© К.К. Расческова, Р.Ш. Хасанов, И.Р. Сафин, Р.Н. Сафин, 2024
УДК 616.24-006.6:611.711-033.2-08
К.К. Расческова2,3, Р.Ш. Хасанов2, И.Р. Сафин1,2, Р.Н. Сафин1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ Республики Татарстан им. проф. М.З. Сигала», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
3ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова», г. Казань
Расческова Карина Константиновна ― врач-нейрохирург отделения нейрохирургии ГАУЗ «Городская клиническая больница №7 им. М.Н. Садыкова», аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины Казанской государственной медицинской академии ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ
420103, г. Казань, ул. Маршала Чуйкова, д. 54, e-mail: rascheskovakarina@yandex.ru, ORCID ID: 0009-0001-1150-682X
Реферат. Лечение метастазов в позвоночник является актуальным вопросом на стыке онкологии, нейрохирургии и ортопедии. В связи с увеличением продолжительности жизни пациентов с онкологическими заболеваниями метастатическое поражение костей перестало быть редкой патологией и является одним из значимых факторов снижения качества жизни у пациентов. Частота метастазирования рака в позвоночный столб достаточно высока, что приводит к тяжелым осложнениям, таким как риск патологического перелома позвоночника с последующей инвалидизацией и снижением мобильности. Несмотря на дискуссионность вопроса применения вертебральной хирургии, у пациентов с метастатическим поражением позвоночника, вопрос оптимального объема хирургического лечения остается актуальным. Определение роли хирургического лечения в купировании болевого синдрома и улучшения качества жизни для пациентов с метастатическим поражением позвоночника является значимым опосредованным фактором в увеличении продолжительности жизни, несмотря на паллиативный характер вмешательств. В данном литературном обзоре представлены основные современные методы лечения метастатического поражения позвоночника, такие как хирургические методы, лучевая терапия, комбинированные методы лечения. Также уделено внимание критериям отбора пациентов на хирургическое лечение при метастазах в позвоночный столб. И современные данные об эффективности лучевой терапии и хирургических методов лечения в купировании болевого синдрома, предотвращении неврологического дефицита.
Ключевые слова: рак легкого, метастазы в позвоночник, вертебропластика, лучевая терапия, качество жизни, болевой синдром.
Учитывая гематогенный путь метастазирования большинства злокачественных новообразований, а также хорошее кровоснабжение тел позвонков и протяженность позвоночного столба, позвоночник является одной из основных мишеней при костных метастазах [1-3]. Согласно данным литературы на одну тысячу секционных исследований пациентов, умерших от ЗНО, вторичное поражение костной ткани обнаруживается в 250-300 случаях при том факте, что позвоночник занимает лидирующее место среди всей скелетной системы [4-6]. Экстрадуральные метастатические поражения составляют 95% от всех костных опухолей позвоночника [1].
Распределение метастазов по отделам позвоночника также имеет определенные закономерности, обусловленные в первую очередь расположением первичного очага и анатомией кровоснабжения. Так, среди общего числа метастазов, согласно данным литературы, порядка 60-80% [7, 8-10] приходится на поражение грудного отдела позвоночника, что обусловлено тем, что наиболее часто ГОП, является мишенью при раке легкого (через легочные вены и левые отделы сердца) и молочной железы (через анастомоз между непарной веной и сплетением Бэтсона). Среди общей структуры заболеваемости РЛ и РМЖ, занимают лидирующие позиции. Поражение поясничного отдела позвоночника встречается в 15-30% случаев, наиболее часто в люмбо-сакральный отдел метастазирует рак простаты через тазовое сплетение, рак почки. Многоуровневое поражение позвоночника встречается более чем у половины пациентов, что обусловлено характером метастазирования и генерализацией процесса [11-13].
Если упоминать распределение метастазов непосредственно в самих позвонках, то наиболее часто они локализованы в задней части тела позвонка, однако со временем они также стали выявляться в передней части тел позвонков и ножках [7, 10, 11].
Клинические проявления при метастатическом поражении позвоночника
Длительный период времени метастазы в позвоночник могут протекать бессимптомно, так как не создают масс-эффекта и не имеют контакта с нервными структурами позвоночного столба [11].
Основными клиническими проявлениями поражения позвоночника при метастазах являются боль и неврологический дефицит, который может характеризоваться чувствительными и двигательными нарушениями различной степени выраженности [11].
Наиболее грозным осложнением при метастатическом поражении позвоночника является компрессия спинного мозга, как правило, за счет двух факторов ― патологического перелома позвонка или объемного воздействия опухолевой ткани [7, 14]. Более 30% случаев проявляется неврологической симптоматикой [15]. Степень выраженности неврологического дефицита связана со степенью вовлеченности в процесс нервных структур, анатомической локализацией очага и давностью патологического процесса. При отсутствии своевременного лечения нарастание неврологической симптоматики приводит к грубой инвалидизации пациентов и снижению качества их жизни [13, 15].
Боль ― симптом, который наблюдается в течение заболевания у 90% пациентов, а манифестация процесса с данного проявления отмечается примерно в 10% случаев [16, 17]. Несмотря на то, что боль является неспецифическим симптомом, при ее возникновении в грудном отделе позвоночника, она может стать первым признаком специфического поражения, так как при дегенеративно-дистрофических заболеваниях позвоночника боль в спине чаще всего локализуется в пояснично-крестцовом и шейном отделах [16, 18]. Боль по своему патогенезу имеет смешанный характер. Локальная боль является результатом воспалительных реакций, присущих опухолевым медиаторам, сконцентрированным в области метастаза. С другой стороны, рост опухоли способствует объемному воздействию на окружающие ткани и растяжению надкостницы, которая богато иннервируется и происходит реакция болевых рецепторов [18]. Клинически такая боль описывается пациентами, как «ноющая» и усиливается в ночное время, особенно в положении на спине, что обусловлено застоем кровотока в ночное время, а также непосредственным механическим давлением на позвоночник [19-21]. Именно по этой причине на ранних стадиях процесса НПВП и ГКС оказывают противоболевой эффект, воздействуя на воспалительное звено патогенеза боли [17, 22].
На более поздних стадиях заболевания боль связана с развитием нестабильности позвоночника вследствие разрушения опорных элементов позвонка при литических поражениях и имеет характер «механической» или осевой [16]. В результате незначительных нагрузок и простом вертикальном положении тела (стоя, сидя) мышечно-связочный аппарат испытывает перенапряжение [23]. Характерной клинической особенностью данного типа боли является ее усиление при движениях и уменьшение в горизонтальном положении, а применение НПВП, как правило, является малоэффективным. Ортопедический режим и стабилизирующие вмешательства являются методами выбора в подобных клинических ситуациях [11].
Корешковая боль возникает при компрессии нервных корешков опухолевой тканью, либо костными фрагментами вследствие патологических переломов. Данный тип боли клинически характеризуется стреляющими, колющими, жгучими ощущениями, соответствующими ходу иннервации пораженного корешка, имеет лампасный характер [11]. Нейропатическая боль консервативно купируется антидепрессантами и антиконвульсантами, также наркотическими анальгетиками. Кроме того, положительный эффект оказывают декомпрессионные оперативные вмешательства и лучевая терапия [16-18].
Неврологический дефицит возникает вследствие сдавления спинного мозга, спинномозговых корешков опухолевой тканью или костными фрагментами в результате перелома. Так, двигательные нарушения разной степени выраженности наблюдаются, согласно данным литературы в 35-75% случаев. Пациенты могут предъявлять жалобы на тяжесть и слабость в конечностях, неловкость при движении, а при объективном осмотре выявляются двигательные нарушения, угнетение периостальных рефлексов в зонах, соответствующих иннервации конкретного пораженного участка спинного мозга или спинномозгового корешка, а также похудание конечности (атрофия) [24-26]. Вегетативные расстройства проявляются нарушением функций тазовых органов, как правило, при локализации процесса в поясничной области, нижнегрудном отделе позвоночника при компрессии поясничного утолщения [27].
