© В.П. Нефедов, В.П. Давыдов, 2024
УДК 616.37-006.6-06:616.127
В.П. Нефедов, В.П. Давыдов
Медико-санитарная часть ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», г. Казань
Нефедов Валерий Петрович ― кандидат медицинских наук, врач патологоанатом патологоанатомического отделения МСЧ ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»
420099, г. Казань, ул. Чехова, д. 1а, e-mail: nefedovvp1941@mail.ru, ORCID ID: 0000-0001-7936-6889″
Реферат. В медицинской практике нередко встречаются случаи летальных исходов больных, когда на вскрытии диагностируются два смертельно опасных заболевания. Тогда патологоанатому приходится решать вопрос о конкурентности двух патологических процессов и ведущей роли одного из них в танатогенезе [1]. Следует подумать о патогенетической связи двух таких заболеваний.
Представленный нами случай является характерным примером мультиполярности патологических ишемических процессов, в основе которых лежит злокачественная опухоль.
Больная Н., 53 года, поступила на вскрытие 12.02.24 г. с клиническим диагнозом: Рак поджелудочной железы с метастазами в печень, острый тромбоз правой бедренной артерии, хроническая окклюзия тибиальных сосудов и тромбоз глубоких вен левой нижней конечности, ампутация правой нижней конечности на ровне на уровне верхней трети голени от 26.01.24 г., полиорганная недостаточность, ишемический инсульт в бассейне правой СМА (атеротромботический подтип) с левосторонней гемиплегией (от 18.12.23 г.), атрофические изменения в лобно-теменных областях полушарий головного мозга (по данным МРТ), коагулопатия, анемия тяжелой степени, гепатомегалия, лимфаденопатия забрюшинных лимфатических узлов, левосторонний гидроторакс, ателектаз нижней доли левого легкого, гипостаз легких.
Актуальность. В современной научной литературе мало работ, посвященных раку поджелудочной железы.
Цель ― дать описание редкого случая рака тела поджелудочной железы, осложненного гиперкоагуляционным синдромом с последующим развитием ишемических поражений головного мозга, сердца, селезенки, левой почки и нижних конечностей.
Материал и методы. Представлены материалы вскрытия гистологического исследования органов больной с раковой опухолью поджелудочной железы.
Результат. Обращает внимание тот факт, что, несмотря на множественные метастазы низкодифференцированной аденокарциномы поджелудочной железы в печень, легкие, сердце, левый надпочечник и лимфатические узлы брюшной полости, больная погибла непосредственно не от опухолевого процесса, а от гемодинамических нарушений, связанных с образованием фибриновых сгустков на аортальных и митральных клапанах сердца, а также в сосудах внутренних органов. Обширный инфаркт в правом полушарии головного мозга с развитием отека и дислокации мозга привел к летальному исходу женщины в 53 года.
Ключевые слова: рак поджелудочной железы, гиперкоагуляционный синдром, ишемические поражения органов.
Материалы вскрытия
Труп женского пола, рост 170 см, масса тела 74 кг, нормостенического телосложения, определяется культя правой нижней конечности на уровне верхней трети голени. В брюшной полости 1300 мл полупрозрачной асцитической жидкости, в левой плевральной полости 1200 мл светло-красной полупрозрачной жидкости.
Головной мозг ― консистенция дряблая, борозды и извилины сглажены (масса 1242 г.), в правом полушарии обширные очаги некроза (в лобно-теменной области размером 10х7х5 см и в затылочной доле размером 2х3х3 см). Мозжечок ― дугообразная полоса давления на нижней поверхности миндалин.
Сердце (масса 360 г.) с тусклым светло-серого цвета эпикардом (сращений между эпикардом и перикардом нет), толщина миокарда левого желудочка 1,4 см, правого желудочка ― 0,3 см, эндокард серо-розового цвета, утолщен в подклапанных отделах, на створках клапанов аорты и митральных клапанов массивные наложения тромботических масс красно-коричневого цвета, в задней стенке левого желудочка (под митральными клапанами) на разрезе миокарда определяется участок некроза желто-серого цвета округлой формы размером 2х2 см.
Легкие (правое ― вес 665 г., левое ― 290 г.), в правом легком множественные узлы белесоватого цвета, округлой формы, диаметром до 1 см (преимущественно субплеврально).
Печень (масса 1765 г.) с бугристой поверхностью, на разрезе множественные узлы белесоватого цвета, округлой формы диаметром до 2 см.
