ПРИМЕНЕНИЕ СВОБОДНОГО ПЛЕВРАЛЬНО-ЖИРОВОГО ЛОСКУТА В ПРОФИЛАКТИКЕ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫХ СВИЩЕЙ ПОСЛЕ АНАТОМИЧЕСКИХ РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКОГО ПО ПОВОДУ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ

Распечатать / Сохранить в PDF

УДК 616-006.6

Р.Р. Гатьятов¹, Н.А. Шаназаров², С.В. Зинченко³

¹Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины, Челябинск

²Больница медицинского центра Управления делами Президента Республики Казахстан, Астана, Республика Казахстан

³Казанский (Приволжский) федеральный университет, Казань

Гатьятов Рудольф Рашитович

454087, г. Челябинск, ул. Блюхера, 42, тел.: +7-951-450-72-96, e-mail: gat_rud@mail.ru, ORCID ID: 0009-0005-3043-8008

 Реферат. Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений являются бронхиальные свищи, возникающие после анатомических резекций легкого. В клиниках многих стран данное осложнение достигает 12%, летальность при этом достигает 50%. Методы профилактики данного осложнения продолжают развиваться. В настоящем исследовании продемонстрированы результаты хирургического лечения больных со злокачественными новообразованиями легких и бронхов.

Цель исследования – профилактика возникновения бронхоплевральных свищей после анатомических резекций легкого по поводу злокачественных новообразований.

Материалы и методы. В ретро- и проспективное, одноцентровое исследование были включены 200 больных после анатомических резекций по поводу злокачественных новообразований легкого. Все больные были разделены на 2 группы по 100 человек: основная – с укрытием бронхиальных швов свободным перикардиальным плеврально-жировым лоскутом и группа сравнения – без укрытия бронхиальных швов. Контрольная группа (без укрытия бронхиальных швов) набиралась ретроспективно, до внедрения методики укрытия швов бронха.

Результаты. С 2021 по 2024 г. проведено исследование. В основной группе с укрытием бронхиальных швов не зарегистрировано возникновения бронхоплевральных свищей. В контрольной группе – у 3 больных послеоперационный период осложнился возникновением бронхоплеврального свища, что привело к летальному исходу у всех 3 больных.

Заключение. Результаты данного исследования показывают, что укрытие бронхиальных швов свободным перикардиальным плеврально-жировым лоскутом у больных в группе высокого риска возникновения послеоперационных осложнений является эффективным методом профилактики бронхоплевральных свищей.

Ключевые слова: рак легкого, бронхоплевральный свищ, свободный плеврально-жировой лоскут, эмпиема плевры.

Введение

Одним из наиболее опасных для жизни больных осложнений являются бронхиальные свищи, возникающие после анатомических резекций легкого. В клиниках многих стран данное осложнение достигает 12%, летальность при этом достигает 50% [1–16].

При образовании бронхиального свища воздух циркулирует через дефект культи бронха, что усугубляет крайне тяжелое состояние пациента из-за дыхательной недостаточности и интоксикации. Авторы исследований, посвященных этой проблеме, описывают причины возникновения бронхиальных свищей у пациентов со злокачественными новообразованиями со снижением репарационных механизмов, травматичностью лимфодиссекции и нарушением кровоснабжения культи бронха. Хирурги, выполняющие анатомические резекции легкого по поводу злокачественных новообразований, считают, что надежное дополнительное укрытие культи бронха предотвращает образование свищей. Поэтому данная проблема остается актуальной и продолжаются поиски надежных методов укрытия бронхиальных швов [1–16].

Возникновение бронхоплеврального свища после анатомической резекции легкого обусловлено множеством факторов. На сегодняшний день объективных данных, подтверждающих преимущество той или иной техники закрытия бронхиальной культи при резекции легких, крайне мало. При применении высокоточной хирургической техники у пациентов с высоким риском развития осложнений (включая тех, кто уже проходил предоперационное химиолучевое лечение) может возникнуть бронхоплевральный свищ, даже при выполнении местных профилактических мероприятий, независимо от способа закрытия бронхиальной культи.