Чувствительные нарушения, как правило, сопровождают двигательный дефицит о болевой корешковый синдром и проявляются в виде анестезии, гиперстезии либо парестезии, в соответствующих зонах иннервации пораженной анатомической структуры (дерматому) участков кожи. Пациенты предъявляют жалобы на ощущение онемения, ползания мурашек конкретных областей тела [28].
Так как результат лечения и дальнейший прогноз коррелирует со степенью исходного неврологического дефицита на момент постановки диагноза, крайне важно определить наличие спинальных метастазов до начала появления неврологических нарушений [11, 29].
Продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника
На сегодняшний день существует множество исследований, посвященных исследованию значимости тех или иных факторов для расчета прогноза ожидаемой продолжительности жизни пациентов с онкологической патологией, что несет в себе не только научный, но и социально-экономический интерес. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении спинальных метастазов, пациенты по-прежнему демонстрируют низкую продолжительность жизни. Средняя продолжительность жизни больных после диагностированного метастатического поражения костей по данным различных источников составляет 12-16 месяцев, при этом медианы выживаемости варьируют от ряда факторов ― гистологического типа опухоли, стадии выявления болезни и начала лечения, возраста пациента и ряда других факторов [11, 30].
Наиболее частой и непосредственной причиной летальности является раковая интоксикация, обусловленная распространенным онкологическим процессом и распадом опухолевой ткани. Кроме этого, смерть наступает в результате вторичных соматических причин, таких как отек головного мозга, острая сердечная недостаточность, кровотечение из объемного образования, печеночно-клеточная недостаточность, полиорганная недостаточность, ТЭЛА, ДВС-синдром, инфекционно-токсический шок и прочие причины [11].
Возраст пациента, согласно ряду научных работ, изолированно не показывает значимого влияния в ожидаемой продолжительности жизни, однако в сочетании с такими факторами, как гистологическая структура, стадия заболевания и общесоматическое состояние имеет весомое прогностическое значение [31, 32]. Также на прогноз ожидаемой продолжительности жизни влияет вид проводимого лечения [16].
Так или иначе, все перечисленные факторы обладают наибольшей прогностической значимостью при оценке в совокупности. Если рассматривать продолжительность жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника, то для подобной модели пациента значимыми факторами являются наличие неврологического дефицита и невозможность самостоятельного передвижения, так как в этих случаях значительно повышаются риски тромбоэмболических осложнений, возникновение инфекций мочевыводящих путей и пневмоний [7, 33, 34].
Спорным фактором является проведение оперативного пособия пациентам с метастатическим поражением костей при раке легкого. Armstrong и соавторы в 2019 г. провели мета-анализ, в который были включены данные 39 медицинских учреждений с участием в общей сложности 1925 пациентов с диагнозом рак легкого, которым проводилось лечение по поводу метастазов в позвоночник. Авторами проводился поиск значимых различий исходных характеристик пациентов, вариантов первичной опухоли, характеристик метастатического поражения, метода лечения, а также клинических и рентгенологических признаков. Было установлено, что статистически значимых различий в выживаемости при различных типах первичной опухоли легкого зарегистрировано не было, тогда как пациенты, которым проводилось хирургическое лечение, показывали меньшую продолжительность жизни, чем те, кому оперативные пособия не проводились, речь шла об обширных декомпрессионно-стабилизирующих операциях [4, 30].
Своевременность выявления патологии и начало лечения также играет немаловажную роль в выживаемости пациентов. Так, согласно данным литературы, позднее метастазирование в позвоночник при раннем выявлении первичного очага указывает на продление выживаемости [16, 35].
Следует отметить, темпы развития возможностей лекарственного лечения для пациентов с раком легкого, открытие таргетных препаратов, благодаря которым показатели выживаемости у данной группы пациентов значительно изменяются, даже при наличии метастазов в позвоночный столб [36, 30].
И, несмотря на то, что оперативные пособия при метастатическом поражении позвоночника считаются паллиативными, сохранение стабильности и интактности нервных структур являются одним из наиболее важных факторов для поддержания приемлемого качества жизни у пациентов с метастатическим поражением позвоночного столба [33, 34].
Крайне важным является понимание опосредованного влияния ряда факторов на продолжительность жизни. Так, влияя на качество жизни за счет ресурсов паллиативной помощи, улучшается состояние пациента по общесоматическому статусу, следовательно, пациенты получают возможность принимать основное лечение, что в свою очередь непосредственно влияет на ожидаемую продолжительность жизни.
Шкалы и критерии отбора пациентов с метастатическим поражением позвоночника для локального хирургического лечения
Учитывая достижения консервативной терапии в увеличении продолжительности жизни пациентов с наличием отдаленных метастазов, возможности диагностики, многие, существующие на сегодняшний день шкалы для оценки подходов и выбора тактики локального лечения метастатического поражения позвоночника, требуют пересмотра [36]. Проблемой в лечении опухолей позвоночника, особенно при вторичном объемном поражении, является не только выбор оптимальной тактики локального контроля, но и определение наиболее адекватной и эффективной последовательности лечебных мероприятий [37].
Современные клинические рекомендации обозначают ряд основных критериев для принятия решения о возможности хирургического вмешательства при метастатическом поражении позвоночника, среди них выделяют ― ожидаемую продолжительность жизни более 3 месяцев, компенсированный соматический статус, не купируемая медикаментозно боль, при отсутствии эффекта от лучевой терапии, прогрессирующий неврологический дефицит на фоне компрессии нервных структур [38-40].
Таким образом, можно отметить, что факторы показания к хирургическому вмешательству можно разделить на три основные группы [41]:
- Онкологическая — оцениваются гистологические, иммуногистохимические и генетические характеристики МТС, тип опухоли, распространенность процесса в организме (резектабельность первичного очага, поражение лимфоузлов, количество МТС, их локализация, степень контроля над опухолевым процессом), ожидаемый ответ на лечение, сопутствующая патология или необходимость постоянного приема препаратов, увеличивающих предоперационные риски (антикоагулянты, цитостатики и пр.) и предполагаемая продолжительность жизни пациента. При короткой ожидаемой продолжительности жизни проведение обширных оперативных вмешательств нецелесообразно [8].
- Неврологическая — включает сроки развития неврологического дефицита, степень его выраженности и длительность [7].
- Биомеханическая — оценивается стабильность позвоночного столба, риск развития патологического перелома ТП [11].
И, несмотря на определенные факторы для оценки возможности и целесообразности оперативного вмешательства, на сегодняшний день вопрос хирургического лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника остается открытым. Основную сложность при определении вышеперечисленных критериев составляет оценка ожидаемой продолжительности жизни, особенно учитывая успехи консервативной терапии в лечении ряда нозологических форм рака.
Согласно литературным данным наиболее часто для оценки ожидаемой продолжительности жизни пациентов с метастатическим поражением позвоночника используются шкалы Bauer, Tomita, Tokuhashi. В данных шкалах учитывается ряд исходных факторов, которые, по мнению авторов, позволят оценить ожидаемую продолжительность жизни пациента. Наиболее ранней из вышеперечисленных шкал, является система оценки Tokuhashi, однако ее недостатком является изначальная разнородность выбранной группы пациентов и небольшая выборка. Более поздним вариантом оценки ожидаемой продолжительности жизни явилась шкала Tomita, однако, учитывая достижения консервативной терапии, особенности течения ряда форм онкологической патологии, например, таких, как рак легкого, на сегодняшний день не совсем удовлетворяет клиническим ожиданиям. Разработанный к настоящему времени ряд алгоритмов для определения тактики локального лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого, остается дискуссионным в отношении эффективности его применения в клинической практике [30, 36]. Кроме вышеперечисленных шкал для оценки объема вмешательства используется такая шкала, как SINS ― для оценки нестабильности позвоночника [36].
