© И.С. Малков, Т.А. Мамедов, В.А. Филиппов, Р.З. Гильмутдинов, И.И. Валиуллин, 2023
УДК 616.346.2-002.1-06-089
И.С. Малков1, Т.А. Мамедов2, В.А. Филиппов1, Р.З. Гильмутдинов2, И.И. Валиуллин2
1Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
2ГАУЗ «Городская клиническая больница №7», г. Казань
Малков Игорь Сергеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: ismalkov@yahoo.com, ORCID ID: 0000-0003-2350-5178, Scopus Author ID: 7003868993
Реферат
Актуальность. Лечение осложненных форм острого деструктивного аппендицита продолжает оставаться актуальной проблемой неотложной абдоминальной хирургии.
Цель исследования ― улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненной формой острого аппендицита путем использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ лечения 150 больных острым аппендицитом, осложненным местным и распространенным перитонитом. В зависимости от используемой тактики лечения были выделены 2 группы пациентов. В основной группе (64 больных) ведущим методом лечения была лапароскопическая аппендэктомия. В группе сравнения (86 больных) использовали традиционные подходы, включавшие открытую аппендэктомию из доступа Мак-Бурнея у 72 (83,7%) больных и лапаротомию при распространенном перитоните у 14 (16,4%).
Результаты. Проведенный анализ используемых методик операции показал, что в основной группе раневые послеоперационные осложнения развились у 9 (14,1%) пациентов. В группе сравнения послеоперационные осложнения развились у 32 (37,2%) пациентов. При местном неотграниченном перитоните общая продолжительность госпитализации после лапароскопической аппендэктомии, выполненной у 49 больных, составила 6,7±1,4 суток, у 72 больных, перенесших открытую аппендэктомию ― 8,6±2,1 суток (p<0,05). При распространенном перитоните после лапароскопической аппендэктомии, санации и дренировании брюшной полости (15 случаев) продолжительность госпитализации составила 8,2±2,7 суток, у 14 больных, после лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренировании брюшной полости, интубации тонкой кишки ― 12,4±1,3 суток (p<0,05).
Выводы. Лапароскопическая аппендэктомия может являться операцией выбора при осложненных формах острого аппендицита согласно разработанным показаниям.
Ключевые слова: острый аппендицит, периаппендикулярный абсцесс, перитонит, лапароскопическая аппендэктомия.
Актуальность
Широкое распространение эндовидеохирургических технологий в конце 20, начале 21 столетия, позволило считать лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) операцией выбора при неосложненном деструктивном аппендиците [1-3]. Сравнительная оценка результатов лечения больных после лапароскопического и традиционного методов лечения острого аппендицита (ОА) показала значительное уменьшение выраженности послеоперационного болевого синдрома и частоты послеоперационных осложнений, что связано с меньшей операционной травмой [4-6]. В России ЛАЭ не стала повсеместно приоритетным методом лечения осложненного острого аппендицита [7, 8]. Основными аргументами скептиков являются: техническая сложность существующих на сегодняшний день оперативных методик ЛАЭ, отсутствие квалифицированных специалистов и подготовленного персонала, высокий процент конверсий и вероятность интраабдоминальных осложнений [9-11]. Общероссийский опрос хирургов показал, что широкое распространение ЛАЭ сдерживается также низкой мотивацией для внедрения лапароскопических технологий [12].
Распространенный перитонит, по мнению большинства исследователей, является показанием к срединной лапаротомии, устранению источника перитонита, адекватной санации и дренированию брюшной полости, назоинтестинальной декомпрессии. Однако пациентов с распространенным аппендикулярным перитонитом, сопровождающимся паралитической кишечной непроходимостью и компартмент синдромом, среди всех случаев острого аппендицита, не превышает 0,6% [13]. Поэтому в последние годы появились сообщения об использовании ЛАЭ при ОА, осложненном перитонитом и периаппендикулярным абсцессом (ПА) [14-16]. Авторы отмечают, что лапароскопическая методика позволяет определить распространенность гнойного процесса, провести тщательную прицельную санацию и, при наличии опыта, выполнить аппендэктомию [17-19]. Кроме того, минимальная площадь повреждения брюшины препятствует развитию тяжелых спаечных послеоперационных осложнений. Тем не менее, вопрос о целесообразности выполнения ЛАЭ при таких осложнениях остается нерешенным.
С учетом вышеизложенного была сформулирована цель нашего исследования ― улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненной формой острого аппендицита путем использования лапароскопической аппендэктомии.
