ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИЕ ЭКЗЕНТЕРАЦИИ МАЛОГО ТАЗА: ПИЛОТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

© В.К. Лядов, А.Н. Москаленко, М.Р. Гарипов, А.А. Богданов, А.С. Невров, В.Н. Галкин, 2023

УДК 618.13-006.6-089

В.К. Лядов1-3, А.Н. Москаленко1, М.Р. Гарипов1, А.А. Богданов4, А.С. Невров5, В.Н. Галкин1

1ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», г. Москва

2Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Новокузнецк

3ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Москва

4Филиал компании с ограниченной ответственностью «Хадасса Медикал ЛТД», г. Москва

5ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» МЗ РФ, г. Москва

Лядов Владимир Константинович ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделением онкологии №4 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗМ», заведующий кафедрой онкологии Новокузнецкого государственного института усовершенствования врачей ― филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, профессор кафедры онкологии и паллиативной медицины им. акад. А.И. Савицкого ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ

117152, г. Москва, Загородное шоссе, д. 18А, тел. +7-916-195-68-27, e-mail: vlyadov@gmail.com, ORCID ID: 0000-0002-7281-3591 

Реферат. Экзентерации малого таза являются операцией выбора при местно-распространенных опухолях органов малого таза: прямой кишки, шейки матки, яичников, мочевого пузыря. Высокое число послеоперационных осложнений диктует необходимость поиска путей их профилактики, одним из которых является минимизация хирургического доступа. Нами приводится анализ результатов 18 лапароскопических экзентераций малого таза, включая 10 задних, 4 передних и 4 тотальных. Показаниями для операций были рак прямой кишки у 10 пациенток, рак анального канала в 1 случае и онкогинекологические заболевания у 7 больных. Облучение малого таза было в анамнезе 11 пациенток, 9 опухолей носили рецидивный характер. Средняя длительность операций составила 411±137 (210-640) минут, средний объем кровопотери 192±133 (50-500) мл. Госпитальной и 90-дневной летальности после операций не отмечено. Осложнение, потребовавшее повторной операции, возникло лишь у 1 пациентки: кровотечение из перемещенного в малый таз лоскута прямой мышцы живота. Медиана послеоперационного койко-дня составила 13,5±12,5 (6-53) суток. Мы считаем необходимым дальнейшее изучение результатов лапароскопических экзентераций с целью снижения числа осложнений в хирургии местно-распространенных опухолей органов малого таза.

Ключевые слова: лапароскопия, экзентерация малого таза, рак прямой кишки, рак шейки матки, рак эндометрия.

 Введение

Опухоли органов малого таза: прямой кишки, шейки и тела матки, мочевого пузыря и предстательной железы ― являются сложной междисциплинарной клинической проблемой. Несмотря на внедрение программ скрининга рака толстой кишки, шейки матки, простаты, а также развитие новых диагностических подходов, местно-распространенные формы указанных заболеваний встречаются не менее чем у трети пациентов уже на этапе выявления болезни [1]. Особые трудности возникают при лечении рецидивов, которые в большинстве случаев требуют выполнения мультивисцеральных резекций и экзентераций, нередко на фоне распада опухоли, сепсиса, рецидивирующих кровотечений [2].

В связи с этим важнейшей задачей при планировании экзентераций малого таза является профилактика летальности и послеоперационных осложнений. Одним из общепринятых способов снижения тяжести операционной травмы является минимизация доступа, однако местная распространенность опухолей органов малого таза, сложности работы в области перенесенной ранее лучевой терапии, необходимость длительного реконструктивного этапа препятствуют широкому внедрению в практику лапароскопических расширенно-комбинированных операций на органах малого таза [3]. Ниже нами приводится анализ результатов серии лапароскопических экзентераций малого таза.

 Материал и методы

В отделении онкологии №4 ГБУЗ «Городская клиническая онкологическая больница №1 ДЗ г. Москвы» (окт. 2022 ― июль 2023 гг.), а также в отделении хирургической онкологии ФГАУ «ЛРЦ Минздрава России» (2015 г.) было выполнено 18 лапароскопических экзентераций малого таза, все ― у женщин. Основные клинико-эпидемиологические характеристики пациенток приводятся в таблице 1. У 4 пациенток возраст на момент операции превышал 70 лет, в том числе у троих женщин операция выполнена в возрасте75 лет и более. Также необходимо отметить наличие ожирения (индекс массы тела (ИМТ) ― 30 кг/м2 и более) у 7 пациенток, в том числе морбидное ожирение в 2 случаях.