Чтобы минимизировать риск несостоятельности бронхиальных швов, хирурги предложили новую стратегию – дополнительное интраоперационное укрытие швов бронха. Для этого применяют различные пластические материалы, способные улучшить кровоснабжение тканей в зоне шва: мышечные лоскуты, париетальную плевру, диафрагмальный лоскут, непарную вену, перикардиальный лоскут и тимус. Особое значение укрытие бронхиальных швов приобретает при выполнении комбинированных резекций и в ситуации, когда перед операцией проводилось предоперационное лечение.

Несмотря на разнообразие существующих методик, специалисты не пришли к единому мнению о способах профилактики несостоятельности швов культи бронха. При этом данные, полученные в ходе исследований, имеют ограниченное применение при решении вопроса о дополнительном укрытии межбронхиальных анастомозов. В частности, использование мышечных лоскутов для укрытия межбронхиальных анастомозов сопряжено с риском стеноза в области анастомоза, что ограничивает возможность применения данного метода.

При выборе лоскута для укрытия бронхиального шва необходимо соблюдать определенные параметры: лоскут должен быть достаточно длинным, но при этом иметь небольшую ширину. Однако такая конфигурация создает риск нарушения кровоснабжения в дистальных участках трансплантата.

Таким образом, существующие методы укрытия бронхиальных анастомозов имеют существенные ограничения и недостатки, что требует дальнейшего поиска оптимальных решений в данной области хирургии.

В нашей работе мы использовали свободный перикардиальный плеврально-жировой лоскут. Данный лоскут выкраивается из париетальной плевры с жировой клетчаткой в области перикарда переднего средостения. Технически данный стебель формируется без особых трудностей и удлиняет время операции на 10–15 мин.

Данным свободным лоскутом можно укрыть как бронхиальные швы культи бронха, так и швы межбронхиальных анастомозов после различных бронхопластических операций.

Способность неваскуляризированного плеврально-жирового лоскута к выживанию определяется характеристиками жировых клеток (адипоцитов). В современной медицинской практике жировая ткань занимает лидирующие позиции среди аутогенных материалов, применяемых в пластической и реконструктивной хирургии.

Примечательно, что данная ткань отличается парадоксальным строением: имея сложную организацию, она демонстрирует повышенную чувствительность к различным видам воздействия – как механическим, так и химическим.

Несмотря на широкое клиническое применение, фундаментальные аспекты жизнеспособности жировых трансплантатов остаются малоизученными. В частности, требует дальнейшего исследования роль стволовых клеток жировой ткани в обеспечении выживаемости предшественников адипоцитов (преадипоцитов).

Это направление исследований имеет важное практическое значение для совершенствования методик трансплантации и повышения эффективности реконструктивных операций [10].

Материал и методы

Данное клиническое исследование охватило 200 пациентов, у которых были диагностированы злокачественные опухоли легких. В рамках лечения всем больным была проведено хирургическое вмешательство, включающее анатомическую резекцию легочной ткани с систематической лимфодиссекцией.

Все больные разделены на 2 группы по 100 человек: в I группу (проспективная) включены пациенты, которым выполнены операции с дополнительным укрытием бронхиальных швов свободным плеврально-жировым лоскутом, во II группу (ретроспективная) – без укрытия бронхиальных швов. Исследование проводилось в период с 2021 по 2024 г. в отделении торакальной онкологии ГАУЗ «Челябинский областной клинический центр онкологии и ядерной медицины». В контрольной группе были пациенты, которым выполнено хирургическое вмешательства с 2021 по 2022 г., в основной – прооперированные пациенты с 2023 по 2024 г.

Распределение больных по полу и возрасту представлены в табл. 1 и 2 соответственно. Средний возраст больных составил 62 год (min 32, max 76).

Таблица 1. Распределение больных по полу

Table 1. Distribution of patients by gender

Таблица 2. Распределение больных по возрасту

Table 2. Distribution of patients by age

Опухоль была представлена различными патогистологическими типами, которые отмечены в табл. 3.

