ИНТРАМЕДУЛЛЯРНЫЕ ОПУХОЛИ СПИННОГО МОЗГА: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ

от
Print Friendly, PDF & EmailРаспечатать / Сохранить в PDF

О.А. Перльмуттер1, А.В. Яриков1–3, А.О. Дубских4, И.А. Лобанов1, И.В. Гунькин5, А.П. Фраерман1, С.Н. Цыбусов3, В.А. Локтионов6

1ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39», г. Нижний Новгород

2ФБУЗ «Приволжский окружной медицинский центр» ФМБА, г. Нижний Новгород

3ФГАОУ ВО «Национальный исследовательский Нижегородский государственный университет им. Н.И. Лобачевского», г. Нижний Новгород

4ГАУЗ СО «Свердловский областной онкологический диспансер», г. Екатеринбург

5ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская центральная клиническая больница», г. Саранск

6ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет (ПИМУ)» МЗ РФ, г. Нижний Новгород

Перльмуттер Ольга Александровна — д.м.н., профессор, заслуженный врач РФ, нейрохирург

ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 39»

Мовсковское шоссе, д. 144, тел. +7-910-793-42-07, e-mail: oaperlmutter@gmail.com

SPIN-код: 1243-9601, ORСID ID: 0000-0002-7934-1437

Реферат. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга составляют меньшую долю первичных опухолей центральной нервной системы (10–20%), однако представляют собой многообразие образований различной гистологической природы. В данной работе рассмотрена классификация интрамедуллярных опухолей спинного мозга с описанием эпидемиологических, гистологических и морфологических особенностей. Далее описываются клинические проявления с вариантами прогрессирующего, ремиттирующего и инсультообразного течения: ночная протопатическая боль, нисходящий тип проводниковых нарушений чувствительности, атрофия мышц, спастичность, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки, нарушения функции тазовых органов. Отмечается важность использования протоколов МРТ-нейровизуализации в диагностике интрамедуллярных опухолей спинного мозга, позволяющих определить структуру, локализацию, выраженность деформации спинного мозга, степень стеноза канала спинного мозга, наличия объемного воздействия на окружающие структуры, вовлеченность в процесс костных структур, оболочек спинного мозга, эпидуральной клетчатки и паравертебральных мягких тканей на дооперационном этапе. Рассматриваются использующиеся методы лечения: хирургическое лечение, лучевая терапия и химиотерапия. Делается акцент на важность соблюдения основных принципов хирургического лечения в соответствии с морфологическими формами интрамедуллярных опухолей спинного мозга. Описаны возможные осложнения. Отмечается важность дополнительного использования реабилитационных программ в раннем послеоперационном периоде, включающих в себя как физические, так и психологические методы воздействия с целью улучшения качества жизни, повышения функционального статуса и профилактики возможных осложнений.

Ключевые слова: интрамедуллярные опухоли, эпендимома, астроцитома, миелотомия, гемангиобластома, интраоперационный мониторинг.

 Введение

Соотношение частоты встречаемости опухолей спинного и головного мозга составляет от 1:4 до 1:6 [1]. Все опухоли спинного мозга (СМ) могут быть разделены на две основные группы: интрамедуллярные (5–18%), интрадуральные экстрамедуллярные (30–40%) [2–5]. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (СМ) обозначают аббревиатурой IMSCT (intramedullary spinal cord tumor) [6]. IMSCT встречаются в 10–20% случаев первичных опухолей ЦНС [2, 7]. Основную массу IMSCT составляют опухоли глиального происхождения [8]. Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения от 2016 г. (WHO 2016), которая является актуальной на сегодняшний день, IMSCT делится на следующие гистологические подтипы (табл. 1).

Таблица 1. Классификация IMSCT по гистологической природе

Table 1. Classification of IMSCT by histological nature

Диффузные астроцитарные и олигодендроглиальные опухоли Диффузная астроцитома

Анапластическая астроцитома

Глиобластома

Диффузная срединная глиома H3 K27M-mutant
Прочие астроцитарные опухоли Пилоцитарная астроцитома

Пиломиксоидная астроцитома
Эпендимомы Субэпендимома

Эпендимома (папиллярная, светлоклеточная, танацитарная)

Эпендимома RELA fusion-positive

Анапластическая эпендимома
Нейрональные и смешанные нейронально-глиальные опухоли Ганглиоцитома

Ганглиоглиома

Анапластическая ганглиоглиома

Церебеллярная липонейроцитома

Параганглиома
Мезенхимальные неменинготелиальные опухоли Гемангиобластома (ГАБ)

Липома

Меланома

Глиосаркома
Кисты и опухолеподобные заболевания Дермоид

Эпидермоид
Гемопоэтические опухоли Первичная лимфома ЦНС (микроглиальная)
Герминативно-клеточные (герминогенные) опухоли Тератома
Метастатические (МТС) опухоли

Хотя этиология IMSCT неясна, высока вероятность наличия генетической предрасположенности, учитывая частоту возникновения этих опухолей у лиц с наследственными заболеваниями. Так, астроцитомы и эпендимомы обычно возникают у больных нейрофиброматозом как I, так и II типов, а гемангиобластомы обнаруживаются более чем у 30% пациентов с синдромом Гиппеля — Линдау [5, 9, 10].

Астроцитомы. Большинство астроцитом СМ развиваются на уровне шейного и шейно-грудного отделов СМ [12, 13]. Астроцитомы являются вторым наиболее распространенным видом IMSCT у взрослых и составляют 30–35% опухолей и до 60% — у детей [14–16]. Наиболее часто они встречаются в возрасте 20–40 лет. В 75% случаев астроцитомы представлены доброкачественными формами и в 25% — злокачественными [11]. После 60 лет встречаемость IMSCT значительно падает, а пропорция астроцитомы/эпендимомы приближается к 50/50 [6].

Интрамедуллярные эпендимомы — они составляют 13% от всех опухолей СМ и 65% от всех глиальных опухолей СМ [11]. Средний возраст пациентов составляет 45 лет [17, 18]. У мужчин эпендимомы встречаются несколько чаще, чем у женщин [15]. Источником роста спинальных эпендимом являются клетки эпендимарной выстилки центрального канала CМ, скопление эпендимных клеток в терминальной нити СМ [7, 19–21]. В 50–60% наблюдений опухоли диагностируют на уровне конуса CМ и корешков конского хвоста, затем следуют шейный и грудной отделы СМ [15]. Эпендимомы растут достаточно медленно и в большей степени отодвигают ткань СМ, нежели инфильтрируют ее [9].

ГАБ (синонимы: ангиоретикулома, капиллярная гиперпластическая ангиома, капиллярная гемангиобластома, опухоль Линдау) локализуются в основном в грудном (50%) и шейном (40%) отделах [11, 22, 23]. На спинальные ГАБ приходится 8–10% IMSCT и около 20% всех ГАБ ЦНС [24, 25]. 10–20% ГАБ ассоциированы с болезнью Гиппеля — Линдау [26, 27]. ГАБ может встречаться в любом возрасте, но чаще поражает молодых пациентов (средний возраст — 30 лет), с незначительным преобладанием у мужчин. Хотя большинство спинальных ГАБ расположено интрамедуллярно, они могут иметь и экстрамедуллярный рост или даже (в единичных случаях) располагаться практически целиком экстрамедуллярно. Экстрамедуллярные интрадуральные ГАБ часто выходит на поверхность СМ в DREZ-зоне, где бывают спаяны с задними корешками [24]. По своей гистологической природе ГАБ являются доброкачественными, высоковаскуляризированными опухолями неясного генеза [4, 22]. Микроскопически образование состоит из большого количества тонкостенных, плотно расположенных кровеносных сосудов, выстланных плоскими эндотелиальными клетками [28]. Диаметр сосудов варьирует от мелких капилляров, формирующих густые сети, до крупных каверномоподобных полостей. Между сосудами расположены интерстициальные (стромальные) клетки с богатой липидами цитоплазмой. Различают клеточный и ретикулярный гистологический варианты опухоли. В первом случае в ткани преобладает стромальный компонент, во втором — сосудистый [25]. Интрамедуллярные ГАБ могут являться причиной развития сирингомиелии выше и ниже солидного узла опухоли, что значительно влияет на развитие неврологического дефицита [29].

