ДИНАМИКА В ПРОФИЛАКТИКЕ ОСЛОЖНЕНИЙ И РЕЗУЛЬТАТАХ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТИРЕОИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ В САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОМ ЦЕНТРЕ ЭНДОКРИННОЙ ХИРУРГИИ И ОНКОЛОГИИ

© А.Ф. Романчишен, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, Е.А. Тымкив, 2019

УДК 616.441-006-07-08

А.Ф. Романчишен, К.В. Вабалайте, Ф.А. Романчишен, Е.А. Тымкив

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» МЗ РФ, г. Санкт-Петербург

Вабалайте Кристина Викторовна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии с курсами травматологии и ВПХ

194100, г. Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2, тел. (812) 275-73-60, e-mail: vabalayte@bk.ru

Реферат. Представлены результаты 44 летнего опыта диагностики и лечения 29877 больных тиреоидной патологией в Санкт-Петербургском центре эндокринной хирургии и онкологии.

Материал и методы. Средний возраст больных 47 лет. Соотношение м:ж ― 1:6,7. В экстренном порядке оперированы 896 (3%) больных различной тиреоидной патологией. Уточнена топографическая анатомия возвратного гортанного и добавочного нервов, околощитовидных желез на основе изучения 30 тел умерших от причин, не связанных с болезнями щитовидной железы. С целью уточнения эстетических результатов предложены боковой и «змеевидный» доступы для шейной лимфаденэктомии. Степень распространения карцином щитовидной железы исследована с помощью хромотиреолимфоргафии. С 2000 г. в повседневную практику Центра внедрен интраоперационный нейромониторинг нервов шеи и лица. Дан краткий литературный обзор истории применения указанных методов диагностики. Отмечено благоприятное влияние плазмофереза у больных диффузным токсический зобом и фотодинамической терапии (ФДТ) у больных папиллярным раком щитовидной железы.

Результаты. Применение перечисленных новаций обеспечило снижение частоты односторонних повреждений ВГН с 3,1% до 0,43%, двусторонних ― с 1,2% до 0,12%, кровотечения в ложе ― с 0,61% до 0,40%, гипопаратиреоза ― 1% до 0,46% в период с 1974 по 2015 гг.

Ключевые слова: рак щитовидной железы, нейромониторинг, болезни щитовидной железы.

 

Введение

Санкт-Петербургский центр эндокринной хирургии и онкологии имеет славную историю, отражающую развитие хирургии с России. Н.И. Пирогов в 1831 г. заложил основу техники удаления щитовидной железы (ЩЖ), предложив, прежде всего, перевязывать основные сосуды органа. Он же первым в мире выполнил операцию на ЩЖ под общим обезболиванием. Н.И. Пирогов и его соученик по Дерптскому университету Ф.И. Иноземцев возглавили две кафедры хирургии в Московском университете и Медико-хирургической академии в Санкт-Петербурге, где создали две школы хирургов, в том числе, и тиреоидных. В них в дальнейшем вошли от Ф.И. Иноземцева ― Н.В. Склифосовский, А.А. Бобров, Л.Ф. Лежнев в Москве и В.А. Ратимов, Г.Ф. Цейдлер, С.П. Федров, В.А. Шаак, В.А. Оппель, Е.С. Драчинская ― от Н.И. Пирогова в Санкт-Петербурге. Славные представители тиреоидной хирургии И.Д. Аникин, В.Д. Корхов, Л.Н. Камардин возглавили кафедры ЛПМИ и внедрили в практику Мариинской больницы основы хирургии щитовидной и околощитовидной желез (ОЩЖ). В 1996 г. приказом председателя Комитета по здравоохранения Санкт-Петербурга официально был создан Санкт-Петербургский Центр эндокринной хирургии и онкологии под руководством профессора А.Ф. Романчишена.

