии, такие как отсутствие микроскопических границ резекции, включая безопасное расстояние, не могут быть достигнуты при ЗМП при данных анатомических обстоятельствах [3, 9]. Таким образом, принцип MCR был создан как цель хирургического лечения, встроенная в концепции мультимодальности.

Для более стандартизованного подхода в клинической практике используется удобная и понятная хирургическая номенклатура, которая поможет торакальному хирургу описать все детали.

Название операции. При расширенной плеврэктомии к вышеуказанным аббревиатурам добавляется приставка «ext»:

  1. ЕРР или PD без резекции диафрагмы/перикарда;
  2. Расширенные (extEPP, extPD) с резекцией диафрагмы/перикарда;
  3. ET ― эксплоративная торакотомия.

Радикальность операции. Термин макроскопически полная резекция (macroscopic complete resection ― MCR) должен включать удаление всех визуально и пальпаторно определяемых очагов опухоли. В зависимости от объема (%) остаточной резидуальной опухоли выделены 4 типа макроскопически определяемой полноты редукции:

  1. 0% ― MCR=R1;
  2. <10% ― R2;
  3. 10-90% ― частичная (partial) PD;
  4. >90% ― эксплоративная операция (ET).

По объему резекции операции классифицируются следующим образом:

  1. Плеврэктомия/декортикация ― PD, часть легкого ― L:
  2. PD ― без резекции легкого;
  3. PD-L1 ― с клиновидной резекцией части легкого;
  4. PD-L2 ― с сегментэкомией;
  5. PD-L3 ― с лобэктомией.

В зависимости от объема резекции грудной стенки применяется следующая аббревиатура:

  1. CW (Chest wall) ― резекция грудной стенки;
  2. CW-0 ― резекция не проводилась;
  3. CW-1 ― резекция мягких тканей;
  4. CW-2 ― резекция ребер.

MCR при ЗМП достигается либо экстраплевральной пневмонэктомией (EPP), либо (расширенной) плеврэктомией/декортикацией (extPD/PD). В то время как EPP четко определяется при полной резекции париетальной и висцеральной плевры, включая подлежащее легкое, а также диафрагму и перикард, PD может выполняться как единственная резекция париетальной и висцеральной плевры с сохранением подлежащего легкого, но диафрагма и перикард часто также удаляются (extPD) [9]. В отличие от EPP, определение PD в прошлом использовалось неоднозначно [3, 5, 10].

Более пристальный взгляд на литературу и существующие данные в поисках РКИ, сравнивающих хирургические и терапевтические подходы у пациентов с ЗМП, дает ограниченный результат: одно РКИ (исследование MARS) [10] и два обсервационных исследования [11, 12].

Существенные разногласия по поводу роли хирургии в лечении ЗМП связаны, прежде всего, с результатами и интерпретацией исследования MARS, которое является единственным хирургическим многоцентровым РКИ, оценивающим возможность рандомизации пациентов для проведения EPP или без EPP, выполненный в 12 больницах Великобритании [10]. Пациенты были рандомизированы: 24 с EPP и 26 без EPP. Периоперационная смертность, связанная с EPP, составила 19%, а фактическая смертность в 10,5% была высокой по сравнению с большинством серий EPP, представленных в литературе (30-дневная смертность до 11,8%) [12]. В целом, представление в виде данных о 90-дневной смертности было бы гораздо более репрезентативным, а при более близком рассмотрении имеющихся данных о 90-дневной смертности диапазон увеличивается до 13,5% [13]. Соотношение рисков (HR) по ОВ между группами, с EPP и без EPP, составило 1,9 (P=0,082), медиана выживаемости составила 14,4 месяца для группы, с EPP, и 19,5 месяцев для группы, без EPP [14].

Результаты ретроспективных когортных исследований отличаются от исследования MARS. Самый крупный из 1 365 последовательных пациентов с ЗМП показал, что пациенты с хорошими прогностическими факторами (т.е. возраст <70 лет, эпителиоидная гистологическая форма) имеют статистически одинаковую выживаемость независимо от того, получали ли они только медикаментозную терапию (n=172), PD (n=202) или EPP (n=301) [11, 15]. Однако у пациентов, получавших только паллиативное лечение или химиотерапию, общая медиана выживаемости составила 11,7 месяца (95% ДИ 10,5–12,5 месяцев) по сравнению с пациентами, перенесшими PD, с медианой выживаемости 20,5 месяца (95% ДИ 18,2–23,1), что свидетельствует о четкой тенденции в пользу хирургического вмешательства при 9-месячной выживаемости. Кроме того, медиана выживаемости пациентов, перенесших хирургическую резекцию с адъювантной терапией, была значительно больше, чем у пациентов, перенесших только химиотерапию (19,8 по сравнению с 11,7 месяцами; Р<0,0001).