Описаны 4 типа ГАБ [30]:

  1. Киста без солидного компонента (5% ГАБ задней черепной ямы).
  2. Киста с пристеночным узлом относительно небольшого размера (60%).
  • Солидные опухоли (26%).
  1. Солидные опухоли с небольшими кистами (9%).

КА (синонимы: кавернозная мальформация, кавернозная гемангиома, кавернома) относится к доброкачественным сосудистым гамартомам и составляют от 1 до 5% от всех IMCST. В большинстве исследований сообщается о преимущественном возникновении данного заболевания у женщин. Соотношение женщинами и мужчинами составляет 2:1. Приблизительный подсчет показывает, что частота вновь выявленных КА составляет 1–2 случая на 10 млн человек в год. Морфологически КА представляет собой конгломерат толсто- и тонкостенных, плотно переплетающихся спрессованных синусоидальных сосудистых каналов, часто гиалинизированных [31]. Микроскопически на срезах ткань КА представляет собой своеобразную губчатую структуру — сеть сообщающихся полостей (каверн), разделенных перегородками. В отличие от сосудов артериовенозной мальформации (АВМ), особенностями строения стенок сосудистых полостей КА являются: наличие одного слоя эндотелия, тонкий коллагеновый слой, малое количество или полное отсутствие мышечных и эластических волокон. В типичных случаях КА не имеют питания из крупных артериальных ветвей и не дренируются крупными венами, поэтому кровоток в них крайне медленный. Абсолютное большинство КА СМ являются IMSCT. КА СМ, как правило, не достигают больших размеров. Их средний диаметр не превышает 1,5 см.

Метастазы в CМ встречаются редко (менее 5% от всех метастазов в ЦНС). 95% метастазов расположены экстрадурально [32]. МТС поражают шейный (24–34%), грудной (22–48%) и поясничный отделы (18–28%) СМ, и у 19% больных они располагаются на нескольких уровнях. Метастатическое поражение СМ возникает обычно вследствие диссеминации некоторых первичных злокачественных опухолей ЦНС по ликворным путям или гематогенного распространения из других органов (рак легкого, рак молочной железы, лимфома, светлоклеточный рак почки и меланома) [11].

Клиническая картина

Клиническая картина IMSCT зависит от локализации, типа роста и гистологической природы [33].

В настоящее время описаны прогрессирующий, ремиттирующий и инсультообразный варианты клинического течения IMSCT. Скорость развития симптоматики в большинстве наблюдений невелика. При прогрессирующем течении отмечается постоянное нарастание клинических проявлений, скорость которого определяется темпом роста IMSCT. Ремиттирующее течение характеризуется волнообразным развитием клинической картины, когда периоды ухудшения состояния сменяются периодами относительной стабилизации — «ремиссиями». Причинами «обострений» при ремитирующем течении традиционно считаются обратимые расстройства кровообращения в перифокальных участках СМ, вызывающие периодическое нарастание выраженности неврологических расстройств [32, 34]. На момент установления диагноза длительность течения заболевания при ремиттирующе проградиентном варианте течения составляет в среднем 3,8 лет, при проградиентном варианте — 2,9 года. Инсультообразное течение IMSCT встречается редко. В большинстве описанных в литературе наблюдений острое развитие заболевания является следствием субарахноидального кровоизлияния, массивного внутриопухолевого кровоизлияния или кровоизлияния в прилежащие участки СМ. Острое «апоплектиформное» развитие симптоматики по типу нарушения кровообращения СМ отмечено менее чем в 1% случаев. Острый эпизод возникает на фоне уже имеющихся признаков заболевания. Острое «апоплектиформное» течение заболевания развивается при эпендимомах, а также в одном наблюдении при гемангиобластоме и МТС меланомы [35].

Боль при IMSCT чаще возникает в лежачем положении, характерна ночная, нечетко локализованная протопатическая боль [18, 36].

При IMSCT отмечался нисходящий тип проводниковых нарушений чувствительности [37]. В основе этих нарушений лежит закон эксцентрического расположения длинных проводников в CМ. Характерным клиническим проявлением IMSCT является атрофия мышц, вызванная поражением передних рогов СМ, однако с меньшей мышечной спастикой, чем при экстрамедуллярных. Спастичность, повышение сухожильных рефлексов, патологические стопные знаки могут проявляться достаточно рано у больных с поражением CМ на шейном и грудном уровнях [18]. Нарушения тазовых функций обычно присоединяются в последнюю очередь [32].

Для объективной оценки состояния больных и обобщения данных могут применяться различные шкалы. Первые такие попытки — использование 5-балльной шкалы тяжести травмы спинного мозга Френкеля (H.L. Frankel, 1969) и основанной на ней шкале нарушений ASIА. Эти шкалы созданы для оценки неврологического дефицита у пациентов с осложненной спинальной травмой и неадекватны для больных с IMSCT, так как определяют остаточную функцию ниже уровня поражения, а не функциональный статус пациентов. В попытке улучшить оценку неврологического статуса разработана 25-балльная шкала Клекампа — Самии (J. Klekamp, M. Samii). Она включает достаточно большое число симптомов, но в то же время обладает слишком размытыми формулировками, что приводит к субъективности оценки [38]. Наибольшее признание в спинальной нейроонкологии получила 4-балльная шкала функциональной оценки Маккормика (P.C. МcCormick) [39]. Она удачно описывает функциональный статус пациентов, что позволяет использовать ее на до- и послеоперационным этапах. Также существует ее 5-балльная модификация.

