ВОЗМОЖНОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ПРИ МЕТАСТАЗАХ МЕЛАНОМЫ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

М.А. Крыловецкая1, А.О. Богданова1, Ю.П. Кувшинов1, Н.А. Козлов1, И.Г. Комаров1, И.А. Карасев1

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, Москва

Богданова Ангелина Олеговна — врач-эндоскопист

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина»

119454, г. Москва, ул. Удальцова, д. 1, корп. 1, тел.: +7-985-268-12-16, е-mail: linakr@bk.ru

ORCID ID: 0000-0002-9372-5195

Реферат. Меланома слизистых оболочек (МСО) — редкое заболевание, существенно отличающееся от меланомы, развивающейся на других покровах и частях тела. Она отличается чрезвычайным разнообразием клинической картины и вариабельностью течения. Целью нашего исследования было проанализировать собственный опыт эндоскопической диагностики метастатической меланомы желудочно-кишечного тракта, а также провести дифференциальную диагностику с другими образованиями желудочно-кишечного тракта.

Материалы и методы. На базе эндоскопического отделения НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина были проанализированы данные 29 пациентов, которым был поставлен диагноз метастатической меланомы с поражением желудочно-кишечного тракта.

Результаты и обсуждение. К особенностям проявления метастатических меланом следует отнести нередкое сочетанное поражение пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, а в редких случаях встречается сочетание пигментной и беспигментной форм меланомы. При лечении метастазов меланомы в ЖКТ в настоящее время наиболее распространен подход с выполнением хирургического лечения, так как это может повысить выживаемость на фоне меньшего количества побочных эффектов.

Заключение. Ввиду высокого потенциала регионарного метастазирования и отдаленного метастазирования, а также бессимптомного течения в органах желудочно-кишечного тракта в стандарт диагностики необходимо включать весь спектр эндоскопических морфологический, цитологических и иммуногистохимических методов исследования.

Ключевые слова: метастаз меланомы, эндоскопическая диагностика, верхние отделы желудочно-кишечного тракта.

Введение

В органах желудочно-кишечного тракта возможно развитие как первичной, так и метастатической меланомы [1, 2]. Меланома слизистых оболочек (МСО) — редкое заболевание, существенно отличающееся от меланомы, развивающейся на других покровах и частях тела. МСО наиболее опасна тем, что примерно в трети случаев протекает бессимптомно. Другие две трети пациентов отмечают следующие первые признаки заболевания: изъязвление слизистой оболочки, кровотечения в зоне поражения опухолью, узловатое или макулярное новообразование, которое может иметь различные оттенки — красноватый, коричневый, фиолетовый, черный, серый, белый, впервые отмечаемая боль в области очага меланомы.

По данным ряда авторов, метастатическое поражение органов ЖКТ при меланоме кожи обнаруживается более чем у 60% больных при аутопсийном исследовании. Чаще всего поражается тонкая кишка, тогда как метастатические очаги в желудке, пищеводе, толстой кишке обнаруживаются значительно реже [3]. Среди всех вариантов метастатического поражения желудка меланома находится на втором месте, лидирующую позицию занимает рак молочной железы [4].

Метастатическое поражение желудка при меланоме кожи обычно протекает бессимптомно или симптомы носят неспецифичный характер и могут проявляться желудочным кровотечением и болевым синдромом [5].

Целью нашего исследования было проанализировать собственный опыт эндоскопической диагностики метастатической меланомы желудочно-кишечного тракта, а также провести дифференциальную диагностику с другими образованиями желудочно-кишечного тракта.

Материал и методы

Дизайн исследования

Исследование — нерандомизированное (ретроспективный анализ), контролируемое.

Критерии включения

Пациенты с диагнозом меланома кожи различной локализацией, также меланома без выявленного первичного очага с метастазами в верхних отделах желудочно-кишечного тракта.

Оцениваемые параметры

Оценивали локализацию, размеры, количество очагов и визуальную эндоскопическую картину, а также морфологическое строение выявленных изменений.

