ВЛИЯНИЕ КОМОРБИДНОСТИ НА РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАРИНГОФАРИНГОЭЗОФАГЭКТОМИИ В ЛЕЧЕНИИ МЕСТНОРАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА ШЕЙНОГО ОТДЕЛА ПИЩЕВОДА, ГОРТАНОГЛОТКИ И ГОРТАНИ

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК —

А.Н. Рудык^1–3, Е.И. Сигал¹, Т.Л. Шарапов¹, Е.А. Ацель³, А.Н. Хисамутдинов¹, Р.Г. Хамидуллин¹, М.Р. Бакиров¹, М.И. Насруллаев¹, А.Г. Латыпов¹

¹Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала, Казань

²Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ

³Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань

Рудык А.Н. – к.м.н., врач-онколог онкологического отделения № 5 (опухоли головы и шеи), и. о. завкафедрой челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, доцент кафедры онкологии, рентгенологии и паллиативной медицины, доцент кафедры хирургических болезней

420029, г. Казань, Сибирский тракт, 29, тел.: +7-905-020-21-40, e-mail: anru_оnco@inbox.ru, ORCID ID: 0000-0002-7309-9043

Реферат. В современной онкологической практике не всегда точно оценивается влияние коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение пациентов. Достоверный научный анализ и поиск существующих связей выполняется редко, полученные результаты не всегда репрезентативны.

Целью исследования является изучение влияния коморбидности на развитие осложнений у пациентов с раком гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии c восстановлением пищепроводного пути трансплантатом из большой кривизны желудка и применением различных способов формирования фаринго-гастроанастомоза на шее.

Средний возраст у мужчин при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии на 7 лет больше, чем у женщин: 58,1 (95% ДИ, от 55,2 до 60,6) лет, против 51,8 (95% ДИ, от 48,5 до 55,1) лет. Анализ возрастных характеристик пациентов в исследовании подчеркивает актуальность проблемы, так как 61% пациентов в возрасте от 40 до 59 лет составляют трудоспособную группу населения.

Ларингофарингоэзофагэктомия преимущественно показана при локализации опухоли в области гортаноглотки и шейного отдела пищевода (92,3%). Доля пациентов, соответствующая продвинутым стадиям заболевания Т3 и Т4 (TNM-7), достигает 92,5%, поражение лимфоузлов (N1-N3) наблюдается в 32,8%.

Установлено увеличение частоты осложнений в виде несостоятельности фарингогастроанастомоза, наложенного методом «степлер анастомоз», у пациентов возрастной группы «40–49 лет», р = 0,048 (<0,05).

Индекс Чарлсона в группах «5 баллов» и «11–28 балов» значимо связан с развитием несостоятельности фарингогастроанастомоза (НФГА), выполненного «ручным методом», р = 0,046 и 0,002 соответственно. Несостоятельность фарингогастроанастомоза при «степлер»-методике статистически связана с индексом Чарлсон «11–28 баллов», что соответствует выраженной коморбидной патологии, р  =0,0001.

При выборе метода анастомозирования между глоткой и желудком, при хирургическом вмешательстве в объеме ларингофарингоэзофагэктомии следует учитывать значимое возрастание рисков развития осложнений при выраженной коморбидной патологии, в частности значении индекса Чарлсона «11–28 балов» и более.

Ключевые слова: индекс Чарлсона, рак шейного отдела пищевода, рак гортаноглотки, рак гортани, коморбидность, сопутствующая патология, аппаратный (степлер, механический) анастомоз, ручной анастомоз.

 Введение

Индивидуальный (персонализированный) подход требует разностороннего и детального изучения основного, сопутствующего и перенесенных ранее заболеваний с целью комплексной оценки и выбора оптимальной тактики лечения у онкологических пациентов [1]. В последние десятилетия вопрос влияния сопутствующей патологии на лечение и прогноз основного заболевания активно обсуждается в профессиональном сообществе. Это явление при онкологических заболеваниях впервые освещено Feinstein A. в 1969 г., когда была опубликована работа «A clinical method for estimating the rate of growth of a cancer», в которой изучались оценка и интерпретации результатов лечения рака молочной железы. В 1970 г. автор предложил термин «коморбидность», что стало отправной точкой изучения этого вопроса и превратилось в отдельное научно-исследовательское направление [2].

Психиатрия стала пионером в медицине, где началось активное изучение вопроса взаимного влияния сопутствующей патологии на основное заболевание, а также были созданы первые классификации и сформулированы начальные клинические рекомендации [3–7].

В настоящее время до конца не ясны механизмы влияния коморбидности на течение основного заболевания, отсутствует общепринятая терминология. Часть исследователей интерпретирует подобное взаимодействие как влияние анатомической близости, объясняет патогенетическими механизмами и причинно-следственными связями с возникающими осложнениями основного заболевания [1]. Точных инструментов для использования полученных знаний современная практическая и теоретическая медицина не имеет.