Диагностика

Методом выбора для нейровизуализации в плане дифференциальной диагностики спинальных опухолей является магнитно-резонансная томография (МРТ). При наличии глиальной картины опухоли необходимо проведение МРТ всей ЦНС. Для этой цели используются следующие МР-протоколы: Т2 и Т1-взвешенные изображения (ВИ), STIR, Т2 space или CISS, Т2*GRE, диффузионно-ВИ DWI, обязательно Т1-ВИ на фоне внутривенного контрастного усиления, при необходимости применяется режим МР-ангиографии и в последнее время используются диффузионно-тензорные изображения (DTI) и протонная МР-спектроскопия. Эти протоколы позволяют оценить размеры, характер и степень повреждения СМ. Они дают возможность изучить структуру патологического образования, например наличие кистозных включений, кровоизлияний, жирового компонента, сосудистых элементов, отека, а также определить его локализацию, выраженность деформации СМ, степень стеноза канала СМ, объемное воздействие на окружающие структуры, вовлеченность в процесс костных структур, оболочек СМ, эпидуральной клетчатки и паравертебральных мягких тканей [6]. Наиболее целесообразно использовать для этих целей МРТ с индукцией 1.5 и 3.0 Тесла. Каждый режим имеет свои особенности и диагностические задачи [6, 40]. Т2-ВИ — это стандартный режим, который обладает высокой тканевой чувствительностью, вследствие чего СМ и окружающие структуры имеют высокую контрастность по отношению к ликвору, что дает возможность четко дифференцировать вещество СМ, оболочки, сосуды, а также структуры позвоночника. Многие объемные процессы довольно хорошо визуализируются в этом режиме, и большинство элементов опухоли, таких как отек, кровь, киста, солидный компонент на Т2-ВИ, четко визуализируются. Т1-ВИ также является стандартной программой и используется в совокупности с режимом Т2 для оценки структуры вещества СМ, например для разграничения патологического очага от кисты, а также служит для выявления элементов с парамагнитными свойствами, таких как метгемоглобин, жир, меланин, жидкость с высоким содержанием белка. Изображения с подавлением сигнала от жира (STIR) дают возможность более четко визуализировать отек как в веществе СМ, так и в костном мозге структур позвонка и паравертебральных мягких тканях. Кроме того, режим STIR позволяет наиболее точно видеть кистозные полости и жировую ткань. Очаговые изменения в этом режиме имеют наибольшую контрастность по отношению к веществу СМ в сравнении с другими протоколами. Режимы Т2 space и CISS представляют собой тонкие срезы толщиной до 0,8-0,5 мм, что позволяет наиболее четко визуализировать довольно мелкие структуры СМ, хорошо видеть сосудистые элементы, латеральные карманы, наиболее полно исследовать ликворные пространства. Этот режим дает возможность определить соотношение IMSCT и СМ, центрального канала, ликворных пространств, окружающих сосудов, эпидуральной клетчатки и костных структур. Тонкие срезы наиболее эффективно используются в диагностике сосудистых мальформаций, таких как КА, артериовенозные мальформации (АВМ) и дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ). Изображения в режиме Т2*GRE существенно дополняют визуализацию опухолей СМ и используются для выявления отложений гемосидерина (последствия кровоизлияний) и кальция. Кроме того, градиентные Т2-ВИ дают возможность более четкого разграничения серого и белого вещества СМ, что позволяет более точно судить о локализации процесса. DWI — очень важный элемент диагностического процесса, позволяющий судить о степени злокачественности выявляемых IMSCT, а также помогающий выявить такие патологические изменения, как острая ишемия, гной, эпидермоидная киста, кровоизлияние. Этот режим позволяет определить возраст гематомы. При этом DWI с помощью ADC картирования позволяет получить степень ограничения скорости диффузии в конкретных единицах измерения — в мм2/сек.

МР-ангиография также находит себя в исследовании IMSCT и экстрамедуллярных образований для исследования особенностей кровоснабжения опухолей, а также для выявления сосудистых мальформаций, таких как АВМ и дуральные артериовенозные фистулы (ДАВФ).

Обязательным для визуализации IMSCT являются Т1-ВИ с внутривенным контрастированием. Подавляющее большинство IMSCT в той или иной степени дает усиление сигнала после внутривенного контрастирования. Характер контрастного усиления, локализация, форма и размеры накапливающих контраст участков являются дифференциально-диагностическими критериями как между различными видами IMSCT, так и между опухолевым и неопухолевым процессами. В последнее время все чаще применяют для диагностики IMSCT диффузионно-тензорные изображения (DTI) и МР-трактографию, что позволяют дифференцировать опухолевые и неопухолевые процессы, например их используют для разграничения демиелинизирующих заболеваний и глиальных опухолей СМ. При этом при демиелинизирующих процессах тракты остаются интактными, а при опухолевых поражениях наблюдается деформация проводящих путей, в основном при глиомах низкой степени анаплазии, и даже прерывание трактов, как при глиомах высокого грейда. Важным количественным показателем здесь может быть коэффициент фракционной анизотропии диффузии. Другой важной функциональной методикой дифференциальной диагностики опухолевых и неопухолевых поражений является протонная МР-спектроскопия, в настоящее время используется ее одновоксельный вариант. Для исследования применяется протокол, основанный на использовании химического сдвига (svs) с получением графического изображения МР-спектров с изображением пиков метаболитов, таких как Cho (холин), Cr (креатин), NAA (N-ацетиласпартат) и Lac (лактат). При этом при опухолевых поражениях будет отмечаться увеличение высоты пика Cho, снижение высоты пика NAA и увеличение пика Lac. Также будет характерно увеличение значений соотношений Cho/Cr, Cho/NAA и Lac/ Cr. В последнее время появляются сообщения об использовании в дифференциальной диагностике опухолевых и неопухолевых интрамедуллярных процессов DSC — МРТ перфузионного исследования. Метод основан на Т2-ВИ динамическом контрастировании с построением сравнительных графиков накопления контрастного вещества и перфузионных карт с определением объема мозгового кровотока (rCBV) в интересующих точках (ROI). В зонах с опухолевым поражением отмечалось увеличение объема мозгового кровотока более чем в 2 раза. Таким образом, в диагностике IMSCT в настоящий момент имеется возможность использования полного спектра структурных и функциональных методик МРТ, ни один из других методов нейровизуализации не может предоставить такого количества диагностических позиций. Наиболее сложной задачей является дифференциальная диагностика интрамедуллярных глиальных опухолей СМ, а именно астроцитом и эпендимом, так как эти образования по своим сигнальным характеристикам, форме и структуре практически не отличимы друг от друга [19, 34].

Первичный IMSCT обычно распространяются на несколько сегментов СМ (2 и более). Постконтрастные изображения часто позволяют дифференцировать солидную часть опухоли от ее кистозного компонента, уточняют степень возможной ограниченности IMCST. Более 70% всех IMCST ассоциировано с кистами [9]. Выделяют два основных типа кист: опухолевые и неопухолевые. Неопухолевые кисты возникают вследствие расширения центрального канала СМ и располагаются краниально или каудально относительно солидной части IMCST. Стенки этих кист не накапливают контрастное вещество. Неопухолевые кисты, как правило, уменьшаются или полностью исчезают после удаления солидной части IMCST. Природа кист неопластического характера различна, они могут образовываться в результате внутриопухолевого распада и дегенерации или в результате продукции секрета самими клетками опухоли. Такие кисты расположены в массиве IMCST, их стенки обычно накапливают контрастное вещество [9].

При отсутствии утолщения CМ по МРТ необходимо прежде всего рассматривать неопухолевые причины миелопатии: демиелинизирующие процессы, саркоидоз, ишемический инфаркт, сосудистые мальформации и др. [9].

Эпендимомы. На Т1-ВИ имеет гипо- или изоинтенсивный, на Т2-ВИ — гиперинтенсивный сигнал и низкое значение ИКД (менее 0,85 × 10-3 с/мм2) [11]. При эпендимоме на Т1-ВИ выявляется фузиформное утолщение СМ с четкими ровными контурами, как правило. Они расположены в центре СМ и приводят к симметричному расширению СМ с диффузным гетерогенным накоплением [18]. Характерен перитуморальный отек в форме конуса, основанием направленного к IMSCT. Около 65% больных имеют сопутствующую сирингомиелию, связанную с обструкцией центрального канала и оболочечных ликвороносных пространств [37]. Также часто встречаются «полярные» кисты. Характерны признаки интра- и околоопухолевых хронических кровоизлияний хорошо видны по снижению сигнала по Т2-ВИ. Эпендимомы конечной нити распространяются в среднем на протяжении 2–3 позвонков, но могут занимать практически всю полость позвоночного канала на поясничном уровне и достигать длины свыше 20 см. [15, 19]. При контрастном усилении по МРТ отмечается быстрое и достаточно гомогенное повышение интенсивности сигнала от опухолевой ткани. DWI и трактография могут использоваться при планировании нейрохирургического вмешательства, позволяя наметить наиболее безопасный хирургический доступ и избежать травматизации функционально и жизненно важных структур СМ [18].

Рис. 1. Эпендимома на уровне С2–С7. а) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. Неоднородное гиперинтенсивное объемное образование в веществе СМ с довольно четкими контурами и наличием полюсных кист. б) Т1 ВИ в сагиттальной проекции. Изоинтенсивное веществу СМ образование с наличием гипоинтенсивных кистозных включений и полостей. в, г) Т1 постконтрастные ВИ, демонстрирующие неоднородное диффузное усиление сигнала от интрамедуллярной опухоли. Полюсные кисты не копят контрастное вещество. д) T2 STIR. Неоднородное гиперинтенсивное объемное образование в веществе СМ. Визуализируются полюсные кисты по типу сирингомиелии.