Другое ретроспективное исследование с участием 150 пациентов показало незначительную тенденцию к улучшению ОВ и безрецидивной выживаемости у пациентов, перенесших хирургическую резекцию (PD или EPP), при этом медиана ОВ у пациентов с хирургическим вмешательством составила 18,4 месяца по сравнению с 10,7 месяцами у пациентов без хирургического вмешательства (P= 0,095); 21,6 месяца при PD по сравнению с 18,4 месяцами при EPP (P=0,652) [12]. Кроме того, несколько исследований, проведенных за последние десятилетия, продемонстрировали, что пациентам с благоприятными характеристиками заболевания может быть показана операция с лечебными целями в контексте мультимодальной терапии [16].

«Реальные доказательства» и реалистичные размышления о клинической практике и последующих результатах получены из огромных популяционных наборов данных, таких как база SEER. Анализ самого большого на данный момент набора данных (14 228 пациентов) продемонстрировал значительно лучшую выживаемость при сравнении первого популяционного набора данных об операции с другими методами лечения. Хирургические вмешательства, направленные на устранение опухоли, независимо ассоциировались с лучшей выживаемостью [17], наряду с женским полом, более молодым возрастом и ранней стадией. По сравнению с отсутствием лечения, только хирургическое вмешательство было связано со значительным улучшением выживаемости [ОР 0,64].

За последнее десятилетие в большинстве центров произошел переход от EPP к PD, потому что все больше данных из нескольких ретроспективных когортных исследований показали аналогичную ОВ [4, 6, 15]. Основными причинами были значительно более низкая послеоперационная летальность (в 2,5 раза), меньшее количество осложнений и лучшее качество жизни при PD, чем после EPP [15]. Кроме того, демографический сдвиг среди пациентов с мезотелиомой становится все более пожилым, также склоняет в пользу PD [15].

EPP все еще может играть роль в хирургии ЗМП в особых ситуациях, когда инвазия опухоли не позволяет сохранить легкое, и только пневмонэктомия гарантирует макроскопическое удаление опухоли. Кроме того, функциональный аспект может оправдывать EPP у пациентов с функциональной «пневмонэктомией». Кроме того, протокол SMART с индукционной лучевой терапией с последующей EPP с очень многообещающей кумулятивной ОВ 58% через 3 года является еще одним аргументом в пользу EPP, поскольку пока он выполняется только в условиях последующей EPP [18].

Кроме того, обширная декортикация может привести к появлению «слишком маленьких», похожих на губку, оставшихся легких со значительными проблемами в расправлении и склонностью к инфицированию и развитию эмпиемы.

Отбор кандидатов с потенциальной пользой от операции имеет решающее значение и является одним из важнейших этапов принятия решений во всем алгоритме лечения больных со ЗМП [19].

Непредсказуемое биологическое поведение мезотелиомы, отсутствие корреляции между клинической и патологической стадией в дополнение к индивидуальным факторам риска пациента затрудняют подбор оптимального лечения для конкретного пациента. В целом, отдельные факторы, такие как гистология, вовлечение узлов средостения, резектабельность опухоли, оцениваемая с помощью компьютерной томографии, и характеристики пациента, такие как возраст и сердечно-сосудистые и легочные факторы риска, были наиболее распространенными индивидуальными параметрами, использовавшимися для назначения лечения в прошлом. Независимо от типа операции, предполагаемую послеоперационную ЖЕЛ необходимо оценивать до операции с использованием известных алгоритмов [20].

Параметры предоперационного отбора были неудовлетворительными, и даже в опытных центрах наблюдались ранние рецидивы и быстрое прогрессирование опухоли, в том числе в ранних стадиях с хорошим прогнозом. Традиционно стадия TNM является классическим прогностическим показателем лечения рака. Оба параметра — Т- и N-стадию — трудно оценить клинически, и, в частности, различить Т2 и Т3 (инфильтрацию грудной стенки) практически невозможно. В целом, клиническая стадия, основанная на компьютерной томографии, ПЭТ КТ или МРТ, плохо коррелирует с патогистологической стадией [20]. Анализ больших наборов данных выявил единичные неблагоприятные прогностические факторы, такие как неэпителиоидная гистология, неудовлетворительный функциональный статус, низкий уровень гемоглобина, мужской пол, высокое количество тромбоцитов, высокий уровень лактатдегидрогеназы и высокий уровень лейкоцитов в крови [18].

