ДАННЫЕ О ВЫПОЛНЕНИИ ВАРИАНТА ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЙ ПРИ РАКЕ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Распечатать / Сохранить в PDF

О.И. Каганов^1, 2, М.В. Ткачёв^1, 2, А.В. Букин², В.И. Колинченко², Б.Б. Джураев²

¹Самарский областной клинический онкологический диспансер, Самара

²Самарский государственный медицинский университет, Самара

Букин А.В. — студент 6-го курса

443031, г. Самара, ул. Солнечная, 50, e-mail: aarbukin@yandex.ru, ORCID ID: 0009-0007-0946-8047

 Реферат. Улучшение вариантов хирургического лечения пациентов с раком молочной железы предоставляет возможность сохранить высокое качество жизни пациенток после операций.

Цель исследования — оценить ближайшие и отдаленные результаты применения варианта органосохраняющих операций.

Материал и методы. В исследование были включены данные о лечении 194 пациенток с диагнозом «Рак молочной железы», которые проходили лечение в Самарском областном клиническом онкологическом диспансере в 2011–2020 гг. В 1 группе (n = 96) выполняли стандартные органосохраняющие операции на молочной железе, во 2 группе (n = 98) применяли способ «Выбор объема хирургического лечения для больных с диагнозом рака молочной железы», который заключался в фиксации свободного края латерального кожно-жирового лоскута в подмышечной области рядом с nervus thoracicus longus. Проводился анализ продолжительности операции, объем кровопотери во время операции. Безрецидивная и общая выживаемость оценивалась методом Каплана — Мейера. Пациентки заполняли опросник Breast-Q накануне операции и через 6 месяцев после окончания лечения. Статистическую обработку проводили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (критерий Манна — Уитни, критерий χ² и точный критерий Фишера) методов. Уровень значимости принят за p < 0,05.

Результаты. Ближайшие результаты хирургического лечения в группах статистически значимо не различались. Средняя продолжительность операции составила 76,3 ± 23,3 мин в 1 группе и 65,5 ± 18,3 мин — во 2 группе (р < 0,001); интраоперационная кровопотеря достигла 53,1 ± 26,2 и 49,0 ± 14,3 мл (p = 0,18) соответственно. В послеоперационном периоде длительная неинфицированная серома (>14 дней) выявлена у 19 пациентов 1 группы и у 7 пациенток 2 группы (р = 0,009).

Заключение. Предложенный способ обеспечивает значимое снижение частоты осложнений, при этом отдаленные результаты сопоставимы с данными группы стандартного лечения.

Ключевые слова: рак молочной железы; органосохраняющие операции; хирургическое лечение

 Введение

Лечение пациентов с диагнозом «рак молочной железы» (РМЖ) является одной из ключевых проблем здравоохранения, поскольку это наиболее часто диагностируемый вид опухоли среди женского населения во всем мире [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2022 г. зарегистрировано 2,3 млн новых случаев заболевания, а почти 670 тыс. женщин умерли от РМЖ[1]. За последнее 10-летие накоплен значительный объем данных, отражающих углубленное понимание биологии и лечения ранних и поздних стадий заболевания [2]. Благодаря широкому распространению скрининговой маммографии во многих странах мира, а также расширению доступа к эффективному медицинскому лечению наблюдается тенденция к снижению смертности от РМЖ [3]. Все чаще болезнь выявляется на ранних стадиях, когда возможно выполнение органосохраняющих операций [4].

Основываясь на том, что эффективность современного лечения больных с диагнозом РМЖ должна оцениваться не только количеством, но и качеством прожитых лет, все большее внимание в последнее время уделяют оценке показателей качества жизни [5]. Совершенствование хирургических подходов способствует сохранению высоких показателей качества жизни после операций [6].

Цель исследования — оценить ближайшие и отдаленные результаты применения авторского варианта органосохраняющей операции.

Материал и методы

Выполнено нерандомизированное клиническое исследование, в ходе которого сравнивались исходы пациентов экспериментальной группы, получавших изучаемое вмешательство, с исходами контрольной группы, которой оно не проводилось.

Согласно клиническим рекомендациям МЗ РФ предпочтительным вариантом хирургического лечения при РМЖ является выполнение органосохраняющих операций, предполагающих удаление опухоли с небольшим количеством окружающей здоровой ткани (уровень убедительности рекомендаций — A, уровень достоверности доказательств — Ia)[2]. В группу сравнения вошли 194 пациентки, которым в составе комбинированного/комплексного лечения выполняли органосохраняющие операции. Тактику определяли исходя из основных характеристик заболевания: стадии, гистологического и молекулярно-биологического типа роста опухоли. Пациентки 1 группы (n = 96, исторический контроль) прооперированы в 2011–2015 гг., им выполняли стандартные органосохраняющие вмешательства. Во 2 группу вошли 98 больных, оперированных в 2016–2020 гг. по предложенной методике [7].