Fig. 1. Ependymoma at the C2–C7 level. a) T2 VI in the sagittal projection. Heterogeneous hyperintensive volumetric formation in the CM substance with fairly clear contours and the presence of polar cysts. б) T1 and V in the sagittal projection. Isointensive substance formation with the presence of hypointensive cystic inclusions and cavities. в, г) T1 post-contrast imaging, demonstrating an inhomogeneous diffuse amplification of the signal from an intramedullary tumor. Pole cysts do not accumulate contrast media. д) T2 STIR. Heterogeneous hyperintensive volumetric formation in the substance SEE Polar cysts of the syringomyelia type are visualized.

Астроцитомы. Они характеризуются изо- и гипоинтенсивным сигналом на Т1-ВИ, гиперинтенсивным — на Т2-ВИ и выраженным перитуморальным отеком. Астроцитомы, как правило, эксцентрично расположены. Будучи инфильтративными по своей природе, они не имеют четких границ со СМ. Сам СМ утолщен, бугрист, с неровными контурами. Для астроцитом нехарактерны старые кровоизлияния как в строме опухоли, так и по периферии. Опухоль, как правило, поражает несколько сегментов СМ с тенденцией распространения на весь СМ, дифференцировать границы данной IMSCT иногда бывает невозможно [15, 41]. Часто содержит кисты, имеющие ликворные сигнальные характеристики или гиперинтенсивный сигнал (белок). ИКД при исследовании в режиме DWI составил 1,10–1,34 × 10-3 с/мм2 [11].

Рис. 2. Астроцитома на уровне Th4–Th7. A) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. Неоднородное гиперинтенсивное объемное образование в веществе СМ без четких контуров. Б) T2 STIR. Неоднородное гиперинтенсивное объемное образование в веществе СМ без четких контуров. Визуализируются опухолевые кисты и зоны отека выше и ниже опухоли. В) Т1 ВИ в сагиттальной проекции. Изоинтенсивное веществу СМ образование с наличием гипоинтенсивных кистозных включений и полостей. Г, Д, Е) Т1 постконтрастные изображения, демонстрирующие неоднородное диффузное усиление сигнала от астроцитомы.

Fig. 2. Astrocytoma at the Th4–Th7 level. A) T2 VI in the sagittal projection. Heterogeneous hyperintensive volumetric formation in the CM substance without clear contours. B) T2 STIR. Heterogeneous hyperintensive volumetric formation in the CM substance without clear contours. Tumor cysts and edema zones above and below the tumor are visualized. C) T1 VI in the sagittal projection. Isointensive substance formation with the presence of hypointensive cystic inclusions and cavities. WHERE) T1 are post-contrast images showing an inhomogeneous diffuse signal amplification from an astrocytoma.

ГАБ. Имеют изо- или гипоинтенсивный сигнал в Т1-ВИ и гиперинтенсивный в Т2-ВИ. Чаще всего ГАБ располагается в заднебоковом отделе СМ, с выходом на поверхность [11, 42]. Чаще имеют солидную структуру, а в 43–60% случаев сочетаются с кистами, которые имеют большой размер и располагаются вокруг солидного узла опухоли, также визуализируются расширенные извитые сосуды в субарахноидальном пространстве СМ. Формирование сирингомиелитической кисты встречается у 50–70% пациентов, распространяются краниально и каудально [41]. Введение контрастного вещества выявляет интенсивно накапливающую контраст ГАБ с четкими границами [15]. Для ГАБ характерны более высокие значения ИКД: 1,1 × 10-3 и 0,87 × 10-3 с/мм2 [11].

Рис. 3. ГАБ на уровне Th11–12. A) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. Неоднородное изоинтенсивное объемное образование в веществе СМ с довольно четкими контурами и наличием обширных полюсных кист по типу сирингомиелии. Б) Т1 ВИ в сагиттальной проекции. Изоинтенсивное веществу СМ образование с наличием гипоинтенсивных полюсных кист. В) Т1 постконтрастные изображения, демонстрирующие неоднородное диффузное усиление сигнала от ГАБ. Полюсные кисты не копят контрастное вещество. Г, Д) T2 ВИ в аксиальной плоскости.

Fig. 3. HAB at the Th11–12 level. A) T2 VI in the sagittal projection. An inhomogeneous isointensive volumetric formation in the CM substance with fairly clear contours and the presence of extensive syringomyelia-type polar cysts. B) T1 and V in the sagittal projection. Isointensive substance formation with the presence of hypointensive pole cysts. C) T1 post-contrast images showing an inhomogeneous diffuse amplification of the LIP signal. Pole cysts do not accumulate contrast media. D, E) T2 and in the axial plane.

МТС. Встречаются редко и чаще поражают грудной отдел СМ. Форма большинства спинальных МТС овальная, нередко вытянутой конфигурации, с четкими краями, располагаются эксцентрично. Для них типичны гиперинтенсивный сигнал в режиме Т2 с наличием выраженного перифокального отека, распространяющегося в среднем на 2–4 сегмента спинного мозга, и гипо- или изоинтенсивный сигнал на Т1-ВИ. Чувствительность метода составляет 91% [38]. Еще одним характерным для МТС признаком являются симптомы «ободок» и «пламя». Симптом «ободок» (rim sign) определяется как полное (или частичное) тонкое периферическое усиление контраста, более интенсивное, чем центральное усиление. Симптом «пламя» (flame sign) представляет собой нечетко очерченную зону усиления контрастного препарата в виде пламени на верхнем и/или нижнем краях опухоли. Чувствительность признаков составляет 33 и 19% соответственно, специфичность — 97%. Наиболее частые первичные локализации: легкое, молочная железа, лимфома, почка, меланома.

Другой метод диагностики, позволяющий констатировать наличие МТС, — позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с рентгеновской компьютерной томографией (ПЭТ/КТ) с использованием 18-фтордезоксиглюкозы (18-ФДГ). В своем исследовании P.M. Mostardi et. al. показали корреляцию результатов исследований МРТ и ПЭТ, диагностируя поражения, верифицированные с помощью МРТ. Чувствительность ПЭТ/КТ составила 77%. Ограничение метода: минимальный размер МТС, визуализируемый при данном исследовании, составлял 6 мм. Авторы рекомендуют этот метод для диагностики крупных очагов с выраженным перифокальным отеком или как альтернативу для людей с противопоказаниями к МРТ [43].

Рис. 4. Множественные интрадуральные экстрамедуллярные МТС грудного отдела СМ. A) Т2 ВИ в сагиттальной проекции. Неоднородные гиперинтенсивные участки без четких контуров за счет отека. Б) Т1 ВИ в сагиттальной проекции. Изоинтенсивные веществу СМ образования. Нет четкой визуализации очагов. В) Т1 постконтрастные изображения, демонстрирующие довольно однородное диффузное усиление сигнала с четкими контурами от выявленных интрадуральных экстрамедуллярных опухолей, прилегающих к твердой мозговой оболочке. Г) Т1 постконтрастные изображения в аксиальной плоскости. Д) МТС в правом легком. Е) МТС в головном мозге.

Fig. 4. Multiple intradural extramedullary MTS of the thoracic region (SEE A) T2vi in sagittal projection. Heterogeneous hypointensive areas without clear contours due to edema. B) T1 and V in the sagittal projection. Isointensive substance-related formations. There is no clear visualization of foci. C) T1 post-contrast images showing a fairly uniform diffuse signal amplification with clear contours from identified intradural extramedullary tumors adjacent to the dura mater. D) T1 post-contrast images in the axial plane. E) MTS in the right lung. F) MTS in the brain.

