ДЕТЕКЦИЯ СТОРОЖЕВЫХ ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ ПРИ РАКЕ ТЕЛА И ШЕЙКИ МАТКИ С ПРИМЕНЕНИЕМ ГИБРИДНОЙ МЕТКИ ICG-99MTC-АЛЬБУМИН

© Р.И. Князев, А.С. Шевчук, К.В. Афанасьева, А.С. Крылов, М.Н. Тихоновская, Е.А. Мустафина, М.Е. Билик, М.А. Гомов, 2024

УДК 616.428-07:[618.14+618.146]-006.6-089

Р.И. Князев1,2, А.С. Шевчук1,3, К.В. Афанасьева1, А.С. Крылов1, М.Н. Тихоновская1, Е.А. Мустафина1, М.Е. Билик1, М.А. Гомов1

1ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им Н.Н. Блохина» МЗ РФ, г. Москва

2ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

3ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва

Князев Ростислав Игоревич ― кандидат медицинских наук, научный сотрудник отделения онкогинекологии ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им Н.Н. Блохина» МЗ РФ; доцент кафедры онкологии и паллиативной медицины им. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ

115522, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, тел. +7-926-284-77-46, e-mail: sluwba@mail.ru, SPIN-код: 2512-6000, AuthorID: 928479, ORCID ID: 0000-0002-6341-0897 

Реферат

Обоснование. Биопсия сторожевых лимфатических узлов (БСЛУ) у больных раком тела и шейки матки продолжает активно внедряться в клиническую онкогинекологию. С целью визуализации путей лимфатического оттока и детекции сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) применяются имеющие свои недостатки и преимущества радионуклидный или флюоресцентный методы.

Цель ― апробация и оценка эффективности применения гибридной метки ICG-99mTc-альбумин для детекции СЛУ при злокачественных опухолях тела и шейки матки.

Материал и методы. Представлены три клинических случая применения комбинированного трейсера ICG-99mTc-альбумин при выполнении БСЛУ при раке тела и шейки матки.

Результаты. Всем больным в день операции в строму шейку матки введено по 0,4 мл приготовленного раствора ICG-99mTc-альбумин с общей активностью 90-120 МБк. Через 20-30 минут выполнена лимфосцинтиграфия с последующей однофотонной эмиссионной компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) на аппарате Discovery 670 DR (GE) брюшной полости и таза и 3D-реконструкцией изображений для оценки альтернативных путей лимфатического оттока. Интраоперационно для определения СЛУ использовался портативный гамма-детектор, специальная камера для фиксации изображения в инфракрасном спектре. Всем больным были успешно определены и удалены СЛУ с последующей контрольной оценкой уровня гамма-излучения.

Заключение. Применение гибридной метки ICG-99mTc-альбумин при БСЛУ у больных раком тела и шейки матки потенциально способно увеличить точность картирования путей лимфатического оттока за счет сочетания в себе преимуществ радионуклидного и флуоресцентного методов.

Ключевые слова: лимфаденэктомия, сторожевые лимфатические узлы, лимфотропный радиофармпрепарат, индоцианин зеленый, гибридная метка, комбинированный трейсер.

Введение

Хирургическое лечение занимает одну из ведущих позиций в оказании медицинской помощи больным раком тела и шейки матки. Целью операции является не только удаление опухоли, но и определение распространенности опухолевого процесса и, соответственно, формирование показаний к проведению адъювантного лечения [1-3]. Несмотря на совершенствование методов визуализации, таких как ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная и позитронно-эмиссионная томография, только гистологическое исследование является единственным надежным методом определения метастазов в лимфатических узлах [4-6], опухолевое поражение которых имеет неблагоприятное прогностическое значение и требует адъювантного лечения [7, 8]. Известны способы визуализации сторожевых лимфатических узлов (СЛУ) при помощи метиленового синего, коллоидных препаратов, меченых 99mTc-технецием (99mTc) и индоцианина зеленого (indocyanine green, ICG), а также магнитного метода с использованием суперпарамагнитного оксида железа, который на данный момент находится на стадии изучения [9-12].

С целью визуализации путей лимфатического оттока и детекции СЛУ в онкогинекологической практике достаточно часто используют ICG [13]. Препарат быстро мигрирует от места введения к ближайшим лимфатических узлам, и, как правило, в течение 15-20 мин. осуществляется интраоперационный поиск СЛУ. Принцип метода основывается на явлении флуоресценции ICG под воздействием внешнего светового потока с длиной волны 760-810 нм. Фиксирование флуоресцентного излучения осуществляется в полной темноте с использованием специальной камеры с фотофильтрами. Для того чтобы инфракрасное изображение можно было отличить от обычного, получаемого в видимом спектре, происходит его представление в псевдоцвете. Таким образом, при наблюдении с помощью специальной видеокамеры оператор видит окрашенный орган или СЛУ в зеленом цвете.

