ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОЙ ЧРЕСКОЖНОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ГАСТРОСТОМИИ PUSH- И PULL- МЕТОДАМИ У ПАЦИЕНТОВ СО ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РАЗЛИЧНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ

© В.В. Лозовая, О.А. Малихова, А.О. Туманян, О.А. Гусарова, 2023

УДК 616-006.6-031.81-083.2

В.В. Лозовая1, О.А. Малихова1,2, А.О. Туманян1, О.А. Гусарова1

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

Лозовая Валерия Витальевна ― врач-эндоскопист отдела эндоскопии НИИ клинической онкологии им. Н.Н. Трапезникова, ассистент кафедры последипломного образования врачей ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» МЗ РФ

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 24, тел. +7-985-136-12-78, e-mail: lera.lozovaya@bk.ru, ORCID ID: 0000-0001-6262-7763

Реферат. Чрескожная эндоскопическая гастростомия (ЧЭГ) является эффективным и безопасным методом нутритивной поддержки у пациентов с низким индексом массы тела и невозможностью перорального приема пищи. К основным показаниям к ЧЭГ относятся злокачественные новообразования верхних отделов ЖКТ (желудочно-кишечный тракт) опухоли головы и шеи, нейромоторная дисфункция ЖКТ. Существуют два метода установки эндоскопической гастростомы ― PUSH (метод «проталкивания») и PULL (метод «протягивания»). В настоящее время в России отсутствуют клинические исследования, направленные на изучение корреляции между методом ЧЭГ и риском развития послеоперационных осложнений.

Цель ― сравнить частоту и варианты развития осложнений у пациентов с онкологическими заболеваниями после проведения ЧЭГ PUSH- и PULL- методами.

Материал и методы. В ретроспективном исследовании, проведенном на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с января по декабрь 2022 г., были проанализированы результаты ЧЭГ 51 пациента (100%) со злокачественными новообразованиями различной локализации. Всем пациентам на первом этапе была выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с целью определения возможности и метода проведения ЧЭГ. На втором этапе проводилась ЧЭГ.

Результаты. Группу исследования составили 51 пациент (100%) преимущественно старше 18 лет (N=39; 76,5%). В исследование были включены 45% мужчин (N=23) и 55% женщин (N=28). Основным показанием для ЧЭГ в 55% наблюдений (N=28) являлось развитие дисфагии. Наиболее часто локализация опухоли соответствовала области головы и шеи (N=19; 37,3%) и пищевода (N=17; 33,3%). В 62,7% наблюдений (N=32) ЧЭГ выполнялась PULL-методом, в 37,3% (N=19) ― PUSH-методом. Достоверной корреляции между методом ЧЭГ, типом гастростомы и характером развития осложнений в послеоперационном периоде отмечено не было (p> 0,3), однако частота развития осложнений была в 4 раза выше у пациентов с PULL-методом ЧЭГ.

Выводы. Несмотря на отсутствие достоверной корреляции между методом выполнения ЧЭГ и риском развития осложнений, PUSH-метод в сравнении с PULL-методом показывает большую безопасность и может быть рекомендован в качестве более предпочтительного у пациентов со злокачественными новообразованиями, в частности опухолях головы и шеи и пищевода. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения на большей группе пациентов.

Ключевые слова: ЧЭГ, чрескожная эндоскопически-ассистированная пункционная гастростомия, PUSH-метод, PULL-метод, эндоскопия, осложнения, опухоли головы и шеи, рак пищевода.

  Введение

Впервые метод чрескожной эндоскопической гастростомии (ЧЭГ) pull-through (PULL-метод) или метод «вытягивания» был описан в 1979 г. Gauderer и соавт.: под эндоскопическим контролем выполнялось чрескожное проведение проводника через переднюю брюшную стенку в просвет желудка, далее с помощью эндоскопических щипцов проксимальный край проводника выводился в ротовую полость, к которому фиксировали гастростомическую трубку, затем осуществлялось позиционирование гастростомической трубки в просвете желудка и ее фиксация ретенционными дисками со стороны желудка и на передней брюшной стенке [1]. Данный метод являлся стандартом для ЧЭГ на протяжении многих лет.