Таблица 3. Распределение больных по гистологической структуре опухоли

Table 3. Distribution of patients according to the histological structure of the tumor

В нашем исследовании согласно 8-му изданию Международной классификации злокачественных опухолей TNM (UISS, 2018 г.) произведено стадирование болезни. Распределение больных по различным стадиям представлено в табл. 4.

Таблица 4. Распределение больных по стадиям заболевания

Table 4. Distribution of patients by stages of the disease

IV стадия болезни диагностирована у 4 больных в I группе после хирургического лечения: у 2 больных во время операции выявлены высыпания плевры, которые при срочном гистологическом исследовании верифицированы как фиброз, а по результату окончательного гистологического исследования – метастазы опухоли легкого в плевру.

Обе группы больных были сопоставимы по основным признакам: объему хирургического лечения, возрасту, половому составу, гистологическому варианту опухоли, сопутствующей патологии, стадии заболевания. Анализ гистологической структуры опухолей показал доминирование двух основных типов злокачественных новообразований: аденокарциномы и плоскоклеточного рака легкого. В обеих группах наблюдалось преимущественное распределение пациентов с заболеванием на ранней (I) стадии.

В первой группе центральный рак легкого был диагностирован у 22 пациентов, в то время как 78 больных имели периферические новообразования. Вторая группа характеризовалась следующими показателями: периферические опухоли выявлены у 93 пациентов, центральные – у 7.

Патоморфологическое исследование позволило определить размеры первичных опухолей. В первой группе средний диаметр новообразования составил 2,57 см (с минимальным значением 0,8 см и максимальным – 7,5 см). Во второй группе среднее значение было несколько меньше – 2,39 см (при минимальных 1,0 см и максимальных 5,5 см).

Таким образом, группы продемонстрировали схожие характеристики по стадии заболевания и размерам опухолей, но различались по локализации новообразований, что может иметь важное значение для выбора хирургической тактики и прогнозирования результатов лечения.

В основной группе (с укрытием бронхиальных швов свободным перикардиальным плеврально-жировым лоскутом) были выполнены следующие объемы хирургического вмешательства: верхняя лобэктомия справа – 32, верхняя лобэктомия слева – 29, средняя лобэктомия – 3, нижняя лобэктомия справа – 8, нижняя лобэктомия слева – 4, клиновидная бронхопластика – 8, циркулярная бронхопластика – 8, полибронхиальный анастомоз – 1, сегментэктомия / бисегментэктомия – 6, нижняя билобэктомия – 1.

В контрольной группе (без укрытия бронхиальных швов свободным плеврально-жировым лоскутом) были выполнены следующие объемы хирургического вмешательства: верхняя лобэктомия справа – 39, верхняя лобэктомия слева – 36, средняя лобэктомия – 5, нижняя лобэктомия справа – 12, нижняя лобэктомия слева – 6, клиновидная бронхопластика – 1, циркулярная бронхопластика – 0, полибронхиальный анастомоз – 0, сегментэктомия / бисегментэктомия – 0, нижняя билобэктомия – 1.

Выполнялась анатомическая резекция легкого с систематической медиастинальной лимфодиссекцией по стандартной методике.

Долевой бронх прошивался линейным сшивающим аппаратом Covidien TA DST 30 или 60 мм с двухрядным скрепочным швом и пересекался дистальнее скрепочных швов скальпелем, скрепочный шов культи бронха дополнительно укреплялся отдельными узловыми швами нитью викрил 3/0 с атравматичной колющей иглой.

Формирование свободного перикардиального плеврально-жирового лоскута выполнялось из области переднего средостения. Формировался свободный (без ножки) плеврально-жировой лоскут примерными размерами 10 × 5 × 0,5 см (рис. 1а, б).

