Д.В. Бурба1, 3, С.В. Петров1, 3, Д.А. Абдулхакова1, 2, Р.А. Абдулхаков3, Д.М. Рувинский1, Е.К. Ларюкова1, 2, Ф.Ф. Губайдуллина1, К.У. Гумарова4
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала» МЗ РТ, Казань
2Казанская государственная медицинская академия – филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, Казань
3ФГБОУ ВО Казанский ГМУ МЗ РФ, Казань
4ГАУЗ «Городская клиническая больница № 7 им. М.Н. Садыкова», Казань
Абдулхакова Д.А. – к.м.н., доцент кафедры лучевой диагностики, врач—рентгенолог
420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 36, тел.: +7-906-113-68-00, e-mail: dabdulchakova@gmail.com, ORCID ID: 0000-0003-0003-6524, SPIN-код 8724-8264
Реферат. В работе продемонстрированы клинические случаи диагностики и лечения женщин 88 и 70 лет с большими ГИСО желудка. Проведен анализ современной научной литературы, клинических рекомендаций. Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) – редко встречающиеся новообразования желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Они составляют от 0,1 до 3% среди всех гастроинтестинальных злокачественных опухолей [1]. ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта [2, 5, 7], но чаще возникают в желудке (60%) [3, 4, 6]. Учитывая высокий риск малигнизации и возможного метастазирования ГИСО относят к потенциально злокачественным опухолям [5], обладающим неблагоприятным прогнозом. Средний возраст пациентов с ГИСО 55–65 лет, мужчины и женщины поражаются одинаково часто [5]. Эта опухоль происходит из клеток стенки ЖКТ, известных под названием интерстициальных клеток Кахала, поэтому имеет гистогенетические признаки поражения как нейрогенной, так и гладкомышечной дифференцировки [2, 3]. ГИСО чаще всего не имеют специфических симптомов [9] и выявляются как случайная находка при обследовании или во время оперативного вмешательства по поводу другой патологии [6]. Рентгенологическая картина ГИСО в литературе представлена недостаточно. Мы наблюдали и иллюстрировали рентгенограммами интересные случаи рентгенологической картины желудка при ГИСО. Основным методом для окончательной верификации диагноза служит иммуногистохимическое исследование, которое также необходимо для определения показаний к назначению таргетной терапии [5].
Ключевые слова: ГИСО, опухоль, диагностика, желудок, хирургия.
Введение
Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) считаются редкими мезенхимальными опухолями, исходящими из интерстициальных клеток Кахала, ассоциированных с гладкомышечной тканью органа [2, 3]. Они составляют от 0,1 до 3% всех гастроинтестинальных злокачественных опухолей, встречаются чаще в возрастной группе 55–60 лет и обладают неблагоприятным прогнозом [1]. ГИСО могут развиваться в любом отделе желудочно-кишечного тракта [2, 5, 7], но чаще в желудке (60%) [4, 6]. Представленные нами случаи подтверждают данные литературы о том, что ГИСО чаще всего не имеют специфических симптомов [6]. Основные методы диагностики ГИСО – эндоскопический, УЗИ, рентгенологический [4, 5, 8, 10]. Рентгенологическая картина ГИСО в литературе представлена недостаточно. Если диагностируется опухоль без метастазов, то стандартом ее лечения является хирургическое удаление. Объем операции заключается в полном удалении опухоли в пределах здоровых тканей [3]. В литературе описаны и случаи эндоскопического удаления небольших опухолей [11]. У наших пациентов выявлены интересные рентгенологические признаки, позволяющие опираться на них при дифференциальной диагностике с другими опухолями. Окончательный диагноз выставляется после иммуногистохимического исследования [3, 5].
Цель исследования – демонстрация клинических случаев пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями желудка.