Для оценки болевого синдрома традиционно проводится оценка выраженности боли по шкале VAS и Watkins. Данные шкалы оценивают болевой синдром по субъективной оценке пациента (VAS) и объективно по количеству принимаемых анальгезирующих препаратов (Watkins) [36].
Для оценки общего состояния пациента используются шкалы Карновского и ECOG, а физический статус пациента перед оперативным вмешательством для оценки риска проведения анестезиологического пособия производится по шкале ASA, а оценка неврологического дефицита ― по шкале Frankel. В оценке выраженности неврологического дефицита и поражения спинного мозга ряд исследователей использует схемы типа Брайса и МакКиссона, где степень тяжести неврологического дефицита разделена на четыре группы в зависимости от мобильности пациента и наличия чувствительных нарушений, нарушений функций тазовых органов [42].
Согласно ряду исследований исходная выраженность неврологического дефицита в значительной степени влияет на прогноз пациента в послеоперационном периоде [43]. Хирургическое лечение по своей сути является паллиативным и преследует такие цели, как стабилизация позвоночника для устранения боли, коррекция деформации позвоночника и декомпрессия нервных структур для коррекции неврологического дефицита [11, 42].
В настоящее время существует большой спектр хирургических вмешательств от задней декомпрессии до тотальной en block резекции [11], множество прогностических шкал предлагают выбор объема хирургического вмешательства, отталкиваясь от ряда факторов, однако единым принципом по-прежнему остается факт, что и их потенциальная польза от операции должна преобладать над риском вмешательства [16]. Несмотря на большое количество прогностических шкал, остается очевидным факт, что для ряда пациентов определение объема и целесообразности хирургического вмешательства при метастатическом поражении позвоночника представляет определенную сложность.
К настоящему времени разработан ряд алгоритмов для определения тактики локального лечения пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого, однако эффективность их применения в клинической практике остается дискуссионной [11]. Согласно исследованию, проведенному на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина было установлено, что помимо учета стандартных оценочных шкал и параметров существует специфика в отношении пациентов с раком легкого, у данной группы больных необходимо также учитывать гистологический тип опухоли [36].
Для оценки болевого синдрома традиционно в большинстве исследований используются шкалы VAS (визуально-аналоговая шкала) и Watkins (объективная оценка болевого синдрома по количеству принимаемых анальгезирующих препаратов), неврологический статус ― по шкале Frankel, обще соматическое состояние по шкалам Карновского и ECOG, а для оценки безопасности проведения анестезиологического пособия классификация пациентов ASA [30]. Анатомическое состояние позвоночника оценивалось по шкале SINS ― Spine Instability Neoplastic Score. Для оценки ожидаемой продолжительности жизни были использованы уже существующие шкалы Tokuhashi, Bauer, Tomita, однако в ходе исследования было установлено, что они не являются достаточно достоверными и актуальными для пациентов с раком легкого. Таким образом, было принято поделить значимые для прогноза факторы на две группы ― ассоциированные с увеличением медианы выживаемости и уменьшением медианы выживаемости соответственно, к которым были отнесены гистологический тип, распространенность метастатического поражения, предшествующий лекарственный анамнез и состояние по шкале Карновского. Также проводилось полное клиническое обследование пациентов с поиском первичного очага, оценкой распространенности опухолевого процесса и состоянием зон костного метастазирования. Для этого были использованы методы инструментальной и лабораторной диагностики (радиоизотопное исследование костной системы, ОФЭКТ, КТ и МРТ позвоночника). Всем пациентам выполнялась биопсия выявленных метастатических очагов или первичной опухоли с гистологическим исследованием с целью верификации диагноза [36]. В то же время при попытке использования существующих прогностических шкал у пациентов с метастатическим поражением позвоночника для выбора тактики и оценки адекватного объема локального лечения специалисты сталкиваются с принципиальными отличиями в сроках ожидаемой и фактической продолжительности жизни [30].
Таким образом, несмотря на большое количество прогностических шкал, они недостаточно актуальны для пациентов с раком легкого, так как не учитывают такие важные факторы прогноза, как, например, влияние системного лечения (химиотерапии, таргентной терапии), а также морфологические и молекулярно-генетические особенности опухолей легкого, которые являются принципиальными в оценке прогноза, что демонстрирует значимые различия между ожидаемой и фактической продолжительностью жизни.
Хирургическое лечение при метастатическом поражении позвоночника
Пациенты с поражением позвоночного столба метастазами злокачественных новообразований требуют хирургической поддержки различного объема, которая облегчает тяжесть состояния. Несмотря на недостаточно четко определенную роль хирургических методик лечения при локальном поражении позвоночника метастазами на сегодняшний день, основными задачами хирургии при данной патологии являются предотвращение патологических переломов и купирование возможных неврологических и ортопедических осложнений, а также болевого синдрома [1].
Исторически хирургическое лечение метастазов в позвоночник проводится с начала 1900-х годов. В то время основной целью хирургического лечения было снижение страданий от боли и снижение темпов прогрессирования неврологических нарушений. Само хирургическое лечение подразумевало проведение пособий, направленных на декомпрессию нервных структур без последующей стабилизации позвоночника. Результаты такого лечения были крайне неудовлетворительны из-за декомпрессии, приводившей в дальнейшем к нестабильности позвоночника (до 80% случаев при вентрально расположенных метастазах) [16, 42].
Начиная с 1950-х годов в локальном контроле метастазов стала все чаще использоваться лучевая терапия и, благодаря способности контролировать рост опухоли, останавливая его и значительно снижать интенсивность болевого синдрома, она прочно вошла в арсенал лечения противоопухолевых поражений [16].
Таким образом, произошло ослабление интереса к хирургическому лечению вплоть до 1980 г., когда были проведены рандомизированные контролируемые исследования результатов декомпрессионного хирургического лечения в сочетании с последующей лучевой терапией в сравнении только с лучевой терапией продемонстрировали лучшие результаты по таким критериям, как снижение интенсивности боли, способность к двигательной активности и сфинктерные функции. Начиная с этого времени декомпрессионные вмешательства с последующей стабилизацией позвоночника вошли в рутинную практику [11, 44, 45].
С этого времени хирургия стала неотъемлемой частью лечения опухолевых поражений позвоночника [46].
С течением времени, развитием хирургии в практику стали внедрятся малоинвазивные методики хирургического лечения. К малоинвазивным методикам лечения при метастатическом поражении позвоночника относятся вертебропластика, торакоскопические вмешательства на передних отделах тел грудных позвонков транскутанная стабилизация пораженных сегментов [11, 47-49]. Учитывая тяжесть состояния пациентов данной группы, прогноз течения заболевания, паллиативный характер выполняемых хирургических вмешательств, малоинвазивные вмешательства стали прочно входить в клиническую практику, как легче переносимые, обладающие меньшим числом осложнений и позволяющие добиться функционального результата в более короткие сроки [1-3, 11]. Кроме вышеперечисленного, малоинвазивные методики обладают доказанной меньшей летальностью, меньшим количеством осложнений, более коротким восстановительным периодом, а также меньшей стоимостью лечения [2-4]. Возможность в более ранние сроки начать планируемую противоопухолевую терапию за счет купирования болевого синдрома и активизации пациента, также является неотъемлемым преимуществом малоинвазивных хирургических методик по сравнению с открытыми вмешательствами [1].