Однако один-единственный фактор сам по себе не может быть определяющим для такого сложного и гетерогенного заболевания; поэтому несколько групп суммировали несколько переменных в одном балле, чтобы учесть эту более сложную ситуацию. Наиболее широко используемые показатели — это баллы EORTC и CALGB, которые оценивались в основном для стратификации риска для групп низкого и высокого риска у пациентов, получавших только химиотерапию [18].

Проблема с большинством оценок на данный момент заключается в отсутствии подтверждения в независимых когортах и включении клинических переменных, доступных до операции (а не после, таких как стадия pTNM), чтобы помочь в принятии решения за или против хирургической резекции. С этой целью была установлена мультимодальная прогностическая оценка (MMPS) для скрининга пациентов и определения подгрупп, подходящих для операции [18]. Анализы показали, что у пациентов с нулевой оценкой ОВ была самой продолжительной, тогда как у пациентов с оценкой от трех и выше ОВ была сопоставима с пациентами с нелеченой ЗМП. Специфичность третьей и четвертой оценок составила 100%. При уровне баллов 3 и выше хирургический метод не влияет на отдаленные результаты при мультимодальном подходе к лечению [18].

Как альтернатива системной лекарственной терапии может быть применена внутриплевральная гипертермическая химиотерапия (HITHOC). Результаты количественного мета-анализа 5 статей РКИ показали, что среднее значение медианы продолжительности жизни было значительно больше у пациентов, получавших HITHOC, по сравнению с пациентами без терапии HITHOC, и что терапия HITHOC была предпочтительнее (P<0,001) с точки зрения безрецидивной и общей выживаемости [15]. Наиболее частыми цитотоксическими препаратами, используемыми при HITHOC, являются цисплатин, доксорубицин и митомицин С. HITHOC чаще всего проводится при температуре от 41 до 43°C. Внутриплевральная химиотерапия обеспечивает гораздо более высокую концентрацию в грудной полости по сравнению с внутривенной химиотерапией, тем самым улучшая цитотоксичность при минимизации системного побочного эффекта. Цитотоксические препараты могут проникать в легочную ткань на 3-4 мм. Таким образом, способность проникновения цитотоксических препаратов (таких как цисплатин) в ткани легких может улучшить местную терапию остаточных микроскопических опухолевых клеток на поверхности легких с использованием HITHOC у пациентов со злокачественными опухолями плевры после органосохраняющих радикальных резекций опухоли [10, 15].

 Клинический случай

Больная Ш., 48 лет, в течение двух лет стала отмечать появление болей в правой половине грудной клетки. Обратилась к терапевту. При рентгенографии органов грудной клетки выявлен правосторонний плеврит. Обследована амбулаторно, установлен диагноз: правосторонний экссудативный плеврит, получала антибактериальную терапию, диуретики, с положительным эффектом. В июне 2023 года отметила ухудшение состояния, госпитализирована в пульмонологическое отделение. Выполнялись плевральные пункции, получала антибактериальную терапию с положительным эффектом. По данным цитологического исследования плеврального экссудата выявлена атипия неопределенного значения. После выписки выполнена ПЭТ КТ ― не исключается образование плевры. Направлена к онкологу. При комплексном обследовании других патологических изменений, кроме правой плевральной полости не выявлено. 25.08.2023 выполнена видеоторакоскопическая биопсия опухоли плевры справа. На операции выявлены обширные опухолевые поражения париетальной и висцеральной плевры.

ИГХ 02.09.2023 ― комплексная иммуноморфологическая картина может соответствовать мезотелиальной опухоли (иммунофенотип: EMA +, CD56-, p53-, Desmin-) с неопределенном потенциалом к злокачественности. Материал консультирован в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России (19.09.2023): Морфологическая картина в большей степени соответствует эпителиоидной мезотелиоме. ICD-O: 9050/3.

При КТ органов грудной клетки выявлено утолщение плевры и экссудат в правой плевральной полости (рис. 1, 2). При комплексном обследовании (ЭГДС, ФКС, ФБС, УЗИ органов брюшной полости, КТ органов брюшной полости, ПЭТ/КТ) данных за отдаленное метастазирование не выявлено.