Материал и методы исследования
Проведен ретроспективный анализ лечения 150 больных острым аппендицитом, осложненным местным и распространенным перитонитом, поступивших в отделение хирургии №2 ГАУЗ ГКБ №7 г. Казани в возрасте от 17 до 69 лет. Женщин было 77 (51,3%), мужчин ― 73 (48,7%).
В зависимости от используемой тактики лечения были выделены 2 группы пациентов. В основной группе (64 больных) ведущим методом лечения была лапароскопическая аппендэктомия. В группе сравнения (86 больных) использовали традиционные подходы, включавшие открытую аппендэктомию из доступа Мак-Бурнея у 72 (83,7%) больных и лапаротомию при распространенном перитоните у 14 (16,4%). Существенных различий в сравниваемых группах по возрасту и полу не выявлено (р>0,05). Большинство больных (71,3%) обратились за медицинской помощью в первые 48 часов с момента заболевания, из них в 14 (9,3%) случаях больные госпитализированы при повторном обращении, вследствие усиления болей в животе и повышения температуры тела.
Тяжесть соматического состояния, степень риска анестезии и оперативного вмешательства оценивали на основании классификации Американской ассоциации анестезиологов (2020), которая учитывает физический статус пациентов. Все больные в генеральной выборке имели ASAI E, ASAII E, что объясняется преобладанием пациентов молодого и среднего возраста.
Обследование больных с ОА было комплексным и включало клинико-лабораторные, лучевые (УЗИ) и эндоскопические (лапароскопия) методы исследования. Однако частота использования инструментальной диагностики в исследуемых группах были различны. УЗИ органов брюшной полости выполняли на аппаратах Philips-iU22, SonoScape S8 и SSI 6000 с использованием линейного и конвексного датчиков. В основной группе оно выполнялась у всех пациентов при поступлении в приемно-диагностическое отделение. Целесообразность использования УЗИ подтверждалась в диагностике периаппендикулярных абсцессов. Метод также использовался на 3 сутки послеоперационного периода для контроля за течением раневого процесса и ранней диагностике внутрибрюшных осложнений. Сканирование проводили в положении на спине и левом боку. Производили поиск свободной жидкости, ограниченных жидкостных скоплений, а также гипер- и гипоэхогенных образований в зоне хирургического вмешательства и прилегающих областей. В группе сравнения ультрасонография выполнялась у всех женщин (n=44), а также при диагностических затруднениях (n=15, 17,4%). Предварительной подготовки к исследованию не проводилось. Из специальных приемов применялась дозированная компрессия передней брюшной стенки.
Компьютерная томография (КТ) с внутривенным контрастированием проводилась на аппарате Philips Brilliance 64 и Ingenuity 128, c лучевой нагрузкой до 64 мЗв. Йодсодержащий водорастворимый контраст объемом около 100 мл вводили через периферический венозный катетер, установленный в локтевой ямке, с помощью автоматического инъектора со скоростью 3-5 мл/сек. Толщина среза была 2,5-5 мм, с выполнением в последующем поперечных, фронтальных, сагитальных реконструкций. Контрастирование оценивалась в трех фазах: артериальной, портальная венозной и отсроченной. Показаниями к ее использованию считали: трудность диагностики периаппендикулярного абсцесса и выбора метода его лечения: открытая аппендэктомия или только транскутанное дренирование под УЗ контролем. Компьютерная томография была выполнена у 18(28,1%) пациентов основной группы и у 9(10,9%) ― группы сравнения.
Диагностическая лапароскопия в основной группе выполнялась всем пациентам, как первый этап эндохирургического вмешательства. Для обезболивания использовали эндотрахеальный наркоз. Во время исследования устанавливали или уточняли клинический диагноз, определяли технические возможности и целесообразность выполнения ЛАЭ. В группе сравнения лапароскопическое исследование выполняли только в диагностически трудных случаях (n=15, 18,3%). Для оценки распространенности перитонеального экссудата, руководствовались разработанным в НИИ СП им. Н.В. Склифосовского диагностическим алгоритмом, согласно которому нижний и верхний этажи брюшной полости делили на 6 областей. Это малый таз (1), правый (2) и левый (3) боковые каналы; правое подпеченочное пространство (4); правое (5) и левое (6) поддиафрагмальные пространства [14]. По характеру перитонеального экссудата, включая местную и распространенную форму перитонита, гнойный имел место в 103 случаях, гнойно-фибринозный ― у 47 больных. Тяжесть распространенного перитонита по Мангеймскому перитонеальному индексу в основной и группе сравнения не превышала 22 баллов. С профилактической целью пациентам исследуемых групп внутривенно вводили антибиотики группы цефалоспоринов III поколения + метронидазол. В послеоперационном периоде продолжали антибактериальную терапию. Больным с распространенным перитонитом назначали инфузионную терапию, медикаментозную стимуляцию двигательной активности кишечника. Аппендэктомию производили антеградно у 52 (81,2%) больных, ретроградно ― у 8 (12,5%), комбинированным способом ― у 4 (6,3%). Брыжеечку червеобразного отростка пересекали, используя биполярную коагуляцию, лигирование с экстракорпоральным завязыванием узла Редера, или аппарат LigaSure.