Дифференциальный диагноз IMSCT проводился со следующими заболеваниями неопухолевой природы: рассеянный склероз, поперечный миелит, АВМ и острыми нарушениями спинального кровообращения [44].

Хирургическое лечение

Оперативное лечение включало два этапа: доступ к СМ и удаление IMCST. Доступ осуществляется путем ляминэктомии в пределах локализации IMCST [28, 34, 45]. С целью снижения ортопедических осложнений (кифоз, нестабильность) со стороны позвоночника необходимо проводить ламинотомию с помощью костного скальпеля [46–48]. ТМО рассекают по средней линии, после этого края ее прошивают, разводят в стороны и удерживают швами [49]. Между краем кости и ТМО рекомендуется проложить ватники с целью купирования кровотечения и предотвращения попадания крови в субдуральное пространство [28]. После вскрытия ТМО под контролем интраоперационного УЗИ, в отличие от безрамных навигационных систем, позволяет проводить навигацию в режиме реального времени [41]. Далее рассекают арахноидальную оболочку по средней линии и разводят в стороны. Для ее удержания можно использовать тонкие лигатуры (6-0 или 7-0), которые подшивают к ТМО или применяют микроклипсы (рис. 5) [28].

Рис. 5. Интраоперационное фото эпендимомы Th6-10 после вскрытия ТМО.

Fig. 5. Intraoperative photo of Th6-10 ependymoma after TMO autopsy.

Доступ к IMCST зависит от ее локализации — опухоли, располагающиеся в центральном канале или парацентрально достигаются путем задней срединной миелотомии, опухоли зоны DREZ — через нее [7, 49]. Задние колонны разделяются при помощи микроножниц и пинцетов. Лазерную миелотомию производить не рекомендуется [18]. Идентификация задней срединной щели СМ по месту вхождения мелких ветвей задних артерий СМ или средней линии поперечных пиальных сращений, перекидывающихся через щель, бывает затруднительна [19, 28, 50]. У большинства пациентов задние артерии СМ могут быть выражены плохо. За проекцию задней срединной щели принимали середину расстояния между зонами вхождения задних корешков [51]. Ее протяженность всегда соответствует протяженности солидного компонента IMCST, что позволяет атравматично развести интактный СМ и обеспечить дополнительное пространство для удаления IMCST без его тракции [28, 49]. При этом проводили коагуляцию мелких сосудов с постоянным орошением коагулируемой поверхности теплым физиологическим раствором, поскольку применение ватников с целью гемостаза приводит к компрессионному воздействию на задние столбы CМ с развитием более выраженных местных дисгемических нарушений.

При удалении IMCST руководствовались следующими принципами (кроме ГАБ и КА) [28]:

–       при наличии перитуморозных кист всегда стремились только к их вскрытию и опорожнению с целью внутренней декомпрессии СМ;

–       внутренняя декомпрессия основной массы IMCST вдоль всего длинника;

–       поиск плоскости диссекции СМ/IMCST.

Иссечение IMCST проводили изнутри, иногда опорожнение интрамедуллярной кисты или гематомы способствовало этому [1, 52]. При больших размерах IMCST и невозможности ее удаления N-блок производили внутреннюю декомпрессию с целью диссекции периферических фрагментов от вещества СМ. Удаление глиом продолжали с боковых сторон, начиная с той из них, где выявлялась четкая граница со СМ [53, 54]. Небольшого объема IMCST после отделения по границе с нормальным СМ удаляется единым блоком (рис. 6). С целью индукции видимой флуоресценции используется препарат 5-АЛК-Аласенс [55, 54]. В ложе удаленной IMCST оставляется гемостатический материал [52].

Рис. 6. Интраоперационное фото — окончательный вид после удаления эпендимомы на уровне C6-Th9.

Fig. 6. Intraoperative photo — final view after removal of the ependymoma at the C6-Th9 level.

В качестве возможных способов лечения ГАБ предлагают: удаление, эмболизацию с последующим удалением, эмболизацию с последующей радиотерапией, радиохирургию [25]. Хирургическое вмешательство является ведущим способом лечения интрамедуллярных ГАБ. Абсолютное большинство этих опухолей может быть удалено радикально. Причиной нерадикального вмешательства являются расположение опухоли на передней поверхности СМ и ее сращение с передней спинальной артерией либо наличие плотных спаек между фрагментами опухоли и СМ [25]. Идентификация питающих артерий и дренирующих вен является основным условием тотального удаления ГАБ без выраженной кровопотери [30]. Артерии, кровоснабжающие ГАБ с богатой хорошо развитой сосудистой сетью, представляют собой дилатированные тонкостенные сосуды вазокороны CМ, что требует максимально осторожного отношения к их коагуляции. Следует отметить, что повреждение питающих артерий сопряжено с высоким риском значительной кровопотери и стойким неврологическим дефицитом в послеоперационном периоде [25].

Принципы коагуляции этих артерий [6, 28]:

–       коагуляция питающей артерии с хорошей ирригацией на низких параметрах тока в абсолютно чистом хирургическом поле;

–       осмотр артерии после коагуляции с целью визуального контроля возможной реканализации и пересечения близко к поверхности опухоли.

Попытка удаления кускованием чревата кровотечением, повреждением СМ.

Предоперационная эмболизация ГАБ способствует повышению безопасности вмешательства в первую очередь за счет уменьшения кровоточивости, уменьшения опухоли в размерах, облитерации питающих артерий и дренирующих вен ГАБ [30]. Идентификация кровеносных сосудов ГАБ происходит с применением интраоперационной видеоангиографии индоцианином зеленым. После визуализации опухоли пациенту внутривенно вводят 10–20 мг раствора индоцианина зеленого. После введения препарата наблюдают 2 фазы контрастирования опухоли: артериальная фаза (длится около 3–5 с), за которой следует длительная венозная фаза. Следует отметить, что первыми визуализируются питающие артерии, далее контрастируется солидная часть ГАБ, затем определяются крупные дренирующие вены. Питающие артерии коагулируют на границе СМ/опухоль сразу после идентификации, затем проводят диссекцию ГАБ от здоровой ткани СМ. Когда опухоль выделена из тканей СМ, проводят коагуляцию дренирующих вен, опухоль удаляют единым блоком, что обеспечивает надежный гемостаз и позволяет избежать как интраоперацинного кровотечения, так и отсроченных гематом. Повторяют процедуру видеоангиографии в том случае, если необходим контроль после выключения питающих опухоль артерий или контроль радикальности удаления ГАБ [29, 56].

Эмболизация с последующей радиотерапией может быть предложена при отказе от прямого вмешательства. Причинами отказа от удаления обычно является соматическая отягощенность больного или большой размер ГАБ, особенно в сочетании с ее вентральным расположением.

С изобретением и активным внедрением нейрофизиологического интраоперационного мониторинга становится возможным в режиме реального времени оценивать влияние хирургических манипуляций на проводящие пути CМ [57, 58]. Эффективное и обоснованное проведение мониторинга включает оценку как двигательных, так и чувствительных путей для получения полной информации о функциях СМ. Выявление предикторов благоприятного функционального исхода и разработка алгоритма проведения мониторинга позволяет модифицировать нейрохирургическую тактику и улучшить качество жизни пациента после операции [59, 60]. Все манипуляции проводятся под электрофизиологическим контролем. При оценке целостности проводящих путей спинного мозга путем регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) или либо непосредственно с проводящих путей спинного мозга ниже зоны операции (D-ответ) [61]. Для ССВП сигналами тревоги считают уменьшение амплитуды >50%, увеличение латентности >10%, односторонние изменения [61]. При снижении соматосенсорных потенциалов все манипуляции прекращаются до восстановления последних [49].

