УДК 616.329-089.844
Т.Л. Шарапов1, 2, А.Н. Рудык1–3, А.А. Губеева1, 2, Е.И. Сигал1, А.И. Тимерзянов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер им. проф. М.З. Сигала» МЗ РТ, Казань
2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, кафедра хирургии, Казань
3КГМА – филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Казань
Губеева А.А. – клинический ординатор по специальности «Онкология»
ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» ИФМиБ, кафедра хирургии
420008, г. Казань, ул. Кремлевская, 18, корп. 1, тел.: +7-965-685-70-75, e-mail: gbv.a@inbox.ru, ORCID ID: 0009-0008-3114-2278
Реферат. В современной онкологии лечение рака шейного отдела пищевода является актуальной и нерешенной проблемой, несмотря на успехи, достигнутые за более чем столетнюю историю лечения патологии пищевода.
Ряду пациентов с опухолями шейного отдела пищевода после лучевой/химиолучевой терапии при наличии остаточной опухоли, продолженном росте либо рецидиве возможно применение хирургического вмешательства как метод спасения. У таких пациентов единственным вариантом лечения является ларингофарингоэзофагэктомия с различными способами реконструкции пищеводного пути с шейной лимфаденэктомией V уровня и внутригрудной, внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2.
В данной статье представлен клинический опыт хирургического лечения местнораспространенного плоскоклеточного рака шейного отдела пищевода, в объеме ларингофарингоэзофагэктомии, где при формировании фарингогастроанастомоза использована методика по Juan Santiago Azagra.
Ключевые слова: ларингофарингоэзофагэктомия, рак шейного отдела пищевода, фарингогастроанастомоз.
Введение
В современной онкологии лечение опухолей пищевода, в особенности шейного отдела, является актуальной проблемой, несмотря на успехи, достигнутые за более чем столетнюю историю лечения патологий пищевода.
Рак пищевода – одно из самых агрессивных злокачественных новообразований. В 2023 г. в Российской Федерации впервые выявлено 7979 новых случаев заболевания злокачественными опухолями пищевода. В структуре общей заболеваемости рак пищевода в 2023 г. составил 1,18%. Среди заболевших преобладает мужское население, соотношение мужчин к женщинам составляет 5:1,5. Средний возраст больных с впервые в жизни установленным диагнозом «Злокачественное новообразование пищевода» – 65,6 лет [1].
Анатомически пищевод представлен тремя отделами: шейным, грудным и брюшным (абдоминальным). Кровоснабжение шейного отдела пищевода осуществляется правой и левой нижними щитовидными артериями, в точности – пищеводными ветвями. Между правой и левой пищеводными ветвями нижних щитовидных артерий анастомозы отсутствуют, кровоток по ним изолированный. Данная особенность выделяется как важный фактор, особенно при формировании эзофагогастроанастомоза на шее – ревизию пищевода необходимо выполнять дистальнее, ниже места вхождения обеих нижних щитовидных артерий, что приводит к снижению количества несостоятельностей анастомоза с 26 до 8% [2].
Рак шейного отдела пищевода – редко встречающаяся локализация и в общей популяции пациентов со злокачественными новообразованиями пищевода составляет 2–10% всех случаев [3]. Основным методом лечения рака шейного отдела пищевода является химиолучевая терапия в самостоятельном варианте. Оптимальной считают 3D-конформную дистанционную лучевую терапию с суммарной очаговой дозой до 52–56 Гр, а в отдельных случаях – до 60 Гр с одновременной химиотерапией с использованием препаратов платины, группы таксанов и антагонистов пиримидинов [4–6].
Ряду пациентов с опухолями шейного отдела пищевода при наличии остаточной опухоли, продолженном росте либо рецидиве после лучевой/химиолучевой терапии возможно применение хирургического лечения. Максимальный объем оперативного вмешательства преимущественно составляет ларингофарингоэзофагэктомия с различными вариантами реконструкции пищеводного пути с шейной лимфаденэктомией V уровня и лимфодиссекции грудной, брюшной полостей в объеме D2 [6, 7] Ларингофарингоэзофагэктомия подразумевает собой удаление пищевода вместе с гортаноглоткой, гортанью, частью трахеи, щитовидной железой. В качестве реконструктивного материала для замещения пищевода и восстановления пищеводного пути используются различные отделы желудочно-кишечного тракта. Одним из достижений реконструкции пищевода является применение висцеральных микрохирургических реваскуляризированных аутотрансплантатов [8].