Материал и методы
Приводим собственные наблюдения пациентов с ГИСО желудка. В диагностическом процессе у наших больных использованы все доступные средства инструментальной визуализации. Пациентам в нашем учреждении выполнялись рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагодуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Основным методом лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка был хирургический – удаление опухоли с морфологически негативными краями резекции. Окончательная верификация диагноза осуществлялась с помощью иммуногистохимического исследования. В случае генерализации процесса больным назначалось лекарственное лечение.
Клинический случай № 1
Пациентка В., 88 лет, при поступлении в клинику предъявляла жалобы на боли в эпигастрии, запоры, черный стул. Периодически появлялись признаки дуоденального стеноза в виде рвоты в течение нескольких дней, которые самостоятельно проходили, а затем возникали вновь. 2 года назад при ЭГДС в теле желудка было выявлено образование размером 7 × 10 мм. При УЗИ ОБП размер этого образования составил 60 × 43 мм. При РКТ ОБП сделано следующее заключение: кистозное образование слизистой оболочки желудка, возможно на ножке. Инородное тело? Кисты печени. Кисты правой почки.
В июле 2024 г. из-за ухудшения состояния больная обратилась в приемное отделение № 7 ГБ г. Казани. После ЭГДС сделано заключение: ГПОД, эритематозный эзофагит с атрофическим компонентом, деформация желудка экстраорганного характера.
Заключение после РКТ ОБП: у больной имеется объемное образование желудка, кисты печени, правой почки, капиллярная ангиома печени.
Рис. 1. Объемное образование больших размеров в просвете выходного отдела желудка с распространением в просвет двенадцатиперстной кишки
Fig. 1. Large volume formation in the lumen of the gastric outlet with expansion into the lumen of the duodenum
ОАК = Hb 63, Er 2.21, PLT 71, Leu 7.1.
Данные объективного обследования: состояние ближе к тяжелому. Сознание ясное. Локальный статус соответствует поставленному диагнозу. Анемия тяжелой степени. Per rectum – каловый завал, на перчатке кал черного цвета.
Предварительный диагноз: «С16.8 Поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций. Ca желудка, осложненный декомпенсированным стенозом выходного отдела. Анемия тяжелой степени».
Дальнейшее обследование и лечение проводились в РКОД МЗ РТ им. М.З. Сигала.
ЭГДС в РКОД МЗ РТ: пищевод свободно проходим на всем протяжении, слизистая не изменена, кардиальный жом – нормотоничен. В желудке картина поверхностного гастрита, в его полости слизь, остатки пищи. В препилорическом отделе по большой кривизне имеется подслизистое образование размером до 14 см, которое пролабирует в луковицу двенадцатиперстной кишки. Привратник свободно проходим, луковица двенадцатиперстной кишки полностью выполнена вышеописанным образованием. Заключение: подслизистое образование (ГИСО) желудка, пролабирующее в луковицу двенадцатиперстной кишки.
Рентгеноскопия и рентгенография пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Акт глотания не нарушен, пищевод свободно проходим для жидкой контрастной массы. Желудок находится ниже диафрагмы. Имеются признаки укорочения малой кривизны. Складки слизистой оболочки прослеживаются на отдельных участках, расширены. В антральном отделе, вероятно, с переходом на луковицу двенадцатиперстной кишки визуализируется неправильно овальной формы «дефект» наполнения размером 9 × 6,5 см с достаточно ровными, четкими контурами. Луковица двенадцатиперстной кишки не дифференцируется. Контраст обтекает данный «дефект» и с задержкой проходит в подкову двенадцатиперстной кишки. Через 1 ч большая часть контраста прошла в двенадцатиперстную кишку (рис. 2–4).
Рис. 2. Антральный отдел сужен, складки его слизистой оболочки расширены. Луковица и нисходящий отдел подковы двенадцатиперстной кишки расширены
Fig. 2. The antrum is narrowed, the folds of its mucous membrane are expanded. The bulb and the descending section of the duodenal horseshoe are dilated
Рис. 3. Картина инвагинации ГИСО желудка в двенадцатиперстную кишку
Fig. 3. Invagination of the stomach GIST into the duodenum
Рис. 4. В теле желудка на фоне воздуха дополнительная тень с четкими контурами. Нисходящий отдел двенадцатиперстной кишки расширен
Fig. 4. An additional shadow with clear contours in the body of the stomach against the background of the air. The descending duodenum is dilated
Заключение: опухоль (ГИСО) антрального отдела желудка с переходом на луковицу и подкову двенадцатиперстной кишки.