Все возникшие осложнения после удаления опухолей CМ классифицируются [62]:

  1. По времени формирования: интраоперационные осложнения, ранние (до 1 месяца с момента проведения операции), поздние — >1 месяц после операции.
  2. Осложнения со стороны СМ: нарастания неврологического дефицита, отек CМ.
  3. Осложнения неинфекционного характера зоны хирургического вмешательства: ликворея; гематомы интрамедуллярные, субудральные, позвоночного канала, ликворная киста.
  4. Осложнения области хирургического вмешательства инфекционного характера: поверхностная инфекция разреза, глубокая инфекция разреза.
  5. Инфекционные осложнения со стороны ЦНС: менингиты, миелиты, менинго-энцефалиты.
  6. Экстрамедуллярные осложнения: ТЭЛА, тромбоз вен нижних или верхних конечностей, пневмония, трофические нарушения (пролежни), сепсис, инфекция мочевыделительной системы, парез кишечника.
  7. Осложнения со стороны позвоночника (ортопедические осложнения): кифозы, сколиозы, сегментарная нестабильность.

Лекарственная терапия

Химиотерапия (ХТ) при ГАБ не считается эффективной в связи с нечувствительностью к химиопрепаратам [26]. При МТС ХТ зависит от первичного очага.

При глиомах (Grade III–IV) проведение ХТ в одном из следующих режимов, в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента: PCV, PC, ломустин, темозоломид, темозоломид + цисплатин/карбоплатин, темозоломид + бевацизумаб, бевацизумаб + карбоплатин, бевацизумаб + этопозид, этопозид, дабрафениб + траметиниб.

При рецидивах злокачественных глиом проведение ХТ в одном из следующих режимов, в зависимости от клинической ситуации и состояния пациента: бевацизумаб + иринотекан, бевацизумаб + ломустин, бевацизумаб + кармустин, темозоломид + бевацизумаб.

При первичных герминативно-клеточных опухолях СМ проведение ХТ в режиме цисплатин +этопозид.

Лучевая терапия (ЛТ)

Дистанционные методы ЛТ являются основным компонентом лечения большинства пациентов с IMSCT. Рекомендовано использовать линейные ускорители, гамма-терапевтические аппараты, кибер-нож, гамма-нож, протонную терапию, томотерапию. ЛТ используется как самостоятельный метод лечения либо после хирургического удаления/биопсии опухоли при возникновении рецидива/продолженного роста опухоли. ЛТ может проводиться как на область IMCST (на остаточную IMCST или на ложе IMCST), так и на пути возможного метастазирования (например, краниоспинальное облучение), а также в качестве буст-терапии (дополнительное облучение опухоли/ложа IMCST). При лечении злокачественных опухолей (Grade III–IV) рекомендовано начинать ЛТ в сроки до 6 недель после операции, в ряде случаев комбинируя ее с противоопухолевой лекарственной терапией. При небольшом объеме и локальной форме IMCST возможна стереотаксическая радиохирургия до 14–20 Гр. При глиомах низкой степени (Grade I–II) злокачественности рекомендуется проведение ЛТ с РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 50,4–54,0 Гр. При злокачественных глиомах (Grade III–IV) рекомендуется проводить облучение с РОД 1,8–2,0 Гр до СОД 60 Гр.

При тотальном удаление эпендимомы Grade I рекомендуется наблюдение и контроль МРТ. При нерадикальном удалении эпендимомы Grade I и II проводится ЛТ 1,8–2 Гр до СОД 54 Гр или гипофракционирование 3–5 фракциями до СОД 18–25 Гр, возможен буст до СОД 50,4–59,4 Гр.

ЛТ при ГАБ может быть также использована не только после эмболизации, но и после частичного удаления опухоли, а также при рецидивирующем опухолевом росте. Возможно использование СОД до 30 Гр [25].

Реабилитация

В сочетании с использованием хирургических, лучевых и химиотерапевтических методов лечения пациентов с интрамедуллярной опухолью спинного мозга применяются протоколы реабилитации, позволяющие достичь улучшения качества жизни и функционального статуса пациента [63, 64]. Раннее начало послеоперационной реабилитации при ISCTs считается необходимым [65]. Пациент должен быть подготовлен к оперативному лечению и проинформирован о предполагаемых сроках госпитализации, целях оперативного лечения, возможных исходах. Заблаговременно необходимо обсудить критерии выписки, особенности дооперационного и послеоперационного ведения с целью снижения тревожности пациентов [67]. Основными принципами реабилитации являются: раннее начало мероприятий, системность занятий, долгосрочное и поэтапное планирование программ, комплексность и мультидисциплинарный подход, включающий в себя как физиотерапевтическое, так и психотерапевтическое воздействия. Необходим индивидуальный подход, возможно привлечение близких пациента в проведение реабилитационных мероприятий [68]. Лечебная физкультура, массаж, стимуляция, балансотерапия, робототерапия являются основными используемыми методами двигательной реабилитации, используемыми с целью коррекции двигательных и чувствительных нарушений [23]. В раннем послеоперационном периоде используется физическая реабилитация, которая включает в себя дыхательную гимнастику, изометрически-изотонические упражнения. Пациента следует обучить физиологическим навыкам изменения положения тела, поиска оптимального исходного положения тела для расширения функциональной активности [68]. При отсутствии противопоказаний рекомендуется активизация на 2–3 сутки после оперативного лечения. На 8–9 сутки после операции, при неосложненном течении послеоперационного периода, возможна более активная реабилитация, направленная на компенсацию измененных функций [23]. Необходимо обращать внимание на нарушения гемодинамики и ликвородинамики, при этом с осторожностью применять ортостатическую гимнастику. Особенности курса лечебной физкультуры у пациентов после оперативного лечения по поводу опухоли спинного мозга имеют свою специфику. Объем двигательного режима после оперативного лечения доброкачественных образований не ограничен. Если имеет место быть злокачественный характер опухоли, в курсе лечебной физкультуры делается акцент на бытовую реабилитацию. На время проведения химиотерапии и лучевой терапии двигательные реабилитационные мероприятия прекращаются [66]. Включение когнитивно-моторного тренинга в программу реабилитации позволяет воздействовать на эмоционально-эффективные нарушения пациента, уменьшая выраженность когнитивных нарушений, тревоги и депрессии, что ускоряет период восстановления [67]. Восстановление занимает в среднем до 6 месяцев, но в некоторых случаях — несколько лет [23].

Заключение

В настоящее время диагностика и лечение IMSCT остаются мультидисциплинарной проблемой, в которой участвуют врачи различных специальностей: нейрохирурги, радиологи, химиотерапевты, рентгенологи, врачи физической реабилитации.

 Финансирование

Исследование проведено без спонсорской поддержки.

