© Р.Г. Хамидуллин, Р.И. Минвалеев, А.Н. Рудык, В.А. Чернышев, М.А. Бусыгин, А.Р. Уткузов, М.Р. Хамитов, 2021
УДК 616.5-006.6: 616-089.844
Р.Г. Хамидуллин1, Р.И. Минвалеев1, А.Н. Рудык2,4, В.А. Чернышев1, М.А. Бусыгин1, А.Р. Уткузов1,3, М.Р. Хамитов1
1ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер Министерства здравоохранения Республики Татарстан имени профессора М.З. Сигала», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО МЗ РФ, г. Казань
3ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
4ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», Институт фундаментальной медицины и биологии, г. Казань
Хамидуллин Ринат Габбасович ― кандидат медицинских наук, заведующий отделением опухолей головы и шеи (№5) ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 202-27-40, e-mail: ringab@yandex.ru
Реферат
Цель работы ― изучить возможности реконструкции сложных пострезекционных дефектов покровных тканей головы свободным расщепленным кожным лоскутом при злокачественных новообразованиях кожи.
Материал и методы. В работе изучены результаты хирургического лечения 165 пациентов ЗНО кожи головы, находившихся на лечении в отделении опухолей головы и шеи РКОД МЗ РТ с 2016 по 2020 гг. У 120 пациентов выявлен базально-клеточный рак, у 33 ― плоскоклеточный рак, у 4 ― рак из придатков кожи и у 8 ― меланома. Для пластики послеоперационного дефекта у 93 пациентов использовали различные виды перемещенных лоскутов, у 16 ― местные ткани «на себя», а у 54 ― пластику свободным расщепленным кожным лоскутом (СКЛ). Из 54 пациентов, перенесших пластику СКЛ, у 18 взятие лоскута осуществляли «ручным» способом, а у 36 ― дерматомом.
Результаты. У 53 пациентов наблюдали полное приживление СКЛ не только на волосистой части головы, но и в других областях, где реципиентное ложе представлено мягкими тканями со сложным рельефом поверхности. В одном случае наблюдали тотальный некроз СКЛ. Результаты лечения прослежены у всех 54 больных на сроках от 6 мес. до 4 лет. У двух пациентов с местнорапространенным БКР кожи волосистой части головы через 8 месяцев и спустя 2 года после операции выявлен рецидив в области лоскута, хотя первично выполнена резекция R0. Летальных исходов не было.
Заключение. Результат пластики свободным кожным лоскутом не зависит от способа забора трансплантата, даже при закрытии сложных по рельефу пострезекционных дефектов лица. Соблюдение основных принципов пластики СКЛ и послеоперационного ведения данной категории пациентов является залогом успешной реконструкции
Ключевые слова: рак кожи головы, свободный кожный лоскут, пластика, сложный рельеф.
Введение
Рак кожи в структуре онкологических заболеваний составляет 12-14%. Ежегодно в РФ выявляется почти 80 000 случаев. Средний возраст заболевших 69,7 лет. Несмотря на то, что более 80% пациентов выявляются на 1-2 стадии заболевания и результаты их лечения хорошие, встречаются случаи распространенных опухолей, рецидивов заболевания после неоднократных воздействий на опухоль (лучевая терапия, криодеструкция, лазерная терапия, «нерадикальное» хирургическое лечение). В данных случаях перед хирургом нередко встает сложная задача не только радикального удаления опухоли, но и реконструкции образовавшегося дефекта покровных тканей. А с учетом возраста данной категории больных и наличием тяжелой сопутствующей патологии, хирург ограничен в выборе метода реконструкции. Многочасовые микрохирургические операции в ряде случае противопоказаны, пластика перемещенными лоскутами нередко невыполнима вследствие дефицита тканей либо может сопровождаться выраженными косметическими дефектами, и хирург вынужден применять менее травматичные виды реконструкции с использованием свободной кожной пластики.
Данные о первых пересадках кожных лоскутов приведены в монографии Я. Золтана «Пересадка кожи» (1984) [2], где отмечено, что Bunger C.D. в 1823 г. впервые пересадил кусочек кожи с бедра на нос.