Диагноз клинический: «С16.8 – поражение желудка, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций с переходом на двенадцатиперстную кишку. Са желудка, осложненный декомпенсированным стенозом выходного отдела. Анемия тяжелой степени».
При ревизии весь антральный отдел желудка и двенадцатиперстная кишка заполнены опухолью овальной формы мягко-эластичной консистенции размером 8 см. Клинически данные о неэпителиальной опухоли желудка на ножке с инвагинацией в двенадцатиперстную кишку. После гастротомии опухоль извлечена из полости желудка, основание на слизистой оболочке до 2,5 см резецировано по типу атипичной резекции и ушито травматической нитью. Срочная гистология выявила картину ГИСО. Макропрепарат – опухоль овальной формы размером 8 см, верхушка эрозирована.
Рис. 5. Иссечение ножки опухоли
Fig. 5. Excision of the tumor stem
Срочное цитологическое исследование: немногочисленные клетки веретенообразной формы с признаками умеренного полиморфизма. Подозрение на ГИСО желудка.
Макро-, микроскопическое описание препарата: подслизистое образование желудка 9 × 7 × 6 см, на разрезе мягкая, красно-серая ткань с кистозными изменениями, полнокровная. Микроскопически: рост опухоли веретеноклеточного строения, митотическая активность менее 5 митозов на мм2. Предварительно: гастроинтестинальная стромальная опухоль желудка (ГИСО), прогностическая группа 3а. Для подтверждения гистогенеза выполнено иммуногистохимическое исследование. Результат ИДО (иммуногистохимическая диагностика опухолей): опухоль позитивна на CD 117, на гладкомышечный актин-SMA (позитивный внутренний контроль в сосудах). DOG-1: равномерная позитивная реакция в опухоли при негативной окраске на S100. Заключение: гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО), прогностическая группа 3а (рис. 6).
Рис. 6. Веретеновидные клетки без признаков митотической активности. Увеличение х 200.
Fig. 6. Fusiform cells without signs of mitotic activity. Magnification x 200
Рис. 7. Яркая равномерная цитоплазматическая реакция на CD117. Эндотелий стенки крупных сосудов негативен. Увеличение х 200
Fig. 7. Bright uniform cytoplasmic reaction to CD117. The endothelium of the large vessels wall is negative. Magnification x 200
После выписки из стационара назначено наблюдение у онколога первичного онкологического кабинета.
Клинический случай № 2
Пациентка И., 70 лет. Жалобы на слабость, снижение аппетита, похудение на 20 кг за 3 месяца. Стул черного цвета. В 2021 г. при диспансеризации выявлен положительный тест на скрытую кровь в кале, направлена в РКОД МЗ РТ им. проф. М.З. Сигала для прохождения колоноскопии.
С учетом похудения почти на 20 кг проведена ЭГДС, во время которой патологии пищевода не выявлено. Кардиальный жом нормотоничен, легко проходим. Складки желудка среднего калибра, слизистая оболочка ярко-розовая, эластичная, в полости желудка слизь. В средней трети тела по большой кривизне подслизистое образование 5,5 см в диаметре. Привратник проходим, луковица 12 п. к. не изменена.
Рентгеноскопия и рентгенография пищевода и желудка: акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим для жидкой контрастной массы. Желудок расположен обычно. Газовый пузырь не изменен. Видимые складки слизистой продольные, широкие. На их фоне в нижней трети тела с заходом в антральный отдел визуализируется «дефект» наполнения 5,5 × 5 см. неправильной формы, состоящий из конгломерата округлых теней с «депо» бария в центре. Контуры «дефекта» достаточно четкие, бугристые (рис. 8).