Методы статистического анализа

Анализ процентного соотношения по полу возрасту и оцениваемым параметрам.

В НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина на базе эндоскопического отделения были проанализированы данные эндоскопического и морфологического исследований. Всем пациентам было выполнено комплексное обследование, включающее эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) с применением всех уточняющих методов осмотра (узкоспектральный режим, осмотр в режиме увеличения, а также их сочетание), сопровождающееся взятием биопсийного материала с целью морфологической верификации диагноза.

Результаты

Была выбрана группа из 29 пациентов, куда входили 12 (41,3%) мужчин и 17 (58,6%) женщин, средний возраст которых составил 50 и 53 года соответственно (табл. 1).

Таблица 1. Первичная локализация меланомы у 29 пациентов

Table1. Primary localization of melanoma in 29 patients

Первичная локализация Кол—во человек %
Без выявленного первичного очага (ВПО) 7 24,1
Кожа спины 3 10,3
Кожа туловища 3 10,3
Пищевод 2 6,8
Кожа лба 6 20,6
Кожа надключичной области 2 6,8
Кожа вульвы 1 3,4
Кожа бедра 3 10,3
Меланома хориоидеи глаза 2 6,8

Большинство метастатических поражений ЖКТ протекало бессимптомно, лишь у 4 (13,8%) пациентов заболевание сопровождалось такими жалобами, как затруднение прохождения пищи, и в 2 случаях (6,9%) были выявлены эпизоды желудочно-кишечного кровотечения. У остальных 23 (79,3%) пациентов заболевание протекало бессимптомно. По данным ЭГДС были сделаны следующие выводы (табл. 2).

Таблица 2. Локализация метастатического поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта

Table 2. Localization of metastatic lesions of the upper gastrointestinal tract

Метастазирование в ЖКТ Кол-во человек %
Желудок 10 34,4
Желудок и 12-перстная кишка 5 17,2
Пищевод 4 13,7
Пищевод и желудок 4 13,7
Пищевод и 12-перстная кишка 4 13,7
12-перстная кишка 2 6,8

Дифференциальная диагностика пигментсодержащих метастазов меланомы в пищеводе, желудке и 12-перстной кишке не вызывает затруднений, так как других образований, содержащих включения меланина серо-черного цвета, в желудке не встречается.

При выявлении при эндоскопическом исследовании верхних отделов ЖКТ беспигментных экзофитных образований в желудке заключение об их генезе обычно вызывает затруднения.

Множественные эрозированные или изъязвленные экзофитные образования желудка в форме бляшек, помимо метастазов меланомы, могут указывать на бляшковидную форму первичной экстранодальной неходжкинской лимфомы, мультицентричный синхронный ранний рак желудка, нейроэндокринные опухоли и даже гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST) [6], а также метастатическое поражение желудка при опухолях молочной железы (рис. 1–4).

Рис. 1. Бляшковидная форма беспигментной меланомы в 12-перстной кишке. Осмотр в белом свете

Image 1. Plaque-like form of pigmentless melanoma in the duodenum. White light examination

Рис. 2. Бляшковидная форма лимфомы 12-перстной кишки. Осмотр в белом свете

Image 2. Plaque-like form of duodenal lymphoma. White light view

Рис. 3. Бляшковидная форма НЭО желудка. Осмотр в белом свете

Image 3. Plaque-like form of gastric NEO. White light view.

Рис. 4. Метастазы рака молочной железы в желудке: А — осмотр в белом свете. Б — осмотр в узкоспектральном режиме (NBI)

Image 4. Metastasis of breast cancer in the gastric: A- White light view.  B- Narrow-spectral imaging (NBI).

Эндоскопическая семиотика

По макроскопическим проявлениям метастатические меланомы можно разделить на две группы: пигментные (25 больных) и беспигментные (4 пациента). В подавляющем большинстве встречаются пигментные меланомы, макроскопические варианты которых достаточно вариабельны. Можно выделить милиарную (точечную) форму, бляшковидную и узловую [7].