Среди осложнений опухолевого процесса обращает на себя внимание наличие анемии у 7 пациенток, однако ни в одном случае операции не выполнялись при уровне гемоглобина ниже 100 г/л. У 2 женщин отмечено наличие ректовагинального и цисторектовагинального свища, соответственно. Пациентка с латеральным рецидивом рака анального канала страдала от болевого синдрома на фоне поражения седалищного нерва и выраженной интоксикации из-за распада опухоли.

Таблица 1. Характеристика группы исследования, n=18

Table 1. Characteristics of the study group, n=18

Параметр Данные
Средний возраст, лет±ст. откл.

(мин – макс)

63±10 (44-78)
Средний ИМТ, кг/м2±ст. откл. (мин – макс) 27,9±7,4 (18,9-44,2)
Локализация первичной опухоли:

прямая кишка

шейка матки

эндометрий

влагалище

анальный канал

 

10

3

3

1

1

Характер опухоли:

первичная

рецидивная

 

9

9

Облучение таза в анамнезе 11
Хирургическое лечение в анамнезе 6
Анемия 7
Вариант экзентерации:

тотальная инфралеваторная

тотальная супралеваторная

задняя супралеваторная

задняя инфралеваторная

передняя супралеваторная

передняя инфралеваторная

 

3

1

8

2

3

1

Все операции выполнялись с использованием эндовидеохирургических стоек компании Karl Storz, гармонического скальпеля, биполярной коагуляции, в том числе аппарата LigaSure. Особое внимание уделяли тщательности гемостаза на всех этапах вмешательства. Промежностный этап при наличии выполняли с использованием налобного осветителя с увеличительной оптикой. У одной из пациенток задняя экзентерация была дополнена атипичной резекцией 3 и 6 сегментов печени.

Реконструктивный этап операции: у 2 пациенток, перенесших инфралеваторную заднюю экзентерацию (экстралеваторная брюшно-промежностная экстирпация в сочетании с экстирпацией матки и влагалища), выполнена пластика промежности перемещенным лоскутом большой ягодичной мышцы (1) и куполом слепой кишки (1). Также у 2 из 3 пациенток после тотальной инфралеваторной экзентерации выполнена пластика промежности лоскутом правой прямой мышцы живота, мобилизованным лапароскопически. Пластика мочевого пузыря по Брикеру выполнена у 7 пациенток, в 1 случае передняя экзентерация была завершена клипированием мочеточников с последующей двусторонней нефростомией. Колоректальный анастомоз был сформирован у 7 из 8 пациенток после задней супралеваторной экзентерации, а также у пациентки, перенесшей тотальную супралеваторную экзентерацию.

 Результаты

Учитывая, что срок наблюдения за 13 из 18 пациенток составляет менее года, мы не приводим отдаленные результаты лечения. Госпитальной или 90-дневной послеоперационной летальности не отмечено. У одной пациентки развилось интраоперационное осложнение: повреждение дистальной трети мочеточника, что потребовало формирования цистовезикального анастомоза. Непосредственные результаты представлены в таблице 2. Ни в одном случае объем кровопотери не превышал 500 мл, а у 9 пациенток составил не более 100 мл. Микроскопически-нерадикальный (R1) край резекции по линии пересечения седалищного нерва отмечен у пациентки с рецидивом рака анального канала, в остальных случаях выполнена R0-резекция.

Лишь у одной пациентки развилось осложнение, потребовавшее повторной операции: кровотечение из среза перемещенной в таз прямой мышцы живота потребовало лапаротомии с последующим прошиванием источника. В дальнейшем у больной возникло нагноение лапаротомной раны, потребовавшее вакуум-ассистированного лечения. Явления ранней спаечной кишечной непроходимости у 2 пациенток были купированы консервативно. У пациенток с абсцессом полости малого таза (2), а также с несостоятельностью колоректального анастомоза (1) проводилось лечение методом проточно-промывного дренирования. Хирургических осложнений со стороны мочевого резервуара не было, однако у одной пациентки развилась мочевая инфекция, купированная на фоне антибактериальной терапии. В дальнейшем у данной пациентки была выявлена стриктура правого уретерокондуитоанастомоза, запланирована реконструктивная операция.