Видеолапароскопия и эндохирургические вмешательства выполнялись с использованием мобильной стойки и инструментов фирмы «Karl Storz» (Германия), «Эндомедиум», «НПФ МФС», «ППП» (Россия).
Номинальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей. Их сравнение проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона, с поправкой Йейтса. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p<0,05.
Распределение больных по клинико-морфологическим формам ОА представлено в таблице 1.
Таблица 1. Клинико-морфологические формы осложненного аппендицита у пациентов исследуемых групп
Table 1. Clinical and morphological forms of complicated appendicitis in patients of the studied groups
Форма аппендицита | Основная группа
(n=64) |
Группа сравнения (n=86) | Хи-квадрат Пирсона |
Флегмонозный,
осложненный местным неотграниченным перитонитом |
42 (65,6%) |
61 (70,9%) |
0,480 |
Гангренозный, осложненный:
а) местным неотграниченным перитонитом; б) распространенным перитонитом |
7 (7,1%)
15 (15,1%) |
11 (8,1%)
14 (10,4%) |
0,19
1,206 |
По критетию оценки значимости различий Хи-квадрат Пирсона в основной группе и группе сравнения в зависимости от клинико-морфологической формы острого аппендицита не выявило достоверных различий (P>0,05). Поэтому в целом группы представляются относительно однородными.
Оценка статистической значимости различий между показателями выполнена путем подсчета средних арифметических величин (М), стандартной ошибки (m) и диапазона изменений (min-max). Для статистической обработки данных применен параметрический t-критерий Стьюдента как метод оценки различия показателей. Вычисление данного критерия выполнено при помощи пакета программ MS Statistica 10.0 и Microsoft Exсel 2010, версия для Windows. Статистически значимыми считали различия при уровне р<0,05.
Результаты
Отмечена относительно низкая (72%) чувствительность ультрасонографии в диагностике острого аппендицита. Однако целесообразность ее использования подтверждалась в диагностике периаппендикулярных абсцессов. Производился поиск свободной жидкости, ограниченных жидкостных скоплений, а также гипер- и гипоэхогенных образований в зоне хирургического вмешательства и прилегающих областей (рис. 1).
Рис. 1. Эхосонографический признак абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата (белые стрелки)
Fig. 1. Echosonographic sign of abscessing appendicular infiltrate (white arrows)
Аппендикулярный абсцесс при ультрасонографии определялся по наличию эхонегативной зоны в правой подвздошной области неправильной формы, которой соответствовала гнойная полость. Ее плотность зависела от вязкости гноя, наличия фибрина, газовых включений.
Существенную помощь в диагностике интраабдоминальных осложнений острого деструктивного аппендицита оказывала компьютерная томография. Метод, в большинстве случаев, позволял не только визуализировать червеобразный отросток и определять его воспалительные изменения, но и более четко (в отличие от УЗИ) дифференцировать анатомические структуры брюшной полости (рис. 2).
Рис. 2. Пациент З., 70 лет. КТ брюшной полости с КУ, портальная фаза. Аксиальный срез. Задне-медиальное расположение отечного и извитого червеобразного отростка (сплошные стрелки). Наличие периаппендикулярного негомогенного образования с неравномерно утолщенными контрастирующимися стенками, жидкостным содержимым и пузырьками газа (пунктирные стрелки)
Fig. 2. Patient Z., 70 years old. CT of the abdominal cavity with contrast, portal phase. The axial section. Posteromedial location of the edematous and convoluted vermiform process (solid arrows). The presence of a periappendicular inhomogeneous formation with unevenly thickened contrasting walls, liquid contents and gas bubbles (dotted arrows)
Видеолапароскопия позволяла верифицировать диагноз, оценить распространенность и характер перитонеального экссудата, выраженность дилатации кишечника и его двигательную активность, выбрать оптимальную тактику лечения.