Рис. 1. Этапы формирования свободного плеврально-жирового лоскута

Fig. 1. Stages of a free pleural-fatty flap formation

Данным лоскутом производилось укрытие бронхиальных швов культи бронха или бронхиального анастомоза, а также отграничение от ствола легочной артерии с левой стороны (рис. 2). Лоскут фиксировался за края к плевре 3–5 узловыми швами викрил 3/0.

Рис. 2. Свободный плеврально-жировой лоскут, укрывающий бронхиальные швы

Fig. 2. Free pleural-fatty flap covering bronchial sutures

Результаты

Наиболее серьезным потенциальным осложнением при выполнении лобэктомии являлись проблемы с бронхиальным швом культи бронха или анастомоза. Возможные осложнения со стороны бронхиального анастомоза включали:

• несостоятельность бронхиальных швов;
• развитие бронхоплевральной фистулы;
• формирование эмпиемы плевры.

Важно отметить отсутствие интраоперационных осложнений в ходе исследования.

В послеоперационном периоде осложнения развились:

• I группа: 33 пациента;
• II группа: 39 пациентов.

Для оценки степени тяжести послеоперационных осложнений использовалась признанная в торакальной хирургии классификация TMM (Thoracic Mortality and Morbility Classification System), согласно которой все осложнения были систематизированы и представлены в табл. 5.

Таблица 5. Осложнения и летальность в послеоперационном периоде

Table 5. Complications and mortality in the postoperative period

Характер осложнений и летальность представлены в табл. 6. Послеоперационную летальность исчисляли по числу смертельных исходов, наступивших в 30-дневный срок после хирургического лечения.

Таблица 6. Осложнения и летальность после хирургического лечения

Table 6. Complications and mortality after surgical treatment

Наиболее часто встречались такие послеоперационные осложнения, как продленный сброс воздуха более 5 суток, обострение хронического бронхита и ХОБЛ, неполное расправление легкого, нарушение ритма сердца. В большинстве случаев осложнения возникали в раннем послеоперационном периоде (первые 7 суток) и купировались на фоне консервативной терапии (антибактериальная терапия, химических плевродез, антиаритмическая терапия).

Эмпиема плевры в послеоперационном периоде зафиксирована у 4 больных в основной группе и у 4 больных – в контрольной. В основной группе эмпиема в 1 случае разрешена путем дренирования и санации плевральной полости, в 3 остальных случаях после разрыва булл, длительного сброса воздуха понадобилась реторакотомия под общей анестезией, резекция булл и ушивание легкого, у одного из них выполнена торакостомия справа из-за профузного сброса воздуха, нерасправления легкого, нарастания подкожной эмфиземы.

В контрольной группе были 4 больных с эмпиемой плевры в послеоперационном периоде. В 1 случае после реторакотомии, санации, дренирования эмпиема плевры разрешилась без формирования бронхоплеврального свища. В остальных 3 случаях эмпиема плевры стала причиной возникновения бронхоплеврального свища, что в итоге привело к летальному исходу.

В группе больных с укрытием бронхиальных швов культи бронха и бронхиальных анастомозов мы не зафиксировали бронхоплевральные свищи, хотя в 4 случаях была эмпиема плевры после длительного сброса воздуха.

Рассмотрим пациентов из группы с дополнительным укрытием шва культи бронха. В основной группе у больного С., 60 лет, с диагнозом: «Периферический немелкоклеточный (аденокарцинома) рак верхней доли левого легкого T2bN0M0 IIA ст.», размером опухоли по результатам гистологического заключения 5 см выполнена верхняя лобэктомия слева с укрытием швов культи бронха свободным плеврально-жировым лоскутом.

Сопутствующий диагноз: «Буллезно-эмфизематозные изменения легких на фоне хронического бронхита курильщика».

В послеоперационном периоде на 5 сутки профузное воздухотечение по дренажам, легкое не расправляется по результатам рентгенологического обследования. На 5 сутки выполнена реторакотомия слева, выявлена лопнувшая булла в 6 сегменте, резецирована, выполнена торакопластика с резекцией 4 и 5 ребер слева для уменьшения объема грудной полости. Плеврально-жировой лоскут в области культи бронха жизнеспособен (рис. 3).