Сопутствующая патология, возраст, прием лекарственных средств меняют клиническую картину и течение основного заболевания, характер и тяжесть осложнений, качество жизни пациента и воздействуют на лечебно-диагностический процесс.

Коморбидность можно характеризовать как неоднородное, часто встречающееся явление, увеличивающее тяжесть состояния пациентов и влияющее на прогноз основного заболевания [1, 8, 9]. Существуют разнообразные виды коморбидности: причинная, осложненная, ятрогенная, неуточненная, случайная и др. [10–13].

Для характеристики коморбидности и ее роли в онкологии считаем обоснованным определение, приведенное в работы Верткина А.Л., как «сосуществование двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных или совпадающих по времени у одного пациента вне зависимости от активности каждого из них» [1].

Известно, что у разных возрастных групп частота коморбидности отличается. По данным Fortin M., сопутствующая патология составляет 69% в возрастной группе 18–44 года, 93% – у пациентов 45–64 лет, достигая 98% у пациентов старше 65 лет [13, 14]. Особое внимание уделяется источникам получения данных и отмечается субъективность получаемой информации, зависящей от клинического опыта и квалификации специалистов [14].

В рутинной практике недостаточно внимания уделяется изучению многогранного и индивидуального влияния коморбидной патологии на клинические проявления, диагностику, прогноз и лечение у онкологических пациентов. Достоверный анализ и поиск существующих связей проводится редко, в том числе в силу отсутствия общепринятого регламента, а полученные результаты часто не репрезентативны. В систематике заболеваний, представленных в Международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), отсутствует понятие «коморбидность».

К настоящему времени созданы разнообразные способы и методы оценки степени выраженности коморбидности. В работах отечественных авторов часто используется показатель «число заболеваний»/1 больной [15, 16]. В международных публикациях для определения прогноза заболевания с учетом не только тяжести основной, но и наличия сопутствующей патологии используются: индекс Чарлсона (Charlson), индекс Каплана – Файнштейна, Шкала CIRS (Cumulative Illness Rating Scale), ICED (The Index of Coexsting Disease), ACGs (Adjusted Clinical Groups), ACE-27 и др. [17, 18].

Индекс Charlson разработан для оценки прогноза больных с длительными сроками наблюдения [80, 81]. Он представляет собой бальную систему оценки возраста и наличия определенных сопутствующих заболеваний и предсказывает смертность в течение одного года больного, у которого имеются коморбидные условия (болезни сердца, рак, и т. д.), всего 22 критерия [19, 20].

В проспективном исследовании Jennifer R. при исследовании 600 пациентов с оценкой коморбидности по Чарлсону (Charlson) и ЕCOG не выявлено корреляционных связей между этими показателями. Однако отмечается, что индекс коморбидности Чарлсона достоверно связан с общей выживаемостью (р = 0,01), в отличие от ECOG. В целом не выявлено связи между индексом Чарлсона и ЕCOG, а также связи со специфической выживаемостью при раке: 48,3% пациентов имели по крайней мере одну сопутствующую патологию, а у 42,3% были нарушения работоспособности в начале исследования [21].

В настоящее время можно высказаться о недостаточном внимании к особенностям связи между сопутствующей патологией (коморбидности) и хирургическими осложнениям. Например, анализ причин и факторов такого грозного и опасного осложнения, как несостоятельность анастомозов между полыми органами.

Осложнениям после оперативных вмешательств на кишечнике, желудке и пищеводе посвящено большое количество публикаций. Несостоятельность анастомозов в брюшной полости ассоциируется со смертностью, достигающей 4–20% [22]. Как правило, анализируется ограниченное количество факторов, которые выявили авторы и смогли статистически обосновать в полученных результатах. Наиболее часто в публикациях встречаются: влияние микрофлоры кишечника, нутритивный компонент, проведение нео- и адьювантного лечения, включая иммунотерапию [23], анатомическая локализация анастомоза по отношению к различным анатомическим ориентирам [24], типы формирования висцеральных анастомозов [25], экономический компонент лечения [26]. Другим аспектом вопроса является малочисленность групп наблюдения и невозможность проведения детального анализа ввиду разнородной клинической информации.

Показательно, что одно из перечисленных крупных исследований, посвященных хирургическим осложнениям в абдоминальной хирургии, сфокусировано на осложнениях при анастомозах на прямой кишке. Одномерный и многомерный регрессионный анализ Кокса показал, что независимые факторы риска, связанные с несостоятельностью анастомоза, включали мужской пол (коэффициент шансов (OR) = 2,873), диабет (OR = 2,480), неоадъювантную терапию (OR = 5,283), расстояние опухоли от края ануса < 5 см (OR = 5,824), размер опухоли ≥ 5 см (OR = 4,888) и кровопотерю > 50 мл (OR = 9,606). Авторы сформулировали вывод о том, что некоторые «характеристики» пациентов могут влиять на частоту возникновения несостоятельности анастомоза [22].

