ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН

© А.А. Киршин, М.М. Миннуллин, А.Р. Киршина, Р.Я. Шпанер, Р.Н. Ахундов, 2021

УДК 616.36-089.819.843(470.41)

А.А. Киршин1,2, М.М. Миннуллин1,2, А.Р. Киршина1, Р.Я. Шпанер1,3, Р.Н. Ахундов1-3

1ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, г. Казань

2ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань

3Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань

Киршин Александр Александрович ― заведующий хирургическим отделением №2 ГАУЗ «Республиканская клиническая больница» МЗ РТ, ассистент кафедры хирургических болезней постдипломного образования Института фундаментальной медицины и биологии ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет»

420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138, корпус А, тел. +7-912-467-52-79, e-mail: kirshinalex80@mail.ru, SPIN-код: 3854-0649, Author ID: 1044593, ORCID ID: 0000-0002-3322-4284, SCOPUS ID: 57215966198, Web of Science Researcher ID: AAI-6509-2021

Реферат

Цель ― провести анализ непосредственных и первых отдаленных результатов ортотопической трансплантации печени в Республике Татарстан.

Материал и методы. С декабря 2018 года по декабрь 2021 года выполнено 58 пересадок трупной печени. Среди реципиентов было 37 женщин и 21 мужчина, средний возраст пациентов составил 46,55±10,9 лет (от 21 до 66 лет).

Результаты и их обсуждение. За три года в условиях ГАУЗ РКБ МЗ РТ выполнено 58 ортотопических трансплантаций печени (1 операция в декабре 2018 года, 12 операций в 2019 году, 18 операций за 2020 год, 27 операций в 2021 году). Основной причиной цирроза печени у реципиентов явились аутоимунные заболевания с поражением печени. Среднее количество баллов по MELD составило 15,24±4,5 (от 7 до 29). Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 15 пациентов (25,9%). В послеоперационном периоде умерло 6 пациентов (30-ти и 90-суточная летальность), что составило 10,3%. Средняя продолжительность госпитализации составила 27,5±14,2 койко-дней, средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии ― 8,8±8,6 койко-дня. С учетом сроков работы программы трансплантации печени в Татарстане однолетняя выживаемость среди пациентов составила 87,5%. Таким образом, за 2021 год обеспеченность региона составила 6,9 ортотопических трансплантации печени на 1 млн населения (при целевом показателе 20).

Заключение. Результаты внедрения в Республике Татарстан программы пересадки печени в лечении терминальных стадий ее хронических заболеваний позволяют с оптимизмом смотреть в будущее органной трансплантации в регионе. Приоритетными задачами является увеличение количества выполняемых операций, создание межрегионального центра трансплантации печени.

Ключевые слова: трансплантация печени, донорство органов, цирроз печени.

 Введение

Трансплантация печени зачастую является единственным радикальным методом лечения терминальной стадии хронических заболеваний печени аутоиммунной, сосудистой, врожденной, метаболической, опухолевой, вирусной и алиментарной этиологии. Возрастающее число успешных случаев пересадки печени в мире (более 34000 случаев ежегодно) [1] с высокими показателями 1-3-5-летней выживаемости (82,5; 73,5 и 67,5%) [2] свидетельствует о целесообразности ее применения. Вместе с тем потребность в трансплантации печени составляет порядка 20 случаев на 1 млн населения [3], что создает предпосылки для создания высокопотоковых центров. В Российской Федерации по данным на 2020 год трансплантация печени выполняется в 21 регионе страны в 31 центре трансплантации [4]. При этом пересадку донорской печени ожидают 1554 человека, средний срок ожидания пересадки печени 3,6 года. В 2020 году выполнено 559 трансплантаций печени (в том числе 131 операция детям), при этом 70% органов получено от посмертных доноров. Обеспеченность пересадками печени составила 3,8 на 1 млн населения [4].