Рис. 3. Состояние свободного плеврально-жирового лоскута (красная стрелка) на 5 сутки после первой операции

Fig. 3. Condition of the free pleural-fat flap (red arrow) on the 5^th day after the first operation

На данном фото мы видим, что лоскут жизнеспособен, плотно прилежит и закрывает культю верхнедолевого бронха, отграничивает от стенки легочной артерии.

После реторакотомии продленный сброс воздуха до 15 суток, формирование остаточной полости, хронической эмпиемы плевры. При контрольных бронхоскопических осмотрах признаков бронхиальных свищей не выявлено. На 18 сутки после лобэктомии дренаж удален, признаков интоксикации не было, размеры остаточной полости не увеличивались, подкожной эмфиземы не было, общее состояние пациента не страдало. С учетом стадии заболевания через 1,5 месяца после лобэктомии назначена адъювантная химиотерапия паклитакселом и карбоплатином в стандартных дозах – проведены 3 цикла химиотерапии. Через 3,5 месяца после лобэктомии пациент скончался от аррозивного кровотечения из левой легочной артерии. На аутопсии признаков бронхиального свища не выявлено.

Другому больному К., 71 год, из основной группы с диагнозом: «Периферический немелкоклеточный (аденокарцинома) рак верхней доли левого легкого» с размером опухоли по результатам гистологического заключения 7 см выполнена верхняя лобэктомия слева с резекцией 4 ребра (инвазия) и укрытием швов культи бронха свободным плеврально-жировым лоскутом (рис. 4).

Рис. 4. Свободный плеврально-жировой лоскут (синяя стрелка), укрывающий культю верхнедолевого бронха и отграничивающий ее от стенки легочной артерии

Fig. 4. Free pleural fat flap (blue arrow) covering the stump of the upper lobular bronchus and separating it from the wall of the pulmonary artery

Сопутствующий диагноз: «Буллезно-эмфизематозные изменения легких на фоне хронического бронхита курильщика, гипертоническая болезнь II стадии, атеросклероз брахиоцефальных артерий без гемодинамически значимых стенозов».

Дренажи удалены на 4 сутки, больной выписан из стационара на 13 сутки после хирургического лечения, на момент выписки легкие расправлены, подкожной эмфиземы не было. На 24 сутки после хирургического лечения больной поступает в отделение торакальной хирургии городской больницы г. Челябинска с подкожной эмфиземой, выполняется дренирование левой плевральной полости, бронхоскопия (признаков бронхиального свища не выявлено). На 25 сутки выполняется реторакотомия, резекция 6 сегмента с лопнувшей буллой, плеврально-жировой лоскут жизнеспособен. После реторакотомии продленный сброс воздуха, хроническая эмпиема плевры. Дренаж удален через 1 месяц. При контрольных бронхоскопических осмотрах признаков бронхиальных свищей не выявлено. С учетом стадии заболевания после лобэктомии назначена адъювантная химиотерапия паклитакселом и карбоплатином в стандартных дозах – проведены 4 цикла химиотерапии. Пациент скончался в июне 2023 г. после генерализации опухолевого процесса.

Пациент Ф., 70 лет, из основной группы, диагноз: «Периферический немелкоклеточный (плоскоклеточный) рак верхней доли правого легкого pT1bN0M0 G2R0 IA 2 стадия». Сопутствующий диагноз: «Пневмокониоз от смешанного аэрозоля, интерстициальная форма, хронический необструктивный бронхит, эмфизема легких, дыхательная недостаточность 1 стадии». Выполнена верхняя лобэктомия справа с укрытием культи верхнедолевого бронха. В послеоперационном периоде разрыв буллы 6 сегмента нижней доли правого легкого, длительный сброс воздуха, нерасправление легкого, нарастание подкожной эмфиземы. На 7 сутки после операции выполнена реторакотомия справа, атипичная резекция нижней доли с ушиванием легкого (рис. 5).