В настоящее время наиболее широко применяется трансплантат изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка, который впервые в 1936 г. предложил Тернер. Основным преимуществом данного метода считается хорошая васкуляризация, достаточная длина, один анастомоз на шее, низкая частота развития стенозов и несостоятельностей в области анастомоза, короткий реабилитационный период, сочетание радикальной операции с одновременной реконструкцией [9].
На базе ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера им. проф. М.З. Сигала» МЗ РТ в онкологическом отделении № 2 (торакальное отделение) совместно с хирургами онкологического отделения № 5 (отделение опухолей головы и шеи, основанное в 2000 г.) более 35 лет выполняются хирургические вмешательства в объеме тотальной ларингофарингоэзофагэктомии с одномоментной эзофагопластикой изоперистальтическим стеблем желудка и наложением фарингогастроанастомоза.
Показаниями для хирургического лечения является опухолевый процесс с вовлечением гортани, шейного отдела пищевода, глотки, при отсутствии отдаленных метастазов.
В данной статье рассмотрен клинический опыт хирургического лечения местнораспространенного плоскоклеточного рака шейного отдела пищевода, где была использована методика Juan Santiago Azagra при формировании фарингогастроанастомоза. Уникальность методики заключается в наложении однорядного, непрерывного шва. При этом важной составляющей является самофокусирующаяся нить, при применении которой нет необходимости накладывать узлы.
Клиническое наблюдение
Пациент З., 36 лет, находился на стационарном лечении в онкологическом отделении № 2 (торакальное) ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера им. проф. М.З. Сигала» с 20.11.2024 по 02.12.2024.
Из анамнеза: в августе 2024 г. по месту жительства проведено исследование – видеоэзофагогастродуоденоскопия с биопсией, где было диагностировано новообразование шейного отдела пищевода, гистологически верифицирован плоскоклеточный рак.
С 03.09.2024 по 11.10.2024 находился на стационарном лечении в условиях Национального центра онкологии г. Бишкека с диагнозом «Са шейного отдела пищевода cT3N1M0 III ст.». Пациент получил радикальный курс лучевой терапии на область шейного отдела пищевода, РОД – 2 Гр, СОД – 50 Гр.
31.10.2024 г. самостоятельно обратился в ГАУЗ РКОД им. проф. М.З. Сигала, где был комплексно обследован.
Данные обследований, которые были проведены.
31.10.2024 – видеоэзофагогастродуоденоскопия: на 15 см от резцов просвет пищевода обтурирован тумором, эндоскопом непроходим. Са в/з пищевода/после ДЛТ, продолженный рост.
31.10.2024 – видеобронхоскопия: элементы гортани симметричные, подвижные. Просвет достаточный для дыхания. Устье пищевода циркулярно поражено опухолевой инфильтрацией, которая без четких границ распространяется на грушевидные синусы и заднюю стенку гортаноглотки. Трахея проходима, в верхней трети сдавлена извне по задней стенке на 1/4–1/3 просвета.
01.11.2024 – ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ): на серии томограмм головы/шеи при исследовании метаболизма глюкозы в верхней трети пищевода от уровня его устья каудально на протяжении 75 мм отмечается циркулярно утолщенная стенка до 22 мм с высоким накоплением ФДГ SUVmax 15.7 с наибольшим поперечным размером пищевода 39 × 29 мм. (рис. 1, 2, 4, зеленая стрелка). Образование сдавливает заднюю стенку трахеи, сужая ее просвет примерно наполовину до 8 мм (13 мм в супрастенотическом отделе), оттесняет кнаружи обе доли щитовидной железы. На уровне нижней трети образования определяется правый паратрахельный л/у 15 × 15 мм SUVmax 5.0 (рис. 1, синяя стрелка). Справа визуализируется парафарингеальный л/у, расположенный медиально от шиловидного отростка, размером 20 × 16 × 28 мм SUVmax 14.0 (рис. 1–3, красная стрелка).