Рис. 1. Компьютерная томография органов грудной клетки (срез на уровне бифуркации трахеи)

Fig. 1. Computed tomography of the chest (the level of the tracheal bifurcation)

Рис. 2. Компьютерная томография органов грудной клетки (срез на уровне правого купола диафрагмы)

Fig. 2. Computed tomography of the chest (level of the diaphragm)

Диагноз. Основной: Злокачественное новообразование плевры правого легкого сТ1N0M0 стадия: I. Операция 25.08.2023: VATS биопсия опухоли плевры справа, 2 клиническая группа ПГИ: морфологическая картина в большей степени соответствует эпителиоидной мезотелиоме ICD-0 9050/3; EGFR ― дикий тип (C38.4).

Осложнение основного: Метастатический плеврит справа (R09.1).

Сопутствующий: Ожирение 3 степени, обусловленное избыточным поступлением энергетических ресурсов (E66.0). Гипертоническая болезнь 1 стадии. Контролируемая АГ. Риск ССО3 (высокий), целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст. (I11.9).

На консилиуме онкологов было принято решение об оперативном лечении.

10.10.2023 под комбинированной анестезией с раздельной интубацией выполнено плановое оперативное вмешательство: экстраплевральная плевропневмонэктомия справа с резекцией диафрагмы и гипертермической интраплевральной химиотерапией (extEPP CW-0 R1, HITHOC).

Изначально выполнена торакоскопия. На париетальной и висцеральной плевре множественные опухолевые узлы, в том числе сливные от 4 мм до 15 см, нижняя доля в опухолевом конгломерате с диафрагмой. На перикарде опухолевые очаги. Выполнена боковая торакотомия в V межреберье справа. Легкое подпаяно рыхлыми спайками с париетальной плеврой. Имеется серозный выпот 250 мл. Учитывая обширное поражение висцеральной плевры, невозможность сохранить легкое, решено выполнить экстраплевральную плевропневмонэктомию. Экстраплеврально выделена париетальная плевра с выделением сосудов корня правого легкого (рис. 3). Выделение сопровождалось диффузной кровоточивостью. Удален наружный листок перикарда (прорастания через всю стенку перикарда не выявлено). Удалены корневые лимфоузлы. Выделены легочная артерия, верхняя и нижняя легочные вены, перевязаны, прошиты и пересечены отдельно с помощью сшивающего аппарата. Удалены субкаринальные лимфоузлы. Правый главный бронх прошит аппаратом Echelon и пересечен с оставлением двух полуколец. Далее выполнено выделение плевры вниз вдоль пищевода с удалением околопищеводный лимфоузлов. Правое легкое с париетальной плеврой и вместе с частью плевры с диафрагмы удалено (рис. 4, 5). На диафрагме остались очаги опухоли не более 2 мм (решено удалить диафрагму после HITHOC с целью сохранения герметичности плевральной полости) (рис. 6). Культя бронха дополнительно ушита по Overholt нитью пролен 3/0. Выделены и удалены верхние и нижние паратрахеальные лимфоузлы. В плевральную полость установлены три дренажа. Торакатомная рана ушита послойно. С помощью аппарата Performer HT проведена гипертермическая интраплевральная химиотерапия препаратом Цисплатин 450 мг (225 мг/м2) при температуре 42,00 в течение 60 минут (HITHOC). После HITHOC плевральная полость промыта. Сняты швы с послеоперационной раны. Выполнена резекция правого купола диафрагмы (рис. 7, 8). Произведено протезирование правого купола диафрагмы сеткой репелен с фиксацией ее в проекции VI межреберья (рис. 9). Интраоперационная кровопотеря составила 250 мл. Технически сложными моментами были отделение пораженной плевры от подключичных сосудов, правой плечеголовной вены, верхней полой вены и диафрагмы. Сохранение целостности диафрагмы, даже при отсутствии полного прорастания опухолью, представляет сложную задачу.  