В 2007 г. Toyama и соавт. был предложен новый ― PUSH-метод выполнения ЧЭГ, основанный на чрескожной пункции стенки желудка, с последующим бужированием гастростомического отверстия до нужного диаметра и заведением гастростомической трубки [2, 3]. Данный метод является менее травматичным по сравнению с PULL-методом и более предпочтительным у пациентов с заболеваниями пищевода, опухолями головы и шеи, тризме, а также у пациентов детского возраста [4, 5]. Тем не менее, в настоящее время, согласно рекомендациям Европейского общества гастроэнтерологов (ESGE), стандартным методом проведения ЧЭГ является PULL-метод, при невозможности применения которого используется PUSH-метод [6].

Несмотря на высокие показатели эффективности и безопасности ЧЭГ, как и у любого хирургического вмешательства, существует риск развития послеоперационных осложнений [3, 7]. К основным видам осложнений, возникающим во время проведения ЧЭГ и в послеоперационном периоде относятся: кровотечения, перфорация полых органов, раневая инфекция и пр. (табл. 1) [3].

Таблица 1. Основные виды осложнений при/после проведения ЧЭГ

Table 1. The main types of complications during/after PEG

Осложнения, возникающие во время проведения ЧЭГ Осложнения, возникающие

в послеоперационном периоде

·       Повреждение внутренних органов

·       Кровотечение

·       Раневая инфекция/абсцесс

·       «Бампер-синдром»

·       Обструкция выходного отдела желудка

·       Гастропарез

По данным про- и ретроспективных мультицентровых исследований частота развития осложнений при PULL- и PUSH- методах ЧЭГ вариабельна [6, 8-13]. Результаты исследований достаточно противоречивы и, несмотря на большую когорту пациентов, включенных в мета-анализ, судить о безопасности того или иного метода не представляется возможным, что говорит об актуальности и необходимости проведения новых многоцентровых исследований [6, 8-13].

 Материал и методы

В ретроспективное исследование, проходившее на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» за период с января по декабрь 2022 г., были включены 51 пациент со злокачественными новообразованиями головы и шеи, головного мозга, пищевода, заднего средостения, забрюшинного пространства, почки, опорно-двигательного аппарата и лимфопролиферативными заболеваниями.

С целью нутритивной поддержки всем пациентам была выполнена чрескожная эндоскопическая гастростомия PULL- или PUSH- методами. Выбор метода установки гастростомы определялся возрастом пациента, особенностями локализации и размерами опухоли.

Всем пациентам на первом этапе была выполнена диагностическая эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с целью определения возможности проведения ЧЭГ, определения типа гастростомы и метода установки. На втором этапе проводилась ЧЭГ PUSH- или PULL-методом.

Вне зависимости от метода выполнения ЧЭГ всем пациентам в день оперативного вмешательства с превентивной целью осуществлялось внутримышечное введение антибиотика широкого спектра действия. Оперативное вмешательство проводилось строго натощак, в положении больного на спине, под анестезиологическим контролем. Установка ЧЭГ выполнялось бригадой, состоящей из пяти человек ― врача-эндоскописта, врача-ассистента, врача-анестезиолога, эндоскопической и анестезиологической медицинской сестры.