 Материал и методы

В Республике Татарстан на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ первая ортотопическая трансплантация печени от посмертного донора была выполнена в 2011 году ― с тех пор еще по одной операции было выполнено в 2012, 2013 и 2017 гг. (всего 4 операции с летальностью 50%). Для системного решения проблемы в соответствии с протокольным поручением Министерства здравоохранения Республики Татарстан от 11.12.2018 г. на базе ГАУЗ РКБ МЗ РТ был cоздан Республиканский центр координации органного донорства (РЦКОД), силами отделения гастроэнтерологии интенсифицировано ведение листа ожидания. Для проведения серии первых операций приглашены специалисты-трансплантологи НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского. С декабря 2018 года по декабрь 2021 года выполнено 58 пересадок трупной печени (1 операция в декабре 2018 года, 12 операций в 2019 году, 18 операций за 2020 год, 27 операций в 2021 году). При этом 14 операций было выполнено трансплантологом НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского при ассистенции хирургов ГАУЗ РКБ МЗ РТ, 7 последующих операций было выполнено хирургами ГАУЗ РКБ МЗ РТ под контролем либо при ассистенции трансплантологов НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 22-ая и все последующие операции была выполнены силами врачей ГАУЗ РКБ МЗ РТ. При этом донорский этап и анестезиологическое обеспечение с первой операции серии осуществлялись врачами РКБ. В нашей клинике донорский забор и back-table, а также операция у реципиента осуществляются в соседних операционных ― это позволяет сократить время холодовой ишемии трансплантата, соответственно способствует уменьшению выраженности ишемически-реперфузионных повреждений в послеоперационном периоде. Доступ в брюшную полость осуществлялся посредством срединной лапаротомии с расширением вправо к 12 ребру. Гепатэктомия выполнялась с применением электролигирующих устройств (Ligasure, BiClamp) и биполярной коагуляции. Кавальная реконструкция выполнялась по типу piggy-back в модификации J. Belghiti (кавакавальный анастомоз бок в бок) полипропиленом 4/0 непрерывным обвивным швом. Анастомоз воротной вены выполняли по типу конец в конец непрерывным обвивным швом полипропиленом 5/0 с оставлением growth-фактора и наложением двух угловых швов для ориентации и ротации соустья при его формировании. Аналогичным способом выполнялась артериальная реконструкция, полипропиленом 7/0, с созданием «каррелевских» площадок, чаще всего с включением устья гастродуоденальной артерии реципиента, в кровоток включали все артерии донорской печени. Деривация желчи осуществлялась посредством формирования холедохохоледохоанастомоза конец в конец непрерывным обвивным швом, полидиоксаноном 6/0, способом, аналогичным портальному анастомозу. До билиарной реконструкции и перед ушиванием лапаротомной раны проводили интраоперационное ультразвуковое исследование для оценки адекватности афферентного и эфферентного кровотоков печени. Иммуносупрессия проводилась по стандартному протоколу (базиликсимаб 20 мг интраооперационно и на 4 сутки, такролимус с пролонгированным высвобождением, микофеноловая кислота, преднизолон 500 мг перед венозной реперфузией и далее по схеме со снижением дозировки). При наличии у пациента цирроза печени вирусной этиологии (гепатит С), а также злокачественных новообразований печени применялись бесстероидные двухкомпонентные протоколы (комбинация ингибиторов кальциневрина с ингибиторами m-TOR либо с микофеноловой кислотой). Целевой уровень иммуносупресии оценивался 1-2 раза в неделю и составлял для такролимуса 8-10 нг/мл, эверолимуса 3-8 нг/мл, при одновременном применении уровень обоих препаратов считали достаточным 3-5 нг/мл. Послеоперационный мониторинг включал общеклинические, биохимические анализы и ультразвуковое исследование кровообращения печени (в период наблюдения в отделении реанимации дважды в сутки, после перевода в профильное отделение в течение первой недели один раз в сутки, далее по показаниям). Компьютерная томография органов брюшной полости с контрастированием, магнитно-резонансная томография и ангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография выполнялись при подозрении на осложнения.

Результаты

С момента выполнения первой операции в декабре 2018 г. в активном листе ожидания находилось 130 пациентов. Средняя продолжительность пребывания на листе ожидания составила 138 дней (от 0 до 777 дней). Смертность в листе ожидания составила 18,4% (24 человека).

Среди реципиентов было 37 женщин и 21 мужчина, средний возраст пациентов составил 46,55±10,9 лет (от 21 до 66 лет). Все реципиенты были совместимы по АВО, а также подбирались по антропометрии.

Основные этиологические факторы, послужившие причиной включения пациентов в лист ожидания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Распределение пациентов по этиологии цирроза печени

Этиология цирроза печени Количество пациентов
1 Вирусный гепатит С 12
2 Алкогольная болезнь печени 10
3 Аутоимунный гепатит 9
4 Цирроз в исходе синдрома перекреста 9
5 Криптогенный цирроз печени 8
6 Первичный билиарный цирроз печени 6
7 Неалкогольный стеатогепатит 2
8 Болезнь Вильсона-Коновалова 1
9 Вторичный билиарный цирроз печени 1
Всего 58

Основной причиной цирроза печени у реципиентов явились аутоимунные заболевания с поражением печени. Среднее количество баллов по MELD составило 15,24±4,5 (от 7 до 29). Показаниями для трансплантации печени за пределами шкалы MELD стали рефрактерный асцит и гидроторакс (6 пациентов), некупируемый кожный зуд, рецидивирующая энцефалопатия, рецидивирующие кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода (по 5 случаев), гепатоцеллюлярная карцинома (4 пациента).

Параметры хирургического этапа у реципиентов представлены в таблице 2.