На основании информации, полученной при диагностической лапароскопии, были определены показания к ЛАЭ:
- Отсутствие выраженных инфильтративных изменений основания червеобразного отростка и купола слепой кишки.
- Скопление гнойного экссудата с фибрином, легко снимаемым манипулятором, ограниченное нижним этажом брюшной полости (области 1.2.3).
- Повышение двигательной активности кишечника при механическом воздействии.
- Значения Мангеймского перитонеального индекса не превышающие 22 балла.
Для корректного сравнения результатов лечения, согласно этим показаниям были также определены критерии включения пациентов в группу сравнения.
Всего попыток произвести ЛАЭ при осложненных формах ОА было 77. Однако возможности эндовидеохирургического метода были ограничены при перфорации основания ЧО на фоне воспалительной инфильтрация купола слепой кишки (2), атипичном (ретроцекальное/ретроперитонеальное) расположении аппендикса (2), выраженном спаечном процессе (1), периаппендикулярном абсцессе (3), в 5 случаях было верифицировано распространение гнойного экссудата на верхний этаж брюшной полости (области 4, 5, 6). Несмотря на то, что ЛАЭ при осложненных формах острого аппендицита во всех случаях производили хирурги, имеющие опыт эндохирургических вмешательств, конверсии составили 16,9%. Их значительный удельный вес при осложненных формах острого аппендицита был связан, в первую очередь, с недостаточно информативными методами дооперационной диагностики, а также стремлением не допустить тяжелых внутрибрюшных осложнений, которые могли возникнуть в таких ситуациях при настойчивом выполнении ЛАЭ. Таким образом, в основную группу включили 64 пациента, которым была успешно произведена ЛАЭ.
При наличии гнойного экссудата, предварительно производилась его эвакуация. В противном случае возможно затекание инфицированного экссудата по боковым каналам в поддиафрагмальное пространство. При распространенном перитоните выполняли санацию брюшной полости аппаратом «БРЮСАН» (БРЮшной САНитар). На это устройство был получен патент на изобретение РФ №2153888 от 10.08.2000 и он серийно выпускается фирмами «Эндомедиум», «МФС», «ППП» г. Казани, «Крыло» г. Воронеж. В основу конструктивного решения данного устройства был положен принцип одновременно функционирующей 2-х канальной системы притока и оттока жидкости, что обеспечивает работу аппарата в 3-х режимах: ирригации, аспирации, а также одновременной ирригации и аспирации. Такая особенность предотвращала распространение промывной жидкости в соседние интактные области. Струя подаваемой жидкости может быть непрерывной и пульсирующей. Воздействие на кишечную стенку пульсирующей струи играет роль своеобразного гидромассажера, стимулирующего ее двигательную активность (рис. 3).
Рис. 3. Ирригационно-аспирационный аппарат БРЮСАН
Fig. 3. BRYUSAN irrigation and aspiration apparatus
Интраоперационные осложнения в виде кровотечений разной интенсивности из короткой инфильтрированной брыжеечки аппендикса имели место в 6 случаях. Для их остановки использовали дополнительную электрокоагуляцию (n=4) и клипирование (n=2).
Ведение больных после лапароскопической аппендэктомии имело ряд особенностей:
- Во всех случаях продолжали антибактериальную терапию.
- Дренаж, при благоприятном течении послеоперационного периода удаляли через 12 часов, больному разрешали вставать и принимать жидкую пищу.
- При распространенном перитоните в течение 3 суток проводилась инфузионная терапия.
- На 3 сутки всем больным контролировали лабораторные показатели, выполняли эхосонографию с целью ранней неинвазивной диагностики послеоперационных осложнений.
- При появлении симптомов «неблагоприятного послеоперационного течения» выполняли КТ брюшной полости с контрастированием, устанавливали показания к срочной релапароскопии. На основании полученной информации определяли дальнейшую тактику лечения.
Основным критерием эффективности используемой лечебной тактики является частота послеоперационных осложнений. В основной группе они развились у 9 (14,1%) пациентов, большинство из них были I и II степени. К ним относились серомы, не требующие снятия швов с операционной раны (5), и воспалительный инфильтрат (1) в месте установления 3 троакара. Более тяжелые осложнения (IIIa-IIIb) были представлены раневыми гнойно-воспалительными осложнениями, при которых сняты швы у 2 больных, ранняя спаечная кишечная непроходимость, потребовавшая для разрешения релапароскопии, имела место в 1 случае. После лапароскопической аппендэктомии не наблюдали развития внутрибрюшных абсцессов, даже при распространенном перитоните. Это во многом связано с адекватной санацией брюшной полости.