Оперативное вмешательство начиналось с обработки кожи передней брюшной стенки стерильными салфетками, смоченными дезсредствами и раствором Бетадина, после чего изолировали операционное поле стерильным бельем. Врач-ассистент выполнял ЭГДС с инсуффляцией O2 до полного расправления стенок и складок желудка. Выполнялась диафаноскопия и пальпация передней брюшной стенки с целью определения оптимального места для установки гастростомы. При выполнении ЧЭГ PULL-методом осуществлялось введение в подкожную жировую клетчатку области предполагаемой пункции 5 мл 2,0% раствора Лидокаина, далее осуществлялся разрез кожи, протяженностью 5-7 мм, и чрескожная пункция передней стенки желудка. Через пункционную иглу в просвет желудка проводился проводник, захват которого осуществлялся биопсийными щипцами, проведенными через инструментальный канал эндоскопа. После выведения проводника в ротовую полость, к его дистальному краю фиксировалась гастростомическая трубка, в последующем низведенная в желудок путем тракции. Со стороны передней брюшной стенки гастростомическая трубка фиксировалась с помощью антибампера, на поверхность которого накладывали стерильную салфетку (рис. 1А). При выполнении ЧЭГ PUSH-методом осуществлялась гастроплексия с помощью трех Т-образных фиксаторов с формированием равнобедренного треугольника, в центре которого производился разрез кожи, протяженностью 5-7 мм, и чрескожная пункция передней стенки желудка. Через пункционную иглу в просвет желудка проводился проводник, по которому поступательно осуществлялось бужирование гастростомического отверстия до нужного диаметра. В сформированное гастростомическое отверстие устанавливалась гастростомическая трубка нужного размера с одновременным выведением дилататора из просвета желудка. Интрагастральная часть гастростомической трубки наполнялась 3-8 мл (в зависимости от размера гастростомического баллона) дистиллированной воды. На область гастростомы со стороны кожи передней брюшной стенки накладывали стерильную салфетку (рис. 1А, В).

Рис. 1. Схематические особенности строения гастростомических трубок, используемых при ЧЭГ: А ― гастростомическая трубка, используемая при PULL-методе ЧЭГ; В ― гастростомическая трубка, используемая при PUSH-методе ЧЭГ; 1 ― просвет желудка; 2 ― передняя брюшная стенка; 3 ― диск для внутренней фиксации; 4 ― баллон; 5 ― Т-анкер; 6 ― внешний фиксирующий диск

Fig. 1. Schematic features of the structure of gastrostomy tubes used in PEG: A ― gastrostomy tube used in the PULL PEG method; B ― gastrostomy tube used in the PUSH PEG method; 1 ― lumen of the stomach; 2 ― anterior abdominal wall; 3 ― disk for internal fixation; 4 ― balloon; 5 ― T-anchor; 6 ― external fixing disk

Все пациенты после проведения ЧЭГ находились под наблюдением лечащих врачей в стационаре в течение 3-5 дней. При развитии осложнений сроки госпитализации были увеличены до 10-14 дней. Постинтервенционные осложнения и смертность, обусловленные ЧЭГ, отслеживали в течение 60 дней после оперативного вмешательства.

Статистический анализ материала проводили с использованием пакета программ IBM SPSS (версия 23). Различия между группами по категориальным параметрам оценивали с использованием таблиц 2х2, использовали точный тест Фишера для малых выборок, всегда использовали 2-сторонний р.

Результаты

В ретроспективном исследовании, проведенном на базе ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России в период с января по декабрь 2022 г., были проанализированы результаты ЧЭГ 51 пациента (100%) ― 23 мужчины (45%) и 28 женщин (55%), со злокачественными новообразованиями различной локализации. Большую часть исследования составил пациенты со злокачественными опухолями головы и шеи (N=19; 37,3%) и пищевода (N=17; 33,3%). Средний возраст пациентов составил 46,3 года с диапазоном от 0,4 до 94 лет. Возрастной особенностью распределения больных являлось включение в исследование пациентов детского возраста (возраст <18 лет), составивших 23,5% наблюдений (N=12). Основными показаниями для проведения ЧЭГ являлись: 1) нейромоторная дисфункция, клинически проявляющаяся в виде непрекращающейся рвоты на фоне проведения ПХТ (полихимиотерапия), рецидивирующей аспирации, дисфагии и снижения сознания (N=15; 29,4%); 2) дисфагия 3-4 степени (N=28; 55,0%) в качестве паллиативного лечения с целью нутритивной поддержи; 3) постлучевые изменения рото- и гортаноглотки (N=8; 15,6%). В 62,7% наблюдений (N=32) ЧЭГ выполнялась PULL-методом, в 37,3% (N=19) ― PUSH-методом. Достоверно чаще (p <0,05) PUSH-метод ЧЭГ применялся у пациентов с недостаточной или нормальной массой тела (индекс массы тела (ИМТ) ≤18,5) (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика пациентов, перенесших ЧЭГ