Поджелудочная железа (масса 125 г.) с новообразованием в области тела плотной консистенции белесоватого цвета на разрезе, размером 8х4 см; головка железы плотная на ощупь, серого цвета на разрезе.
Почки (по 135 г.) ― в левой почке очаг некроза светло-серого цвета диаметром 3 см.
Надпочечники ― в левом надпочечнике узел белесоватого цвета диаметром 2 см, правый надпочечник без патологии.
Селезенка (масса190 г.) с участком некроза светло-серого цвета размером 4х5х3 см.
Лимфатические узлы брюшной полости и парааортальные узлы увеличены до 2 см в диаметре, на разрезе белесоватой окраски.
Матка и яичники без патологии.
Гистологическое исследование органов
Поджелудочная железа (головка) ― выраженный склероз стромы с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 1); в теле железы опухолевая ткань в виде альвеолярно-тубулярных структур низкодифференцированной аденокарциномы (рис. 2), в опухолевой ткани поля некроза с очаговыми кровоизлияниями.
Рис. 1. Хронический панкреатит (головка поджелудочной железы). Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 1. Chronic pancreatitis (head of the pancreas). Staining with hematoxylin and eosin, x100
Рис. 2. Низкодифференцированная аденокарцинома в теле поджелудочной железы. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 2. Low-grade adenocarcinoma in the body of the pancreas. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Печень ― разнокалиберные метастазы низкодифференцированной аденокарциномы, очаговые некрозы гепатоцитов (рис. 3) с перифокальными кровоизлияниями и мелкоочаговой полиморфноядерной инфильтрацией, венозное полнокровие и фибриновые эмболы в просвете сосудов.
Рис. 3. Метастаз рака в печень. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 3. Liver cancer metastasis. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Легкое ― множественные разнокалиберные метастазы низкодифференцированной аденокарциномы (рис. 4), очаговая эмфизема, участки дистелектаза, венозное полнокровие.
Рис. 4. Метастаз рака в легком. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 4. Cancer metastasis in the lung. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Сердце ― в утолщенном эпикарде на фоне хронического воспаления и фиброза выявлен метастатический очаг низкодифференцированной аденокарциномы (рис. 5); поля некроза кардиомиоцитов с очаговой лимфоцитарной инфильтрацией (рис. 6); периваскулярный кардиосклероз и гипертрофия мышечных волокон; массивные фибринозные наложения на створках клапанов аорты и митрального клапана, а также на прилегающем к клапанам пристеночном эндокарде (рис. 7).
Рис. 5. Метастаз рака в сердце. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 5. Cancer metastasis in the heart. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Рис. 6. Очаг инфаркта миокарда. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 6. The focus of myocardial infarction. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Лимфатические узлы ― метастазы низкодифференцированной аденокарциномы во всех препаратах.
Надпочечник ― метастаз низкодифференцированной аденокарциномы с очагами некроза и кровоизлияний.
Рис. 7. Фибринозные наложения на митральном клапане и пристеночном эндокарде. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 7. Fibrinous overlays on the mitral valve and parietal endocardium. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Головной мозг ― очаговое субарахноидальное кровоизлияние, поля некроза с инфильтрацией лимфоцитами, очаги некроза с множественными периваскулярными микрогеморрагиями и полиморфноядерной лейкоцитарной инфильтрацией; периваскулярный и перицеллюлярный отек, скопления гиалиновых шаров в отдельных полях зрения.
Почка ― крупный очаг белого инфаркта (рис. 8), венозное полнокровие, склероз отдельных клубочков.
Рис. 8. Очаг белого инфаркта в почке. Окраска гематоксилином и эозином, х100
Fig. 8. The focus of a white infarction in the kidney. Staining with hematoxylin and eosin, x100
Селезенка ― на фоне венозного полнокровия крупный очаг белого инфаркта.
Патологоанатомический диагноз
Основное заболевание ― рак тела поджелудочной железы (альвеолярно-тубулярная низкодифференцированная аденокарцинома (С 25.1 по МКБ-10), множественные метастазы рака в печень, легкие, сердце, надпочечник, в забрюшинные лимфатические узлы и лимфоузлы брюшной полости.
Осложнения основного заболевания ― паранеопластический гиперкоагуляционный синдром с тромбозом правой СМА; повторный ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга (размером 10х7х5 см); острый тромбоз ПБА и ПКА справа (операция ампутации правой нижней конечности на уровне в\3 голени от 26.01.24 г.); острый инфаркт миокарда в задней стенке левого желудочка 2 типа (размером 2х2 см), фибринозный тромбоз митрального и аортального клапанов; ишемические инфаркты селезенки и левой почки; отек головного мозга с дислокацией его ствола, левосторонний гидроторакс (1200 мл), асцит (1300 мл).
Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, гипертрофия миокарда (масса сердца 360 г., толщина миокарда левого желудочка 1,4 см, правого ― 0,3 см); хронический фиброзирующий эпикардит, хронический панкреатит.
Обсуждение
Таким образом, выявленная коагулопатия с гиперкоагуляционным синдромом привела к развитию острого нарушения кровообращения в головном мозгу (с развитием ишемического инсульта) и нижних конечностей (с ампутацией правой нижней конечности), а также к развитию ишемических инфарктов в сердце, левой почке и селезенке. Причиной гиперкоагуляционного синдрома, видимо, явилась злокачественная опухоль (рак поджелудочной железы), что подтверждается литературными данными [7, 8]. Артериальные тромбозы развиваются у 1% онкологических больных, преимущественно в коронарном и церебральном русле [5]. Вот почему рекомендуется проводить профилактическое лечение тромбоэмболических осложнений у онкологических больных [6].
На долю рака поджелудочной железы приходится 10,3% среди всех злокачественных опухолей в России и 7% в США. Смертность от рака поджелудочной железы в России в 2018 году составила 40% по данным Минздрава. В среднем заболеваемость раком поджелудочной железы росла на полпроцента в год в период с 2010 по 2019 гг. [2]. Самые высокие показатели смертности среди пациентов с раком печени и поджелудочной железы [3]. Рак поджелудочной железы чаще локализуется в головке железы (50-60%), в теле железы ― в 10%, в хвосте ― в 6-7%; в остальных случаях выявляется тотальное поражение железы. Этот рак дает преимущественно метастазы в печень, легкие и лимфатические узлы брюшной полости [4]. В нашем случае рак поджелудочной железы развился на фоне хронического панкреатита и дал более распространенные метастазы.
Заключение
Наша больная погибла непосредственно не от самого рака поджелудочной железы, а его осложнений, причиной которых явился гиперкоагуляционный синдром с отложением фибриновых масс на клапанах сердца (и в просвете сосудов некоторых органов были выявлены фибриновые эмболы). В результате образования фибриновых эмболов в сосудах и отрыва фибриновых бородавок от клапанов сердца развились ишемические инфаркты в головном мозге, сердце, почке, селезенке и в нижних конечностях. Обширный ишемический инсульт в правом полушарии головного мозга, выраженный отек мозга с его дислокацией послужили основной причиной в смертельном исходе. Нельзя сбрасывать со счетов и роль инфаркта миокарда в танатогенезе.
Источник финансирования и конфликт интересов
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования и заявляют об отсутствии возможных конфликтов интересов.
Литература
- Автандилов Г.Г. Современная патологическая анатомия в совершенствовании диагностики болезней. Лекция. ― М.: ЦОЛИУВ, 1987. ― 33 с.
- Клинические рекомендации Минздрава. ― М., 2021.
- Злокачественные новообразования в России в 2018 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «МНИЦ радиологии» Минздрава России, 2019. ― 250 с.
- Саввина Т.В., Скуб Н.Д. Опухоли поджелудочной железы. Руководство для врачей «Патологоанатомическая диагностика опухолей человека» / под ред. Н.А. Краевского, А.В. Смольянникова, Д.С. Саркисова. ― 1993. ― Т. 2. ― С. 114-136.
- Склянская Е.В., Харченко А.В. Тромбозы как проявления паранеопластического синдрома (приобретенная тромбофилия). Труды Донецкого национального медицинского университета. ― Донецк, 2020. ― С. 25-30.
- Симонова О.В., Антух Э.А., Долгушин Б.И. Практические рекомендации по профилактике и лечению тромбоэмболических осложнений у онкологических больных // Злокачественные опухоли. Практические рекомендации RUSSCO. ― 2020. ― Т. 10, №3. ― С. 2.
- Falangs A., Donati M.B. Pathogenesis of thrombosis in patients with malignancy // J. Hematol. ― 2001. ― 73 (2). ― P. 137-144.
- Caine G.J., Stonelake P.S., Lip G.Y.H. et al. The hypercoagulable state of malignancy: pathogenesis and current debate // Neoplasia. ― 2002. ― 4 (6). ― P. 465-477.