В группе сравнения послеоперационные осложнения развились у 32 (37,2%) пациентов. При этом осложнения I и II степени имели место у 18 пациентов. К ним относились длительный послеоперационный парез кишечника (более 3 суток после операции) ― у 2 пациентов, инфекция мочевыводящих путей ― у 1, флебит поверхностных вен голени ― у 2, воспалительные инфильтраты ― 2, серомы, не требующие снятия швов с операционной раны ― у 11. Раневые гнойно-воспалительные осложнения, требующие снятия швов с операционной раны (IIIa-IIIb), наблюдались в 14 случаях. Факторами, способствующими их развитию, являлись контакт операционной раны с перитонеальным экссудатом и деструктивно измененным червеобразным отростком, травматичностью хирургического вмешательства и неадекватной санацией брюшной полости (табл. 2).
Таблица 2. Послеоперационные осложнения по классификации Clavien ― Dindo (2004)
Table 2. Postoperative complications according to the Clavien ― Dindo classification (2004)
Тяжесть осложнений | Основная группа
(n=64) |
Группа сравнения
(n=86) |
Всего
(n=150) |
Хи-квадрат/
Хи квадрат с поправкой Йетса |
Степень I – II | 6 (9,4%) | 18 (20,9%) | 22 (14,6%) | 8,767/р=0,004
(р<0,05) |
Степень IIIa – IIIb | 3 (4,7%) | 14 (16,3%) | 19 (12,7%) | |
Итого | 9 (14,1%) * | 32 (37,2%)* | 41 (27,3%) |
Примечание: * ― достоверная разница сравниваемых величин
Note: * ― a significant difference in the compared values
При местном неотграниченном перитоните общая продолжительность госпитализации после лапароскопической аппендэктомии, выполненной у 49 больных, составила 6,7±1,4 суток, у 72 больных, перенесших открытую аппедэктомию ― 8,6±2,1 суток (p<0,05). При распространенном перитоните после ЛАЭ, санации и дренировании брюшной полости (15 случаев) продолжительность госпитализации составила 8,2±2,7 суток, у 14 больных, после лапаротомии, аппендэктомии, санации и дренировании брюшной полости ― 12,4±1,3 суток (p<0,05).
Выводы
- Лапароскопическая аппендэктомия может являться операцией выбора при осложненных формах острого аппендицита согласно разработанным показаниям. Выполнять ее должен хирург, имеющий опыт проведения эндохирургических операций.
- Для повышения эффективности промывания брюшной полости при распространенном перитоните рекомендуется использовать аппаратную санацию.
- Возможности ЛАЭ позволяют адекватно выполнить необходимый объем оперативного пособия, минимизировать операционную травму, достоверно снизить по сравнению с ОАЭ показатель послеоперационных осложнений и длительность стационарного лечения.
Литература
- Майстренко Н.А., Ромащенко П.Н., Ягин М.В. Современные тенденции в диагностике и лечении деструктивного аппендицита // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. ― 2017. ― T. 176, №3. ― С. 67-73. https://doi.org/10.24884/0042-4625-2017-176-3-67-73
- Sartelli M., Abu-Zidan F.M., Ansaloni L., et al. The role of the open abdomen procedure in managing severe abdominal sepsis: WSES position paper // World Journal of Emergency Surgery. ― 2015. ― Vol. 1, Is. 1. ― P. 1-11. https://doi.org/ 10.1186 / s13017-015-0032-7
- Tannoury J., Abboud B. Treatment options of inflammatory appendiceal masses in adults // World J. Gastroenterol. ― 2013. ― Vol. 19, Is. 25. ― P. 3942-3950. https://doi.org/10.3748/wjg.v19.i25.3942
- Van den Boom A.L., de Wijkerslooth E.M.L., Mauff K.A.L., et al. Interobserver variability in the classification of appendicitis during laparoscopy // Br. J. Surg. ― 2018. ― Vol. 105, Is. 8. ― P. 1014-1019. https://doi.org/10.1002/bjs.10837
- Стойко Ю.М., Новик А.А., Левчук А.Л., и др. Мониторинг параметров качества жизни и симптомов у больных после традиционной и лапароскопической аппендэктомии // Вестник Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. ― 2010. ― T. 5, №2. ― С. 38-43. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/monitoring-parametrov-kachestva-zhizni-i-simptomov-u-bolnyh-posle-traditsionnoy-i-laparoskopicheskoy-appendektomii [дата обращения 10.07.2023]