Вопрос о показаниях и допустимости применения свободной кожной пластики при лечении ЗНО решался неоднозначно и до 60 г. 19 века отношение к методу оставалось сдержанным. При этом многие авторы (Корхов В., 1928; Лушницкий В.О., 1935; Erdely, 1959; и другие), основываясь на небольшом количестве наблюдений, усматривали в первичной кожной пластике угрозу рецидива, а А.М. Нисневич (1957) считал пластику СКЛ при меланоме кожи вообще недопустимой [1].
Развитие методики пластики дефектов СКЛ при ЗНО получило в работах Н.Н. Блохина и его сотрудников (1956, 1965, 1967, 1979 гг.). Основываясь на опыте лечения 720 больных, которым выполнена пластика СКЛ, авторы сделали вывод, что СКЛ приживают на любой ткани, но предпочтительнее пересадка больших по размерам лоскутов.
В монографии М.З. Сигала и Г.Ф. Фатыховой (1981) «Свободная кожная пластика в онкохирургии» [1] приведены данные о 789 пациентах, перенесших реконструкцию СКЛ. Отмечая, что экономные иссечения нередко осуществляются в ущерб радикальности, авторы считают, что планирование кожного разреза не должно сочетаться с решением вопроса о последующем ушивании раны, а показания к СКЛ должны ставиться по удалении препарата.
В монографиях Н.Н. Блохина, М.З. Сигала и Я. Золтана, посвященных пластике дефектов свободным расщепленным кожным лоскутом при различных локализациях, основные принципы операции освящены достаточно полно. Поэтому их монографии не потеряли практическое значение и в наши дни. Однако с 2000 г. в поисковых системах и медицинских ресурсах мы нашли единичные сообщения по данной проблеме. Чаще рассматриваются отдельные аспекты СКП в травматологии, комбустиологии, общей хирургии. На наш взгляд, актуальность применения свободных кожных лоскутов для реконструкции послеоперационных дефектов в онкохирургии не потеряла значения и в наше время, особенно при опухолях кожи и мягких тканей головы и шеи.
Материал и методы
С 2016 по 2020 гг. в отделении опухолей головы и шеи ГАУЗ «РКОД МЗ РТ» находилось на лечении 165 пациентов со злокачественными новообразованиями кожи различных отделов головы. Мужчин было 70, женщин ― 95. Возраст пациентов от 24 до 96 лет. Средний возраст пациентов ― 68,5 лет. Распределение пациентов по локализации опухоли представлено в таблице 1. Наиболее часто опухоль локализовалась на коже носа ― 47 пациентов.
Таблица 1. Распределение пациентов по локализации опухоли
Локализация | Количество |
Нос | 47 |
Щечная область | 15 |
Височная область | 17 |
Медиальный угол глаза | 16 |
Нижнее веко | 6 |
Верхнее веко | 5 |
Волосистая часть головы | 14 |
Лобная область | 13 |
Подглазничная область | 11 |
Верхняя губа | 5 |
Скуловая область | 4 |
Околоушная область | 8 |
Носогубная область | 4 |
Всего | 165 |
У большинства пациентов (120 случаев) выявлен базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак ― у 33, рак из придатков кожи ― у 4, меланома кожи ― у 8. Длительность заболевания варьировалась от 1,5 месяцев до 12 лет. До операции в РКОД 40 (24,8%) пациентов получали консервативное лечение (ДЛТ, КД, ЛД, ФДТ), а 17 ― выполнено хирургическое лечение в других клиниках.
Для пластики послеоперационного дефекта у 96 пациентов использовали различные виды перемещенных лоскутов, у 15 ― местные ткани «на себя», а у 54 ― пластику свободным расщепленным кожным лоскутом (из них у 6 ― комбинированную пластику: перемещенным лоскутом + СКЛ). Из 54 пациентов, перенесших пластику СКЛ, у 18 взятие лоскута осуществляли «ручным» способом, а у 36 ― аппаратным. Размер кожных лоскутов варьировал от 3 до 96 кв. см. При ручном способе забор лоскута для СКП осуществляли скальпелем (рис. 1), при аппаратном ― использовали дерматом системы Acculan 3Ti Electro GA670 (AESCULAP, BBRAUN) (рис. 2). В первом случае после уточнения размеров трансплантата выполняли разрез кожи до основания дермы по границе предполагаемого лоскута и затем остро скальпелем параллельно поверхности отсепаровывали кожный лоскут необходимых размеров. Остатки тканей и жира удаляли острыми ножницами, истончая лоскут до необходимой толщины. Донорскую рану после иссечения остатков дермы ушивали послойно наглухо.