К особенностям проявления метастатических меланом следует отнести сочетанное поражение пищевода, желудка и 12-перстной кишки. В редких случаях встречается сочетание пигментной и беспигментной форм меланомы.

Милиарная форма проявляется в виде единичных или множественных точечных участков черного цвета (рис. 5).

Рис. 5. Милиарная форма меланомы в желудке. А — осмотр в белом свете. Б, В — осмотр в узкоспектральном режиме (NBI)

Image 5.  Miliary form of melanoma in the gaster . A — White light view.

B, C — visualization in narrow-spectral mode (NBI)

Бляшковидная форма может проявляться в двух вариантах: неизъязвленном и изъязвленном. В первом случае определяется округлой формы слегка возвышающееся образование серо-черного цвета с гладкой поверхностью, которое может быть одиночным или множественным (рис. 6).

Рис. 6. Бляшковидная форма меланомы с локализацией в 12-перстной кишке. Осмотр в белом свете

Image 6. Plaque-like form of melanoma with localization in the duodenum. White light view.

При изъязвленной бляшковидной форме выявляется кольцевидное образование с плоским изъязвлением в центральном отделе серо-черного цвета, которое также может быть одиночным или множественным (рис. 7, 8).

Рис. 7. Изъязвленная бляшковидная форма меланомы в желудке. Одиночный очаг поражения. Осмотр в стандартном режиме (А) и в узкоспектральном режиме (Б)

Image 7. An ulcerated plaque-like form of melanoma in the stomach. Single lesion. White light (A) and narrow-spectral view (B)

Рис. 8. Множественные очаги изъязвленной бляшковидной меланомы в желудке. Осмотр в белом свете

Image 8. Multiple foci of ulcerated plaque-like melanoma in the gaster. White light view.

Узловая форма метастатической меланомы была обнаружена у двух пациентов. У одного больного выявлена пигментная меланома в пищеводе с одномоментным поражением желудка и 12-перстной кишки, у второго было сочетание пигментного и беспигментного компонентов меланомы в пищеводе (рис. 9).

Рис. 9. А — дистальная часть опухоли с отсутствием пигмента. Б — проксимальная часть (пигментная). Осмотр в белом свете

Image 9. (A) Distal part of the tumor with absence of pigment. (B) Proximal part (pigmented) White light view.


Обсуждение

В настоящее время, по данным статистики, в структуре заболеваемости населения РФ злокачественными новообразованиями частота выявления первичной меланомы кожи среди опухолей всех локализаций составляет 1,6% среди мужского населения (средний возраст — 61,5) и 2,0% среди женского (62,1 год) [8]. Метастатическое поражение желудка и других отделов ЖКТ при меланоме кожи — довольно редкое явление, скудная клиническая картина с неспецифическими симптомами обуславливает низкую прижизненную верификацию, которая составляет лишь 1–4% [9]. Выявление метастатического поражения ЖКТ при меланоме, как правило, происходит в течение одного года с момента первичного выявления злокачественного процесса. Однако анализ литературы показывает возможность отсроченного метастазирования — более 8 [10] и даже 15 лет [11]. При лечении метастазов меланомы в ЖКТ в настоящее время наиболее распространен подход с выполнением хирургического лечения при условии хорошего функционального состояния пациента, так как это может повысить выживаемость на фоне меньшего количества побочных эффектов, по сравнению с системной терапией; при планировании резекции желудка или гастрэктомии необходимо полное обследование исследования [12].