В хирургии разработаны классификации осложнений, которые не часто применяются в современных исследованиях. Например, известная классификация Клавьена – Диндо. Следует отметить, что большинство подобных классификаций направлены на описание осложнений только в области торакальной и абдоминальной хирургии и не учитывают все многообразие течения интра- и после операционного периодов, принципиально не учитывают особенности и отличия других направлений хирургии.

В контексте хирургического лечения редкой и сложной патологии, такой как рак гортаноглотки, гортани и шейного отдела пищевода, информации о подобных исследованиях не найдено.

Работы, посвященные коморбидности при злокачественных новообразованиях головы и шеи, не многочисленны. В 1992 г. опубликованы результаты исследования, включившего 196 пациентов с раком гортани. Изучались взаимосвязи между общей выживаемостью, стадией заболевания и сопутствующей патологией. По полученным данным при 1 стадии однолетняя выживаемость при наличии коморбидных состояний составила 17, и 83% при их отсутствии, при 2 стадии – 14 и 76%, при 3 стадии – 28 и 66% и при 4 стадии – 0 и 50% соответственно без детального анализа причин смерти [27].

В практике онкологи, специализирующиеся в области лечения опухолей головы и шеи, сталкиваются с проблемой коморбидности повсеместно. К сожалению, преимущественно специалисты заняты лечением основного заболевания.

Таким образом, проблема коморбидности и методологии ее применения в повседневной онкологической практике не изучена в должной степени. Часто множественные заболевания рассматриваются с позиции основного онкологического диагноза. При этом убедительно доказана связь коморбидности со множеством неблагоприятных факторов, влияющих на выбор тактики лечения и прогноз у пациентов: повышения смертности, увеличения количества осложнений после хирургического лечения, длительности пребывания в стационаре, сроков реабилитации и повышения финансовых затрат. Доступная информация по коморбидности получена в основном из исследований зарубежных когорт, основанных на отчетах терапевтов или регистрах бесплатной медицинской помощи [20]. В научной литературе публикации, затрагивающие вопросы коморбидной патологии и ее влияние на хирургические аспекты лечения опухолей гортани, глотки и шейного отдела пищевода, практически отсутствуют. Изучение коморбидности и ее особенностей при хирургическом лечении рака гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода, а также создание и применение инструментов прогнозирования, которые оценивают коморбидность, позволит обеспечить принятие взвешенных и адекватных решений в лечебной стратегии, делать реалистичные прогнозы и проводить своевременную реабилитацию пациентов со злокачественными опухолями головы и шеи в целом [29].

Цель исследования – изучение влияния различных нозологических групп заболеваний и индекса коморбидности Чарлсона на развитие несостоятельности анастомоза после ларингофарингоэзофагэктомии с реконструкцией пищепроводного пути трансплантатом из большой кривизны желудка у пациентов с раком гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода.

Материал и методы

С 1994 по 2019 г. в ГАУЗ РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала реализовано специальное лечение 67 пациентов с плоскоклеточным раком шейного отдела пищевода, гортаноглотки и гортани в объеме лучевой, химиолучевой терапии и хирургического вмешательства: женщин 34 (50,7%), мужчин 33(49,3%) в возрасте от 30 до 80 лет. Пациенты распределены по возрастным группам: 30–39, 40–49, 50–59, 60–69, 70 и более лет.

Распространенность опухолевого процесса оценивалась по системе TNM-7, включены пациенты с 2–4 стадиями заболевания: T2-4 N0-2 M0.

Реализовано специальное лечение в объеме: неоадьювантная полихимиотерапия по схеме PF и дистанционная гамма-терапия 40–50 Гр – 3 (4,5%) пациента, гамма-терапия в СОД 60–74 Гр – 52 (77,6%) пациента. Химиолучевая терапия с цисплатином (60–90 мг/м²), по стандартным схемам FU, PLvF, PBF, PF и гамма-терапией до 60–74 Гр проведены 12 (17,9%) пациентам.

Показаниями для хирургического вмешательства были: продолженный рост опухоли – 61 пациент (91,0%), рецидив после лучевой/химиолучевой терапии – 5 пациентов (7,5%), хирургическое вмешательство при метахронном раке (рецидив рака гортани после радикальной лучевой терапии одновременно с раком средней/3 пищевода) выполнено у одного пациента (1,5%).