Рис. 1. Ручной способ забора СКЛ с передней брюшной стенки
При механическом способе толщину лоскута и его размеры устанавливали до и контролировали во время забора трансплантата. Толщина лоскута варьировала от 0,6 до 1,0 мм при ширине от 1 до 10 см. На донорское ложе укладывали салфетки с гемостатической губкой, которую фиксировали давящей повязкой. Трансплантат перемещали на реципиентное ложе, коррегировали его размеры и подшивали к краям дефекта циркулярно узловыми швами. После этого на лоскут по размерам дефекта укладывали пенополиуретановую губку толщиной 3-4 см, которую поверх фиксировали ранее наложенными швами с целью создания постоянного дозированного давления на трансплантат. «Губку» удаляли на 5-7 дни.
Рис. 2. Аккумуляторный дерматом системы Acculan 3Ti Electro GA670 (AESCULAP, BBRAUN)
Место забора кожного лоскута определялось размерами пострезекционного дефекта и предпочтением хирурга. У 23 пациентов донорской областью являлась передняя брюшная стенка (левая подвздошная область), у 28 ― передняя поверхность бедра и у 3 ― заушная область.
В трех случаях выполнена комбинированная пластика, с применением перемещенных лоскутов и СКЛ. Во всех случаях речь идет о местнораспространненных опухолях кожи волосистой части головы с поражением в 2 случаях надкостницы, а в одном выявлено прорастание костей свода черепа, твердой мозговой оболочки и сагитального синуса. В последнем случае с участием нейрохирургов выполнено удаление опухоли с резекцией теменной кости, твердой мозговой оболочки и краевой резекцией сагитального синуса. Реконструкция выполнена за счет пластики твердой мозговой оболочки лоскутом широкой фасции бедра с использованием двух перемещенных лоскутов, на место которых уложены СКЛ, взятые с передней поверхности бедра (рис. 3-4).
Рис. 3. Вид раны после иссечение БКР ВЧГ с резекцией теменной кости, твердой мозговой оболочки и сагитального синуса
Рис. 4. Вид раны после пластики дефекта двумя перемещенными лоскутами и СКЛ (10 сутки)
Результаты и обсуждение
Реконструкция СКЛ пострезекционных дефектов после удаления ЗНО головы является адекватным методом лечения, особенно у пациентов старшей возрастной группы с тяжелой сопутствующей патологией, когда хирург ограничен в выборе реконструкции после радикального иссечения. Длительные микрохирургические операции противопоказаны, а реконструкция местными тканями невозможна ввиду дефицита пластического материала. Единственным методом закрытия пострезекционного дефекта является использование свободного расщепленного кожного лоскута.
Для приживления СКЛ главным условием является тесное прилегание его к воспринимаемым тканям ― единственному источнику питания трансплантата, поскольку жизнеспособность лоскута определяется осмотическим давлением тканевой жидкости ложа. Это достигается наложением давящей повязки. В случаях, когда СКЛ прилежит к надкостнице костей свода черепа фиксация (слипание) лоскута происходит уже на 2-3 сутки. При пластике мягких тканей лица, сложных по рельефу дефектов давящая повязка оставляется на 6-7 суток. Нанесение насечек на лоскут нецелесообразно, так как ухудшает косметический результат и не способствует улучшению его приживления (Сигал М.З., 1982).
При каждой частной локализации, где применялась СКЛ, возникает ряд особенностей, касающихся объема иссечения кожного покрова, характера донорской области и реципиентного ложа. Определенного соответствия между необходимой величиной лоскута и размером дефекта в различных областях не выявлено. Нередко небольшой по размерам дефект кожи носа, ушной раковины, волосистой части головы требует пластического восстановления, что обусловлено незначительной смещаемостью мягких тканей покрывающих костно-хрящевой остов головы.