- Biondi А., Di Stefano С., Ferrara F., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a retrospective cohort study assessing outcomes and cost-effectiveness // World J. Emerg. Surg. ― 2016. ― Vol. 11, Is. 1. ― P. 44. https://doi.org/10.1186/s13017-016-0102-5
- Page A.J., Pollock J.D., Perez S.S., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: an analysis of outcomes in 17199 patients using ACS/NSQIP // J. Gastrointest Surg. ― 2010. ― Vol. 14, Is.12. ― P. 1955-1962. https://doi.org/10.1007/s11605-010-1300-1
- Katkhouda N., Mason R.J., Towfigh S., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study // Ann Surg. ― 2005. ― Vol. 242, Is.3. ― P. 439-448. https://doi.org/10.1097/01.sla.0000179648.75373.2f
- Ignacio R.С., Burke R., Spencer D., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: what is the real difference? Results of a prospective randomized double-blinded trial // Surg. Endosc. ― 2004. ― Vol. 18. ― P. 334-337. https://doi.org/10.1007/s00464-003-8927-x
- Agresta F., De Simone P., Leone L., et al. Laparoscopic appendectomy in Italy: an appraisal of 26,863 cases // J. Laparoendosc. Adv Surg Tech A. ― 2004. ― Vol. 14, Is. 1. ― P. 1-8. https://doi.org/10.1089/109264204322862270
- Kehagias I., Karamanakos S.N., Panagiotopoulos S., et al. Laparoscopic versus open appendectomy: which way to go? // World J. Gastroenterol. ― 2008. ― Vol. 14, Is. 31. ― P. 4909-4914. https://doi.org/10.3748/wjg.14.4909
- Затевахин И.И., Сажин А.В., Кириенко А.И. и др. Диагностические и лечебные подходы при остром аппендиците в практике хирургов Российской Федерации. Результаты общероссийского опроса // Хирургия. Журнал имени Н.И. Пирогова. ― 2020. ― №8. ― С. 5-16. https://doi.org/10.17116/hirurgia20200815
- Уханов А.П., Захаров Д.В., Большаков С.В., и др. Лапароскопическая аппендэктомия ― «золотой стандарт» при лечении всех форм острого аппендицита // Эндоскопическая хирургия. ― 2018. ― Т. 24, №2. ― С. 3-7. https://doi.org/10.17116/endoskop20182423
- Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Титкова С.М., и др. Выбор лапароскопического доступа и результаты лечения распространенного аппендикулярного перитонита // Эндоскопическая хирургия. ― 2020. ― Т. 26, №2. ― С. 5-12. https://doi.org/10.17116/endoskop2020260215
- Ермолов А.С., Арутюнян А.С., Благовестнов Д.А., и др. Современное лечение распространенного аппендикулярного перитонита: обзор литературы и собственный опыт // Вестник хирургической гастроэнтерологии. ― 2019. ― №2. ― С. 21-29. URL: https://vestnik-sg.ru/archives/2-2019.pdf
- Ивахов Г.Б., Сажин А.В., Ермаков И.В., и др. Лапароскопическая хирургия распространенного аппендикулярного перитонита // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2020. ― №5. ― С. 20-26. https://doi.org/10.17116/hirurgia202005120
- Сажин А.В., Ивахов Г.Б., Гасанов М.М., Ермаков И.В. Распространенный аппендикулярный перитонит: лапароскопия или лапаротомия? // Анналы хирургии. ― 2019. ― Т. 24, №4. ― С. 237-244. https://doi.org/10.24022/1560-9502-2019-24-4-237-244
- Самсонов В.Т., Гуляев А.А., Ярцев П.А., и др. Возможности видеолапароскопии в диагностике и лечении больных острым аппендицитом, осложненным перитонитом // Эндоскопическая хирургия. ― 2016. ― Т. 22, №4. ― С. 14-17. https://doi.org/10.17116/endoskop201622414-17
- Quezada F., Quezada N., Mejia R., et al. Laparoscopic versus open approach in the management of appendicitis complicated exclusively with peritonitis: a single center experience // Int. J. Surg. ― 2015. ― Vol. 13. ― P. 80-83. https://doi.org/10.1016/j.ijsu.2014.11.027