Всем 67 пациентам было выполнено хирургическое вмешательство. У 62/67 (92,5%) пациентов операция выполнена в объеме ларингофарингоэзофагэктомии с реконструкцией пищепроводного пути аутотрансплантатом из большой кривизны желудка («стеблем желудка»). Пяти пациентам из 67 (7,5%) выполнена гортань-сохраняющая операция – эзофагэктомия с резекцией гортаноглотки и наложением аппаратного анастомоза между глоткой и стеблем желудка.

Стандартный объем операции заключался в ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагофарингопластикой изоперистальтическим стеблем из большой кривизны желудка, проведенном в ложе пищевода и наложением анастомозом «гортаноглотка–желудок» на шее. У 5 (7,5%) пациентов объем хирургического вмешательства был меньше и заключался в сохранении гортани и формировании анастомоза «предельно» на границе ротоглотки и гортаноглотки со стеблем желудка. Формирование анастомоза осуществлялось ручным способом 46/67 (68,7%) пациентам, а с применением сшивающего аппарата (степлера) – 21/67 (31,3%), в соответствии с чем пациенты относились к группе «Ручной анастомоз» и «Аппаратный анастомоз» соответственно.

Осложнения, развившиеся в послеоперационном периоде, констатированы в течении до 1 месяца с момента хирургического вмешательства. Несостоятельность анастомоза заключается в частичном или полном расхождении стенок желудочного трансплантата и стенки глотки после анастомозирования; сопряженность, описывающая количество и статистическую связь с типами применяемых анастомозов, представлена в табл. 4. Диагностика и констатация несостоятельности осуществлялась клиническими и лучевыми методами, оценка которых не входит в задачи исследования.

Определены наиболее часто встречающиеся нозологические формы коморбидных состояний. Некоторые сходные заболевания встречались у разных пациентов. Данные о сопутствующей патологии (коморбидные состояния) получены посредством анализа информации из медицинской информационной системы (27 пациентов) и представлены в табл. 1.

Таблица № 1. Характеристика пациентов

Table 1. Characteristics of patients

Таблица 2. Объединение в группы (МКБ 10) различных нозологические форм у пациентов, перенесших ларингофарингоэзофагэктомию

Table 2. Grouping (ICD 10) of various nosological forms in patients who underwent laryngopharyngoesophagectomy

Таблица 3. Показатели критерия Фишера при несостоятельности фарингогастроанастомоза (НФГА), различных методах его формирования, индексе Чарлсона, возрастом и отдельными нозологическими группами (МКБ 10)

Table 3. Indicators of the Fisher criterion for the failure of pharyngogastroanastomosis (FPHA), various methods of its formation, the Charlson index, age and individual nosological groups (ICD 10)

Таблица 4. Зависимость частоты осложнений от вида анастомоза

Table 4. Dependence of the complication rate on the type of anastomosis

Выполнено определение индекса Чарлсона (Charlson, ИЧ), и пациенты сгруппированы в зависимости от его значения: группа «ИЧ 3 балла» – 13 (19,4%), «ИЧ 4 балла» – 15 (22,4%), «ИЧ 5 баллов» – 14 (20,9%), «ИЧ 6–9 баллов» – 7 (10,4%), «ИЧ 11–28 баллов» – 18 (26,9%) пациентов.

Негативное влияние на статистическую обработку данных оказывало разнообразие нозологических форм сопутствующей патологии и малое количество наблюдений на данном этапе исследования, они привели к компромиссному решению по укрупнению групп на основании Международной классификации болезней – МКБ 10. Подробные сведения о пациентах, критериях и распределении по группам представлены в табл. 2.

Для оценки статистической значимости влияния переменных в виде возраста (возрастная группа), индекса Чарлсона и отдельных нозологических форм сопутствующих заболеваний (МКБ 10) на несостоятельность фарингогастроанастомоза при различных методах его формирования применен дисперсионный анализ методом Фишера с приемлемым уровнем значимости р < 0,05, ДИ 95 и 1 степенью свободы, представлены в табл. 3. Сбор информации и ее анализ проводилась на основе составления базы данных с применением программного обеспечения Microsoft Excel 2021, статистическая обработка – с использованием пакета программ IBM SPSS Statistics 27.

Дата хирургического вмешательства являлась началом периода наблюдения, без учета ранее проведенного лечения.

Результаты

Представленные результаты основаны на изучении непосредственных (до 1 месяца) событиях после проведенного хирургического вмешательства в объеме ларингофарингоэзофагэктомии и фарингоэзофагэктомии. Включение пациентов в исследование было сплошным, основанным на проведении описанных хирургических вмешательств. Все пациенты подписывали информированное согласие на медицинское вмешательство в соответствии в действующими нормативно-правовыми актами и одобренными локальным этическим комитетом.

Проанализированы данные 67 пациентов, оперированных в клинике с 1994 по 2019 г., мужчин 33/67 (49,3%), женщин 34/67 (50,7%), средний возраст всех пациентов 54,9 (± 9,6) года.