Благодаря своей амфифильности, растворенный в воде для инъекций ICG может образовывать агрегаты с различными как липофильными, так и гидрофильными молекулами. При ICG-ангиографии препарат быстро связывается с человеческим сывороточным альбумином (ЧСА), образуя стойкие нековалентные связи. Конъюгация ICG с ЧСА приводит к изменению его физических свойств и увеличению интенсивности флуоресценции более чем в 180 раз.

Используемый при радионуклидном способе определения СЛУ лимфотропный радиофармацевтический лекарственный препарат (РЛФП) 99mTc-альбумин представляет собой человеческий альбумин, который метят 99mTc. Путем соединения 1-5 мл раствора натрия пертехнетата активностью 185 – 5550 МБк и лиофилизата, содержащим 0,5 мг человеческого альбумина, с добавлением через 10 минут 0,05 мл (0,25 мг) раствора ICG в стандартном разведении получают гибридную метку ICG-99mTc-альбумин (рис. 1, 2), которая обладает фармакокинетическими характеристиками 99mTc-альбумина (благодаря бόльшему размеру частиц) и позволяет проводить гибридную визуализацию СЛУ с помощью гамма-датчика и флуоресцентной камеры в сроки до 23 часов после введения препарата.

Рис. 1. Схематическое представление связывания ICG с человеческим сывороточным альбумином (ICG-ЧСА) и РФЛП 99mTc-альбумином. Благодаря гидрофильным свойствам ICG соединяется с молекулой альбумина, не образуя ковалентной связи

Fig. 1. Schematic representation of ICG binding to human serum albumin (ICG-HSA) and lymphotropic radiopharmaceutical drug 99mTc-albumin. Due to its hydrophilic properties, ICG binds to the albumin molecule without forming a covalent bond

Рис. 2. Приготовление комбинированного препарата ICG-99mTc-альбумин и его контроль качества. Флаконы с готовыми растворами индоцианина зеленого и ICG-99mTc-альбумин в защитном радиохимическом шкафу (а). Шприц с раствором ICG-99mTc-альбумин за защитным экраном, цвет препарата зеленый (б). Контроль качества готовых препаратов ― определение радиохимической чистоты (РХЧ) методом тонкослойной хроматографии: 99mTc-альбумин (в), ICG-99mTc-альбумин (г). Свободного 99mTc не выявлено в обоих пробах, РХЧ ― 100%

Fig. 2. Preparation of the combined preparation ICG-99mTc-albumin and its quality control. Vials with ready-made solutions of indocyanine green and ICG-99mTc-albumin in a protective radiochemical cabinet (a). Syringe with ICG-99mTc-albumin solution behind a protective screen, the color of the drug is green (b). Quality control of finished preparations ― determination of radiochemical purity (RP) by thin-layer chromatography: 99mTc-albumin (c), ICG-99mTc-albumin (d). Free 99mTc was not detected in both samples, RP ― 100%

Гибридный препарат вводили в день операции, за 3-5 часов до предполагаемого хирургического вмешательства, в условиях отделения радионуклидной диагностики №1 на гинекологическом кресле в строму шейки матки в 2 точки, соответствующих 3 и 9 часам условного циферблата, на глубину до 5 мм. Объем вводимого гибридного препарата составлял 0,15-0,2 мл на точку, с общей активностью 90-120 МБк. Через 20-30 минут выполняли лимфосцинтиграфическое исследование. Дополнительно всем пациентам выполняли однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, совмещенную с компьютерной томографией (ОФЭКТ/КТ) брюшной полости и таза на аппарате Discovery 670 DR (GE) с последующей 3D-реконструкцией изображений для интраоперационной навигации, оценки альтернативных путей лимфатического оттока.

Для апробации комбинированного трейсера ICG-99mTc-альбумин были выбраны больные раком шейки матки и тела матки низкого и промежуточного риска лимфогенного метастазирования.

 Клинический случай №1

Пациентке Х., 48 лет, по поводу преинвазивного рака шейки матки в отделении онкогинекологии ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России была выполнена электроконизация шейки матки. По данным планового гистологического исследования опухоль шейки матки имеет строение умереннодифференцированного плоскоклеточного рака с глубиной инвазии 4 мм и горизонтальным распространением опухоли 9 мм, без лимфоваскулярной инвазии и положительных краев резекции, что соответствовало раку шейки матки IА2 стадии. Учитывая стадию заболевания, характер и сроки ранее выполненной операции, больной через 1 месяц была запланирована расширенная экстирпация матки с придатками (тип B2), тазовая лимфаденэктомия.

В день операции, за 3 часа до предполагаемого вмешательства, в строму шейки матки в 2 точки, вокруг зоны ранее выполненной конизации, на глубину от 3 до 5 мм в объеме по 0,2 мл (50 МБк на точку) был введен приготовленный раствор ICG-99mTc-альбумин общей активностью 100 МБк (рис. 3).