Рис. 1. ПЭТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), коронарный срез, красная стрелка – правый парафарингеальный лимфатический узел; зеленая стрелка – опухоль; синяя стрелка – правый паратрахеальный лимфатический узел
Fig. 1. PET with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), coronal slice, red arrow – right parapharyngeal lymph node; green arrow – tumour; blue arrow – right paratracheal lymph node
Рис. 2. ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), аксиальный срез, красная стрелка – правый парафарингеальный лимфатический узел
Fig. 2. PET/CT with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), axial slice, red arrow – right parapharyngeal lymph node
Рис. 3. ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), коронарный срез, красная стрелка – правый парафарингеальный лимфатический узел
Fig. 3. PET/CT with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), coronal slice, red arrow – right parapharyngeal lymph node
Рис. 4. ПЭТ/КТ с 18F-фтордезоксиглюкозой (ФДГ), сагитальный срез, зеленая стрелка – опухоль
Fig. 4. PET/CT with 18F-fluorodeoxyglucose (FDG), sagittal slice, green arrow – tumour
21.11.2024 – видеолапароскопически-ассистированная ларингофарингоэзофагэктомия, тиреоидэктомия с одномоментной заднемедиастинальной реконструкцией пищевода изоперистальтическим стеблем желудка, фарингогастроанастомоз на шее по методике Juan Santiago Azagra с шейной лимфаденэктомией V уровня и внутригрудной, внутрибрюшной лимфодиссекцией в объеме D2.
Операцию провели две бригады хирургов. Первая бригада хирургов работала на шее – выполняла Т-образный разрез, обнажены сосудисто-нервные пучки шеи с двух сторон. При ревизии отмечается инфильтративная, циркулярная опухоль пищевода с постлучевыми рубцами, распространяется на грушевидные синусы, заднюю стенку гортаноглотки, первое полукольцо трахеи. Левая и правая доля щитовидной железы и предпозвоночная фасция на участке 2–4 см инфильтрированы опухолью. Случай признан резектабельным. Трахею пересекли на уровне 3-го полукольца. Трахею, гортань, глотку, щитовидную железу и пищевод мобилизовали единым комплексом до уровня подъязычной кости, предпозвоночная фасция резецирована, глотку пересекли линейным ушивающим аппаратом выше подъязычной кости (рис. 5).
Рис. 5. Пересечение глотки линейным ушивающим аппаратом
Fig. 5. Crossing the pharynx with a linear suturing device
Вторая бригада хирургов видеолапароскопическим доступом выполнила мобилизацию желудка по большой и малой кривизне с лигированием основных сосудов (кроме правых желудочно-сальниковых) у устья. Далее проведено рассечение ножек диафрагмы, трансхиатальная мобилизация пищевода до верхней грудной апертуры (рис. 6).
Рис. 6. Трансхиатальная мобилизация пищевода
Fig. 6. Transhiatal oesophageal mobilisation
Через техническое отверстие из большой кривизны желудка аппаратами сформирован трансплантат. Весь препарат удален из шейного доступа (рис. 7).
Рис. 7. Удаленный препарат
Fig. 7. The removed preparation
После формирования изоперистальтического стебля из большой кривизны желудка трансплантат проведен в заднем средостении и выведен на шею (рис. 8), где наложен фарингогастроанастомоз «конец в бок» с применением однорядного непрерывного шва с самофиксирующейся нитью по методике Хоан Азагра (рис. 9).
Рис. 8. Выведение трансплантата (стебель из большой кривизны) на шею
Fig. 8. Graft withdrawal (stem from the greater curvature) to the neck
Рис. 9. Однорядный фарингогастроанастомоз по методике Хоан Азагра
Fig. 9. Single-row pharyngogastroanastomosis according to the Juan Azagra technique
Плановое морфологическое исследование удаленного препарата: ХХХХ5/1, продолженный рост плоскоклеточного рака с поражением глотки, пищевода, гортани и щитовидной железы. По резекционным линиям глотки, пищевода, в подъязычной кости и в лимфатических узлах элементы опухоли не обнаружены. I степень леченого патоморфоза по Г.А. Лавниковой.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Проводился контроль ионизированного кальция сыворотки крови, назначена стандартная заместительная терапия левотироксином и препаратом кальция.
На третьи сутки введение питания по назогастральному зонду.