Таблица 2. Результаты лечения

Table 2. Treatment results

Параметр Данные
Средняя длительность операции,

мин±ст. откл. (мин – макс)

411±137 (210-640)
Средний объем кровопотери,

мл±ст. откл. (мин – макс)

192±133 (50-500)
Осложнения (n=8):

абсцесс малого таза

нагноение промежностной раны

спаечная непроходимость

несостоятельность колоректального анастомоза

кровотечение

мочевая инфекция

 

2

1

2

 

1

1

1

Медиана послеоперационного койко-дня, сут±ст. откл. (мин – макс) 13,5±12,5 (6-53)

Обсуждение

В нашей стране наибольший опыт выполнения лапароскопических экзентераций малого таза представлен в 2022 г. коллективом под руководством проф. Э.А. Галлямова [4]. Авторы обобщили результаты 35 операций (передние экзентерации ― 51%), выполненных по поводу различных опухолей органов малого таза с 2011 по 2020 гг. Показано, что при средней продолжительности операций 280 минут и объеме кровопотери 400 мл осложнения возникли у 34% пациентов, средняя продолжительность послеоперационного койко-дня составила 13 суток.

В англоязычной литературе представлен ограниченный опыт выполнения подобных вмешательств. Так, Bizzarri и соавт. в 2019 г. представили коллективный опыт 3 итальянских университетских клиник, включающий 23 лапароскопических или робот-ассистированных экзентерации при онкогинекологических заболеваниях. Средняя продолжительность операций составила 540 минут, объем кровопотери 400 мл, серьезные послеоперационные осложнения отмечены у 2 пациенток [5]. Kanao и соавт. в 2021 г. описали результаты 28 лапароскопических экзентераций, выполненных по поводу первичных и рецидивных опухолей шейки матки, включая 11 расширенных эндопельвикальных резекций. Средняя длительность стандартных экзентераций составила 454 минуты, объем кровопотери 285 мл при нулевой летальности и 41% послеоперационных осложнений [6].

Представленные нами результаты практически идентичны вышеупомянутым. Обращает на себя внимание высокий процент R0 резекций как в нашей серии наблюдений, так и в прочих исследованиях, что может объясняться преимуществом эндовидеохирургической техники при работе в труднодоступных для прямого осмотра пространствах таза. Кроме того, большинство авторов не отмечают госпитальной летальности и подчеркивают низкое число осложнений, требующих повторных оперативных вмешательств (от 6 до 12%). С нашей точки зрения, такие факторы риска по развитию инфекций области хирургического вмешательства, как необходимость формирования коло- и/или уростомы, перенесенная лучевая терапия, наличие распада опухоли или признаков кахексии способствуют резкому повышению вероятности развития раневых осложнений и эвентраций. Именно поэтому минимальная травматизация брюшной стенки представляется нам чрезвычайно важной при проведении экзентераций таза.

 Заключение

Применение лапароскопического доступа при выполнении экзентераций малого таза сопряжено со значительными трудностями, обусловленными анатомическими особенностями, размерами и осложнениями местно-распространенных опухолей малого таза, наличием в анамнезе пациенток лучевой терапии и предшествующих операций. Однако, с нашей точки зрения, именно в этой тяжелой группе пациентов преимущества лапароскопии как метода профилактики развития осложнений и в целом снижения хирургической агрессии являются особенно заметными. Требуется дальнейшая работа по отработке технических аспектов лапароскопических экзентераций малого таза и определению оптимальных показаний для этих вмешательств.

Литература

  1. Злокачественные новообразования в России в 2020 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, А.О. Шахзадовой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2021. ― 252 с.
  2. Гарипов М.Р., Москаленко А.Н., Черепанова Е.В., и др. Протоколы ускоренного выздоровления при расширенно-комбинированных операциях на органах малого таза // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2022. ― №12, Вып. 2. ― С. 59-65. https://doi.org/10.17116/Hirurgia202212259
  3. Matsuo K., Matsuzaki S., Mandelbaum R.S., et al. Utilization and perioperative outcome of minimally invasive pelvic exenteration in gynecologic malignancies: a national study in the United States // Gynecol. Oncol. ― 2021. ― 161 (1). ― P. 39-45. doi: 10.1016/j.ygyno.2020.12.036
  4. Санжаров А.Е., Галлямов Э.А., Сергеев В.П., и др. Результаты лапароскопических тазовых экзентераций // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2022. ― №7. ― С. 45-57. https://doi.org/10.17116/hirurgia202207145
  5. Bizzarri N., Chiantera V., Ercoli A., et al. Minimally invasive pelvic exenteration for gynecologic malignancies: a multi-institutional case series and review of the literature // Journal of Minimally Invasive Gynecology. ― 2019. ― Vol. 26, №7. ― P. 1316-1326. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2018.12.019
  6. Kanao H., Aoki Y., Omi M., et al. Laparoscopic pelvic exenteration and laterally extended endopelvic resection for postradiation recurrent cervical carcinoma: Technical feasibility and short-term oncologic outcome // Gynecologic Oncology. ― 2020. ― Vol. 161, №1. ― P. 34-38. https://doi.org/10.1016/j.ygyno.2020.12.034