Черскожная вертебропластика и кифопластика
Вертебропластика и кифопластика являются одними из малоинвазивных методов хирургического лечения патологических переломов позвонков [16].
В основе данных манипуляций лежит аугментация (введение костного цемента) в позвонок, она показана при наличии болевого синдрома, обусловленного поражением тела позвонка, пациентам с выраженным вертебральным синдромом, связанным с незначительными физическими нагрузками, ограничивающими активность пациентов и провоцирующими применение наркотических анальгетиков [7, 50].
Часто данные процедуры показаны при короткой ожидаемой продолжительности жизни пациентов, а также при наличии противопоказаний к открытым хирургическим вмешательствам [51, 52].
Основой анальгетического эффекта при данных процедурах является механическая стабилизация позвоночника, однако ранее считалось, что костный цемент оказывает цитотоксическое и противоопухолевое действие, за счет термического воздействия на ноцицептивные нервные окончания и искусственно созданной локальной ишемии.
Транскутанная вертебропластика представляет собой флуороскопически контролируемое заполнение цементом тела позвонка и микродефектов, таким образом, происходит укрепление поврежденных участков кости и восстановление опорной функции позвоночника [11, 18, 53-56].
Кифопластика является аналогичной процедурой с той разницей, что в позвонке с помощью специального баллонного устройства формируется полость, которая в дальнейшем заполняется костным цементом [11]. Согласно данным литературы данные процедуры обладают схожим анальгетическим эффектом, однако при применении техники баллонной кифопластики снижаются риски таких осложнений, как распространение цемента за пределы позвонка и его экстравазации с дальнейшей эмболией сосудов бронхов [57]. Также к осложнениям при данной процедуре относят миграцию цемента в позвоночный канал со сдавлением спинного мозга и формированием неврологического дефицита в виде грубых двигательных нарушений и радикулярного болевого синдрома [12, 41, 42, 52].
Согласно результатам мета-анализа результатов лечения 864 пациентов, перенесших вертебропластику, общий уровень снижения боли составил 91%. В 1% случаев произошло нарастание болевого синдрома. Общий уровень увеличения мобильности составил 62%. В рамках того же исследования был проведен анализ результатов лечения 277 пациентов, перенесших кифопластику. Общий уровень улучшения мобильности составил 69%, общий уровень снижения боли составил 93%. Ни один пациент не заявил об увеличении болевого синдрома [11, 58].
Вертебропластика. Основными показаниями для проведения ВП согласно ряду исследований были определены такие факторы, как вертебральный болевым синдромом, ограничивающий активность больного и провоцирующий применение наркотических препаратов. Кроме того, данное вмешательство является опцией для пациентов с неблагоприятным прогнозом, которым противопоказано открытое хирургическое вмешательство [50-52].
Пункционное введение костного цемента в тело позвонка обеспечивает осевую стабильность позвоночника и быстрый обезболивающий эффект за счет предотвращения возникновения или прогрессирования компрессионных переломов и консолидации тела позвонка [54, 59, 60]. Что, в свою очередь является профилактикой патологического перелома, и позволяет уменьшить интенсивность болевого синдрома, обусловленного осевой нагрузкой [11, 14, 59, 60].
Однако при всех преимуществах данных методик у них присутствует ряд противопоказаний и рисков. Например, кифопластика и вертебропластика противопоказаны при выявлении компрессии CМ [61]. Самым грозным осложнением данных операций является: миграция цемента в позвоночный канал со сдавлением СМ, развитием нижней параплегии и болевого радикулярного синдрома, тромбоэмболия легочной артерии и экстравертебральная миграция костного цемента [11, 12, 41, 50, 54].
Согласно исследованию, проведенному на базе «РНЦ ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» г. Курган, где были проведены хирургические вмешательства по поводу метастатического поражения позвоночника, были получены следующие результаты. Снижение болевого синдрома с 9 б. по ВАШ до 5, отказ от наркотических анальгетиков более чем в половине случаев, полное восстановление повседневной активности в 50% случаев. Большинство пациентов было без грубого неврологического дефицита, однако в случаях наличия неврологического дефицита был продемонстрирован частичный регресс симптоматики с частичным восстановлением [1].
Более информативным в отношении влияния хирургических вмешательств на регресс неврологического дефицита представляется работа на базе Республиканского научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова по поводу метастазов в позвоночнике, так как 70% исследованных пациентов имели неврологический дефицит Frankel A-D. Пациентам были проведены декомпрессионно-стабилизирующие оперативные вмешательства с последующей оценкой неврологического статуса. Была установлена прямая корреляция с тяжестью исходного дефицита, так как частичное восстановление двигательной функции было достигнуто в 30% случаев у пациентов с исходной плегией и в 50% случаев у пациентов с парезом [62]. Таким образом, проведение декомпрессионного вмешательства служит целям профилактики прогрессирования неврологического дефицита, создания условий для восстановления функций и уменьшения болевого синдрома, вызванного компрессией структур позвоночного канала и создать предпосылку к восстановлению неврологической функции [11].
Вид оперативного пособия определяется в соответствии с поставленными целями и может включать следующие варианты:
1) Декомпрессия нервных структур передним, передне-боковым, задним или задне-боковым доступом.
2) Нерадикальные операции. Ламинэктомия: проводится из заднего доступа. Длина разреза обусловлена количеством заинтересованных позвонков.
Декомпрессионные операции являются паллиативными и не предполагают удаление МТС, либо удаление опухоли незначительное и проводится для наиболее полноценной декомпрессии СМ [63].
При расположении опухоли дорсально от СМ, либо при распространении опухоли на дужки позвонка проводится максимальное удаление МТС путем удаления отдельными фрагментами или краевой резекции (если возможно) [64, 65].
При поражении мобильного сегмента или патологическом переломе ТП дополнительно проводится задняя стабилизация транспедикулярными винтами, при необходимости проводится вертебропластика [14, 63, 66].
Целесообразность оперативного лечения таких пациентов обусловлена стремлением обеспечить приемлемый уровень качества жизни [11, 37, 67].
3) Удаление опухоли парциальное, тотальное или «N-блок» резекция. Техника проведения «N-блок резекции» по Tomita. При правильном отборе лиц неврологические исходы, купирование болевого синдрома и прогноз в отношении жизни пациента после спондилэктомии существенно лучше в сравнении с лучевой терапией и нерадикальной операцией [10, 33, 65].
В момент операции необходимо достаточно широко мобилизовать паравертебральные мышцы, так чтобы на интересующем уровне были обнажены поперечные отростки и проксимальные участки ребер [68].
При поражении ГОП скелетируются ребра на 8 см латерально, париетальная плевра отслаивается от ребер и позвонков. Затем проводится транспедикулярная фиксация позвонков выше и ниже уровня позвонка, пораженного опухолью (объем фиксации позвоночника определяется по шкале SINS, в зависимости от уровня поражения) [11].
Следующим этапом проводится резекция ребер с двух сторон не менее чем на 7 см латерально от позвоночно-реберных углов. Межреберные нервно-сосудистые пучки с двух сторон лигируются. Проводится ламино- и/или фасетэктомия [11].
Резекция остистых отростков, дужек и суставных отростков осуществляется по возможности в пределах здоровой кости с целью абластики. Корешок/корешки, выходящие на уровне пораженного позвонка при необходимости также лигируются. Затем осуществляется подход к ТП, скелетируется передняя поверхность ТП выше и ниже пораженного ТП. Мягкие ткани вокруг ТП между его поверхность и париетальной плеврой тупо отслаиваются в передних и боковых направлениях, от передней поверхности ТП отделяется аорта и нижняя полая вена. Спереди от ТП проводится проволочная пила [68].