Рис. 3. Введение гибридной метки ICG-99mTc-альбумин в строму шейки матки (а). Вид из операционной (б)

Fig. 3. Introduction of the hybrid label ICG-99mTc-albumin into the stroma of the cervix (a). View from the operating room (b)

Через 20 мин. выполнена лимфосцинтиграфия и ОФЭКТ/КТ брюшной полости и таза с последующей 3D-реконструкцией (рис. 4). Во время операции использован стандартный доступ с применением 4 троакаров. В правой и левой подвздошных областях установлены по одному 11-миллиметровому порту для возможности использования гамма-детектора в контрпозиции по отношению к исследуемым лимфатическим узлам и исключения артефактов, связанных с фоновым излучением от места введения ICG-99mTc-альбумин в шейку матки.

Пациентке выполнена лапароскопическая детекция СЛУ, которые имели полное совпадение по обоим трейсерам и определялись и гамма-датчиком, и в инфракрасном режиме (рис. 4г). Произведено удаление СЛУ, при срочном гистологическом исследовании которых данных за их метастатическое поражение не получено. Операция завершена запланированной расширенной экстирпацией матки с придатками (тип В2), тазовой лимфаденэктомией. При плановом гистологическом исследовании данных за опухолевое поражение шейки матки и лимфатических узлов нет. Больная оставлена под наблюдением онколога по месту жительства.

Рис. 4. Выполнено исследование с гибридной меткой ICG-99mTc-альбумин. На прицельной сцинтиграмме в передней проекции (а) визуализируется место введения и СЛУ в правой подвздошной области (красная стрелка). На фронтальных (б) и аксиальных (в) срезах ОФЭКТ/КТ визуализируются одиночные СЛУ в правой и левой подвздошных областях. На снимке из операционной (г) на экране монитора визуализируется СЛУ, окрашенный в зеленый цвет (инфракрасный режим). На лимфатический узел наведен лапароскопический гамма-датчик, который фиксирует гамма-кванты в режиме реального времени (счет импульсов в секунду отображается на мониторе ноутбука)

Fig. 4. A study with the hybrid label ICG-99mTc-albumin was performed. On the sighting scintigram in the front projection (a) is visualized the place of introduction and SLN in the right iliac (red arrow). On frontal (b) and axial (c) sections SPECT/CT SLN in the right and left iliac are visualized. In the picture from the operating room (d), SLN is visualized on the monitor screen, colored green (infrared mode). A laparoscopic gamma sensor is pointed at the lymph node, which captures gamma quanta in real time (the count of pulses per second is displayed on the notebook monitor)

Клинический случай №2

Пациентка М., 64 года, с умереннодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой тела матки клинически IА стадии обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии имени Н.Н. Блохина» Минздрава России. По данным методов обследования, включавших также МРТ органов малого таза с контрастированием и КТ органов грудной и брюшной полостей с контрастированием, тазовые и парааортальные лимфатические узлы были не изменены. Учитывая низкую степень злокачественности эндометриоидной аденокарциномы и поверхностную инвазию в миометрий, пациентка относилась к группе низкого риска лимфогенного метастазирования.

В день операции, за 5 часов до выполнения оперативного вмешательства, в строму шейки матки было введено 0,4 мл приготовленного раствора ICG-99mTc-альбумин с общей активностью 90 МБк. Инъекцию препарата осуществляли на глубину от 1 до 5 мм в объеме по 0,2 мл (45 МБк) на 3 и 9 часах условного циферблата. Через 30 минут после введения гибридной метки была выполнена лимфосцинтиграфия, ОФЭКТ/КТ брюшной полости и таза с последующей 3D-реконструкцией изображений (рис. 5).

Рис. 5. Лимфосцинтиграфия (а) и ОФЭКТ/КТ (б-г) после нанесения гибридной метки ICG-99mTc-альбумин. В проекции максимальной интенсивности (maximum intensity projection ― MIP) (а) и гибридных томограммах ОФЭКТ/КТ на аксиальной (б), фронтальной проекциях (г) и 3D реконструкции (в) отчетливо определяются два подвздошных СЛУ справа и слева и один парааортальный слева (красные стрелки) ― двусторонний лимфоток в тазовые и забрюшинные лимфоузлы. Место введения РФЛП в шейку матки указано зеленой стрелкой

Fig. 5. Lymphoscintigraphy (a) and SPECT/CT (b-d) after applying the hybrid label ICG-99mTc-albumin. In the maximum intensity projection (MIP) (a) and hybrid tomograms of the SPECT/CT scans on axial (b), frontal projections (d) and 3D reconstruction (c) clearly identify two iliac SLN on the right and left and one paraaortic on the left (red arrows) ― bilateral lymph flow to the pelvic and retroperitoneal lymph nodes. The place of injection of lymphotropic radiopharmaceutical drug into the cervix is indicated by a green arrow