Table 2. Characteristics of patients after PEG

Показатель Все Техника установки ЧЭГ  
PULL-метод PUSH-метод P
N % N % N %  
Пол                                                                                                                            0,57
Женский 28 55 18 35,3 11 21,5  
Мужской 23 45 14 27,5 8 15,7  
Возрастная группа                                                                                                     0,08
<18 12 23,5 5 9,8 7 13,7  
>18 39 76,5 27 53 12 23,5  
ИМТ
<18.5 19 37,3 8 15,7 11 21,6 <0,05
18.5-24.9 22 43,1 14 27,4 8 15,7 0,57
>25 10 19,6 10 19,6 0 0 <0,05
Диагноз
Опухоли головного мозга 5 9,8 2 3,9 3 5,9 0,2
Злокачественные образования пищевода 17 33,3 14 27,3 3 5,9 <0,05
Злокачественные образования головы и шеи 19 37,3 10 19,6 9 17,6 0,2
Лимфопролиферативные заболевания 4 7,8 3 5,9 1 2 0,5
Злокачественные опухоли опорно-двигательного аппарата 2 3,9 2 3,9 0 0 0,4
Злокачественные опухоли заднего средостения 2 3,9 1 2 1 2 0,6
Злокачественные опухоли забрюшинного пространства 1 2 0 0 1 2 0,4
Злокачественные опухоли почки 1 2 0 0 1 2 0,4

Все пациенты (N=51; 100%) после проведения ЧЭГ находились под динамическим наблюдением в течение 60 дней. В 9,8% наблюдений (N=5) было отмечено развитие послеоперационных осложнений, возникших на 3-е сутки после выполнения ЧЭГ, из которых в 4,0% случаев (N=2) ― абсцесс передней брюшной стенки с развитием разлитого перитонита (N=1; 2%) и миграция фиксирующего диска из просвета желудка в пространство между брюшиной и передней стенкой желудка (N=1; 2%), потребовалось хирургическое вмешательство. Остальные осложнения были купированы консервативно (N=3; 5,8%). При сравнении методов ЧЭГ ― PULL и PUSH, типа гастростомической трубки и характера развития осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде достоверной корреляции отмечено не было (p> 0,3). Следует отметить, что частота развития осложнений у пациентов из группы с PULL-методом выполнения ЧЭГ была в 4 раза выше, чем в группе с PUSH-методом. 60-дневная выживаемость после проведенной ЧЭГ составила 98,0% (N=50). Смертность составила 2,0% наблюдений (N=1) и была обусловлена полиорганной недостаточностью, развившейся на фоне прогрессирования основного заболевания (табл. 3).

Таблица 3. Корреляция между методом ЧЭГ и типом осложнений

Table 3. Correlation between the PEG method and the type of complications

Осложнения PULL метод,

абс. (%)

PUSH метод,

абс. (%)

Всего, абс. (%)

(N=51, 100%)

Критерий p
Абсцесс передней брюшной стенки 1 (2%) 0 (0%) 1 (2%) 0,63
Дислокация дистальной части гастростомической трубки в просвет пищевода (рис. 2А, В) 1 (2%) 0 (0%) 1 (2%) 0,63
Миграция диска

для внутренней фиксации (рис. 3А, В)

1 (2%) 0 (0%) 1 (2%) 0,63
Местная раневая инфекция 0 (0%) 1 (2%) 1 (2%) 0,37
Повреждение крупного кровеносного сосуда

(рис. 4)

1 (2%) 0 (0%) 1 (2%) 0,63
Всего абс. (%) 4 (7,8%) 1 (2%) 0 (0%) 0,38

Рис. 2. Рентгенограмма. Дислокация дистальной части гастростомической трубки в просвет пищевода: А ― боковая проекция; В ― фронтальная проекция