Межпозвонковые диски пересекаются при помощи проволочных пил. Задняя продольная связка пересекается микроножницами с двух сторон. ТП ротируется относительно СМ и удаляется единым блоком (N-блок). В межтеловом промежутке устанавливается протез ТП. Монтаж системы стабилизации продольными и поперечным стержнями [8, 33, 41, 68, 69]. Многие исследователи выделяют высоко васкуляризированные опухоли (Grade III), умеренно васкуляризированные опухоли (Grade II), низко васкуляризированные опухоли (Grade I) и бессосудистые (Grade 0) в зависимости от степени накопления контрастного препарата во время ангиографии [11]. Современные опции эмболизации эфферентных сосудов позволяют реализовывать кров сберегающие технологии в хирургии [70-72]. Несмотря на все современные диагностические и технические возможности, хирургические вмешательства типа en-blok резекции, спондилэктомии по-прежнему остаются достаточно сложными технически, требуют высокой квалификации операционной бригады, значительно травматичны, не носят радикальный характер и имеют достаточно ограниченные показания к выполнению, посему данные вмешательства могут быть предложены, как опция в комплексном лечении пациентов с метастатическим поражением позвоночника при условии благоприятного прогноза. Учитывая все вышесказанное, подобные вмешательства нецелесообразны у пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого.
Ряд авторов относит ведущую роль в локальном воздействии на метастазы при раке легкого лучевую терапию [4, 73, 74]. Однако у данного метода есть ряд ограничений и недостатков, поэтому вопрос о преимуществах ЛТ перед минимально инвазивными методиками хирургического лечения метастазов в позвоночник остается дискуссионным.
Альтернативные методы лечения и их эффективность
Радиотерапия
История лечения метастазов в позвоночник насчитывает длительный период времени, в котором наружная лучевая терапия оставалась одним из основных методов лечения метастатических поражений позвоночника, обеспечивая неврологическое улучшение и купируя «немеханическую» боль [75]. Уменьшение размеров опухоли и воспаления, а также склерозирование литических поражений является основным механизмом снижения боли [76]. Согласно ряду научных исследований при литических метастазах в позвоночник лучевая терапия должна дополнять хирургическое лечение [76].
Согласно данным различных исследований купирование болевого синдрома при метастатическом поражении позвоночника после ЛТ достигало среднем в 20-77% случаев.
Систематический рандомизированный анализ 3487 метастатических очагов, сопровождающихся болевым синдромом, выявил успешное купирование боли в 60% при использовании однофракционной радиотерапии и в 59% при проведении мульти фракционной терапии [11, 31].
Более поздний обзор и мета-анализ 25 рандомизированных контролируемых исследований показал снижение боли в 60 и 61% случаев при применении одно- и мульти фракционной радиотерапии соответственно, а также о полном исчезновении болевого синдрома в 23 и 24% в случаях моно- и мульти фракционной радиотерапии соответственно [77].
По данным других, менее масштабных исследований, эффективность лечения боли посредством лучевой терапии находится в диапазоне 57-77% [11, 78-80]. Очевидно, что хирургические методики в более высоком проценте случаев решают вопрос купирования болевого синдрома с более долгосрочным эффектом. В разрешении неврологического дефицита также нельзя отдавать приоритет только лучевой терапии, так как согласно данным различных исследований регресс неврологической симптоматики был достигнут в невысоком проценте случаев ― 36%, кроме того в 17% отмечалось ухудшение симптоматики, по данным Witham и соавт., при анализе 1396 пациентов с метастатической компрессией спинного мозга [45]. Более поздние исследования показали более благоприятные результаты, в 40% случаев отмечалась положительная динамика, в 13% отмечалось ухудшение клинического состояния [58].
Таким образом, согласно данным литературы, можно сделать вывод, что проведение изолированной лучевой терапии оправданно лишь в случаях диффузного распространения метастазов, прогнозируемой продолжительности жизни менее 3 мес., высокочувствительной к лучевой терапии опухоли, при остро возникшем грубом неврологическом дефиците более 48 ч. назад и в случаях неоперабельного состояния пациента [81].
При наличии компрессии нервных структур на фоне метастатического поражения позвоночника оптимальным является хирургическое лечение в сочетании с лучевой терапией [11, 44].
Стереотаксическая лучевая терапия
Стереотаксическая лучевая терапия и стереотаксическая радио хирургия являются одними из видов внешней лучевой терапии, которая использует специальное оборудование для позиционирования пациента и точной доставки излучения к опухоли. Зачастую стереотаксическая лучевая терапия используется при небольших объемах метастазирования (1-3 метастаза), распространяющихся не более чем на 2 смежных уровня, при условии удовлетворительного состояния пациента и прогнозируемой продолжительности жизни более 3 месяцев [76].
Данная терапия проводится в амбулаторных условиях в количестве 2-7 сеансов с доставкой стандартной суточной дозы непосредственно к опухоли [11]. Преимуществами данной терапии от стандартной внешней лучевой терапии является точность определения мишени и доставки стандартной суточной дозы с минимизацией риска повреждения критически значимых анатомических структур за счет применения навигационных систем с минимальной погрешностью в пределах 2-3 мм [31, 76].
Существуют более точные стереотаксические технологии, такие как Кибер-нож, которые обеспечивают точность воздействия в пределах субмиллиметрового диапазона и погрешность, не превышающую 0,11 мм, что особенно актуально при заинтересованности в патологическом процессе структур нервной системы [78].
При лечении посредством стереотаксической лучевой терапии пациенты отмечают выраженное облегчение боли в 85% случаев, что значительно эффективнее обычной лучевой терапии [11, 58, 75].
Данный вид лечения обеспечивает 80-90% так называемого «радиологического отклика» опухолевой ткани, что является критерием высокой эффективности [31, 40, 76].
В отличие от традиционной наружной лучевой терапии стереотаксическая терапия является эффективной против опухолей, которые классически определяются как радиорезистентные [11]. Данные методики также могут эффективно применяться при безуспешных попытках проведения стандартной наружной лучевой терапии [82].
Несмотря на отсутствие в настоящее время оптимального режима дозирования, многочисленные данные свидетельствуют о том, что однократная фракционная доза ≥24 Гр обеспечивает более высокие показатели опухолевого контроля [83]. Проведение сеанса стереотаксической лучевой терапии обходится дешевле хирургической инвазии, но значительно дороже обычной лучевой терапии [11, 82]. Однако данные методики бессильны при наличии радиорезистентных форм опухолей, и имеют ряд осложнений.
Разделительная хирургия или separation surgery
Данная концепция призвана решить проблему возможности проведения лучевой терапии в случаях, когда присутствует вертебро-медуллярный конфликт и зона интереса залегает непосредственно с критически значимыми структурами. Разделительная хирургия преследует цель снизить объем хирургического вмешательства и создать благоприятные условия для проведения последующей лучевой терапии [38].
Лечение начинается с хирургического вмешательства в объеме, обеспечивающем создание промежутка в 2-3 см между позвонком, пораженным опухолью, и дуральным мешком. Формирование промежутка обеспечивает возможность последующего проведения высокодозной стереотаксической лучевой терапии без риска повреждения нервных структур [58, 75].
Данный подход является существенным изменением взгляда на хирургию в связи с тем, что во главу угла ставится не максимальная хирургическая резекция опухоли, а оптимизация дозы облучения для получения наилучшего результата лечения [58].
Moulding и соавт. проанализировали результаты лечения 21 пациента, прошедшего лечение разделительной хирургией (separation surgery) и стереотаксической лучевой терапией (18-24 Гр). В течение 1 года прогрессирование локального роста опухоли было зафиксировано в 9,5% случаев. При этом пациенты, получавшие высокодозную однократную фракцию стереотаксической лучевой терапии (24 Гр), показали низкий риск прогрессирования локального роста опухоли (6,3%), в то время как пациенты, получающие низкую дозу однократной фракции стереотаксической лучевой терапии (18-21 Гр), имели риск прогрессирования роста опухоли 20% [83].