Конфликт интересов

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

 Литература

  1. Орлов В.П., Идричан С.М., Кравцов М.Н., Свистов Д.В., Поярков К.А. Опыт хирургического лечения больных с опухолями позвоночника и спинного мозга в специализированном стационаре // Вестник Российской военно-медицинской академии. — — № 2 (46). — С. 63–66.
  2. Евзиков Г.Ю., Фомичев В.Г. Хирургическое лечение интрадуральных экстрамедуллярных спинальных опухолей // Нейрохирургия. — 2004. — № 2. — С. 3–6.
  3. Бывальцев В.А., Степанов И.А. Особенности и факторы риска рецидивирования интрадуральных опухолей спинного мозга // Сибирский онкологический журнал. — — Т. 18, № 1. — С. 21–29.
  4. Говенько Ф.С., Бурак А.С. Гемангиобластома нижнегрудного отдела спинного мозга, осложнившаяся обширной сирингомиелией, на фоне шейной миелопатии // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — — Т. 9, № 3. — С. 41–44.
  5. Кушель Ю.В., Белова Ю.Д., Текоев А.Р. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга и нейрофиброматоз // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2017. — Т. 81, № 1. — С. 70–73.
  6. Кушель Ю.В. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга (эпидемиология, диагностика, принципы лечения) // Нейрохирургия. —— № 3. — С. 9–17.
  7. Ступак В.В., Шабанов С.В., Пендюрин И.В., Цветовский С.Б., Рабинович С.С., Окладников Г.И. Интрамедуллярные эпендимомы: отдаленные результаты хирургического лечения // Хирургия позвоночника. — — Т. 12, № 2. — С. 61–66.
  8. Олюшин В.Е., Улитин А.Ю., Мацко Д.Е. К вопросу о существующем классификационном подходе к опухолям центральной нервной системы // Вопросы онкологии. — — Т. 53, № 3. — С. 366–372.
  9. Савинцева Ж.И., Трофимова Т.Н., Прахова Л.Н., Назинкина Ю.В., Скворцова Т.Ю. Лучевая диагностика интрамедуллярных опухолей спинного мозга: собственные клинические наблюдения и обзор литературы // Лучевая диагностика и терапия. — — Т. 2, № 5. — С. 46–56.
  10. Евзиков Г.Ю. Клиника, диагностика и тактика лечения опухолей спинного мозга // Неврологический журнал. — — Т. 11, № 2. — С. 4–11.
  11. Бывальцев В.А., Степанов И.А., Кичигин А.И. Возможности диффузионно-взвешенной магнитно-резонансной томографии в диагностике опухолей спинного мозга // Вестник рентгенологии и радиологии. — — Т. 99, № 2. — С. 101–107.
  12. Евзиков Г.Ю., Шашкова Е.В. Клиника, диагностика и хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей верхнешейных сегментов спинного мозга // Нейрохирургия. — — № 3. — С. 38–40.
  13. Поспелова М.Л., Терновых И.К., Максимов А.Ю., Касумова А.А., Маханова А.М., Алексеева Т.М. и др. Трудности диагностики опухоли спинного мозга в практике невролога и нейрохирурга: клинический случай // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2021. — Т. 13, № 2. — С. 120–124.
  14. Евзиков Г.Ю., Шишкова Е.В., Баранова О.В. Диагностика и хирургическое лечение пилоцитарных астроцитом спинного мозга // Нейрохирургия. — — № 4. — С. 20–23.
  15. Пронин И.Н. Диагностика новообразований спинного мозга и позвоночника // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. — — Т. 15, №1–2. — С. 31–37.
  16. Нечаева А.С., Кальменс В.Я., Бахтиёр Б., Тастанбеков М.М., Улитин А.Ю., Ситовская Д.А., Чикуров А.А. Редкий случай субэпендимомы спинного мозга с повышенной пролиферативной активностью. Случай из практики и обзор литературы // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — — Т. 11, № 4. — С. 64–69.
  17. Ступак В.В., Рабинович С.С., Шабанов С.В. Удаление эпендимомы шейного отдела спинного мозга // Хирургия позвоночника. — — № 4. — С. 133–136.
  18. Зрелов А.А., Куканов К.К., Олюшин В.Е., Тастанбеков М.М., Александров М.В., Размологова О.Ю., Топоркова О.А. Эпендимомы спинного мозга: обзор литературы и случай из практики // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — — Т. 7, № 3. — С. 66–73.
  19. Евзиков Г.Ю., Бублиевский Д.В., Розен А.И., Шашкова Е.В., Баранова О.В. Хирургическое лечение эпендимом конечной нити и конуса спинного мозга // Нейрохирургия. — 2005. — № 1. — С. 19–23.
  20. Коновалов Н.А., Голанов А.В., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Королишин В.А. и др. Результаты лечения эпендимом конского хвоста спинного мозга у взрослых // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79, № 1. — С. 58–67.
  21. Евзиков Г.Ю., Коновалов Н.А., Башлачев М.Г., Асютин Д.С., Оноприенко Р.А., Королишин В.А. и др. Хирургическое лечение интра-экстрамедуллярных эпендимом. два клинических наблюдения и обзор литературы. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 82, № 3. — С. 48–55.
  22. Коновалов Н.А., Тиссен Т.П., Тимонин С.Ю., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Оноприенко Р.А. и др. Опыт применения интраоперационной видеоангиографии при удалении гемангиобластом спинного мозга // Нейрохирургия. — — № 4. — С. 21–27.
  23. Гуща А.О., Буркова Е.А., Шахпаронова Н.В., Федин П.А., Арестов С.О. Алгоритм реабилитации пациентов после удаления интрамедуллярных опухолей шейной локализации // Нейрохирургия. —— № 4. — С. 31–39.
  24. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Алипбеков Н.Н., Панина Т.Н. Особенности клинического течения гемангиобластомы спинного мозга, осложнившейся гематомиелией и субарахноидальным кровоизлиянием // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. — — Т. 7, № 4. — С. 33–36.
  25. Бублиевский Д.В., Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Шашкова Е.В. Клиника, диагностика и результаты микрохирургического удаления спинальных гемангиобластом // Нейрохирургия. — — № 3. — С. 15–23.
  26. Евзиков Г.Ю., Бублиевский Д.В., Шашкова Е.В., Абдалова О.В., Баранова О.В. Хирургическое и последующее радиохирургическое лечение множественных гемангиобластом спинного мозга и продолговатого мозга у больного с болезнью Гиппеля — Линдау // Нейрохирургия. — — № 3. — С. 65–71.
  27. Кушель Ю.В., Белова Ю.Д. Эпидемиология интрамедуллярных опухолей детского возраста // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 78, № 6. — С. 37–42.
  28. Кушель Ю.В. Интрамедуллярные опухоли спинного мозга — особенности хирургического лечения. Ч. 2 // Нейрохирургия. — — № 1. — С. 9–15.
  29. Коновалов Н.А., Тимонин С.Ю., Зеленков П.В., Горяйнов С.А., Асютин Д.С., Закиров Б.А., Капровой С.В. Визуальная флуоресценция в комбинации с лазерной спектроскопией в хирургии спинальных интрамедуллярных опухолей // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 84, № 6. — С. 5–14.
  30. Свистов Д.В., Кандыба Д.В., Савелло А.В., Кравцов М.П., Фокин В.А., Антонов Г.И., Парфенов В.Е. Предоперационная эмболизация гемангиобластомы краниовертебрального стыка // Нейрохирургия. — — № 1. — С. 33–39.
  31. Бублиевский Д.В., Евзиков Г.Ю., Тиссен Т.П., Шишкина Л.В., Фарафонтов А.В. Кавернозная гемангиома спинного мозга, осложненная гематомиелией (клиническое наблюдение и обзор литературы) // Нейрохирургия. — — № 1. — С. 90–96.
  32. Мельникова Е.А. Метастазы в спинной мозг (эпидемиология, клиника, диагностика, лечение) // Нейрохирургия. — — № 1. — С. 50–54.
  33. Белова Ю.Д. Особенности повторных операций при интрамедуллярных опухолях у детей // Нейрохирургия. — — № 1. — С. 107.
  34. Могила В.В., Волкодав О.В., Фурсов И.В. Общая характеристика опухолей спинного мозга у взрослых // Таврический медико-биологический вестник. — — Т. 20, № 3-1. — С. 120–124.
  35. Шулёв Ю.А., Григорьев Г.Б., Трашин А.В. Анализ исходов хирургического лечения эпендимом терминальной нити // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2016. — Т. 8, № 1.— С. 53–60.