 Рис. 3. Выделение париетальной плевры с выделением сосудов корня правого легкого

Fig. 3. Dissection of the parietal pleura with identification of the vessels right lung

Рис. 4. En bloc резекция правого легкого с париетальной и висцеральной плеврой вместе с частью плевры с диафрагмы

Fig. 4. En bloc resection of the right lung with parietal and visceral pleura along with part of the pleura from the diaphragm

Рис. 5. En bloc резекция правого легкого с париетальной и висцеральной плеврой вместе с частью плевры с диафрагмы

Fig. 5. En bloc resection of the right lung with parietal and visceral pleura along with part of the pleura from the diaphragm

Рис. 6. Вид плевральной полости после плевропневмонэктомии и лимфодиссекции

Fig. 6. Pleural cavity after pleuropneumonectomy and lymphodissection

Рис. 7. Резекция диафрагмы после HITHOC

Fig. 7. Resection of the diaphragm after HITHOC

Рис. 8. Вид плевральной полости после плевропневмонэктомии, резекции диафрагмы и HITHOC (наложены дополнительные швы на культю бронха)

Fig. 8. Pleural cavity after pleuropneumonectomy, resection of the diaphragm and HITHOC (additional sutures on the bronchial stump)

Рис. 9. Протезирование купола диафрагмы сетчатым имплантом

Fig. 9. Replacement of the diaphragm with a mesh implant

При патогистологическом исследовании выявлено: правое легкое с плеврой ― комплексная иммуноморфологическая картина соответствует диффузной эпителиоидной мезотелиоме плевры, с поражением висцерального листка правого легкого, париетальной плевры правой половины грудной клетки, диафрагмы, наружного листка перикарда. Лимфоузлы 2, 4, 7, 8, 9, 10 групп с реактивными изменениями. ИГХ: опухолевые клетки CK-Pan+, CK5\6+, CK8+, WT1+, HBME1+; негативная реакция с BerEP4, Vimentin, Caldesmon.Т3N0. ICD-O code: 9050/3.

В послеоперационном периоде получала комплексное лечение. Послеоперационный период протекал с явлениями дыхательной недостаточности. Выписана в удовлетворительном состоянии на 28 день послеоперационного периода.

Учитывая проведенную гипертермическую интраплевральную химиотерапию (HITHOC), решено наблюдать пациентку в 3 клинической группе.

При контрольных КТ ОГК, КТ ОБП через 3 и 6 месяцев без признаков прогрессирования.

 Заключение

Роль хирургического метода в диагностике и лечении мезотелиомы не вызывает сомнений. У надлежащих образом отобранных пациентов с приемлемым профилем риска хирургическая резекция (PD или EPP) как часть концепции мультимодальности по-прежнему должна предлагаться, если выполняется в центрах с большим опытом в торакальной онкологии. Если MCR выполнима, первичным методом лечения должна быть PD, если она не выполнима, то следует рассмотреть EPP. Альтернативным методом адьювантной лекарственной терапии может быть рассмотрена HITHOC. Кроме того, результаты текущих исследований, оценивающих дальнейшие методы, такие как иммунотерапия (ClinicalTrials.gov NCT02707666) или таргетная терапия могут стать многообещающим дополнением к панели комплексного лечения ЗМП в дополнение к хирургическому методу.

Информация о финансировании

Написание статьи и процесса публикации выполнено за счет средств исследователей.

Информация о конфликте интересов

Конфликт интересов отсутствует.