Распределение пациентов в зависимости от распространенности опухолевого процесса (TNM-7) представлено в табл. 1.

Основной локализацией первичной опухоли при ларингофарингоэзофагэктомии в исследовании являлись гортаноглотка и шейный отдел пищевода – 40,1 и 52,2% соответственно. Хирургическое лечение потребовалось в период до 6 месяцев после завершения лучевой/химиолучевой терапии, то есть при продолженном росте опухоли – в 62 (92,5%) случаев. В 4 (5,9%) случаях хирургическое лечение проведено при рецидиве опухоли и в 1 (1,5%) – при метахронном опухолевом процессе.

После выполнения ларингофарингоэзофагэктомии осложнения в виде несостоятельности фарингогастроанастомоза на шее развились у 29 (43,3%) пациентов. Частота несостоятельности при ручном методе формирования составила 50,0%, при механическом – 28,6%.

При анализе распределения пациентов в соответствии с индексом Чарлсон (ИЧ) большинство пациентов относятся к группам «3, 4 и 5 баллов», 62,7%. В данных группах наиболее часто выполнялся «ручной анастомоз», 56,7% случаев, тогда как аппаратный – в 5,9%. У пациентов с индексом Чарлсона «6–9 баллов» и «11–28 баллов» применен «аппаратный анастомоз» в 25,4% случаев, «ручной анастомоз» – 11,9%.

Болезни системы кровообращения (I00-I99) составляют 59 (88,1%) и наиболее часто встречаются у пациентов с раком гортани, гортаноглотки, шейного отдела пищевода, им выполнена ларингофарингоэзофагэктомия. Болезни органов дыхания (J00-J99) – 31(46,3%) пациентов. Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90) диагностированы у 12 (17,9%) пациентов. На долю других групп сопутствующих заболеваний приходится от 4,8 до 10,4% пациентов.

При значении индекса Чарлсона «5 баллов» и «11–28 балов» и развитием НФГА (несостоятельность фарингогастроанастомоза), выполненным «ручным методом», значение критерия Фишера составляет р = 0,046 и 0,002 соответственно. Этот показатель при несостоятельности фарингогастроанастомоза при «степлер»-методике и индексе Чарлсона «11–28 баллов» составляет р = 0,0001. Среди остальных исследованных значениях индекса Чарлсона и методов анастомозирования статистически значимых связей не выявлено.

При статистическом анализе связей между отдельными нозологическими группами сопутствующих заболеваний (МКБ 10) и выполнением «степлер»-анастомоза НФГА (несостоятельность фарингогастроанастомоза) достоверно констатирована: для группы «R00-R99» значимость р = 0,032 и для «F40-F48» – 0,036. Между другими формами сопутствующей патологии и применением методов анастомозирования статистически значимых связей не выявлено. Данные представлены в табл. 3.

Обсуждение

Средний возраст у мужчин при выполнении ларингофарингоэзофагэктомии оказался на 7 лет больше: 58,1 (95% ДИ, от 55,2 до 60,6) лет в сравнении с женщинами – 51,8 (95% ДИ, от 48,5 до 55,1) лет. Превалирующими возрастными группами, в которых потребовалось выполнение хирургического вмешательства в описанном объеме, стали в равной степени «40–49 лет» – 20 пациентов (30%), «50–59 лет» – 21 пациент (31%), «60–69 лет» – 20 пациентов (30%) пациентов соответственно. В группы до 40 лет и старше 70 лет вошло 6 (9%) пациентов. Анализ возрастных характеристик пациентов в исследовании подчеркивает актуальность проблемы, так как 61% пациентов от 40 до 59 лет составляют трудоспособную группу населения. Несколько иные данные встречаются в опубликованных исследованиях. Так, по данным Fortin M., сопутствующая патология составляет 69% в возрастной группе 18–44 года, 93% – у пациентов 45–64 лет, достигая 98% у пациентов старше 65 лет [13, 14].

В результате проведенного статистического анализа методом Фишера промежуточным результатом в исследовании стала связь между высокой частотой осложнений при НФГА (несостоятельность фарингогастроанастомоза) выполненного методом «степлер», и возрастной группой «40–49 лет», р = 0,048 (< 0,05). Среди других возрастных групп и всех методов анастомозирования статистически значимых связей не выявлено.