  36. Годанюк Д.С., Гуляев Д.А., Ходыкин Е.С., Белов И.Ю., Васькова Н.Л. Клиническое течение и результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей // Трансляционная медицина. — — № S2. — С. 23.
  37. Евзиков Г.Ю., Фарафонтов А.В., Алипбеков Н.Н., Панина Т.Н. Субарахноидальное кровоизлияние и гематомиелия при гемангиобластоме спинного мозга // Нейрохирургия. — — № 3. — С. 68–72.
  38. Овчинников В.А., Зуев А.А. Интрамедуллярные метастазы: современное состояние проблемы // Нейрохирургия. — — Т. 24, № 4. — С. 118–123.
  39. Сабиров Ж.О., Юлдашев Р.М., Сабиров Р.О. Выбор тактики хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — 2022. — Т. 14, № S1. — С. 17.
  40. Кушель Ю.В., Белова Ю.Д. Сравнительная клиническая эпидемиология интрамедуллярных опухолей спинного мозга у детей и взрослых // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 79, №6. — С. 22–28.
  41. Левин Р.С., Васильев С.А., Аслануков М.Н., Зуев А.А. Хирургия спинного мозга и нервных корешков с использованием интраоперационного ультразвукового исследования // Нейрохирургия. — — № 4. — С. 96–104.
  42. Говенько Ф.С., Бурак А.С. Гемангиобластома нижнегрудного отдела спинного мозга, осложнившаяся обширной сирингомиелией, на фоне шейной миелопатии // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова. — — Т. 9, № 4. — С. 64–68.
  43. Mostardi P.M., Diehn F.E., Rykken J.B. et al. Intramedullary spinal cord metastases: visibility on PET and correlation with MRI features // Am. J. Neuroradiol. — 2014. — V. 35 (1). — P. 196–201. doi: 10.3174/ajnr.A3618
  44. Дюшеев Б.Д. Хирургическое лечение интрамедуллярных опухолей спинного мозга // Известия Национальной Академии наук Кыргызской Республики. — — № 4. — С. 71–84.
  45. Коновалов Н.А., Шевелев И.Н., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Королишин В.А., Тимонин С.Ю. и др. Применение минимально инвазивных доступов для удаления интрадуральных экстрамедуллярных опухолей спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 78, № 6. — С. 24–36.
  46. Ступак В.В., Пендюрин И.В., Мишинов С.В., Васильев И.А. Осложнения хирургического удаления опухолей спинного мозга // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — — № 7-2. — С. 210–216.
  47. Кушель Ю.В. Створчатая ламинопластика для удаления распространенных интрамедуллярных опухолей у детей // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — № 2. — С. 45–46.
  48. Кушель Ю.В. Роль ламинотомии и ламинопластики в снижении частоты послеоперационных кифосколиозов у детей, оперированных по поводу интрамедуллярных опухолей // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — № 4. — С. 20–24.
  49. Поляков Ю.Ю., Олюшин В.Е., Гуляев Д.А., Тастанбеков М.М. Тактика и алгоритм лечения спинальных опухолей // Бюллетень сибирской медицины. — — Т. 7, № 5-2. — С. 355–364.
  50. Левин Р.С., Васильев С.А., Аслануков М.Н., Зуев А.А., Ощепков С.К. Хирургия спинальных опухолей с использованием интраоперационного ультразвукового исследования // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 86, № 1. — С. 56–65.
  51. Ступак В.В., Митюков А.Е., Шабанов С.В. Результаты хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга на шейном уровне. В кн.: Нейроонкология. Материалы II Российского нейрохирургического форума. — — С. 101–102.
  52. Реутов А.А., Рыжова М.В., Кушель Ю.В. Интрамедуллярная меланоцитома: описание клинического наблюдения и обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 80, № 4. — С. 75–80.
  53. Ступак В.В., Шабанов С.В., Пендюрин И.В., Цветовский С.Б., Окладников Г.И., Рабинович С.С., Долженко Д.А. Эпендимомы пояснично-крестцовой области. собственные результаты хирургического лечения // Успехи современного естествознания. — — № 5. — С. 38–44.
  54. Коновалов Н.А., Капровой С.В., Полуэктов Ю.М., Оноприенко Р.А., Аристов А.А. Применение лазерной флюоресцентной спектроскопии и навигации при хирургическом лечении опухолей спинного мозга и позвоночника: систематический обзор литературы // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 88, № 1. — С. 109–114.
  55. Коновалов Н.А., Полуэктов Ю.М., Капровой С.В., Оноприенко Р.А., Асютин Д.С. Применение лазерной флуоресцентной спектроскопии при хирургическом лечении интрамедуллярных опухолей: опыт ФГАУ «НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 87, № 5. — С. 21–27.
  56. Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С., Оноприенко Р.А., Шульц М.А., Королишин В.А. и др. Интраоперационная видеоангиография в хирургии интрамедуллярных кавернозных мальформаций спинного мозга: первый опыт использования в ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко» // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 83, № 6. — С. 58–63.
  57. Васяткина А.Г., Левин Е.А., Кобозев В.В., Орлов К.Ю. Опыт применения нейрофизиологического мониторинга при нейрохирургических операциях // Патология кровообращения и кардиохирургия. — — Т. 20, № 3. — С. 108–117.
  58. Климов В.С., Кельмаков В.В., Чищина Н.В., Евсюков А.В. Эффективность интраоперационного мониторинга моторных вызванных потенциалов при прогнозировании динамики неврологического статуса в раннем послеоперационном периоде у пациентов с опухолями шейного отдела спинного мозга // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — — Т. 82, № 1. — С. 22–32.
  59. Буркова Е.А., Гуща А.О., Шахпаронова Н.В., Федин П.А., Нейматов Э.М. Интраоперационный нейрофизиологический мониторниг при удалении интрамедуллярных опухолей (литературный обзор) // Вестник новых медицинских технологий. — — Т. 22, № 1. — С. 93–100.
  60. Пендюрин И.В., Ступак В.В., Шабанов С.В., Рабинович С.С. Опыт хирургического лечения опухолей краниовертебрального перехода // Хирургия позвоночника. — — № 3. — С. 65–71.
  61. Белова А.Н., Балдова С.Н., Казьмин А.В. Использование интраоперационного нейрофизиологического мониторинга при операциях на позвоночнике и спинном мозге // Вопросы травматологии и ортопедии. — — № 2. — С. 21–25.
  62. Кельмаков В.В., Кубецкий Ю.Е., Анисимов Е.Д. Предикторы исхода хирургического лечения интрамедуллярных опухолей спинного мозга. В кн.: IX Всероссийский съезд нейрохирургов. Сборник тезисов. — М., 2021. — С. 170–171.
  63. Kirshblum S., O’Dell M.W., Ho C., Barr K. Rehabilitation of persons with central nervous system tumors // Cancer. — — V. 92 (4). — P. 1029–1038. doi: 10.1002/1097-0142(20010815)92:4+<1029::aid-cncr1416>3.0.co;2-p
  64. Bowers D.C., Weprin B.E. Intramedullary spinal cord tumors // Curr. Treat. Options Neurol. — 2003. — V. 5 (3). — P. 207–212. doi: 10.1007/s11940-003-0011-2
  65. Suzuki T., Tsuji O., Ichikawa M., Ishii R., Nagoshi N., Kawakami M. et al. Early phase functional recovery after spinal intramedullary tumor resection could predict ambulatory capacity at 1 year after surgery // Asian Spine J. — 2023. — V. 17 (2). — P. 355–364. doi: 10.31616/asj.2022.0068
  66. Такенов Ж.Т., Мамбетова Г.Ш. Особенности лечебной физультуры в нейрохирургической клинике // Вестник Казахского национального медицинского университета. — 2019. — № 1. — С. 130–131.
  67. Фанталис Д., Бордовский С.П., Преображенская И.С. Послеоперационная реабилитация нейрохирургических пациентов, перенесших операцию на спинном мозге // Consilium Medicum. — 2022. — Т.24, № 2. — С. 110–117. doi: 26442/20751753.2022.2.201409
  68. Иванова Н.Е., Жарова Е.Н., Бондаренко А.Б. Реабилитация пациентов после оперативного лечения новообразований головного и спинного мозга // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова. — — Т. 14, № S1. — С. 34–35