Всем больным группы сравнения перед выполнением операции выполняли разметку в положении стоя: опухоль отмечали с отступом не менее 2 мм от ее границ.

Описание метода

После двукратной обработки операционного поля антисептиком выполняли разрезы кожи по линии разметки. Ткань молочной железы удаляли вместе с опухолью, проводили срочное гистологическое исследование краев резекции. Ложе удаленной опухоли маркировали рентгенпозитивными клипсами (не менее 5 шт.) для последующей визуализации зоны операции при адъювантной лучевой терапии [8].

Затем выделяли клетчатку в медиальной части подмышечной вены, выполняли биопсию сигнального лимфатического узла или регионарную лимфодиссекцию. Производили дренирование полихлорвиниловыми трубчатыми дренажами подмышечной области и зоны резекции.

В дальнейшем путем натяжения свободного края латерального кожно-жирового лоскута в подмышечной области моделировали его положение, исключая деформацию. Производили фиксацию латерального кожно-жирового лоскута в подмышечной области максимально близко к nervus thoracicus longus. Дополнительно выполняли аналогичную шовную фиксацию на 15–20 мм медиальнее от первоначального вкола. Операцию завершали проверкой гемостаза, исключением инородных тел, послойным ушиванием раны и наложением асептической повязки.

Выбор объема лимфодиссекции осуществляли исходя из вовлеченности периферических лимфатических узлов в опухолевый процесс. Так, при наличии данных о поражении подмышечных лимфатических узлов по результатам ультразвукового исследования и цитологического подтверждения выполняли лимфаденэктомию, а при отсутствии данных — биопсию сторожевых лимфатических узлов.

Критерии включения в исследования:

• преинвазивная карцинома DCIS;
• РМЖ I стадии — сТ1N0M0, IIA стадии — сТ2N0M0, cT1N1M0 и IIB стадии — сT2N1M0;
• РМЖ IIA стадии (сТ2N0M0, cT1N1M0) и IIB стадии (сT2N1M0, сT3N0M0) после неоадъювантного лечения с частичной или полной регрессией (PR, CR);
• отсутствие мутаций BRCA1, BRCA2, CHECK и любых злокачественных опухолей у родственников 1–2 степеней родства;
• отсутствие внутрипротокового компонента по данным биопсии;
• отсутствие опухоли по краю резекции;
• удовлетворительное функциональное состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и других систем, позволяющее выполнить хирургическое вмешательство;
• желание больной сохранить молочную железу;
• техническая возможность выполнения органосохраняющей операции;
• соотношение размера опухоли и объема молочной железы не более 1:8 во избежание выраженной деформации и неудовлетворительного косметического результата.

Критерии исключения:

• местнораспространенный, первично неоперабельный инвазивный РМЖ (cT1N2–3M0, cT2N2–3M0, cT3N1–3M0 сT4N0–3M0–1);
• РМЖ IIA стадии (сТ2N0M0, cT1N1M0) и IIB стадии (сT2N1M0, сT3N0M0) после неоадъювантного лечения при отсутствии эффекта (NR);
• наличие мутаций генов, ассоциированных с РМЖ, или злокачественных опухолей у родственников 1–2 степеней родства;
• внутрипротоковый компонент в материале при биопсии;
• рак Педжета молочной железы;
• первично-множественный синхронный рак;
• опухоль по краю резекции;
• невозможность выполнения органосохраняющей операции с достижением чистоты краев резекции и приемлемой эстетической формы молочной железы;
• патологические микрокальцинаты, выходящие за пределы опухолевого узла, либо иные признаки распространенного внутрипротокового роста опухоли по данным маммографии и/или МРТ, не позволяющие удалить всю зону роста опухоли с достижением чистоты краев резекции с запасом не менее 2 мм и сформировать удовлетворительный косметический результат;
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации;
• отказ пациента от органосохраняющей операции.

Анализ группы сравнения

Средний возраст в 1 группе составил 54,83 ± 0,934 года, во 2 группе — 55,704 ± 1,998 года. У большинства пациенток (в 1 группе — 70 (72,617%); во 2 группе — 58 (59,184%)) на момент операции возраст не превышал 59 лет, что являлось наиболее значимым фактором для сохранения качества жизни путем выполнения органосохранных операций².

Распределение больных в зависимости от патоморфологической стадии

У большинства больных группы сравнения был диагностирован РМЖ II стадии (1 группа — 52,085%, 2 группа — 51,769%). Несмотря на это, благодаря использованию техники онкопластических резекций удалось выполнить органосохраняющие операции [9]. Представленные в табл. 1 данные показывают, что группы сопоставимы по стадии заболевания (χ² = 0,722).