Рис. 5. Реторакотомия справа на 7 сутки после верхней лобэктомии по поводу разрыва буллы 6 сегмента нижней доли правого легкого. Синей стрелкой указан жизнеспособный свободный плеврально-жировой лоскут

Fig. 5. Rethoracotomy on the right on the 7^th day after the upper lobectomy for rupture of the bull of the 6^th segment of the right lung lower lobe. The blue arrow indicates a viable free pleural-fat flap

В послеоперационном периоде рецидивирующий сброс воздуха, нерасправление легкого, нарастание подкожной эмфиземы, повторный разрыв буллы нижней доли правого легкого.

На 14 сутки после первой операции выполнена торакостомия справа. Пациент выписан на 56 сутки после первой операции. Проводились перевязки торакостомы в стационаре и поликлинике по месту жительства. Через 6 месяцев после хирургического лечения торакостома закрыта местными тканями. На рис. 6 представлена рентгенограмма органов грудной клетки через 1 год после операции. На ней мы видим сухую остаточную полость размерами 5 × 3 см, расправленную нижнюю и частично расправленную среднюю доли правого легкого, рубцовую ткань в верхней половине плевральной полости толщиной до 1,5 см, смещение трахеи в правую сторону.

Рис. 6. Рентгенограмма органов грудной клетки через 1 год после операции

Fig. 6. Chest X-ray 1 year after surgery

С учетом стадии заболевания, радикального хирургического лечения адъювантное лечение не назначено. Пациент наблюдается у онколога по месту жительства без признаков рецидива и генерализации.

Обсуждение

Риск образования бронхоплеврального свища после анатомической резекции легкого является многофакторным. Существует очень мало объективных доказательств превосходства той или иной техники закрытия культи бронха при резекциях легких. Несмотря на прецизионную хирургическую технику, у пациентов с высокой степенью риска (больные с выраженной сопутствующей патологией: сахарный диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, буллезно-эмфизематозные изменения легких, бронхиальная астма, интерстициальные болезни легких, пожилой возраст, предоперационная противоопухолевая терапия) возникновение бронхоплеврального свища может случиться даже при проведении местных профилактических мероприятий независимо от метода закрытия культи бронха. Для профилактики несостоятельности бронхиальных швов была предложена другая хирургическая стратегия – дополнительное интраоперационное укрытие линии бронхиальных швов. С этой целью в качестве пластического материала, способного улучшить кровоснабжение тканей области бронхиального шва, используют париетальную плевру, мышечные лоскуты, перикардиальный лоскут, диафрагмальный лоскут, непарную вену, тимус.

Главным недостатком любого васкуляризованного является наличие сосудистой ножки, которая ограничивает размеры и мобильность лоскута. Тромбоз сосудов, питающих лоскут приводит к ишемии и некрозу лоскута, особенно в дистальных ее отделах. Лоскут с сосудистой ножкой недостаточной длины и ширины не может в достаточной мере укрыть необходимые критические структуры: бронхиальный шов, сосудистую стенку.

Перикардиальным плеврально-жировым лоскутом без ножки можно свободно манипулировать, подводить ко всем критическим структурам: шов бронха, стенка сосуда.

Жизнеспособность неваскуляризованного плеврально-жирового лоскута основана на свойствах адипоцитов. На сегодняшний день жировая ткань является наиболее часто используемым аутогенным материалом в пластической и реконструктивной хирургии. Она имеет сложную и в то же время очень хрупкую структуру, которая легко повреждается механическим и химическим воздействием [10]. В нашем исследовании мы не зафиксировали ни одного случая некроза свободного плеврально-жирового лоскута.

Заключение

Таким образом, с учетом высокого риска развития бронхоплеврального свища после верхних лобэктомий у пожилых больных с выраженной сопутствующей патологией (буллезно-эмфизематозные изменения легких, бронхиальная астма, сахарный диабет, хронический бронхит курильщика, ХОБЛ) мы рекомендуем рутинно укрывать бронхиальные швы культи верхнедолевого бронха пластическим материалом. Это позволяет профилактировать такое грозное осложнение, как бронхоплевральный свищ.