Следует отметить важность выполнения при эндоскопии биопсии с последующим гистологическим и иммуногистохимическим исследованиями, в том числе и потому, что метастатические поражения могут быть непигментированными и количество меланина в метастазах может варьировать у одного и того же пациента [13]. По этой причине у пациентов с меланомой в анамнезе при эндоскопическом исследовании наличие непигментированного новообразования следует дифференцировать с возможным метастатическим поражением [14]. Всем пациентам НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина было выполнено комплексное эндоскопическое обследование с последующим морфологическим и цитологическим исследованием, а также КТ-органов брюшной и грудной полости с контрастированием. Также по опыту 5 онкологических клиник США (M.D. Anderson Cancer Center, Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Hospital, University оf Alabama Hospitals, Roswell Park Memorial Institute и John Wayne Cancer Institute) по хирургическому лечению отдаленных метастазов меланомы. В общей сложности количество больных этих серий составило 377. Серии больных из M.D. Anderson и John Wayne онкологических центров были самыми крупными и практически одинаковыми по количеству: 116 и 118 больных соответственно. Для оценки эффективности хирургического лечения были выбраны наиболее типичные варианты отдаленного метастазирования меланомы (кожа, подкожная клетчатка, легкие, головной мозг и желудочно-кишечный тракт), и для каждого из них приведена средняя продолжительность жизни (в месяцах), а также 2-летняя выживаемость. Следует подчеркнуть, что, хотя метастазы меланомы в печень встречаются довольно часто, тем не менее в настоящий анализ они не были включены из-за очевидной среди хирургов тенденции к отказу от оперативного лечения у данной категории больных. Серия больных из John Wayne института отличалась от больных M.D. Anderson центра в худшую сторону, так как в ней было почти вдвое больше больных с метастазами в легкие и в желудочно-кишечный тракт и на 30% меньше больных с наиболее благоприятными кожными и подкожными метастазами. Несмотря на это, выживаемость этой серии больных была существенно выше и ее 2-летний показатель составил 45%. Безусловно, данный показатель превышает ожидаемый и объясняется тем, что в John Wayne клинике существует научная программа по циторедуктивным операциям при метастазах меланомы c последующей вакцинотерапией. Все остальные центры имели приблизительно одинаковый показатель 2-летней выживаемости, в среднем около 20%, что приближается к известным статистическим показателям для меланомы кожи IV стадии [15].

Заключение

По данным зарубежных авторов, меланома ЖКТ в большинстве случаев является вторичным поражением. Поражение ЖКТ в основном диагностируется на аутопсии, а интравитальное обнаружение очагов меланомы в органах ЖКТ составляет 2–5% от всех случаев поражения ЖКТ [16]. При аутопсии пациентов с прогрессирующей меланомой частота метастазов в ЖКТ составила 44%, среди которых наиболее частыми локализациями поражения были тонкая кишка (36%), толстая кишка (28%) и желудок (23%) [17–19]. Редчайшие случаи выявления метастазов меланомы были в желчном пузыре [20]. Учитывая сохраняющуюся тенденцию к редкому выявлению поражения ЖКТ меланомой, целесообразно включать в обследование тотальное эндоскопическое исследование органов желудочно-кишечного тракта (эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), колоноскопия (КС) и видеокапсульная эндоскопия) для пациентов с подтвержденным диагнозом меланомы.

Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Соблюдение прав пациентов

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

 Литература

  1. Гордеев С.С., Рыбаков Е.Г., Карачун А.М., Каушанский В.Б., Цапко К.А., Самсонов Д.В., Мамедли З.З., Стилиди И.С. Выбор оптимального объема хирургического лечения при аноректальной меланоме: ретроспективный анализ реестра Российского общества специалистов по колоректальному раку // Тазовая хирургия и онкология. — 2022. — Т. 12, № 4. — С. 11–18.
  2. Гордеев С.С., Магаррамова З.Н., Мышляков В.С., Мамедли З.З., Стилиди И.С. Редкие злокачественные новообразования в практике онкопроктолога: ретроспективный анализ опыта клиники за 20 лет // Поволжский онкологический вестник. — 2022. — Т. 4, № 52. — С. 31–37.
  3. Berger A.C., Buell J.F., Venzon D. et al. Management of symptomatic malignant melanoma of the gastrointestinal tract // Ann. Surg. Oncol. — 1999. — V. 6 (2). — P. 155–160.
  4. Namikawa T., Hanazaki K. Clinicopathological features and treatment outcomes of metastatic tumors in the stomach // Surg Today. — 2014. — V. 44 (8). — P. 1392–1399.
  5. Vukmirovic F., Vukmirovic M., Vukmirovic I. Multiple simultaneos metastases of malignant melanoma in the stomach, small and large intestine // Macedonian J. Med. Sci. — 2013. — V. 6 (1). — P. 56–58.
  6. Пирогов С.С., Соколов В.В., Каприн А.Д., Соколов Д.В., ВолченкоН.Н., Карпова Е.С. и др. Метастатическое поражение желудка при меланоме кожи: возможности мультимодальной эндоскопической диагностики // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. — 2017. — Т. 8, № 144. — URL: https://cyberleninka.ru/article/n/metastaticheskoe-porazhenie-zheludka-pri-melanome-kozhi- vozmozhnosti-multimodalnoy-endoskopicheskoy-diagnostiki
  7. Поляков В.Г., Шишков Р.В. Клинические рекомендации по диагностике и лечению меланомы у детей и подростков. Общероссийский союз общественных объединений ассоциация онкологов России проект, 2014.
  8. Злокачественные новообразования в России в 2020 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» МЗ РФ, 2021. 252 с. — URL: https://oncology-association.ru/wp-content/uploads/2021/11/zis-2020-elektronnaya-versiya.pdf
  9. Malignant melanoma of the stomach presenting in a woman: A case report // J. Med. Case Rep. — 2011. — V. 5 (1). — P. 94. doi: 10.1186/1752-1947-5-94
  1. Issa H., Poovathumkadavil A.M., Almousa F., Al-Salem A.H. Metastatic malignant melanoma of the small intestines diagnosed by capsule endoscopyc// Gastroenterol. Res. — 2011. — V. 4 (5). — P. 236–239. doi: 10.4021/gr342w
  1. Farshad S., Keeney S., Halalau A., Ghaith G. A case of gastric metastatic melanoma 15 years after the initial diagnosis of cutaneous melanoma // Case Rep. Gastrointest. Med. — 2018. — V. 2018. — 7684964. doi: 10.1155/2018/7684964
  1. Sacks B.A., Joffe N., Antonioli D.A. Metastatic melanoma presenting clinically as multiple colonic polyps // Am. J. Roentgenol. — 1977. — V. 129 (3). — P. 511–513. Doi: 10.2214/ajr.129.3.511
  1. Кабанов М.Ю., Семенцов К.В., Дегтерев Д.Б., Беликова М.Я., Савченков Д.К., Кошелев Т.Е., Стечишина А.К. Эндоскопическое выявление метастатического поражения желудка при меланоме кожи // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2020. — Т. 30, № 6. — С. 63–68. Doi: 10.22416/1382-4376
  1. Блинов Н.Н., Константинова М.М. Меланома кожи. Факторы риска и прогноза // Onconews. — 2004. — № 4. — С. 2–4.
  2. Murph M. Melanoma in the clinic — diagnosis, management and complications of malignancy // INTECH. — 2011. — № 1. — P. 184–200.
  3. Patel J.K., Didolkar M.S., Pickren J.W., Moore R.H. Metastatic pattern of malignant melanoma — a study of 216 autopsy cases // Am. J. Surg. — 1978. — № 135. — P. 807–810.
  4. Capizzi P.J., Donohue J.H. Metastatic melanoma of the gastro-intestinal tract: a review of the literature // Comprehensive Therapy. — 1994. — № 20. — P. 20–23.
  5. Krüger S., Noack F., Blöchle C., Feller A.C. Primary malignant melanoma of the small bowel: a case report and review of the literature // Tumori. — 2005. — № 91. — P. 73–76.
  6. 19. Marone U., Caracò C., Losito S., Daponte A., Chiofalo M.G., Mori S. et al. Laparoscopic cholecystectomy for melanoma metastatic to the gallbladder: is it an adequate surgical procedure? Report of a case and review of the literature // World J. Surg. Oncol. — 2007. — № — P. 141.