У большинства пациентов, которым показано выполнение оперативного вмешательства в объеме ларингофарингоэзофагэктомии, опухоль располагается в области гортаноглотки и шейного отдела пищевода – 92,3%. Большинство пациентов оперировано с распространенным опухолевым процессом – доля пациентов, соответствующая продвинутым стадиям заболевания Т3 и Т4 (TNM-7) составила 92,5%, а поражение лимфоузлов (N1-N3) наблюдалось в 32,8% случаев, также эти пациенты оперированы в срок до 6 месяцев при продолженном росте опухоли после завершения лечения. Эти данные подчеркивают роль и место ларингофарингоэзофагэктомии как единственного, сложного хирургического вмешательства при лечении местнораспространенных опухолей гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода в ситуации, когда другие опции лечения исчерпаны. Публикации, посвященные пристальному изучению данного вопроса единичные.

В исследовании наблюдается несоответствие между частотой применения «ручного» и «степлер»-анастомоза в различных возрастных группах. Это объясняется различными подходами к выбору тактики и лечения в историческом контексте. В группах «3, 4 и 5 баллов» «ручной анастомоз» применен в 56,7% случаев, «степлер»-анастомоз» – 5,9%. А в группах «6–9 баллов» и «11–28 баллов» практически в 2 раза чаще применен «аппаратный» анастомоз – 25,4%, по сравнению с ручным – 11,9%. В целом частота несостоятельности при ручном методе формирования составила 50,0%, при механическом – 28,6% (р = 0,084).

Болезни системы кровообращения (I00-I99) представляют основную группу сопутствующей (коморбидной) патологии у пациентов с раком гортани, гортаноглотки, шейного отдела пищевода и составляют 59 (88,1%) пациентов, подвергнувшихся ларингофарингоэзофагэктомии. Болезни органов дыхания (J00-J99) являются второй группой коморбидной патологии по частоте встречаемости и диагностированы у 31 (46,3%) пациента. И третьими по частоте встречаемости стали болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ (E00-E90), которые диагностированы у 12 (17,9%) пациентов. На долю других групп сопутствующих заболеваний приходится от 4,8 до 10,4% пациентов: болезни нервной системы (G00-G99) – 3 (4,8%); невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства (F40-F48) – 3(4,8%); болезни органов пищеварения (K00-K93) – 5(7,5%); болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм (D50-D89) – 5 (7,5%); симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (R00-R99), – 7 (10,4%). Схожих подходов и дизайну исследования в доступных опубликованных данных не найдено.

Индекс Чарлсона «5 баллов» и «11–28 балов» значимо связан с развитием НФГА, выполненным «ручным» анастомозом, р = 0,046 и 0,002 соответственно. Несостоятельность фарингогастроанастомоза при «степлер»-методике статистически связана с индексом Чарлсон «11–28 баллов», то есть при выраженной коморбидной патологии, и составляет р = 0,0001. Между остальными исследованными значениями индекса Чарлсона и методов анастомозирования статистически значимых связей не выявлено.

При статистическом анализе связи между отдельными нозологическими группами сопутствующих заболеваний (МКБ 10) и несостоятельностью при различных методиках формирования фарингогастроанастомоза достоверно установлены только для «степлер»-анастомоза и «R00-R99», симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках (в нашем исследовании встречаются: отклонения от нормы, выявленные при проведении функциональных исследований сердечно-сосудистой системы/удлиненный QT интервал/R94.3, тахикардия неуточненная R00), р = 0,032. Также для группы «F40-F48» (невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства), где уровень значимости р достигает 0,036. Между другими группами сопутствующей патологии и методами анастомозирования статистически значимых связей не выявлено. Тогда как в работах, посвященных несостоятельности анастомоза, как статистически значимый фактор указывается лишь сахарный диабет [30]. В целом можно судить о недооценке распространенности коморбидной патологии, трудность которой заключаются в сложности сбора данных о сопутствующей патологии в виде ее несистематичности, разнородности и отсутствия единых критериев анализа.

Для определения достоверных статистических связей между различными факторами, такими как методика формирования анастомоза, коморбидная патология, возраст, пол и др., предпочтительно использовать регрессионный статистический анализ с оценкой вклада перечисленных факторов на результаты лечения. Однако ввиду небольшого объема выборки результаты исследования имеют больше поисковый характер и позволяют предположить, какие именно факторы будут иметь наибольшие веса в дальнейших исследованиях и при увеличении исследуемых групп пациентов.

Тем не менее полученные данные подчеркивают необходимость пристального внимания к современным подходам лечения местнораспространенного рака гортаноглотки и шейного отдела пищевода с учетом накапливаемых знаний. Следует отметить необходимость изменения подходов к несовершенным в настоящее время методикам регистрации и анализа сопутствующей (коморбидной) патологии у пациентов, которым показано выполнение ларингофарингоэзофагэктомии, с целью дальнейшего пристального изучения и поиска скрытых взаимосвязей, выявление которых поспособствует внедрению эффективных механизмов выбора наилучшей стратегии хирургического лечения у данной сложной, непредсказуемой и немногочисленной категории пациентов.