На пятые сутки после операции выполнено рентгенографическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом (рис. 10): при приеме контраста через рот отмечается свободное поступление контраста в глотку, желудочный стебель и тонкий кишечник.
Рис. 10. Рентгенологическое исследование с водорастворимым контрастом. Снимок сделан во время акта глотания
Fig. 10. Radiological examination with water-soluble contrast. The image was taken during the act of swallowing
На седьмые сутки переведен на пероральное питание.
Патоморфологический диагноз: «Са шейного отдела пищевода IIIb pT4аN0M0. Состояние после комбинированного лечения».
В удовлетворительном состоянии на 12-е сутки после операции больной выписан из стационара под амбулаторное наблюдение.
Через 1 месяц на контрольном осмотре: пациент питается через рот в полном объеме, отмечается прибавка в массе тела. Признаков прогрессирования опухолевого процесса не выявлено.
Проведен предварительный мультидисциплинарный консилиум, рекомендовано иммуногистохимическое исследование для определения PDL.
Заключение по ИДО: ИГХ-исследование № 7567. Исследуемый образец содержит больше 100 клеток опухоли. При реакции с антителами к PD-L1 (клон sp263), выполненной на платформе Ventana, при экспрессии во внешнем тканевом контроле (ткань плаценты) и адекватной реакции исследуемого образца с реагентом негативного контроля выявлено: TPS = 20%; CPS = 25.
Проведен повторный мультидисциплинарный онкологический консилиум в составе химиотерапевта, радиотерапевта, торакального хирурга, хирурга отделения опухолей головы и шеи. Принято решение: с учетом CPS = 25, проведенного радикального лечения, отсутствия лечебного патоморфоза рекомендовано проведение адъювантной иммунотерапии ниволумабом в течение 1 года по месту жительства. Наблюдение торакального онколога 1 раз в 3 месяца. КТ ОГК, ОБП, ФГДС 1 раз в 3 месяца.
Обсуждение
В представленном клиническом случае применена методика Juan Santiago Azagra при наложении фарингогастроанастомоза.
Этот способ формирования анастомоза используется при малоинвазивных субтотальных и тотальных гастрэктомиях [10–12] Эзофагоеюноанастомоз лапароскопически реализуется путем ручного ушивания «конец в бок», где в качестве шовного материала используются синтетические, рассасывающиеся, самофиксирующиеся нити.
Проведен ряд исследований, где данная методика не уступала анастомозам, при которых применялись сшивающие аппараты – степлеры как циркулярные, так и линейные. Преимуществом такой методики являются меньшие экономические затраты, прочность и хорошее кровоснабжение анастомоза. Однако не исключаются небольшие риски возникновения послеоперационных осложнений [13, 14].
Подобную технику автор методики применяет при лапароскопических панкреатдуоденэктомиях для формирования панкреатоэнтерального анастомоза, где отмечает простоту в выполнении, безопасность и быстроту в руках хирургов, владеющих лапароскопией [15].
Техника формирования анастомоза по Juan Santiago Azagra нашла место в урологической практике, при лапароскопических простатэктомиях на этапе формирования уретровезикального анастомоза, где отмечена ее высокая эффективность. Техника не уступала традиционным методам формирования соустья [16].
Мы не нашли в литературе публикаций, в которых упоминалось о применении способа наложения анастомоза Juan Santiago Azagra в создании глоточно-желудочного соустья.
Учитывая перечисленные выше данные, было принято решение применить данную методику при формировании фарингогастроанастомоза.
Важным условием является использование в качестве шовного материала самофиксирующихся нитей, в нашем случае применялся шовный материал Ethicon Stratafix Spiral PDO. Задняя стенка анастомоза шьется однорядно непрерывным швом, при котором захватывается передняя и задняя стенка глотки с дистальным концом желудочного трансплантата, затем глотка и трансплантат вскрываются электрохирургически на 2 см. Для переднего ряда анастомоза берется еще одна нить, первый стежок накладывается в области начала заднего ряда и последний – за его концом.
Таким образом, хирургами онкологическом отделении № 2 (торакальное) совместно с хирургами онкологического отделения № 5 (опухолей головы и шеи) впервые (на основании доступных публикаций) успешно применена методика Juan Santiago Azagra при ларингофариноэзофагэктомии для формирования фарингогастроанастомоза.