 Информированное согласие. Информированное согласие пациента на публикацию своих данных получено.

Финансирование. Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

1. Баксиян Г.А., Завьялов А.А. Бронхиальный свищ – грозное и коварное осложнение в онкологической практике // Клинический вестник ФМБЦ им А.И. Бурназяна. – 2023. – № 3. – С. 41–46.
2. Давыдов М.И., Нормантович В.А., Полоцкий Б.Е. и др. Некоторые аспекты бронхопластической хирургии в онкопульмонологии // Вестник Российской академии медицинских наук. – 1995. – № 4. – С. 26–30.
3. Корымасов Е.А., Медведчиков-Ардия М.А., Поляков И.С. и др. Этапная реконструктивно-восстановительная хирургия при бронхоплевральном свище // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. – 2023. – № 4. – С. 61–65.
4. Никулин А.В., Галлямов Э.А., Дидуев Г.И. и др. Хирургическое лечение бронхоплевральных свищей на фоне эмпиемы плевры // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2022. – Т. 15, № 4. – С. 306–313.
5. Руденко М.С., Мотус И.Я., Салоутин М.В. и др. Хирургическое лечение как этап комбинированной терапии немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) // Современные проблемы науки и образования. – 2021. – № 2. – С.
6. Сотников В.М., Паньшин Г.А., Солодкий В.А. и др. Общая выживаемость больных немелкоклеточным раком легкого группы рN2 после радикальной операции и послеоперационной лучевой терапии // Медицинская радиология и радиационная безопасность. – 2020. – Т. 65, № 1. – С. 42–47.
7. Топольницкий Е.Б., Бородина Ю.А. Непосредственные результаты хирургического лечения немелкоклеточного рака легких у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. Журнал им. Н.И.Пирогова. – 2020. – № 10. – С. 23–28.
8. Харченко В.П., Чхиквадзе В.Д. Реконструктивные операции на бронхах и бифуркации трахеи при хирургическом и комбинированном лечении рака легкого // Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. – 2020. – Т.9, № 5. – С. 5–
9. Эшонходжаев О.Д., Худайбергенов Ш.Н., Хаялиев Р.Я. и др. Пути улучшения результатов анатомических резекций легкого // Новый день в медицине. – 2021. – № 3. – С. 146–153.
10. Пахомова Р.А., Клименко К.В. Исторические аспекты и перспективы развития пересадки аутологичной жировой ткани (обзор литературы) // Московский хирургический журнал. – 2023. – №4. – С. 81–87.
11. Sachithanandan A., Badmanaban B. Post pneumonectomy bronchopleural fistula: is it the closure technique or the operative side that really matters? // Interact. Cardiovasc. Thorac Surg. – 2011. – № 12. – Р. 562.
12. Sfyridis P., Kapetanakis E., Baltayiannis N. et al. Bronchial stump buttressing with an intercostal muscle flap in diabetic patients // Ann. Thorac. Surg. – 2007. – № 84. – Р. 967–
13. Zakkar M., Kanagasabay R., Hunt I. No evidence that manual closure of the bronchial stump has a lower failure rate than mechanical stapler closure following anatomical lung resection // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. – 2013. – № 18. – Р. 488–
14. Di Maio M., Perrone F., Deschamps C. et al. A meta-analysis of the impact of bronchial stump coverage on the risk of bronchopleural fistula after pneumonectomy // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2014. – № 48. – Р. 196–
15. Deschamps C., Bernard A., Nichols F. et al. Empyema and bronchopleural fistula after pneumonectomy: factors affecting incidence // Ann. Thorac. Surg. – – № 72. – Р. 243–248.
16. Asamura H., Kondo H., Tsuchiya R. Management of the bronchial stump in pulmonary resections: a review of 533 consecutive recent bronchial closures // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2000. – № 17. – Р. 106–