Недавний ретроспективный анализ результатов лечения 186 пациентов по вышеупомянутому протоколу установил, что локальный рост опухоли зависел от послеоперационной лучевой нагрузки; уровень прогрессивного роста в течение 1 года при высокодозной гипофракционной терапии (медиана суммарной дозы 27 Гр), низкодозной гипофракционной терапии (медиана суммарной дозы 30 Гр) и однофракционной терапии (24 Гр) составил 4,1; 9 и 22,6% соответственно [58].
Таким образом, исследования продемонстрировали эффективность разделительной хирургии, так как она обеспечивает длительный период с низким уровнем прогрессирования локального роста опухоли независимо от ее радиочувствительности [4, 11].
Однако зачастую создание резервного пространства может сопровождаться рядом технических сложностей, риском кровотечений, кроме того, зависит от анатомического расположения конкретного метастаза, так как позвоночный канал имеет малое количество резервного пространства по своему определению.
Несмотря на множество различных подходов и создание новых методик локального воздействия на метастазы в позвоночник вопрос эффективности и целесообразности применения данных методов в каждом отдельном случае требует изучения. Относительно новых видов комбинированного подхода, таких как кифопластика в сочетании с последующей стереотаксической лучевой терапией или транспедикулярная корпорэктомия в сочетании с последующей кифопластикой и стереотаксической лучевой терапией, следует отметить, что эффективность данных методов еще предстоит сравнить с существующими методами лечения [8, 11, 84].
Выводы
Несмотря на большое количество работ, посвященных данному вопросу, в настоящее время нет единства взглядов и однозначного стандартизированного, научно обоснованного подхода к решению существующей проблемы.
- Тезис о том, что оперативные вмешательства не влияют на продолжительность жизни пациента, оспорим, что связано главным образом с тем фактом, что улучшение качества жизни данной группы пациентов позволяет улучшить общий соматический статус и сделать возможным получение ими курса консервативного лечения, которое непосредственно влияет на продолжительность жизни. И, несмотря на то, что оперативные вмешательства при метастатическом поражении позвоночника носят паллиативный характер, несправедливо утверждать, что они никак не влияют на выживаемость.
- Также, исходя из данных изученной литературы, можно сделать вывод, что малоинвазивные хирургические вмешательства при метастазах в позвоночник существенно улучшают состояние пациентов. После их проведения отмечается выраженная регрессия болевого синдрома и увеличивается повседневная активность, что улучшает качество жизни [1].
- На сегодняшний день в литературе отсутствуют данные о рациональном выборе тактики локального лечения у пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого, а также продолжается поиск прогностически значимых факторов, которые бы позволили оптимально определить объем локального лечения у данной категории больных в клинической практике.
- По-прежнему остро стоит вопрос применения прогностических шкал для данной группы пациентов, так как исследования показали неактуальность, уже существующих (Bauer, Tomita, Tokuhashi).
- Лучевая терапия широко применяется при метастатическом поражении позвоночника, однако имеет ряд ограничений в виду особенностей анатомического расположения очага, а также демонстрирует высокий процент относительно рецидива болевого синдрома и более оптимальна в схемах комбинированного лечения.
- Значимым является не только определение алгоритма выбора локального воздействия на метастатические очаги в позвоночнике при раке легкого, но также разработка маршрута для данной категории пациентов. Особенно остро данный вопрос стоит в связи с тем, что в лечении таких пациентов задействованы специалисты различных профилей, функционирующие на разных уровнях клинических подразделений. Таким образом, слаженная работа всех звеньев лечебно-диагностического процесса будет иметь значимый эффект как клинический, так и финансовый.
Несмотря на большое количество информации, и исследований по данной проблеме на сегодняшний день необходимо дальнейшее изучение эффективности хирургических методик и определение более четких показаний к применению у пациентов с онкологической патологией.
Литература
- Балаев П.И., Люлин С.В., Мещерягина И.А. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении больных с метастатическим поражением позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. ― 2016. ― №3. ― С. 22-25.
- Клинические рекомендации по лечению пациентов с метастатическим поражением позвоночника. Ассоциация нейрохирургов России. Методические рекомендации. ― М., 2016. ― С. 1-20.
- Тепляков В.В., Шапошников А.А., Сергеев П.С., и др. Частота востребованности хирургического компонента в комплексном лечении метастатического поражения костей // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. ― 2016. ― №1. ― С. 16-28.
- Ивлиев Д.С., Люлин С.В., Балаев П.И. Метастатические поражения позвоночника. Современные аспекты диагностики и лечения // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. ― 2020. ― 12 (1). ― С. 32-43.
- LaFrance L., Cassidy J., Nykoliation J., Mierau D. Back pain and spinal metastases: A case study // J. Can Chiropr. Assoc. ― 1987. ― 31. ― P. 69-72.
- Siemionow K., Steinmetz M., Bell G., et al. Identifying serious causes of back pain: cancer, infection, fracture // Cleve Clin. J. Med. ― 2008. ― 75. ― P. 557-566.
- Gokaslan Z.L. Spine surgery for cancer // Curr Opin Oncol. ― 1996. ― 8. ― P. 178-181.
- Mercadante S. Malignant bone pain: pathophysiology and treatment // Pain. ― 1997. ― 69. ― P. 1-18.
- Harel R., Angelov L. Spine metastases: current treatments and future directions // Eur. J. Cancer. ― 2010. ― 46. ― P. 2696-2707.
- Van der Linden Y.M., Dijkstra S.P., Vonk E.J., et al. Dutch Bone Metastasis Study Group. Prediction of survival in patients with metastases in the spinal column: results based on a randomized trial of radiotherapy // Cancer. ― 2005. ― 103. ― P. 320-328.
- Яриков А.В., Ермолаев А.Ю., Смирнов И.И., и др. Метастатическое поражение позвоночника: диагностика и тактика хирургического лечения // Поволжский онкологический вестник. ― 2019. ― Т. 10, №3. ― С. 16-27.
- Goodwin C.R., Khattab M.H., Sankey E.W., et al. Factors Associated with Life Expectancy in Patients with Metastatic Spine Disease from Adenocarcinoma of the Lung // Global Spine J. ― 2015. ― 5. ― P. 417-424. doi: 10.1055/s-0035-1554778
- Santini D., Daniele S., Barni S. et al. Natural history of non-small-cell lung cancer with bone metastases // Sci Rep. ― 2015. ― 5. ― 18670. doi: 10.1038/SREP18670
- de Oliveira M.F., Rotta J.M., Botelho R.V. Survival analysis in patients with metastatic spinal disease: the influence of surgery, histology, clinical and neurologic status // Arq Neuropsiquiatr. ― 2015. ― 73 (4). ― P. 330-335. doi: 10.1590/0004-282X20150003
- Заборовский Н.С., Пташников Д.А., Михайлов Д.А. и др. Результаты оперативного лечения 845 больных с метастатическим поражением позвоночника / Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. Cборник научных статей, посвященный 110-летию РНИИТО им. Р.Р. Вредена. — Санкт-Петербург, 2016. — С. 69- 74.
- Denaro V., Longo U.G., Maffulli N., Denaro L. Vertebroplasty and kyphoplasty // Clin. Cases Miner Bone Metab. ― 2009. ― 6. ― P. 125-130.
- Kassamali R.H., Ganeshan A., Hoey E.T., et al. Pain management in spinal metastases: the role of percutaneous vertebral augmentation // Ann Oncol. ― 2011. ― 22. ― P. 782-786.