Пациентке была выполнена робот-ассистированная экстирпация матки с придатками, БСЛУ с помощью роботизированного комплекса DaVinci XI. Были идентифицированы и удалены тазовые СЛУ с двух сторон, а также лимфатический узел в парааортальной области, который мог соответствовать лимфатическому узлу второго порядка. Имело место полное совпадение по обоим трейсерам: СЛУ определялись и гамма-датчиком, и в инфракрасном спектре. При плановом гистологическом исследовании выявлено, что опухоль в теле матки соответствует эндометриоидной аденокарциноме высокой степени дифференцировки с поверхностной инвазией в миометрий без лимфоваскулярной и периневральной инвазии. Дополнительно выполнено ультрастадирование СЛУ посредством 12 – 14 серийных срезов каждого лимфатического узла и иммуногистохимического исследования с применением маркеров к цитокератинам, при котором метастатического поражения СЛУ не выявлено. На консилиуме принято решение о наблюдении в онкологическом диспансере по месту жительства.

 Клинический случай №3

Больная Р., 56 лет, обратилась в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с гистологически верифицированным раком тела матки. При пересмотре готовых гистологических препаратов обнаружена low-grade эндометриоидная аденокарцинома. По данным МРТ органов малого таза с внутривенным контрастированием матка равномерно увеличена, соответствует 10-12 неделям беременности, в области правого трубного угла определяется опухоль, размерами до 3 см в диаметре, прорастающая более половины толщины миометрия. Данных за регионарное и отдаленное метастазирование при обследовании не выявлено. В соответствии с клиническими рекомендациями больная относилась к промежуточному риску лимфогенного метастазирования, при котором возможно выполнении тазовой и парааортальной лимфаденэктомии, БСЛУ.

В день операции, за 3 часа до хирургического вмешательства, больной в строму шейки матки на 3 и 9 часах условного циферблата в равных долях было введено суммарно 0,4 мл приготовленного раствора ICG-99mTc-альбумин общей активностью 120 МБк. Через 20 минут после введения гибридного препарата выполнено обзорное лимфосцинтиграфическое исследование, выявлена миграция гибридного трейсера из места введения в СЛУ с обеих сторон, выполнено ОФЭКТ/КТ брюшной полости и таза с последующей 3D-реконструкцией (рис. 6).

Во время операции первым этапом вскрыта брюшина по ходу подвздошных сосудов, открыто забрюшинное пространство, при помощи камеры в инфракрасном спектре визуализированы СЛУ, определен уровень гамма-излучения от места введения РФЛП и СЛУ, которые в последующем удалены. Операция завершена экстирпацией матки с придатками, тазовой и парааортальной лимфаденэктомией. При гистологическом исследовании выявлено, что опухоль в матке представлена low-grade эндометриоидной аденокарциномой с прорастанием миометрия более половины его толщи; вовлечения в опухолевой процесс стромы шейки матки не обнаружено, отмечается наличие отдельных опухолевых эмболов в лимфатических щелях. Ультрастадирование СЛУ не показало наличия их метастатического поражения. Онкологическим консилиумом принято решение о проведении в послеоперационном периоде брахитерапии культи влагалища.

Рис. 6. Лимфосцинтиграфия (а) и ОФЭКТ/КТ (б-г) после введения гибридного трейсера ICG-99mTc-альбумин. В проекции MIP (а) и гибридных томограммах ОФЭКТ/КТ на аксиальной (б), фронтальной проекциях (г) и 3D реконструкции (в) отчетливо определяются два подвздошных СЛУ справа и слева (красные стрелки) ― двусторонний лимфооток в тазовые лимфатические узлы. Место введения гибридной метки в шейку матки указано зеленой стрелкой

Fig. 6. Lymphoscintigraphy (a) and SPECT/CT (b-d) after the introduction of the hybrid tracer ICG-99mTc-albumin. In the MIP (a) projection and hybrid tomograms SPECT/CT on axial (b), frontal projections (d) and 3D reconstruction (c) clearly identify two iliac SLN on the right and left (red arrows) ― bilateral lymph flow to the pelvic lymph nodes. The place of insertion of the hybrid label into the cervix is indicated by a green arrow