Fig. 2. Radiograph. Dislocation of the distal part of the gastrostomy tube into the lumen of the esophagus: A ― lateral projection; B ― frontal projection

Рис. 3. Эндоскопическая картина миграции диска для внутренней фиксации: А ― осмотр в режиме белого света; В ― осмотр в узкоспектральном режиме

Fig. 3. Endoscopic picture of internal fixation disk migration: A ― white light mode; B ― narrow-spectrum mode

Рис. 4. Повреждение крупного кровеносного сосуда

Fig. 4. Damage to a large blood vessel

Обсуждение

По данным Европейского общества парентреального и энтерального питания (ESPEN), умеренная и тяжелая степень нутритивного статуса (NRI <97,5) встречается у 46-88% пациентов с онкологическими заболеваниями различной локализации [3, 14, 15]. Наиболее эффективным, безопасным и малоинвазивным методом обеспечения доступа к просвету желудка для проведения долгосрочного энтерального питания онкологических пациентов является ЧЭГ [3]. Согласно рекомендациям ESGE, стандартом выполнения ЧЭГ является PULL-метод, однако в настоящее время отмечается неуклонная тенденция к увеличению частоты выполнения ЧЭГ PUSH-методом [16]. Частота развития осложнений при выполнении ЧЭГ по данным разных авторов составляет от 4,9 до 23,8% [8-13, 17-19].

Результаты крупных многоцентровых исследований, направленных на изучение частоты развития осложнений и метода выполнения ЧЭГ, достаточно противоречивы. По мнению одних авторов, частота развития осложнений значительно выше в группе пациентов с применением PUSH-метода ЧЭГ, других ― PULL-метода ЧЭГ [8-13]. К основным видам послеоперационных осложнений относили: «бампер-синдром», местную раневую инфекцию, кровотечение, перфорацию полых органов и миграцию гастростомической трубки [8-13]. Тщательный анализ и противоречивые данные крупных многоцентровых исследований, направленных на изучение частоты возникновения осложнений у пациентов, перенесших ЧЭГ PULL- и PUSH- методами, послужили основанием для проведения нашего исследования, отличительной особенностью которого явилось включение в группу исследования пациентов детского возраста (возраст <18 лет).

 Заключение

При анализе полученных данных нашего исследования, достоверной корреляции между методом проведения ЧЭГ и риском развития осложнений отмечено не было, однако частота развития осложнений была выше в группе пациентов с PUSH-методом выполнения ЧЭГ. PUSH-метод ЧЭГ может быть рекомендован пациентам со злокачественными новообразованиями головы и шеи и пищевода, что обусловлено меньшей травматизацией опухоли при проведении гастростомической трубки, а также пациентам детского возраста (возраст <18 лет) в связи с возрастными особенностями. Полученные результаты требуют дальнейшего изучения на большей группе пациентов.

 Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Соблюдение прав пациентов и правил биоэтики

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании.