- Hulme P.A., Krebs J., Ferguson S.J., Berlemann U. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies // Spine (Phila Pa 1976). ― 2006. ― 31. ― P. 1983-2001.
- Усиков В.Д., Пташников Д., Магомедов Ш.Ш. и др. Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами в позвоночник // Травматология и ортопедия России. — 2008. — №2 (48). — С. 49-52.
- Кострицкий С.В., Семенов Д.В., Широкорад В.И. и др. Чрескожная вертебропластика у больных с метастазами рака почки в позвоночник // Онкоурология. — 2013. — №1. — С. 24-28.
- Кандыба Д.В., Мануковский В.А., Кравцов М.Н., Федоренков А.В. Осложнения пункционной вертебропластики // Травматология и ортопедия России. — 2008. — № 3 (49). — С. 85-86.
- Касюк А.А., Зарецкий С.В. Непосредственные функциональные результаты хирургического лечения пациентов с метастазами в позвоночнике: анализ 300 операций // Материалы Первого международного форума онкологии и радиологии. Москва, 23-27 сентября 2019 г. — С. 139.
- Широкорад В.И., Кострицкий С.В., Заборовский Н.С., Пташников Д.А. Комбинированное лечение метастазов почечно-клеточного рака в позвоночник // Онкоурология. — 2017. — Т. 13, №2. — С. 43-48.
- Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш., Татаринцев А.П., Роминский С.П. Анализ классификаций и алгоритмов хирургического лечения опухолей позвоночника, современный подход в планировании // Вопросы онкологии. — 2018. — Т. 64, №2. — С. 185-189.
- Усиков В.Д., Пташников Д.А., Магомедов Ш.Ш. Корпор- и спондилэктомия в системе хирургического лечения опухолей позвоночника // Травматология и ортопедия России. — 2010. — №2 (56). — С. 140-142.
- Ваккаро А.Р. Хирургия позвоночника. Оперативная техника = SpineSurgery. Operative Techniques: пер. 2-го изд.: пер. с англ. яз. // А.Р. Ваккаро, И.М. Барон; ред. Ю.А. Щербук; пер. М.П. Дружинин. — 2-е изд. — М.: Изд-во Панфилова, 2015. — 422 с.
- Заборовский Н.С., Кострицкий С.В., Пташников Д.А., Широкорад В.И. Метастатическое поражение позвоночника на фоне почечно-клеточного рака: результаты лечения и выживаемость после удаления опухоли // Хирургия позвоночника. — 2017. — Т. 14, №4. — С. 110-116.
- Ruth Thiex M., Mitchel B. Harris, Corey Sides et al. The role of preoperative transarterial embolization in spina tumors. A large single-center experience // The Spine Journal. — 2013. — Vol. 13. — P. 141–149.
- Pikis S.I.E., Barzilay Y., Hasharoni A. et al. Preoperative embolization of hypervascular spinal tumors: current practice and center experience // Neurological research. — 2014. — Vol. 36, №6. — P. 502-509.
- Кулага А.В., Мусаев Э.Р., Жукова Л.Г., и др. Локальное лечение пациентов с метастатическим поражением позвоночника при раке легкого // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2019. — Т. 11, №1. — С. 5-14.
- Sze W.M., Shelley M., Held I., Mason M. Palliation of metastatic bone pain: Single fraction versus multifraction radiotherapy — a systematic review of the randomised trials // Cochrane Database Syst Rev. — 2004. — CD004721.
- Maranzano E., Latini P. Effectiveness of radiation therapy without surgery in metastatic spinal cord compression: final results from a prospective trial // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. — 1995. — 32. — P. 959-967.
- Sciubba D.M., Gokaslan Z.L., Suk I., Suki D. et al. Positive and negative prognostic variables for patients undergoing spine surgery for metastatic breast disease // Eur. Spine J. — — 16. — P. 1659-1667.
- Witham T.F., Khavkin Y.A., Gallia G.L., et al. Surgery insight: current management of epidural spinal cord compression from metastatic spine disease // Nat. Clin. Pract. Neurol. — — 2. — P. 87-94.
- Bhatt A.D., Schuler J.C., Boakye M., Woo S.Y. Current and emerging concepts in non-invasive and minimally invasive management of spine metastasis // Cancer Treat Rev. — 2013. — 39. — P. 142-152.
- Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С. и др. Применение интраоперационных средств нейровизуализации и системы навигации в хирургическом лечении первичных и метастатических опухолей позвоночника // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. — 2016. — №2. — С. 5-14.
- Zhao Ch., Zhang Zh., Zhong N., et al. Outcomes and prognostic factors for surgically treated patients with breast cancer spine metastases // Journal of Bone Oncology. — 2018. — 12. — P. 38-43. doi: 10.1016/j. jbo.2018.03.003
- Laufer I., Rubin D.G., Lis E., et al. The NOMS framework: approach to the treatment of spinal metastatic tumors // Oncologist. — 2013. — 18. — P. 744-751.
- Laufer I., Iorgulescu J.B., Chapman T., Lis E. et al. Local disease control for spinal metastases following «separation surgery» and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients // J. Neurosurg. Spine. — 2013. — 18. — 207-214.
- Wang J.C., Boland P., Mitra N., Yamada Y. et al. Single-stage posterolateral transpedicular approach for resection of epidural metastatic spine tumors involving the vertebral body with circumferential reconstruction: Results in 140 patients: Invited submission from the joint section meeting on disorders of the spine and peripheral nerves // Journal of Neurosurgery: Spine. — 2004. — 1. — P. 287-298.
- Ptashnikov D., Usikov V., Mikhaylov D. et al. Preoperative embolization vs. local hemostatic agents in spinal surgery of hypervascular metastases // 14th Annual Meeting of the International Society for the Advancement of Spine Surgery (ISASS). — Miami, Florida, USA, 2014.
- Ghobrial G.M., Chalouhi N., Harrop J., et al. Preoperative spinal tumor embolization: an institutional experience with Onyx // Clinical Neurology and Neurosurgery. — 2013. — 115 (12). — P. 2457-2463.
- Jacobs W.B., Perrin R.G. Evaluation and treatment of spinal metastases: an overview // Neurosurg Focus. — 2001. — 11. — e10.
- Aycan A., Celik S., Kuyumcu F., et al. Spinal metastasis of unknown primary accompanied by neurologic deficit or vertebral instability // World Neurosurg. — 2018. — 109. — P. e33-e42. doi: 10.1016/j. wneu.2017.09.099
- Oka S., Matsumiya H., Shinohara S., et al. Total or partial vertebrectomy for lung cancer invading the spine // Ann Med. Surg. (Lond). — 2016. — 15. — 12. — P. 1-4.
- Simmons E.D., Zheng Y. Vertebral tumors: surgical versus nonsurgical treatment // Clin. Orthop. Relat Res. — 2006. — 443. — P. 233-247.
- Horn S.R., Dhillon E.S., Poorman G.W., et al. Epidemiology and national trends in prevalence and surgical management of metastatic spinal disease // J. Clin. Neurosci. — 2018. — 53. — P. 183-187. doi: 10.1016/j. jocn.2018.04.022. Epub 2018 Apr 19
- Quraishi N.A., Gokaslan Z.L., Boriani S. The surgical management of metastatic epidural compression of the spinal cord // J. Bone Joint Surg Br. — 2010. — 92. — P. 1054-1060. doi: 10.1302/0301-620X.92B8.22296
- Миронова Ю.А., Шершевер А.С., Дубских А.О. и др. Комбинированное лечение пациентов с метастазами злокачественных опухолей в позвоночник и болевым синдромом // Уральский медицинский журнал. — 2012. — №4 (96). — С. 97-102.
- Bartels R.H., van der Linden Y.M., van der Graaf W.T. Spinal extradural metastasis: review of current treatment options // CA Cancer J. Clin. — 2008. — 58. — P. 245-259.