Обсуждение

Отсутствие однозначных критериев метастатического поражения регионарных лимфатических узлов по данным методов предоперационной визуализации побуждает развивать технологии определения СЛУ. В последнее десятилетие процедура БСЛУ была широко внедрена при раке тела матки промежуточного риска лимфогенного метастазирования. В более ранних работах показано, что стадирующая системная лимфаденэктомия имеет схожую с БСЛУ диагностическую ценность при более высоких показателях периоперационных осложнений [14]. Так, в исследовании SENTI-ENDO, опубликованном в 2014 году, оценивали роль БСЛУ для определения показаний к послеоперационному лечению больных раком тела матки. Авторами показано отсутствие различий в безрецидивной выживаемости вне зависимости от статуса лимфатического узла. Abu-Rustum N. с соавт. изучал роль БСЛУ у больных раком тела матки низкого риска лимфогенного метастазирования. На примере 42 больных высокодифференцированной эндометриоидной аденокарциномой тела матки IA стадии показано, что в 11% случаев наблюдается метастатическое поражение СЛУ, то есть у той категории больных, которым с учетом клинических рекомендаций системная лимфаденэктомия не была бы выполнена [15]. До сих пор остается спорным и малоизученным вопрос о целесообразности проведения БСЛУ у больных раком тела матки высокого риска лимфогенного метастазирования.

Не менее актуальной представляется данная методика для больных раком шейки матки низкого риска. В проспективных исследованиях SENTICOL показана эффективность БСЛУ у данной категории больных, при этом не отмечено достоверных различий в показателях безрецидивной выживаемости в группах БСЛУ и тазовой лимфаденэктомии [16].

Растущий интерес к детекции СЛУ привел к появлению большого числа исследовательских проектов, направленных на изучение показаний для проведения БСЛУ, техники выполнения, мест инъекции препарата, новых трейсеров. В рутинной клинической практике чаще используют радионуклидную метку на основе радионуклида технеция, применение которого длительное время считается «золотым стандартом» при определении СЛУ, или флюоресцентный метод с использованием ICG, который зарекомендовал себя в качестве простого, доступного метода с хорошей интраоперационной визуализацией СЛУ в инфракрасном спектре [17]. В ряде исследований показано, что при тщательной отработке методики у правильно подобранных пациентов, частота картирования СЛУ при помощи ICG может достигать 100%. Так, Rossi E. и соавт. продемонстрировали, что чувствительность метода при детекции СЛУ составила 97,2%, а прогностическая ценность отрицательного результата ― 99,6% [18]. Однако, с нашей точки зрения, к недостаткам флуоресцентного метода стоит отнести отсутствие возможности предоперационного картирования, сложности интраоперационной детекции СЛУ в парааортальной зоне и недостаточную визуализацию при глубоком расположении СЛУ, особенно у пациентов с морбидным ожирением, ограниченное время экспозиции и достаточно быстрый переход ICG в лимфатические узлы второго и третьего порядка лимфатического оттока, экстравазация с последующим окрашиванием окружающих тканей при повреждении лимфатических протоков.

Преимуществом же радионуклидного метода является именно возможность предоперационной оценки количества и локализации СЛУ, в том числе при помощи получения гибридных томограмм ОФЭКТ/КТ и 3D-реконструкции [19, 20]. По результатам исследования SENTI-ENDO, направленного на изучение БСЛУ с радионуклидной меткой у больных раком тела матки, описано изолированное картирование СЛУ в парааортальной зоне у 3% пациентов [21]. По нашему мнению, строгое соблюдение мер радиационной безопасности, которые на территории Российской Федерации регулируются санитарными правилами и нормами (НРБ-99/2009) [22], введение РФЛП только в условиях лаборатории радионуклидной диагностики, то есть без возможности интраоперационного введения препарата, радиофобия персонала, отсутствие именно «видимых на глаз» СЛУ, радиоактивность места введения РФЛП и отсутствие возможности в ряде случаев изменить угол обнаружения СЛУ гамма-зондом при эндоскопических вмешательствам, проблемы с утилизацией радиоактивных биологических отходов являются недостатками методики БСЛУ с радионуклидной меткой.

Попытки сочетания трейсеров при обнаружении СЛУ применяются достаточно долгое время. Однако исследованные комбинации метиленового синего с радиоактивным технецием не имели преимуществ перед изолированным использованием радионуклидной метки [23, 24]. По этой причине изучение именно совмещения лимфотропных РФЛП и ICG, которые потенциально могут нивелировать недостатки друг друга, представляется наиболее перспективным.

Сочетая преимущества дооперационного картирования СЛУ с прекрасной интраоперационной визуализацией в инфракрасном спектре и более длительной задержкой ICG в СЛУ первого порядка, гибридные индикаторы, такие как наноколлоид ICG-99mTc-альбумин, являются примером взаимодополняющей диагностической ценности радионуклидного и флуоресцентного методов. Логично предположить, что частота картирования, особенно в тех случаях, когда имеются проблемы в детекции, в частности у больных с ожирением или альтернативными путями лимфатического оттока, например в парааортальные лимфатические узлы, будет выше при применении гибридного трейсера, то есть радиоколлоида, меченого ICG. Данные предположения подтвердились в ряде работ у больных раком тела и шейки матки, молочной железы, меланомой кожи различных локализаций, урогенитальным раком (предстательная железа, мочевой пузырь, половой член), плоскоклеточной карциномой головы и шеи [25-29].