Рис. 8. «Дефект» наполнения из конгломерата округлых теней с четкими контурами и с «депо» бария в теле и антральном отделе желудка
Fig. 8. The «defect» of filling from a conglomerate of rounded shadows with clear contours and with a «depot» of barium in the stomach body and antrum
Перистальтика удовлетворительная. Эвакуация своевременная. Луковица и подкова двенадцатиперстной кишки без особенностей.
Заключение: подслизистая опухоль желудка (ГИСО). Гастрит.
Операция: хирургическая резекция желудка по Б1 с расширенной лимфодиссекцией D2 типа НСА, дренирование брюшной полости. Объем резекции желудка и лимфодиссекции были определены коллегиально. При ревизии опухоль неэпителиальная, поражает нижнюю треть желудка. Отдаленных метастазов не выявлено. Мобилизована 2/3 дистальной части желудка с сальниками. Макропрепарат: (рис. 9) опухоль в антральном отделе желудка неэпителиальная, диаметром до 6 см, инфильтрирует серозную оболочку по задней стенке антрального отдела желудка. На слизистой оболочке желудка в области верхушки опухоли имеется несколько изъязвлений с валикообразными краями до 1 см. Лимфатические узлы до 0,5 см в диаметре, розовые, мягкие.
Рис. 9. Макропрепарат. Резецированный отдел желудка с опухолью
Fig. 9. Macro preparation. The resected section of the stomach with a tumor
Гистология: веретеноклеточная опухоль желудка с ростом в подслизистом слое, подозрение на ГИСО. По линиям резекции желудка, в сальнике и в шести исследованных регионарных лимфоузлах опухолевого роста нет. Заключение по ИДО № 5888. CD 117 – слабая очаговая реакция. Альфа-актин – позитивная окраска во многих клетках. CD34, Dog-1 – позитивная неяркая равномерная реакция. Число митозов более 5 на 50 полей зрения. Заключение: ГИСО желудка. Прогностическая группа 5.
Рис. 10. Позитивная иммуногистохимическая реакция на CD117 в опухолевых клетках. Увеличение х 200
Fig. 10. Positive immunohistochemical reaction to CD117 in tumor cells. Magnification x 200
Рис. 11. Позитивная реакция в опухоли на маркер Dog1 при негативной окраске стенок кровеносных сосудов. Увеличение х 200
Fig. 11. Positive reaction in the tumor to the Dog1 marker with a negative staining of the blood vessels walls. Magnification x 200
На ранних стадиях после операции развился анастомозит. В дальнейшем рекомендована адъювантная таргентная терапия иматинибом 3 года.
Заключение
Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО) – редко встречающееся новообразование желудочно-кишечного тракта мезенхимального происхождения. Она составляет от 0,1 до 3% среди всех злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта.
Пациентам выполнялись рентгеноскопия и рентгенография органов грудной клетки и брюшной полости, эзофагодуоденоскопия, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Уникальность работы заключается в проведении и подробном описании результатов рентгенологического исследования. Мы не встретили в публикациях анализ рентгенологических исследований желудка при ГИСО. В литературе описаны лишь единичные случаи рентгенологического исследования при ГИСО без подробного описания рентгенологической картины. Эта опухоль редко встречается классическим рентгенологам, поэтому ее рентгенологическая картина им мало знакома и представляет интерес.
Рентгенологические симптомы ГИСО желудка, которые мы наблюдали, – «дефект» наполнения с неровными, но четкими контурами, отсутствие полной ригидности стенок, сохраненные складки слизистой. Перечисленные признаки характерны больше для саркомы, а не для рака желудка. В первом случае была интересная клиническая симптоматика – периодическая инвагинация большой неэпителиальной опухоли желудка в двенадцатиперстную кишку с явлениями дуоденального стеноза и интересной рентгенологической картиной. Во втором случае – множественные изъязвления слизистой желудка над опухолью, клинически проявлявшиеся хроническим кровотечением, анемией, а также рентгенологической картиной в виде множественных дефектов наполнения с «депо» бария в центре. Мы не встречали таких множественных изъязвлений при раках желудка. Описанная рентгенологическая картина позволяет проводить дифференциальную диагностику ГИСО и рака желудка.