В группах сравнения оценивали гистологический и биологический тип опухоли, что определяло необходимость проведения неоадъювантного лечения. Распределение больных в зависимости от гистологического типа строения первичной опухоли представлено в табл. 1. Для анализа использовали количественные данные двух независимых групп.

 Таблица 1. Распределение больных в зависимости от гистологического типа строения первичной опухоли в исследуемых группах

Table 1. Distribution of patients by primary tumor histology in the study groups

Примечание: χ² = 0,722; p > 0,05.

Note: χ² = 0.722; p > 0.05.

Преимущественным гистологическим типом РМЖ являлся инвазивный рак без признаков специфичности. На 2-й позиции по частоте встречаемости был инвазивный дольковый рак. Производилось сравнение числа больных в 1 и во 2 группах. В зависимости от гистологического типа строения первичной опухоли в исследуемые группы были сопоставимы (χ² = 0,722).

Распределение больных относительно биологического подтипа злокачественной опухоли представлено в табл. 2. Оценивали количественные данные двух независимых между собой групп.

Таблица 2. Распределение больных в зависимости от биологического подтипа первичной опухоли

Table 2. Distribution of patients by primary tumor subtypes

Примечание: χ² = 0,491; p > 0,05 0,04.

Note: χ² = 0.491; p > 0.05 0.04.

В анализируемых группах преобладали больные с люминальным А-подтипом роста опухоли: в 1 группе — 47 (48,96%), во 2 — 51 (52,04%) пациентка. Эти показатели сопоставимы с литературными данными относительно распределения по гистологическим подтипам роста опухоли [10]. Из табл. 2 видно, что группы были сопоставимы по биологическим подтипам первичной опухоли (p > 0,05).

Всем пациенткам данного исследования проводили лечение с учетом основных характеристиках заболевания: стадии, гистологического и молекулярно-биологического типа роста опухоли.

Ключевыми критериями при выборе хирургического доступа для выполнения органосохраняющей операции выступали размер молочной железы и опухоли (с указанием квадранта и зоны поражения). Предоперационная разметка в случае правильного выбора способа резекции является залогом хорошего эстетического результата хирургического лечения и удовлетворенности пациенток [8].

Все пациентки в рамках исследования заполняли предоперационный опросник Breast-Q накануне операции и через 6 месяцев после окончания лечения.

Все статистические расчеты выполнены с применением программы Statistica 10.0. Статистическую обработку полученных результатов осуществили с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических методов (критерий Манна — Уитни, χ² и точный критерий Фишера). Критерий уровень значимости принят р < 0,05.

Результаты

Для оценки непосредственных результатов лечения у пациенток группы сравнения проанализированы основные параметры оперативного вмешательства: объем лимфодиссекции, продолжительность операции и объем интраоперационной кровопотери.

Дренажи удаляли при сокращении лимфореи до 50 мл, но не позднее 7 суток после операции.

Проанализированы результаты лечения больных группы сравнения после органосохраняющих операций. Медиана наблюдения составила 39 месяцев (IQR 25–75 перцентиль) в основной группе и 45 месяцев (IQR 25–75 перцентиль) в контрольной.

Показатели безрецидивной выживаемости в подгруппах сравнения представлены на рис. 1.

Рис. 1. Безрецидивная выживаемость (Каплан–Мейер) в 1 и 2 группах сравнения.

Fig. 1. Kaplan-Meier curves for disease-free survival in comparison groups 1 and 2

Пятилетняя безрецидивная выживаемость в 1 группе составила 87,14%, во 2 — 89,74%. Кривые бессобытийной выживаемости в группах сравнения статистически значимо не различались (лог-ранг = 0,465; p = 0,642; 95% доверительный интервал 83,3–95,5%). Выявленные рецидивы и прогрессия заболевания потребовали коррекции лечения у больных 1 группы сравнения (табл. 3). Оценивали количественные данные двух независимых между собой групп.

Таблица 3. Распределение больных в группах сравнения по видам лечения при выявлении прогрессии заболевания и рецидива в зоне операции

Table 3. Distribution of patients in comparison groups by types of treatment for disease progression and recurrence in the surgery area

Примечание: χ² = 2,143; р = 0,709. Критерий Фишера: p = 0,501 (различия не значимы). Отношение шансов составило 1,257 (95% доверительный интервал 0,514; 3,074).

Note: χ2 = 2.143; p = 0.709. Fischer criterion: p = 0.501 (differences are not significant). The odds ratio was 1.257 (95% confidence interval 0.514; 3.074).

Таким образом, вероятность получения лечения в 1 группе была в 1,26 раза выше, чем во 2, однако 95% доверительный интервал включает 1, что подтверждает отсутствие статистически значимых различий.