Sánchez-Izquierdo N. с коллегами в 2021 г. описал опыт применения гибридного трейсера у 52 больных раком тела матки. По результатам проделанной работы авторы пришли к выводу, что гибридный трейсер позволяет потенциально увеличить частоту детекции СЛУ, в том числе и за счет обнаружения СЛУ в парааортальной зоне. Аналогичные результаты получены в работе Cabrera S. с соавт., которые при помощи многофакторного анализа показали статистически достоверную прямую связь применения комбинированного трейсера с двусторонней детекцией СЛУ у больных раком тела матки [30]. Кроме того, рядом авторов указано на увеличение выявляемости именно метастатически пораженных положительных СЛУ при использовании гибридной метки [31].

Эффективность применения гибридного препарата, введенного накануне, но не позднее 21 часа до операции, у больных раком шейки матки изучалась Paredes P. с соавт., которые продемонстрировали частоту двустороннего картирования в 100% случаев [32].

В серии представленных нами клинических случаев обнаружение СЛУ при помощи ICG-99mTc-альбумин удалось успешно провести у всех больных, при этом ранее сформулированные предположения о значимости комбинации радионуклидного и флуоресцентного методов полностью были подтверждены. Очевидными преимуществами стали возможность проведения предоперационного картирования по данным лимфосцинтиграфии и ОФЭКТ/КТ, длительная задержка и свечение в инфракрасном спектре гибридного трейсера в СЛУ первого порядка лимфатического оттока, возможность продолжения детекции СЛУ после повреждения лимфатических протоков и загрязнения окружающих тканей благодаря радиоактивности гибридного трейсера и применения гамма-зонда, особенно у больных с выраженным ожирением. Применение данной методики у больных раком тела и шейки матки требует проведения дальнейших исследований для широкого внедрения в практическое здравоохранение.

 Заключение

Детекция с последующим удалением СЛУ является малотравматичным хирургическим методом, характеризующимся низкими рисками периоперационных осложнений. В этой работе на клинических примерах продемонстрирован позитивный опыт применения гибридной метки для поиска СЛУ, которая за счет сочетания в себе преимуществ радионуклидной и флюоресцентной меток позволяет дополнительно повысить диагностическую эффективность методики БСЛУ у больных раком тела и шейки матки.

 Источники финансирования

Данное исследование не было поддержано никакими внешними источниками финансирования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие других явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Этическое утверждение

Авторы заявляют, что все процедуры, использованные в данной статье, соответствуют этическим стандартам учреждений, проводивших исследование, и соответствуют Хельсинкской декларации в редакции 2013 г.

Доступ к данным

Данные, подтверждающие выводы этого исследования, можно получить по запросу у корреспондирующего автора.