Заключение

Ларингофарингоэзофагэктомия выполняется у мужчин чаще (> 58%), чем у женщин. Трудоспособный возраст этих пациентов (40–60 лет) подчеркивает не только медицинскую, но и социально-экономическую составляющую проблемы.

При этом в группе наибольшего риска развития несостоятельности фарингогастроанастомоза находятся молодые пациенты возрастной группы «40–49 лет», которым применен метод «степлер»-анастомоза.

Пристального внимания требует локализация опухоли в области гортаноглотки и шейного отдела пищевода, когда показана ларингофарингоэзофагэктомия, – 92,5%. Несомненно, необходимо проведение репрезентативных исследований и обсуждение глобальной стратегии диагностики и лечения таких пациентов.

Убедительных данных о преимуществе «ручного» либо «степлер»-методов анастомозирования не получено – выбор метода остается прерогативой хирурга. Тем не менее «степлер»-методика демонстрирует потенциальное преимущество в виде меньшего количества несостоятельностей анастомоза.

При выборе метода анастомозирования между глоткой и желудком, решения вопроса о хирургическом вмешательстве в виде ларингофарингоэзофагэктомии следует учитывать значимое возрастание рисков развития осложнений при выраженной коморбидной патологии, в частности значения индекса Чарлсона «11–28 балов» и более.

В перспективе рандомизированный анализ в рамках многоцентровых исследований позволит точно определить и научно обосновать факторы риска хирургического лечения распространенного рака гортани, гортаноглотки и шейного отдела пищевода с целью улучшения непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов, которым показано выполнение ларингофарингоэзофагэктомии с реконструкцией пищепроводного тракта трансплантатом из большой кривизны желудка.

 Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Благодарности

Выражаем благодарность коллективам и руководству клиник, на базах и при поддержки которых стало возможным выполнение исследования.