- Гуща А.О., Шевелев И.Н., Аристов С.О. Торакоскопические операции при патологии позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2007. — №1. — C. 29-34.
- Hernández-Mier Y., Blondel W.C., Daul C., et al. Fast construction of panoramic images for cystoscopic exploration // Comput. Med. Imaging Graph. — — Vol. 34 (7). — P. 579-592.
- Sciubba D.M., Gokaslan Z.L. Diagnosis and management of metastatic spine disease // Surg. Oncol. — — 15. — P. 141-151.
- Arguello F., Baggs R.B., Duerst R.E., et al. Pathogenesis of vertebral metastasis and epidural spinal cord compression // Cancer. — 1990. — 65. — P. 98-106.
- Мусаев Э.Р., Степанова А.М., Гуторов С.Л., и др. Шкала оценки прогноза при метастазах рака молочной железы в позвоночник // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2016. — 2. — С. 27-31.
- Liu Y.H., Hu Y.C., Yang X.G., et al. Prognostic factors of ambulatory status for patients with metastatic spinal cord compression: a systematic review and meta-analysis // Spine J. — 2018. — 116. — P. e278-e290. doi: 10.1016/j.wneu.2018.04.188
- Townsend P.W., Rosenthal H.G., Smalley S.R., Cozad S.C. Impact of postoperative radiation therapy and other perioperative factors on outcome after orthopedic stabilization of impending or pathologic fractures due to metastatic disease // J. Clin. Oncol. — — 12. — P. 2345-2350.
- Laufer I., Iorgulescu J.B., Chapman T., Lis E. et al. Local disease control for spinal metastases following «separation surgery» and adjuvant hypofractionated or high-dose single-fraction stereotactic radiosurgery: outcome analysis in 186 patients // J. Neurosurg. Spine. — — 18. — P. 207-214.
- Atasoy S., Noonan D.P., Benhimane S., et al. Aglobal approach for automatic fibroscopic video mosaicking in minimally invasive diagnosis // Med. Image Comput. Comput. Assist. Interv. — — Vol. 11 (pt. 1). — P. 850-857.
- Penne J. et al. Time-of-flight 3-D endoscopy. — Proc. MICCAI, 2009. — P. 467-474.
- Salvi J., Fernandez S., Pribanic T., Llado X. A state of the art in structured light patterns for surface profilometry // Patter. Recognition. — 2010. — Vol. 43 (8). — P. 2666-2680.
- Ross M.D., Bayer E. Cancer as a cause of low back pain in a patient seen in a direct access physical therapy setting // J. Orthop Sports Phys Ther. — 2005. — 35. — P. 651-658.
- Kaloostian P.E., Yurter A., Zadnik P.L., et al. Current paradigms for metastatic spinal disease: an evidence-based review // Ann. Surg. Oncol. — 2014. — 21. — P. 248-262.
- Валиев А.К., Мусаев Э.Р., Сушенцов Е.А., Борзов К.А. Чрескожная вертебропластика при метастатическом поражении позвоночника // Саркомы костей, мягких тканей и опухоли кожи. — 2009. — №1. — С. 23-27.
- White A.P., Kwon B.K., Lindskog D.M., et al. Metastatic disease of the spine // J. Am. Acad. Orthop. Surg. — 2006. — 14. — P. 587-598.
- Le R., Tran J.D., Lizaso M. et al. Surgical intervention vs. radiation therapy: the shifting paradigm in treating metastatic spinal disease // Cureus. — 2018. — 10 (10). — P. e3406. doi: 10.7759/ cureus.3406
- Patchell R.A., Tibbs P.A., Regine W.F., et al. Direct decompressive surgical resection in the treatment of spinal cord compression caused by metastatic cancer: A randomised trial // The Lancet. — 2005. — 366. — C. 643-648.
- Парфенов В.Е., Мануковский В.А., Алексеев Е.Д. и др. Пункционная чрескожная вертебропластика в лечении патологии позвоночника // Сборник лекций по актуальным вопросам нейрохирургии. — Санкт-Петербург, 2008. — С. 386-419.
- Коновалов Н.А., Назаренко А.Г., Асютин Д.С. и др. Комплексная оценка исходов хирургического лечения пациентов с метастатическими поражениями позвоночника // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко. — 2015. — Т. 79, №3. — С. 34-44.
- Джинджихадзе Р.С., Лазарев В.А., Горожанин А.В. и др. Перкутанная вертебропластика // Нейрохирургия. — 2005. — №1. — С. 36-40.
- Дуров О.В., Шевелев И.Н., Тиссен Т.П. Вертебропластика при лечении опухолей позвоночника. // Хирургия позвоночника. — 2004. — №4. — С. 68-73.
- Chen K.Y., Ma H.I., Chiang Y.H. Percutaneous transpedicular vertebroplasty with polymethyl methacrylate for pathological fracture of the spine // J. Clin. Neurosci. — 2009. — 16. — 1300-1304.
- Sciubba D.M., Petteys R.J., Dekutoski M.B., et al. Diagnosis and management of metastatic spine disease. A review // J. Neurosurg. Spine. — — 13. — P. 94-108.
- Laufer I., Sciubba D.M., Madera M., et al. Surgical management of metastatic spinal tumors // Cancer Control. — 2012. — 19. — P. 122-128.
- Gerszten P.C., Germanwala A., Burton S.A., et al. Combination kyphoplasty and spinal radiosurgery: A new treatment paradigm for pathological fractures // J. Neurosurg Spine. — 2005. — 3. — P. 296-301.
- Gerszten P.C., Monaco E.A. 3rd Complete percutaneous treatment of vertebral body tumors causing spinal canal compromise using a transpedicular cavitation, cement augmentation, and radiosurgical technique // Neurosurg Focus. — 2009. — 27. — E9.
- Ho A.K., Fu D., Cotrutz C., et al. A study of the accuracy of cyberknife spinal radiosurgery using skeletal structure tracking // Neurosurgery. — 2007. — 60. — P. 147-156.
- Flickinger J.C., Kondziolka D., Lunsford L.D. Radiobiological analysis of tissue responses following radiosurgery // Technol Cancer Res Treat. — 2003. — 2. — P. 87-92.
- Wang Z., Nelson J.W., Yoo S., Wu Q.J. et al. Refinement of treatment setup and target localization accuracy using three-dimensional cone-beam computed tomography for stereotactic body radiotherapy // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. — 2009. — 73. — P. 571-577.
- Gerszten P.C., Burton S.A., Ozhasoglu C., Welch W.C. Radiosurgery for spinal metastases: clinical experience in 500 cases from a single institution // Spine (Phila Pa 1976). — 2007. — 32. — P. 193-199.
- Gerszten P.C., Mendel E., Yamada Y. Radiotherapy and radiosurgery for metastatic spine disease: what are the options, indications, and outcomes? // Spine (Phila Pa 1976). — 2009. — 34. — P. S78-92.
- Haley M.L., Gerszten P.C., Heron D.E., et al. Efficacy and cost-effectiveness analysis of external beam and stereotactic body radiation therapy in the treatment of spine metastases: a matched-pair analysis // J. Neurosurg. Spine. — 2011. — 14. — P. 537-542.
- Moulding H.D., Elder J.B., Lis E., et al. Local disease control after decompressive surgery and adjuvant high-dose single-fraction radiosurgery for spine metastases // J. Neurosurg. Spine. — 2010. — 13. — P. 87-93.
- Gerszten P.C., Lunsford L.D., Rutigliano M.J., et al. Single-stage stereotactic diagnosis and radiosurgery: feasibility and cost implications // J. Image Guid Surg. — 1995. — 1. — P. 141-150.