 Литература

  1. Хохлова С.В. Выбор адъювантного лечения при раке эндометрия // Медицинский оппонент. ― 2019. ― №1 (5). ― С. 44-51.
  2. Ballester M., Bendifallah S., Daraï E. Nouvelles recommandations EMSO, ESGO, ESTRO sur la prise en charge des cancers de l’endomètre [European guidelines (ESMO-ESGO-ESTRO consensus conference) for the management of endometrial cancer] // Bull Cancer. ― 2017. ― 104 (12). ― P. 1032-1038.
  3. Князев Р.И., Жорданиа К.И., Шевчук А.С. Хирургические факторы риска развития лимфатических кист после тазовой лимфаденэктомии у больных раком тела матки // Онкогинекология. ― 2021. ― №1 (37). ― С. 57-64.
  4. Cibula D., Pötter R., Planchamp F. et al. The European Society of Gynaecological Oncology/European Society for Radiotherapy and Oncology/European Society of Pathology guidelines for the management of patients with cervical cancer // Radiother Oncol. ― 2018. ― Vol. 127 (3). ― P. 404-416.
  5. Selman T.J., Mann C.H., Zamora J. et al. A systematic review of tests for lymph node status in primary endometrial cancer // BMC Women’s Health. ― 2018. ― Vol. 8 (1). ― P. 1-9.
  6. Selman T.J., Mann C., Zamora J. et al. Diagnostic accuracy of tests for lymph node status in primary cervical cancer: a systematic review and meta-analysis // CMAJ. ― 2008. ― Vol. 25; 178 (7). ― P. 855-862.
  7. Князев Р.И., Жорданиа К.И., Шевчук А.С. Роль циторедуктивных операций в лечении диссеминированных форм рака тела матки // Онкогинекология. ― 2023. ― №2 (46). ― С. 15-22. doi: 10.52313/22278710_2023_2_15
  8. Скугарев С.А., Ланцов Д.С., Николаев И.Ю. и др. Определение сторожевых лимфоузлов у больных раком тела матки. Современное состояние вопроса // Онкогинекология. ― 2023. ― №2 (46). ― С. 23-31. doi: 10.52313/22278710_2023_2_23
  9. Ehrisman J., Secord A.A., Berchuck A., et al. Performance of sentinel lymph node biopsy in high-risk endometrial cancer // Gynecologic Oncology Reports. ― 2016. ― 17. ― P. 69-71. doi: 10.1016/j.gore.2016.04.002
  10. Cabrera S., Barahona-Orpinell M., Almansa-González C. et al. Combined use of ICG and technetium does not improve sentinel lymph node detection in endometrial cancer: Results of the COMBITEC study // Gynecologic Oncology. ― 2021. ― 162. ― P. 32-37.
  11. Ибрагимов З.Н., Городнова Т.В., Берлев И.В. Новый подход к хирургическому стадированию при раке эндометрия. Опыт Национального медицинского исследовательского центра онкологии имени Н.Н. Петрова // Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. ― ― Т. 11, №4 (42). ― С. 21-26. doi: 10.33029/2303-9698-2023-11-4-21-26
  12. Murakami K., Kotani Y., Suzuki A., et al. Superparamagnetic iron oxide as a tracer for sentinel lymph node detection in uterine cancer: a pilot study // Sci. Rep. ― 2020, May ― 10 (1). ― 7945. doi: 10.1038/s41598-020-64926-0. PMID: 32409660; PMCID: PMC7224276
  13. Алимов В.А., Скугарев С.А., Греков Д.Н. и др. Диагностическая значимость ICG-картирования сторожевых лимфоузлов у больных раком эндометрия I стадии // Сибирский онкологический журнал. ― 2023. ― Т. 22, №6. ― С. 35-44. doi: 10.21294/1814-4861-2023-22-6-35-44
  14. Шевчук А.С., Крылов А.С., Князев Р.И., Афанасьева К.В. Определение сторожевых лимфатических узлов при гинекологическом раке с использованием радиофармпрепарата Сентискан, 99mTc // Современная онкология. ― 2023. ― Т. 25, №1. ― С. 91-98. doi: 10.26442/18151434.2023.1.202140
  15. Abu-Rustum N.R., Khoury-Collado F., Pandit-Taskar N., et al. Sentinel lymph node mapping for grade 1 endometrial cancer: is it the answer to the surgical staging dilemma? // Gynecol. Oncol. ― ― 113 (2). ― P. 163-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2009.01.003. Epub 2009 Feb 20. PMID: 19232699; PMCID: PMC3959736
  16. Balaya V., Guani B., Morice P., et al. Long-term oncological safety of sentinel lymph node biopsy in early-stage cervical cancer: A post-hoc analysis of SENTICOL I and SENTICOL II cohorts // Gynecol. Oncol. ― ― 164 (1). ― P. 53-61. doi: 10.1016/j.ygyno.2021.10.074. Epub 2021 Oct 23. PMID: 34696894
  17. Novikov S.N., Krzhivitskii P.I., Kanaev S.V., et al. Lymph flow guided irradiation of regional lymph nodes in patients with cervical cancer: Preliminary analysis of scintigraphic data // Rep. Pract. Oncol. Radiother. ― ― 23 (6). ― P. 503-509. doi: 10.1016/j.rpor.2018.05.008. Epub 2018 Jun 12. PMID: 30534013; PMCID: PMC6277276
  18. Rossi E.C., Kowalski L.D., Scalici J., et al. A comparison of sentinel lymph node biopsy to lymphadenectomy for endometrial cancer staging (FIRES trial): a multicentre, prospective, cohort study // Lancet Oncol. ― ― 18 (3). ― P. 384-392. doi: 10.1016/S1470-2045(17)30068-2. Epub 2017 Feb 1. PMID: 28159465