Рис. 2. Общая выживаемость (Каплан–Мейер) в 1 и 2 группах сравнения

Fig. 2. Kaplan-Meier curves for overall survival in comparison groups 1 and 2

Пятилетняя выживаемость в 1 группе составила 94,71%, а во 2 — 96,74% (95% доверительный интервал 91,3–99,0%). Согласно рис. 2, кривые выживаемости в группах сравнения также не отличались (лог-ранг = 0,74; р = 0,46).

Второй опрос по анкете Breast-Q проводили через 6 месяцев после окончания лечения на этапе диспансерного наблюдения, что, согласно данным литературы, является конечной точкой оценки эстетического результата [11]. Каждая из шкал опросника могла использоваться отдельно [11].

Заключение

Разработанный способ «Выбор объема хирургического лечения для больных с диагнозом рак молочной железы» (свидетельство о регистрации базы данных № 2017621168 от 09.10.2017), примененный во 2 группе, способствовал значимому снижению частоты осложнений I и II класса в зоне операции по сравнению с 1 группой, получавшей стандартное лечение, при сопоставимых отдаленных результатах.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Этическая экспертиза. Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом СОКОД (протокол № 14 от 02.08.2010). Все участники исследования подписали форму информированного добровольно согласия до включения в исследование (в день госпитализации).

 Согласие на публикацию. Авторы получили письменное информированное добровольное согласие пациента [и/или законных представителей пациента] на публикацию персональных данных. Объем публикуемых данных с пациентом согласован.

Оригинальность. При создании настоящей работы были использованы фрагменты собственного текста, опубликованного ранее ([EDN: JQYMIV], распространяется на условиях лицензии CC-BY 4.0).

Литература

1. Cardoso F., Paluch-Shimon S., Senkus E. et al. 5th ESO-ESMO International Consensus Guidelines for Advanced Breast Cancer (ABC 5) // Ann. Oncol. — 2020. — V. 31 (12). — P. 1623–1649. DOI: 10.1016/j.annonc.2020.09.010
2. Derouane F., van Marcke C., Berlière M. et al. Predictive biomarkers of response to neoadjuvant chemotherapy in breast cancer: Current and future perspectives for Precision Medicine // Cancers. — 2022. — V. 14 (16). — P. 3876. DOI: 10.3390/cancers14163876
3. Burstein H.J., Regan M.M., Winer E.P. et al. Customizing local and systemic therapies for women with early breast cancer: the St. Gallen international consensus guidelines for treatment of early breast cancer 2021 // Ann. Oncol. — 2021. — V. 32 (10). — P. 1216–1235. DOI: 10.1016/j.annonc.2021.06.023
4. Stankowski-Drengler T.J., Livingston-Rosanoff D., Schumacher J.R. et al. Breast cancer outcomes of neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy by receptor type: A scoping review // J. Surg. Res. — 2020. — № 254. — P. 83–90. DOI: 10.1016/j.jss.2020.04.011
5. Agostinetto E., Gligorov J., Piccart M. Systemic therapy for early-stage breast cancer: Learning from the past to build the future // Nat. Rev. Clin. Oncol. — 2022. — V. 19 (12). — P. 763–774. DOI: 10.1038/s41571-022-00687-1
6. Volchenko A.A., Pak D.D., Usov F.N. Repair plastic surgery in patients with breast cancer // Tumors Fem. Reprod. System. — 2011. — V. 3. — P. 29–32.
7. Certificate of state registration of the database No. 2017621170 Russian Federation. Tkachev MV. Selection of the volume of surgical treatment for patients diagnosed with breast cancer. 2017620899. declared 14.08.2017. published 09.10.2017. (In Russ.) EDN: JQYMIV
8. Dines L.M., Stellander A.K.L., Schmidt V.J., Rose M. Oncoplastic breast surgery for patients with breast cancer // Ugeskr. Laeger. — 2023. — V. 185 (34). V11220669. Available from: https://ugeskriftet.dk/videnskab/onkoplastisk-brystkirurgi-til-patienter-med-brystkraeft
9. Thiessen F.E.F., Tjalma W.A.A., Tondu T. Breast reconstruction after breast conservation therapy for breast cancer // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. — 2018. — V. 230. — P. 233–238. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.04
10. Timerbulatov V.M., Timerbulatov Sh.V., Timerbulatov M.V. Classification of surgical complications // Pirogov Russian J. Surg. — 2018. — V. 9. — P. 61–65. DOI: 10.1016/j.ejogrb.2018.03.049.12
11. A Scoping Review of the Application of BREAST-Q in Surgical Research // JPRAS Open. — 2023. — V. 37. — P. 9–23. DOI: 10.1016/j.jpra.2023.04.005