© А.В. Пушкарев, А.А. Измайлова, А.А. Измайлов, М.Г. Галеев, Р.Т. Аюпов, 2024
УДК 618.19-089.844
А.В. Пушкарев1, А.А. Измайлова2, А.А. Измайлов1, М.Г. Галеев1, Р.Т. Аюпов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» МЗ РБ, г. Уфа
2ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет), г. Москва
Измайлова Ангелина Аделевна ― студентка 6 курса ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ (Сеченовский Университет)
119048, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2, тел. +7-985-266-35-68, e-mail: izmailovaa20@gmail.com, ORCID ID: 0000-0003-0328-0944
Реферат. Современная медицина предлагает два основных подхода к восстановлению молочной железы: использование имплантатов (эндопротез, тканевый экспандер) и реконструкция с применением собственных тканей пациентки. Возможна комбинация данных методов. В данной статье представлена серия клинических случаев использования эндопротезов при выполнении реконструктивных этапов хирургического лечения в объеме мастэктомии у больных раком молочной железы.
На основе собственного опыта мы приходим к выводу, что выполнение реконструктивно-пластических вмешательств позволяет существенно улучшить эстетические и функциональные результаты хирургического лечения, сохраняя при этом показатели онкологической безопасности лечения пациентов.
Ключевые слова: рак молочной железы, мастэктомия, реконструкция молочный железы, эндопротезы.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от злокачественных новообразований среди женского населения России [1]. По данным GLOBOCAN, к 2045 году прогнозируется прирост количества новых случаев РМЖ примерно в 1,5 раза, смертности от данного заболевания в 1,6 раз относительно 2022 года [2]. В связи с ростом числа женщин, у которых диагностирован РМЖ, необходимо постоянно следить за новейшими тенденциями в хирургической помощи, включая органосохраняющие и реконструктивно-пластические операции. В современной онкологической практике основными видами лечения рака молочной железы являются хирургический в объеме резекции молочной железы или радикальной мастэктомии, лучевая и лекарственная терапия. В случае необходимости проведения подкожной или кожесохранной мастэктомии рекомендуется выполнение одномоментной или отсроченной реконструкции (метод реконструкции определяет врач-хирург). При необходимости возможна корректирующая операция на контралатеральной молочной железе [3, 4].
По данным ретроспективного когортного исследования, в котором изучили данные более 1,2 млн взрослых женщин, проходивших лечение в центрах, аккредитованных ACS (American Cancer Society) и ACSCC (the American College of Surgeons Commission on Cancer) с 1 января 1998 года по 31 декабря 2011 года, частота выполнения реконструкции груди увеличилась с 11,6% в 1998 году до 36,4% в 2011 году (P<0,001) [5].
Перед пациентками и их врачами встает важный вопрос о возможности и методах реконструкции груди.
Современная медицина предлагает два основных подхода к восстановлению молочной железы: использование имплантатов (эндопротез, тканевый экспандер) и реконструкция с применением собственных тканей пациентки. Возможна комбинация данных методов [6, 7].
В данной статье мы рассмотрим основные методы реконструкции молочной железы после мастэктомии с использованием эндопротезов, применяемые в ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер» Минздрава Республики Башкортостан (ГАУЗ РКОД Минздрава РБ), и их особенности.
Материал и методы
В данной статье представлена серия клинических случаев использования эндопротезов при выполнении реконструктивных этапов хирургического лечения в объеме мастэктомии у больных раком молочной железы.
Клинический случай 1
Пациентка, 57 лет, поступила в ГАУЗ РКОД Минздрава РБ в июле 2022 г. с жалобами на опухоль в правой молочной железе. Обнаружила на очередной маммографии в январе 2022 г., на которой визуализировались признаки объемного образования справа, BIRADS3. УЗИ молочных желез также показало наличие образования справа, размерами 20*28 мм с кровотоком в нем. Была выполнена трепан-биопсия опухоли правой молочной железы для верификации диагноза. При гистологическом исследовании обнаружена инфильтрирующая карцинома молочной железы, протоковый тип, высокой степени злокачественности. По результатам иммуногистохимического исследования опухоль эстроген-рецептор-положительна, прогестерон-рецептор-отрицательна, Her2neu-положительна, Ki67 ― 35%. Установлен первичный диагноз: Рак правой молочной железы стадия IIa сT2N0M0. Опухоль маркирована биопсийным маркером UltraCor Twirl, пациентке показана неоадъювантная полихимиотерапия. На первом этапе было проведено 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии с положительной динамикой, частичная резорбция по инструментальным обследованиям (рис. 1).