  19. Novikov S.N., Krzhivitskii P.I., Kanaev, S.V. et al. SPECT-CT visualization and biopsy of sentinel lymph nodes in patients with stage IAB–IIA cervical cancer // Nucl. Med. ― 2020. ― 34. ― P. 781-786. https://doi.org/10.1007/s12149-020-01503-5
  20. Канаев С.В., Бисярин М.И., Крживицкий П.И., и др. Предоперационная ОФЭКТ-КТ визуализация сигнальных лимфатических узлов у больных раком шейки матки: предварительный анализ полученных данных // Вопросы онкологии. ― 2019. ― №4. URL: https://cyberleninka.ru/article/n/predoperatsionnaya-ofekt-kt-vizualizatsiya-signalnyh-limfaticheskih-uzlov-u-bolnyh-rakom-sheyki-matki-predvaritelnyy-analiz (дата обращения: 04.09.2024).
  21. Daraï E., Dubernard G., Bats A.S., et al. Sentinel node biopsy for the management of early stage endometrial cancer: long-term results of the SENTI-ENDO study // Gynecol. Oncol. ― 2015. ― 136 (1). ― P. 54-9. doi: 10.1016/j.ygyno.2014.09.011. Epub 2014 Oct 22. PMID: 25450151
  22. Санитарные правила и нормативы СП 2.6.1.2612-10 «Основные санитарные правила обеспечения радиационной безопасности (ОСПОРБ-99/2010): утв. постановлением Главного государственного санитарного врача Рос. Федерации от 26 апреля 2010 г. N 2013.
  23. Meads C., Sutton A.J., Rosenthal A.N., et al. Sentinel lymph node biopsy in vulval cancer: systematic review and meta-analysis // Br. J. Cancer. ― 2014. ― 110 (12). ― P. 2837-46. doi: 10.1038/bjc.2014.205. Epub 2014 May 27. PMID: 24867697; PMCID: PMC4056048
  24. Covens A., Vella E.T., Kennedy E.B., et al. Sentinel lymph node biopsy in vulvar cancer: Systematic review, meta-analysis and guideline recommendations // Gynecol. Oncol. ― 2015. ― 137 (2). ― P. 351-61. doi: 10.1016/j.ygyno.2015.02.014. Epub 2015 Feb 20. PMID: 25703673
  25. Vreeburg M.T.A., Azargoshasb S., van Willigen D., et al. Comparison of two hybrid sentinel node tracers: indocyanine green (ICG)-99mTc-nanocolloid vs. ICG-99mTc-nanoscan from a nuclear medicine and surgical perspective // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. ― 2023. ― 50 (8). ― P. 2282-2291. doi: 10.1007/s00259-023-06157-9. Epub 2023 Mar 17. PMID: 36929210; PMCID: PMC10250462
  26. Brouwer O.R., Buckle T., Vermeeren L., et al. Comparing the hybrid fluorescent-radioactive tracer indocyanine green-99mTc-nanocolloid with 99mTc-nanocolloid for sentinel node identification: a validation study using lymphoscintigraphy and SPECT/CT // J. Nucl. Med. ― 2012. ― 53 (7). ― P. 1034-40. doi: 10.2967/jnumed.112.103127. Epub 2012 May 29. PMID: 22645297
  27. Stoffels I., Leyh J., Pöppel T., et al. Evaluation of a radioactive and fluorescent hybrid tracer for sentinel lymph node biopsy in head and neck malignancies: prospective randomized clinical trial to compare ICG-(99m)Tc-nanocolloid hybrid tracer versus (99m)Tc-nanocolloid // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. ― 2015. ― 42 (11). ― P. 1631-1638. doi: 10.1007/s00259-015-3093-7. Epub 2015 May 31. PMID: 26025245
  28. van den Berg N.S., Brouwer O.R., Klop W.M., et al. Concomitant radio- and fluorescence-guided sentinel lymph node biopsy in squamous cell carcinoma of the oral cavity using ICG-(99m)Tc-nanocolloid // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. ― 2012. ― 39 (7). ― P. 1128-36. doi: 10.1007/s00259-012-2129-5. Epub 2012 Apr 18. PMID: 22526966
  29. Frontado L.M., Brouwer O.R., van den Berg N.S., et al. Added value of the hybrid tracer indocyanine green-99mTc-nanocolloid for sentinel node biopsy in a series of patients with different lymphatic drainage patterns // Rev. Esp. Med. Nucl. Imagen Mol. ― 2013. ― 32 (4). ― P. 227-33. doi: 10.1016/j.remn.2013.02.004. Epub 2013 Apr 6. PMID: 23567320
  30. Cabrera S., Bebia V., Franco-Camps S., et al. Technetium-99m-indocyanine green versus technetium-99m-methylene blue for sentinel lymph node biopsy in early-stage endometrial cancer // International Journal of Gynecologic Cancer. ― 2020. ― 30. ― P. 311-317.
  31. Sánchez-Izquierdo N., Vidal-Sicart S., Campos F., et al. Detection of the sentinel lymph node with hybrid tracer (ICG-[99mTc]Tc-albumin nanocolloid) in intermediate- and high-risk endometrial cancer: a feasibility study // EJNMMI Res. ― 2021. ― 11 (1). ― P. 123. doi: 10.1186/s13550-021-00863-x. PMID: 34905122; PMCID: PMC8671586
  32. Paredes P., Vidal-Sicart S., Campos F., et al. Role of ICG-99mTc-nanocolloid for sentinel lymph node detection in cervical cancer: a pilot study // Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. ― 2017. ― 44 (11). ― P. 1853-1861. doi: 10.1007/s00259-017-3706-4. Epub 2017 May 10. PMID: 28492965