 Литература

  1. Gauderer M.W., Ponsky J.L., Izant R.J. Gastrostomy without laparotomy: a percutaneous endoscopic technique // J. Pediatr. Surg. ― 1980. ― 15. ― 872-875. DOI: 10.1016/s0022-3468(80)80296-x
  2. Toyama Y., Usuba T., Son K. et al. Successful new method of extracorporeal percutaneous endoscopic gastrostomy (E-PEG) // Surg. Endosc. Other Interv Tech. ― ― 21. ― P. 2034-2038. DOI: 10.1007/s00464-007-9270-4
  3. Павлов И.А. Перкутанная гастростомия под эндоскопическим контролем: методические рекомендации / И.А. Павлов, Л.В. Шумкина, К.В. Шишин и др. ― М., 2020. ― 21 с.
  4. Greaves J.R. Head and Neck Cancer Tumor Seeding at the Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Site // Nutr. Clin. Pract. ― 2018. ― 33 (1). ― P. 73-80. DOI: 10.1002/ncp.10021
  5. Jacob A., Delesalle D., Coopman S. et al. Safety of the One-Step Percutaneous Endoscopic Gastrostomy Button in Children // J. Pediatr. ― 2015. ― 166 (6). ― P. 1526-8. DOI: 10.1016/j.jpeds.2015.03.008
  6. Gkolfakis P., Arvanitakis M., Despott E.J. et al. Endoscopic management of enteral tubes in adult patients ― Part 2: Peri- and post-procedural management // European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy. ― ― 53. ― P. 178-195.
  7. Гордеев С.С., Рыбаков Е.Г., Карачун А.М. и др. Выбор оптимального объема хирургического лечения при аноректальной меланоме: ретроспективный анализ реестра Российского общества специалистов по колоректальному раку // Тазовая хирургия и онкология. ― 2022. ― 12 (4). ― С. 11-18. DOI: 10.17650/2686-9594-2022-12-4-11-18
  8. Maetani I., Yasuda M., Seike M. et al. Efficacy of an overtube for reducing the risk of peristomal infection after PEG placement: a prospective, randomized comparison study // Gastrointest Endosc. ― 2005. ― 61. ― P. 522-527.
  9. Hiki N., Maetani I., Suzuki Y. et al. Reduced risk of peristomal infection of direct percutaneous endoscopic gastrostomy in cancer patients: comparison with the pull percutaneous endoscopic gastrostomy procedure // J. Am. Coll Surg. ― ― 207. ― P. 737-744.
  10. Tucker A.T., Gourin C.G., Ghegan M.D. et al. «Push» versus «pull» percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with advanced head and neck cancer // Laryngoscope. ― 2003. ― 113. ― P. 1898-1902.
  11. Shigoka H., Maetani I., Tominaga K. et al. Comparison of modified introducer method with pull method for percutaneous endoscopic gastrostomy: Prospective randomized study // Dig. Endosc. ― ― 24. ― P. 426-431.
  12. Horiuchi A., Nakayama Y., Tanaka N. et al. Prospective randomized trial comparing the direct method using a 24 Fr bumper-button-type device with the pull method for percutaneous endoscopic gastrostomy // Endoscopy. ― 2008. ― 40. ― P. 722-726.
  13. Van Dyck E., Macken E.J., Roth B. et al. Safety of pull-type and introducer percutaneous endoscopic gastrostomy tubes in oncology patients: A retrospective analysis // BMC Gastroenterol. ― 2011. ― 11. ― P. 23.
  14. Клинические рекомендации по нутритивной поддержке при химиотерапии и/или лучевой терапии / Общероссийский союз общественных объединений «Ассоциация онкологов России». ― 1-е издание. ― М., 2014. ― 13 с.
  15. Гордеев С.С., Магаррамова З.Н., Мышляков В.С., и др. Редкие злокачественные новообразования в практике онкопроктолога: ретроспективный анализ опыта клиники за 20 лет // Поволжский онкологический вестник. ― 2022. ― Т. 13, №4. ― C. 31-37.
  16. Schumacher L., Bojarski C., Reich V. et al. Complication rates of direct puncture and pull-through techniques for percutaneous endoscopic gastrostomy: Results from a large multicenter cohort // Endosc. Int. Open. ― 2022. ― 10 (11). ― P. E1454-E1461. DOI: 10.1055/a-1924-3525
  17. Grund K., Zipfel A. Perkutane endoskopische Gastrostomie ― Komplikationen vermeiden und therapieren // Gastroenterol. Update. ― 2017. ― 13. ― P. 83-99.
  18. Iyer K.R., Crawley T.C. Complications of enteral access // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. ― 2007. ― 17. ― P. 717-729.
  19. Teich N., Selig L., Liese S., et al. Usage characteristics and adverse event rates of the direct puncture and pull techniques for percutaneous endoscopic gastrostomy in patients with malignant tumors of the upper aerodigestive tract // Endosc. Int. Open. ― ― 6 (1). ― P. E29-E35. DOI: 10.1055/s-0043-121879