Рис. 1. а ― маммография от 23.01.2022: визуализируется опухоль правой молочной железы до 22 мм в диаметре; б ― маммография от 04.07.2022: визуализируется кольцевидной формы металлическая метка. Узловые образования не дифференцируются
Fig. 1. a ― mammography from 23.01.2022: a tumor of the right breast up to 22 mm in diameter is visualized; b ― mammography from 04.07.2022: a ring-shaped metal mark is visualized. Nodal formations are not differentiated
По УЗИ визуализировалась опухоль в верхненаружном квадранте правой молочной железы до 10 мм в диаметре. Вторым этапом в июле 2022 г. была проведена подкожная мастэктомия справа с одномоментной препекторальной установкой полиуританового имплантата Polytech Replicon 350 мл, биопсия сторожевого (сигнального) лимфатического узла (БСЛУ) (рис. 2, 3).
Рис. 2. Предоперационная разметка
Fig. 2. Preoperative marking
Рис. 3. Послеоперационный материал опухоли правой молочной железы с кольцевидной меткой на ней
Fig. 3. Postoperative material of a tumor of the right breast with a ring-shaped mark on it
Экспресс-гистологическое исследование лимфоузла показало реактивную гиперплазию. При ревизии макроскопически подозрительных в плане мтс л/у не определялось. С учетом полученных данных выполнена подкожная мастэктомия справа с одномоментной препекторальной установкой полиуританового имплантата Polytech Replicon 350 мл. При плановом гистологическом исследовании препарата опухоли молочной железы были выявлены единичные фокусы остаточной внутрипротоковой карциномы, что соответствует регрессу опухоли 3 степени по Лавниковой. По результатам полученного исследования установлен окончательный диагноз: Рак правой молочной железы ст. 2а сT2N0M0 усT1bN0M0 ypT1bN0M0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 10 сутки под наблюдение онколога по месту жительства. По результатам иммуногистохимического исследования пациентке показана таргетная терапия, антиэстрогенная терапия. Пациентка находится под динамическим наблюдением, ежегодно выполняет инструментальные обследования и приходит на осмотры 2 раза в год (рис. 4-6).
Рис. 4. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 2 месяца после оперативного лечения
Fig. 4. Examination of the patient by an onco-mammologist 2 months after surgical treatment
Рис. 5. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 6 месяцев после оперативного лечения
Fig. 5. Examination of the patient by an onco-mammologist 6 months after surgical treatment
Рис. 6. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 24 месяца после оперативного лечения
Fig. 6. Examination of the patient by an onco-mammologist 24 months after surgical treatment
Клинический случай 2
Пациентка, 47 лет, поступила в ГАУЗ РКОД Минздрава РБ в ноябре 2022 г. с жалобами на опухоль в правой молочной железе. Образование обнаружено на маммографии в июне 2022 г., на которой визуализировались признаки объемного образования справа, BIRADS6. Выполнена пункционная биопсия опухоли правой молочной железы, результат цитограммы: подозрение на аденокарциному низкой степени злокачественности. Выполнена трепан-биопсия опухоли, результат гистологического исследования: инфильтрирующая карцинома молочной железы, протоковый тип, умеренной степени злокачественности. По результатам иммуногистохимического исследования опухоль эстроген-рецептор-положительна, прогестерон-рецептор-положительна, Her2neu-положительна, Ki67 ― 60%. Установлен первичный диагноз: Рак правой молочной железы стадия IIa сT2N0M0. Пациентке показана неоадъювантная полихимиотерапия. На первом этапе было проведено 6 курсов неоадъювантной полихимиотерапии c положительной динамикой, частичная резорбция по инструментальным обследованиям, пальпаторно сохраняется опухоль в нижне-внутреннем квадранте правой молочной железы без четких границ до 2,0 см в диаметре (рис. 7). В обеих подмышечных областях мягко-эластичные лимфоузлы.
Рис. 7. Осмотр пациентки за сутки до оперативного лечения
Fig. 7. Examination of the patient a day before surgery
Вторым этапом в ноябре 2022 г. была проведена подкожная мастэктомия справа с одномоментной препекторальной установкой полиуританового имплантата Polytech Replicon 350 мл, БСЛУ. Удаленный лимфатический узел (2 узла) расценен как сторожевой (сигнальный) ― отправлен на экспресс гистологическое исследование. Экспресс-гистологическое исследование лимфоузла показало реактивную гиперплазию. При ревизии макроскопически подозрительных в плане мтс л/у не определяется. С учетом полученных данных был проведен консилиум у операционного стола, решено выполнить подкожную мастэктомию справа с одномоментной установкой имплантата Mentor 240 cc субпекторально и укрытием нижнего склона сетчатым имплантатом TiLOOP BRA (рис. 8).