Окончательная верификация диагноза осуществлялась с помощью иммуногистохимического исследования. Основным методом лечения гастроинтестинальной стромальной опухоли желудка был хирургический – удаление опухоли с морфологически негативными краями резекции. В случае генерализации процесса больным потребуется лекарственное лечение.
Финансирование
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Васильев Н.В., Маркович В.А., Фролова И.Г., Ермоленко Р.В., Мальцева А.А., Ковалев О.И., Лютикова П.О. Полинеоплазия, ассоциированная с GIST: обзор литературы и редкий случай из практики // Сибирский онкологический журнал. – 2020. – Т. 19, № 2. – С. 140–146. DOI:10.21294/1814-4861-2020- 19-2-140-146
- Мяконький Р.В., Каплунов К.О., Краюшкин С.И. Клинический случай гастроинтестинальной стромальной опухоли тонкой кишки. Приведший к инвагинационной непроходимости // Лекарственный вестник. – 2022. – Т. 23, № 2 (86). – С. 55–63.
- Шабунин А.В., Греков Д.Н., Якомаскин В.Н., Кузьменко А.А., Эминов М.З., Султыгов А.Х., Петришин М.В. Опыт применения видео-эндоскопических технологий в лечении гастроинтестинальных стромальных опухолей (ГИСО) желудка // Московский хирургический журнал. – 2021. – № 2. – С. 5–11. DOI:10.17238/issn2072-3180.2021.2.5-11
- Никулин М.П., Архири П.П., Владимирова Л.Ю., Мещеряков А.А., Носов Д.А., Стилиди И.С., Филоненко Д.А. Практические рекомендации по лекарственному лечению гастроинтестинальных стромальных опухолей // Злокачественные опухоли. – 2020. – Т. 10, № 3s2-1. – С. 510–518. DOI:10.18027/2224-5057-2020-10-3s2-29
- Галимов О.В., Ханов В.О., Сафаргалина А.Г., Рудаков Д.М., Сайфуллин Р.Р. Описание клинического случая гастроинтестинальной стромальной опухоли тонкой кишки // Хирургическая практика. – 2023. – Т. 8, № 3. – С. 87–98. DOI:10.38181/2223-2427-2023-3-7
- Якубов Ю.К., Худайбердиева М.Ш., Худоеров С.С. Гастроинтестинальная стромальная опухоль. Клинические наблюдения // Norwegian J. Develop. Int. Sci. – 2021. – № 69. – P. 25–34.
- Kadado K.J., Abernathy O.L., Salyers W.J., Kallail K.J. Gastrointestinal stromal tumor and Ki-67 as a prognostic indicator // Cureus. – 2022. – V. 14 (1). e20868. DOI:10.7759/cureus.2086
- Гастроинтестинальные стромальные опухоли. Клинические рекомендации. 2023 г. Общероссийский национальный союз «Ассоциация онкологов России»
- Коржева И.Ю., Чернеховская Н.Е., Волова А.В., Бурдюков М.С., Чупаленкова О.А. Гастроинтестинальные стромальные опухоли – лечебно-диагностический алгоритм // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. – 2023. – № 5. – С. 108–113.
- Li J.Z., Tang L. Advances in radiological studies of gastrointestinal stromal tumors // Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi. – 2019. – V. 22 (9). – P. 891–895 (in Chinese). DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0274.2019.09.015
- Kyung M.J., JongJae P., Ho Y.L., Lee B.J., Kim S.M., Kim W.S., Yoo A.Y., Chun H.C., Lee S.W. Clinical efficacy and safety of endoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors in the stomach // Gut. Liver. – 2023. – V. 17. – P. 217–225. DOI: 10.5009/gnl210454