Литература

  1. Волков Н.М., Барболина Т.Д., Борисова Т.Н., и др. Мезотелиома плевры, брюшины и других локализаций // Злокачественные опухоли. ― ― Т. 13, №3s2-1. ― С. 72-88. https://doi.org/10.18027/2224-5057-2023-13-3s2-1-72-88
  2. Dumoulin D.W., Bironzo P., Passiglia F., et al. Rare thoracic cancers: a comprehensive overview of diagnosis and management of small cell lung cancer, malignant pleural mesothelioma and thymic epithelial tumours // Eur. Respir. Rev. ― ― 32 (167). ― 220174. doi: 10.1183/16000617.0174-2022
  3. Ripley R.T., Holmes H.M., Whitlock R.S., et al. Pleurectomy and decortication are associated with better survival for bicavitary cytoreductive surgery for mesothelioma compared with extrapleural pneumonectomy // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― ― 165 (5). ― P. 1722-1730. doi: 10.1016/j.jtcvs.2022.11.035
  4. Falanga F., Rinaldi P., Primiceri C., et al. Feasibility and safety of extended pleurectomy/decortication for malignant pleural mesothelioma. A single group experience // Thorac. Cancer. ― ― 13 (19). ― P. 2792-2798. doi: 10.1111/1759-7714.14627
  5. Contreras N., Litle V.R. Follow the Leader? Can Malignant Pleural Mesothelioma Follow Non-small Cell Lung Cancer’s Lead With Immunotherapy? // Ann. Thorac. Surg. ― ― 114 (5). ― e361. doi: 10.1016/j.athoracsur.2022.02.008
  6. Greb D., Hebeisen M., Matter A., et al. Prospective validation and extension of the Multimodality Prognostic Score for the treatment allocation of pleural mesothelioma patients // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― ― 62 (2). ― ezac085. doi: 10.1093/ejcts/ezac085
  7. Shigemura N., Akashi A., Ohta M., et al. Combined surgery of intrapleural perfusion hyperthermic chemotherapy and panpleuropneumonectomy for lung cancer with advanced pleural spread: a pilot study // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. ― ― 2 (4). ― P. 671-5. doi: 10.1016/S1569-9293(03)00197-X
  8. Ishibashi H., Kobayashi M., Takasaki C., et al. Interim results of pleurectomy/decortication and intraoperative intrapleural hyperthermic cisplatin perfusion for patients with malignant pleural mesothelioma intolerable to extrapleural pneumonectomy // Gen. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― ― 63 (7). ― P. 395-400. doi: 10.1007/s11748-015-0535-x
  9. Lee M., Ventura L., Baranowski R., et al. The Effects of Preserving the Diaphragm on Early and Late Outcome of Lung-Sparing Radical Surgery for Malignant Pleural Mesothelioma // J. Clin. Med. ― ― 11 (22). ― 6839. doi: 10.3390/jcm11226839
  10. Sugarbaker P.H., Stuart O.A., Eger C. Pharmacokinetics of Hyperthermic Intrathoracic Chemotherapy following Pleurectomy and Decortication // Gastroenterol. Res. Pract. ― ― 2012. ― 471205. doi: 10.1155/2012/471205
  11. Cameron R.B., Hou D. Intraoperative hyperthermic chemotherapy perfusion for malignant pleural mesothelioma: an in vitro evaluation // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― ― 145 (2). ― P. 496-504. doi: 10.1016/j.jtcvs.2012.10.042
  12. Ried M., Potzger T., Braune N., et al. Cytoreductive surgery and hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion for malignant pleural tumours: perioperative management and clinical experience // Eur. J. Cardiothorac. Surg. ― ― 43 (4). ― P. 801-7. doi: 10.1093/ejcts/ezs418
  13. Kerscher C., Ried M., Hofmann H.S., et al. Anaesthetic management of cytoreductive surgery followed by hyperthermic intrathoracic chemotherapy perfusion // J. Cardiothorac. Surg. ― ― 9. ― 125. doi: 10.1186/1749-8090-9-125
  14. de Bree E., van Ruth S., Schotborgh C.E., et al. Limited cardiotoxicity after extensive thoracic surgery and intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy with doxorubicin and cisplatin // Ann. Surg. Oncol. ― ― 14 (10). ― P. 3019-26. doi: 10.1245/s10434-007-9508-3
  15. Zhou H., Wu W., Tang X., et al. Effect of hyperthermic intrathoracic chemotherapy (HITHOC) on the malignant pleural effusion: A systematic review and meta-analysis // Medicine (Baltimore) ― ― 96 (1). ― e5532. doi: 10.1097/MD.0000000000005532
  16. Chua T.C., Yan T.D., Yap Z.L., et al. Thoracic cytoreductive surgery and intraoperative hyperthermic intrathoracic chemotherapy for pseudomyxoma peritonei // J. Surg. Oncol. ― ― 99 (5). ― P. 292-5. doi: 10.1002/jso.21230
  17. Moon Y., Kim K.S., Park J.K. Simple intrapleural hyperthermia at thoracoscopic exploration to treat malignant pleural effusion // J. Cardiothorac. Surg. ― ― 10. ― 136. doi: 10.1186/s13019-015-0340-8
  18. Opitz I., Weder W. Pleural mesothelioma: is the surgeon still there? // Ann. Oncol. ― ― 29 (8). ― P. 1710-1717. doi: 10.1093/annonc/mdy195
  19. Stahel R.A., Riesterer O., Xyrafas A., et al. Neoadjuvant chemotherapy and extrapleural pneumonectomy of malignant pleural mesothelioma with or without hemithoracic radiotherapy (SAKK 17/04): a randomised, international, multicentre phase 2 trial // Lancet Oncol. ― ― 16 (16). ― P. 1651-8. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00208-9
  20. Cho B.C., Feld R., Leighl N., et al. A feasibility study evaluating Surgery for Mesothelioma After Radiation Therapy: the «SMART» approach for resectable malignant pleural mesothelioma // J. Thorac. Oncol. ― 2014. ― 9 (3). ― 397-402. doi: 10.1097/JTO.0000000000000078