Рис. 8. Укрытие нижнего склона имплантата сетчатым имплантатом TiLOOP BRA
Fig. 8. Covering the lower slope of the implant with a TiLOOP BRA mesh implant
При плановом гистологическом исследовании препарата опухоли молочной железы были выявлены единичные фокусы остаточной внутрипротоковой карциномы, что соответствует регрессу опухоли 3 степени по Лавниковой. По результатам полученного исследования установлен окончательный диагноз: Рак правой молочной железы cT2N0M0 ycT1cN0M0 ypT0isN0. Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 9 сутки под наблюдение онколога по месту жительства. Пациентка получает адъювантную таргетную терапию, гормонотерапию. Находится под динамическим наблюдением, ежегодно выполняет инструментальные обследования и приходит на осмотры от 1 до 4 раз в год (рис. 9).
Рис. 9. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 9 месяцев после оперативного лечения
Fig. 9. Examination of the patient by an onco-mammologist 9 months after surgical treatment
Клинический случай 3
Пациентка М., 33 года, поступила в ГАУЗ РКОД Минздрава РБ в январе 2023 г. с жалобами на опухоль в правой молочной железе. Образование обнаружила сама в 2022 г. Выполнена пункционная биопсия опухоли правой молочной железы, результат цитограммы: аденокарцинома высокодифференцированная. Выполнена трепан-биопсия опухоли, результат гистологического исследования: инфильтрирующая карцинома молочной железы, протоковый тип, умеренной степени злокачественности. По результатам иммуногистохимического исследования опухоль эстроген-рецептор-положительна, прогестерон-рецептор-положительна, Her2neu-статус негативный, Ki67 ― 15%. Установлен первичный диагноз: Рак правой молочной железы стадия IIa сT2N0M0. Пациентка была госпитализирована на оперативное лечение. При осмотре наблюдалась сглаженность нижне-внутреннего контура правой молочной железы. В нижне-внутреннем квадранте правой молочной железы 2 плотных образования до 20 мм в диаметре. Лимфоузлы не увеличены. В контрлатеральной молочной железе и аксиллярной области патологии не выявлено.
В январе 2023 г. пациентке была проведена мастэктомия справа с БСЛУ. Удаленный лимфатический узел расценен как сторожевой (сигнальный) ― отправлен на экспресс гистологическое исследование. Экспресс-гистологическое исследование лимфоузла показало реактивную гиперплазию. Интраоперационно обнаружено интимное прилегание опухоли к большой грудной мышце, решено выполнить резекцию мышцы. С учетом полученных данных был проведен консилиум у операционного стола, решено выполнить мастэктомию справа с отсроченной реконструкцией в виду отсутствия укрытия для имплантата.
При плановом гистологическом исследовании операционного препарата опухоли молочной железы верифицирована инфильтрирующая карцинома молочной железы протокового типа, умеренной степени злокачественности, мультицентрический рост, с наличием внутрипротокового компонента по периферии опухоли. Лимфоваскулярная и перинервальная инвазия не определялась. По линиям резекции опухолевого роста не выявлено. В исследованных лимфоузлах метастазов карциномы не выявлено. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, рекомендована гормонотерапия.
Спустя 6 месяцев в июне 2023 г. пациентке была выполнена отсроченная реконструкция правой молочной железы (1 этап): установлен эндопротез-экспандер (MENTOR 350 cc). Через 10 дней пациентка выписана в удовлетворительном состоянии (рис. 10).
Рис. 10. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 1 месяц после установки эндопротеза-экспандера
Fig. 10. Examination of the patient by an onco-mammologist 1 month after the installation of an endoprosthesis expander
В амбулаторном режиме проведена дермотензия до 400 мл (рис. 11).
Рис. 11. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 7 месяцев после установки эндопротеза-экспандера
Fig. 11. Examination of the patient by an onco-mammologist 7 months after the installation of an endoprosthesis expander
Спустя 8 месяцев в феврале 2024 г. пациентка была планово госпитализирована на второй этап реконструкции после полного дообследования. Выполнена замена экспандера на имплант.
Представлены фото во время оперативного вмешательства и результат операции через 1 месяц (рис. 12, 13). Послеоперационный период протекал без особенностей. Пациентка выписана на 9 сутки под наблюдение онколога по месту жительства. Находится под динамическим наблюдением, ежегодно выполняет инструментальные обследования и приходит на осмотры от 1 до 4 раз в год.
Рис. 12. Вид молочной железы сразу после замены экспандера на имплантат
Fig. 12. View of the breast immediately after replacing the expander with an implant
Рис. 13. Осмотр пациентки у онко-маммолога через 1 месяц после 2 этапа реконструкции молочной железы
Fig. 13. Examination of the patient by an onco-mammologist 1 month after the 2nd stage of breast reconstruction
Обсуждение
Возросшая частота проведения реконструктивных операций объясняется негативным влиянием мастэктомий на качество жизни пациенток [8].