В некоторых ситуациях в зоне образовавшегося сложного по рельефу послеоперационного дефекта возникают неблагоприятные для приживления СКЛ условия. Кость, лишенная надкостницы, в качестве ложа мало пригодна для СКП. В таких случаях возможно перемещение на зону последнего прилежащих полнослойных лоскутов «на питающей ножке», а вновь возникший дефект замещается СКЛ.
Пересадка СКЛ на ушную раковину, несмотря на сложную конфигурацию реципиентного ложа также возможна и дает хороший косметический эффект (рис. 5).
Рис. 5. Пластика ушной раковины СКЛ (а ― во время операции; б ― через 1 месяц после операции)
Не менее сложная для пластики СКЛ зона переносицы, спинки и боковых частей носа. Наиболее часто для реконструкции данной области применяется ротационный лобный лоскут. Но нередко требуется повторная коррекция лоскута ввиду выраженной деформации медиального угла глаза. В этой области также удается достичь полного приживления СКЛ (рис. 6а, б).
Рис. 6. Пластика СКЛ на 8 сутки после операции
Непосредственные результаты СКП зависят от соблюдения общих принципов данного вида реконструкции. Если до 2010 г. в качестве давящей повязки мы применяли марлевые тампоны, которые не всегда были конгруентны форме реципиентного ложа, то по удалении последних на 5-7 дни после операции отмечали краевые некрозы лоскута. Применение в качестве давящей повязки поролоновой губки позволило избежать подобных осложнений. У 53 пациентов наблюдали полное приживление СКЛ не только на волосистой части головы, но и в других областях, где реципиентное ложе представлено мягкими тканями (щечная, околоушная область). Однако следует отметить, что в некоторых случаях после удаления поролонового тампона состояние лоскута (цианотичность, бледность отдельных участков, мацерация, пузырьки) может вызывать сомнения в отношении жизнеспособности последнего, но через 2-3 дня данные изменения исчезают. Лишь в одном случае СКП наблюдали тотальный некроз трансплантата вследствие несоблюдения принципов СКП (лоскут уложен на лобную кость, лишенную надкостницы) (рис. 7).
Рис. 7. Тотальный некроз СКЛ на 7 сутки после операции
Способ забора СКЛ (ручной или аппаратный) не влиял на послеоперационное течение. И в том и в другом случае результаты были хорошие. Однако при закрытии больших по размеру дефектов отдаем предпочтение дерматомной пластике с передней поверхности бедра.
Результаты лечения прослежены у всех 54 больных на сроках от 6 мес. до 4 лет. У двух пациентов с местнорапространенным БКР кожи волосистой части головы через 8 месяцев и спустя 2 года после операции выявлен рецидив в области лоскута, хотя первично выполнена резекция R0. Летальных исходов не было.
Заключение и выводы
Пластика сложных пострезекционных дефектов свободным расщепленным кожным лоскутом является методом выбора у пациентов с ЗНО головы с выраженной сопутствующей патологией. Результат пластики свободным кожным лоскутом не зависит от способа забора трансплантата, даже при закрытии сложных по рельефу пострезекционных дефектов лица. Соблюдение основных принципов пластики СКЛ и послеоперационного ведения данной категории пациентов является залогом успешной реконструкции
Литература
- Сигал М.З., Фатыхова Г.Ф. Свободная кожная пластика в онкохирургии. ― Казань, 1981. ― 151 с.
- Золтан Я. Пересадка кожи. ― Будапешт, 1984. ― 303 с.
- Бодров А.А., Леонтьев А.Е., Тулупов А.А. Использование локального отрицательного давления при свободной кожной пластике // Современные проблемы науки и образования. ― 2019. ― №6. ― С. 197.
- Восстановительная хирургия мягких тканей челюстно-лицевой области / Под ред. А.И. Неробеева, Н.А. Плотникова. ― М.: Медицина, 1997. ― 288 с.