 Литература

1. Верткин А.Л., Румянцев М.Ф., Скотников Ф.С. Коморбидность // Клиническая медицина. – 2012. – № 10. – С. 4–11.
2. Feinstein A.R. A clinical method for estimating the rate of growth of a cancer // Yale J. Biol. Med. – 1969. – V. 41 (6). – P. 422–433.
3. Jensen I. Temporal lobe surgery around the world. Results, complications, and mortality // Acta Neurol. Scand. – 1975. – V. 52 (5). – P. 354–73. DOI: 10.1111/j.1600-0404.1975.tb05831.x
4. Boyd J.H., Burke J.D. Jr, Gruenberg E., Holzer C.E. 3rd, Rae D.S., George L.K. et al. Exclusion criteria of DSM-III. A study of co-occurrence of hierarchy-free syndromes // Arch. Gen. Psychiatry. – 1984. – V. 41 (10). – P. 983–9. DOI: 10.1001/archpsyc.1984.01790210065008
5. Sanderson W.C., DiNardo P.A., Rapee R.M., Barlow D.H. Syndrome comorbidity in patients diagnosed with a DSM-III-R anxiety disorder // J. Abnorm. Psychol. – 1990. – V. 99 (3). – P. 308–3 DOI: 10.1037//0021-843x.99.3.308
6. Винокуров Е.В., Собенников В.С. Депрессия и кардиологические заболевания (обзор литературы) // Acta Biomed. – 2017. – № 2 (4-116). – С. 63–67.
7. Cloninger C.R. Psychobiology and treatment of borderline personality disorder // Acta Neuropsychiatr. – 2002. – V. 14 (2). – P. 60–65. DOI: 10.1034/j.1601-5215.2002.140202.x
8. Zhang M., Holman C.D., Price S.D., Sanfilippo F.M., Preen D.B., Bulsara M.K. Comorbidity and repeat admission to hospital for adverse drug reactions in older adults: retrospective cohort study // BMJ. – 2009. – V. 338. – P. 2752. DOI: 10.1136/bmj.a2752
9. Wang P.S., Avorn J., Brookhart M.A., Mogun H., Schneeweiss S., Fischer M.A., Glynn R.J. Effects of noncardiovascular comorbidities on antihypertensive use in elderly hypertensives // Hypertension. – 2005. – V. 46 (2). – P. 273–279. DOI: 10.1161/01.HYP.0000172753.96583.e1
10. Лазебник Л.Б. Старение и полиморбидность // Consilium Medicum.– 2005. – Т. 7, № 12. – С. 993–996.
11. Stier D.M., Greenfield S., Lubeck D.P., Dukes K.A., Flanders S.C., Henning J.M. et al. Quantifying comorbidity in a disease-specific cohort: adaptation of the total illness burden index to prostate cancer // Urology. – 1999. – V. 54 (3). – P. 424–429. DOI: 10.1016/s0090-4295(99)00203-4
12. Kraemer H.C. Statistical issues in assessing comorbidity // Stat. Med. – 1995. – V. 14. – P. 721–723.
13. Van den Akker M., Buntinx F., Roos S., Knottnerus J.A. Comorbidity or multimorbidity: what’s in a name? A review of the literature // Eur. J. Gen. Pract. – 1996. – V. 2 (2). – P. 65–70.
14. Fortin M., Bravo G., Hudon C. et al. Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice // Ann. Fam. Med. – 2005. – V. 3. – P. 223–
15. Маев И.В, Воробьев Л.П., Бусарова Г.А. Состояние органов пищеварения при хроническом бронхите, бронхиальной астме и эмфиземе легких // Пульмонология. – 2002. – № 2. – С. 485–492.
16. Чурко А.А., Румянцев А.Ш., Панина И.Ю. Поликлональные свободные легкие цепи иммуноглобулинов – многообещающий маркер кардиоренальных взаимоотношений // Терапия. – 2023. – № 9 (S4-66). – С. 102.
17. Hogstedt B., Hammarsten. Calculated fast-growing benign prostatic hyperplasia a risk factor for developing clinical prostate cancer // Scand. J. Urol. Nephrol. – 2002. – V. 36. – P. 330–338.
18. Kaplan M.H., Feinstein A.R. The importance of classifying initial comorbidity in evaluating the outcome of diabetes mellitus // J. Chronic Dis. – 1974. – V. 27 (7-8). – P. 387–404.
19. Reeves M.J., Bushnell C.D., Howard G., Gargano J.W., Duncan P.W., Lynch G. et al. Sex differences in stroke: epidemiology, clinical presentation, medical care, and outcomes // Lancet Neurol. – 2008. – V. 7 (10). – P. 915–926.
20. Wang J.R., Habbous S., Espin-Garcia O., Chen D., Huang S.H., Simpson C. et al. Comorbidity and performance status as independent prognostic factors in patients with head and neck squamous cell carcinoma // Head Neck. – 2016. – V. 38 (5). – P. 736–742. DOI: 10.1002/hed.23947
21. Chang J., Guyton K.A. Pathologic microbiome impacts post-operative anastomotic healing // Surg. Infect. (Larchmt). – 2023. – V. 24 (3). – P. 238–244. DOI: 10.1089/sur.2023.003
22. Feenstra T.M., Verberne C.J., Kok N.F., Aalbers A.G.J. Anastomotic leakage after cytoreductive surgery (CRS) with hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) for colorectal cancer // Eur. J. Surg. Oncol. – 2022. – V. 48 (12). – P. 2460–2466. DOI: 10.1016/j.ejso.2022.05.018
23. Дарбишгаджиев Ш.О., Баулин А.А., Ивачева Н.А., Калентьев В.В., Баулина Н.В. Роль уровня формирования колоректального анастомоза в развитии несостоятельности и пути улучшения результатов хирургического лечения рака прямой кишки // Вестник новых медицинских технологий. – 2020. – Т. 27, № 1. – С. 21–25. DOI:24411/1609-2163-2020-16478
24. Paddle P., Husain I., McHugh L., Franco R. Jr. Outcomes of mechanical stapling for postlaryngectomy open pharyngotomy closure // Laryngoscope. – 2017. – V. 127 (3). – P. 605–610. DOI: 10.1002/lary.26208
25. Wickman J.R., Chopra A., Goltz D.E., Levin J.M., Pereira G., Pidgeon T. et al. Influence of medical comorbidity and surgical indication on total elbow arthroplasty cost of care // J. Shoulder Elbow Surg. – 2022. – V. 31 (9). – P. 1884–1889. DOI: 10.1016/j.jse.2022.02.038
26. Veen A.V., Schiffmann L.M., de Groot E.M., Bartella I., de Jong P.A., Borggreve A.S. et al. The ISCON-trial protocol: laparoscopic ischemic conditioning prior to esophagectomy in patients with esophageal cancer and arterial calcifications // BMC Cancer. – 2022. – V. 22 (1). – P. 144. DOI: 10.1186/s12885-022-09231-x
27. Deyo R.A., Cherkin D.C., Ciol M.A. Adapting a clinical comorbidity index for use with ICD-9-CM administrative databases // J. Clin. Epidemiol. – 1992. – V. 45 (6). – P. 613–619.
28. Interval E.T., Whitenack N., Panwar A. Role of frailty and comorbidity in determination of operability for patients with oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma // Curr. Otorhinolaryngol. – 2019. – V. 7. – P. 39–48. DOI: 10.1007/s40136-019-00225-1
29. Li R., Zhou J., Zhao S., Sun Q., Wang D. Prediction model of anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer-based on nomogram and multivariate analysis with 1995 patients // Int. J. Colorectal. Dis. – 2023. – V. 38 (1). – P. 139. DOI: 10.1007/s00384-023-04438-1