Финансирование
Исследование проведено без спонсорской поддержки.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Литература
- Злокачественные новообразования в России в 2023 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна [и др.]. – М.: МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2024. – 276 с.
- Еникеев Р.Ф. Профилактика несостоятельности эзофагогастроанастомоза на шее после экстирпации пищевода по поводу рака // Хирургия, Онкология. – 2011.
- Смоленов Е.И., Миронова Д.Ю., Колобаев И.В., Рябов А.Б., Иванов С.А., Каприн А.Д. Современные возможности терапии плоскоклеточного рака пищевода: смена парадигм? // Южно-Российский онкологический журнал. – 2023. – Т. 4, № 4. – С. 72–84. DOI:37748/2686-9039-2023-4-4-7
- Obermannová R., Alsina M., Cervantes A., Leong T., Lordick F., Nilsson M. Oesophageal cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // ESMO Guidelines Committee. – 2022. DOI: 10.1016/j.annonc.2022.07.003
- NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers Version 5.2024 – December 20, 2024.
- Клинические рекомендации «Рак пищевода и кардии» АОР, 2024.
- Niwa Y., Koike M., Fujimoto Y., Oya H., Iwata N., Nishio N. et al. Salvage pharyngolaryngectomy with total esophagectomy following definitive chemoradiotherapy // Dis. Esophagus. – 2016. – V. 29 (6). – P. 598–602. DOI: 10.1111/dote.12362
- Ратушный М.В., Поляков А.П., Хомяков В.М., Ратушная В.В., Сугаипов А.Л., Кондрашова А.А. Тотальная фарингоэзофагопластика тонкокишечным аутотрасплантатом у больного раком шейного отдела пищевода // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. – 2019. – № – С. 75–85. DOI: 10.17116/plast.hirurgia201903175
- Рудык А.Н., Сигал Е.И., Насрулаев М.М., Латыпов А.Г., Бурмистров М.В., Чернышев В.А. и др. Ларингофарингоэзофагэктомия с одномоментной эзофагофарингопластикой в лечении рака зофагофарингопластикой в лечении рака шейного отдела пищевода с распространением на гортаноглотку // Поволжский онкологический вестник. – 2014. – № 2. – С. 36–41.
- Azagra J.S., Goergen M., Arru L., Facy O. Total gastrectomy for locally advanced cancer: the pure laparoscopic approach // Rep. – 2013. – V. 1 (2). – P. 119–126. DOI: 10.1093/gastro/got005
- Pascotto B., González L., Di Saverio S. et al. Minimally invasive hand-sewn barbed anastomosis after total and near-total gastrectomy: standardized Azagra’s technique // Gastrointest. Surg. – 2023. – V.27. – P. 990–991. DOI: 10.1007/s11605-022-05508-5
- De Blasi V., Facy O., Goergen M. et al. Barbed versus usual suture for closure of the gastrojejunal anastomosis in laparoscopic gastric bypass: a comparative trial // Surg. – 2013. – V.23. – P. 60–63. DOI: 10.1007/s11695-012-0763-4
- Gu H., Li W., Zhou L. Application of hand-sewn esophagojejunostomy in laparoscopic total gastrectomy // World J. Surg. Onc. – 2024. – V. – P. 73. DOI: 10.1186/s12957-024-03350-4
- Wang Z., Wei Y., Liu X. et al. Application value of hand-sewn anastomosis in totally laparoscopic total gastrectomy for gastric cancer // World J. Surg. Onc. – 2021. – V. – P. 229. DOI: 10.1186/s12957-021-02249-8
- Azagra JS, Makkai-Popa ST, Pascotto B,Arru L, De Blasi V, Ramia JM, Ibanez-Aguirre FJ, Goergen Laparoscopic pancreaticojejunal anastomosis using knotlessbarbed absorbable sutures are simple, safe and effective: anexperience with 34 procedures. LaparoscSurg 2 | DOI: 10.21037/ls.2020.03.07
- Абдуллин И.И. Сравнительная оценка различных способов формирования уретровезикального анастомоза при лапароскопической радикальной простатэктомии // Эндоскопическая хирургия. – 2012. – Т. 18, № 6. – С. 3–6.