Таблица 2. Характеристика выполненных трансплантаций печени

Время, мин
Продолжительность операции

у реципиента

270±96
Время холодовой ишемии органа 180±25
Время тепловой ишемии органа 55±12
Объем, мл
Кровопотеря 1160±750
Особенности
Кавальная реконструкция 57 операций в модификации J. Belghiti,

1 операция ― два кавальных анастомоза,

1 пациент оперирован после процедуры трансъюгулярного портосистемного шунтирования, 2 пациента оперированы после формирования спленоренального шунта

Портальная реконструкция 6 операций ― тромбоз системы воротной вены
Артериальная реконструкция 42 операции ― один артериальный анастомоз, 15 ― два артериальных анастомоза,

1 ― три артериальных анастомоза

Необходимо отметить, что донорский этап всегда выполнялся одной и той же бригадой по отработанной методике, при этом перфузат сливался через канюлю в нижней полой вене, охлаждение выполнялось через канюлированную правую общую подвздошную артерию, объем кустодиола, использованного на донорский забор,  составлял 20-22 литра. Чаще всего выполнялся одномоментный забор печени и почек (48 случаев), в 3 случаях забиралась только печень, в 6 случаях выполнялся мультиорганный забор органов (печень, почки, сердце), у одного донора мультиорганный забор был дополнен легкими.

В двух случаях на этапе гепатэктомии у реципиента был использован аппарат для реинфузии крови (CellSaver). Касательно сосудистого этапа ― наибольшей вариабельностью сопровождалась артериальная реконструкция ― при наличии вариантной анатомии как у донора, так и у реципиента формировались несколько артериальных анастомозов, при стандартной анатомии реципиента и наличии нескольких источников кровоснабжения печени у донора последние предварительно анастомозировались между собой. При тромбозе системы воротной вены (6 случаев) выполнялась либо эверсионная тромбоэндовенэктомия (уровень тромбоза по Yerdell 1-2) у пяти пациентов, либо кавопортальная гемитранспозиция (Yerdell 4) у одной больной.

Хирургические осложнения в послеоперационном периоде возникли у 15 пациентов (25,9%). Структура осложнений представлена в таблице 3.

Таблица 3. Структура послеоперационных осложнений

Вид осложнения Частота
Билиарные осложнения 7 (12,1%)
Сосудистые осложнения 1 (1,7%)
Кровотечение 6 (10,3%)
Абдоминальный сепсис 1 (1,7%)
Всего 15 (25,9%)

В трех случаях возникла несостоятельность билиарного анастомоза, которая у одной пациентки не потребовала релапаротомии (осложнение возникло в поздние сроки и было купировано дренированием затеков под ультразвуковой навигацией). У двух пациентов выполнена релапаротомия, санация, дренирование брюшной полости с установкой Т-образного дренажа). Стеноз билиарного анастомоза диагностирован у двух пациентов (выполнено транспапиллярное стентирование анастомоза) в раннем послеоперационном периоде; в двух случаях верифицированы отсроченные (в сроки 4-6 месяцев) стриктуры холедохохоледохоанастомоза). Осложнения геморрагического характера зарегистрированы после шести операций (пять внутрибрюшных кровотечения, одно желудочное кровотечение). Специфическое фатальное осложнение ― тромбоз печеночной артерии развилось у одного пациента.

В послеоперационном периоде умерло 6 пациентов (30-ти и 90-суточная летальность), что составило 10,3%. Причинами летальных исходов стали тромбоз печеночной артерии, неконтролируемое интраоперационное кровотечение, оккультный рак левого легкого, абдоминальный сепсис, короновирусная инфекция, острое нарушение мозгового кровообращения.

Средняя продолжительность госпитализации составила 27,5±14,2 койко-дней, средняя продолжительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии ― 8,8±8,6 койко-дня.

Применяемые схемы иммуносупрессии включали бесстероидные режимы: адваграф и майфортик (12 пациентов), адваграф и эверолимус либо адваграф в монотерапии (по 5 реципиентов); схемы с применением стероидов ― адваграф, майфортик и метипред (22 реципиента), адваграф и метипред (4 реципиента).

С учетом сроков работы программы трансплантации печени в Татарстане однолетняя выживаемость среди пациентов составила 87,5%.

Таким образом, за 2021 год обеспеченность региона составила 6,9 ортотопических трансплантации печени на 1 млн. населения (при целевом показателе 20).

 Заключение

Первые обнадеживающие результаты внедрения в Республике Татарстан методологии пересадки печени в лечении терминальных стадий ее хронических заболеваний позволяют с оптимизмом смотреть в будущее органной трансплантации в регионе. Приоритетными задачами является увеличение количества выполняемых операций, создание межрегионального центра трансплантации печени как для оказания высокотехнологичной медицинской помощи жителям других близлежащих регионов, так и координации в решении проблемы органного донорства.

Неотъемлемой частью работы является активное ведение и пополнение листа ожидания и дальнейшее амбулаторное наблюдение пациентов, перенесших пересадку печени для своевременной коррекции возникающих осложнений иммуносупрессии.

Необходимым является также внедрение в рутинную практику трансплантации части печени от живых доноров, а также применение  трансплантационных технологий в хирургии опухолевых и паразитарных поражений печени.

 Литература

  1. Global observatory on Donation and Transplantation, 2018.
  2. Eurotransplant annual report, 2011.
  3. Готье С.В., Хомяков С.М. Донорство и трансплантация органов в Российской Федерации в 2015 году. V сообщение регистра Российского трансплантологического общества // Вестник трансплантологии и искусственных органов. ― 2016. ― XVIII (2). ― С. 5-23.
  4. https://rustransplant.com