Каждый из методов реконструкции молочной железы после мастэктомии имеет свои преимущества и недостатки, а выбор подходящего варианта зависит от множества факторов, включая анатомические особенности, состояние здоровья пациентки, ее личные предпочтения и ожидаемые результаты. При выборе метода реконструкции молочной железы возникают различные трудности: восстановление значительных дефектов кожи и мягких тканей при отсутствии резервов, создание объема и формы железы, сосково-ареолярного комплекса, формирование субмаммарной складки и обеспечение симметрии формы груди [9]. У многих пациенток при выполнении одномоментной реконструкции не хватает собственных тканей, или толщина подкожно-жировой клетчатки недостаточна для укрытия нижнего склона реконструированной молочной железы. В таких случаях дополнительно применяются синтетические и биологические имплантаты, а также аутоткани [10]. Также двухэтапная реконструкция молочной железы может быть использована почти во всех случаях при выборе в пользу имплантов для реконструкции [11].
Реконструкция с использованием алломатериалов в настоящее время является, безусловно, ведущим методом восстановления молочной железы после мастэктомии [12, 13].
Заключение
Рост количества реконструктивно-пластических операций дает возможность снизить количество инвалидизирующих мастэктомий и существенно повысить качество жизни пациентов. Применяемые методы реконструктивно-пластических операций позволяют добиться оптимального косметического эффекта, соблюдая при этом все принципы онкохирургии, а также обеспечить симметрию и естественную форму молочной железы.
На основе собственного опыта мы приходим к выводу, что выполнение реконструктивно-пластических вмешательств позволяет существенно улучшить эстетические и функциональные результаты хирургического лечения, сохраняя при этом показатели онкологической безопасности лечения пациентов.
Информация о спонсорстве
Данная работа не спонсировалась.
Информация о конфликте интересов
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
- Злокачественные новообразования в России в 2022 году (заболеваемость и смертность) / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой, И.В. Лисичниковой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2023. ― илл. ― 275 с.
- Ferlay J., Laversanne M., Ervik M., et al. (2024). Global Cancer Observatory: Cancer Tomorrow (version 1.1). ― Lyon, France: International Agency for Research on Cancer.
- Budach et al. Adjuvant radiotherapy of regional lymph nodes in breast cancer ― a metaanalisys of randomized trials // Radiation Oncology. ― 2013. ― 8. ― 267.
- Rusby J.E., Smith B.L., Gui G.P. Nipple sparing mastectomy // Br. J. Surg. ― ― Vol. 97, №3. ― P. 305-316.
- Kummerow K.L., Du L., Penson D.F. et al. Nationwide Trends in Mastectomy for Early-Stage Breast Cancer // JAMA Surgery. ― 2015. ― 150 (1). ― P. 9-16. doi: 10.1001/jamasurg.2014.2895
- Летягин В.П., Григорьева Т.А. Реконструктивно-пластические операции в лечении больных раком молочной железы // РМЖ. ― 2013. ― 1. ― 6.
- Зикиряходжаев А.Д., Волченко А.А., Ермощенкова М.В., Сухотько А.С. Алгоритм выбора реконструктивно-пластических операций у больных раком молочной железы // Поволжский онкологический вестник. ― 2015. ― №3. ― С. 38-44.
- Retrouvey H., Kerrebijn I., Metcalfe K.A. et al. Psychosocial functioning in women with early breast cancer treated with breast surgery with or without immediate breast reconstruction // Ann. Surg. Oncol. ― 2019. ― 26 (8). ― P. 2444-51.
- Nahabedian M.Y. Innovations and advancements with prosthetic breast reconstruction // Breast J. ― 2018. ― 24 (4). ― P. 586-591.
- Зикиряходжаев А.Д., Широких И.М., Аблицова Н.В., и др. Одномоментная реконструкция молочной железы и послеоперационная лучевая терапия: развитие капсулярной контрактуры // Вопросы онкологии. ― 2019. ― 65 (3). ― С. 374-385.
- Рассказова Е.А. Современные принципы лечения рака молочной железы // Врач. ― 2017. ― №5. ― C. 7-8.
- Исмагилов А.Х., Пушкарев А.В., Галеев М.Г., Ванесян А.С. Применение ацеллюлярных дермальных матриц в реконструкции молочной железы // Пластическая хирургия и эстетическая медицина. ― 2023. ― 3. ― С. 137-142. doi: 10.17116/plast.hirurgia2023031137
- Байчоров Э.А. Реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием ацеллюлярного дермального матрикса и синтетического имплантата: дисс. … канд. мед. наук. ― М., 2020. ― 150 с.