Материал и методы

В период с 1974 по 2015 гг. в Центре оперировано 29877 больных по поводу заболеваний ЩЖ и ОЩЖ в возрасте от 3 до 93 лет. Средний возраст больных 47 лет. Соотношение мужчин и женщин ― 1:6,7. Причиной хирургических вмешательств были узловой эутиреоидный зоб (57%), диффузный токсический зоб (15%), рак ЩЖ (21%), другие заболевания ЩЖ (7%). Основная масса больных оперирована в плановом порядке, а 896 (3%) – по неотложным и срочным показаниям. Стандарт периоперационного обследования включал лучевые, лабораторные, электрофизиологические, ларингологические методы исследования в различные сроки до- и после хирургических вмешательств.

Для уточнения анатомических особенностей ВГН, ОЩЖ и добавочного нерва (ДН) препарированы 30 тел больных, умерших от причин, не связанных с болезнями ЩЖ. Уточнены топографо-анатомические особенности расположения сосудов, кровоснабжающих ЩЖ и ОЩЖ, возвратных, верхних гортанных и добавочных нервов, что определило необходимость изменений методики и техники хирургических вмешательств. До- и после оперативных вмешательств предпринимались ларингоскопические исследования у 390 больных (телефаринголарингоскопия, ларингостобоскопия). 

С целью улучшения эстетических результатов хирургического лечения предложены и запатентованы боковой доступ (патент №2345441) для резекции ЩЖ, змеевидный доступ (патент №1647951) для шейной лимфаденэктомии. Для определения степени распространения карцином в ЩЖ и регионарных лимфатических узлах в клиническую практику был внедрен метод непрямой хромотиреолимфографии (ХТЛГ) с 1979 г. Нами в эксперименте использована коррозивная, рентгеноконтрастная лимфография, а в клинике ― непрямая рентгеноконтрасная тиреолимфография (ТЛГ) для изучения интратиреоидных, междолевых и внетиреоидных лимфоанатамозов при выборе объема операций у больных раком ЩЖ (Изобретения. Полезные модели. ― 2000. ― №28). Мы выполнили 539 таких исследований у 307 больных, что позволило внести фундаментальные изменения морфологические и клинические основы хирургии рака ЩЖ: определить границы долей ЩЖ, возможность метастазирования рака из одной доли в другую и оценить понятие «сторожевой лимфоузел».

Изучены причины повреждений ВГН, послеоперационных кровотечений в ложе ЩЖ (патент №1218) и гипопаратиреоза. Разработаны пути профилактики и лечения этих осложнений при различной тиреоидной патологии.

С 2000 г. в повседневную хирургическую практику включен интраоперационный мониторинг ВГН и ДН, лицевых нервов, что позволило предпринимать резекцию ЩЖ под визуальным контролем этих структур и регистрировать на бумажном носителе факт сохранности их функции на момент завершения операций.

В практику Центра внедрена интраоперационная фотодинамическая терапия при агрессивных форм рака ЩЖ (у 27 больных). Изучены анатомические особенности локализации ОЩЖ у больных диффузным токсическим зобом и раком ЩЖ для предупреждения и анализа уровня послеоперационного гипопаратиреоза. С 1983 г. предпринимается экстракорпоральная детоксикация больных резистентным к тиреостатикам тяжелым тиреотоксикозом до- и после хирургического лечения. 

Исследована динамика частоты послеоперационных осложнений после вмешательств на ЩЖ и ОЩЖ, регулярного выполнения центральной лимфаденэктомия у больных раком ЩЖ под контролем интраоперационного мониторинга нервов шеи. Дана сравнительная оценка результатов лечения 10310 оперированных (2011-2011 гг.) в Центре и 59478 (2009 г.) ― в США.

Результаты и обсуждение

Разработанные в Центре доступы для тиреоидэктомий и лимфаденэктомий значительно улучшили эстетические и функциональные результаты операций. Установлено, что перешеек является частью одной из долей ЩЖ, а лимфатическая сеть каждой доли автономна в 93% наблюдений. Исходя из границ распространения красителя, ХТЛГ позволяет определять пределы выполнения гемитиреоидэктомий и показания к тиреоидэктомии при локализации Т1 в средней части ЩЖ, улучшает визуализацию ВГН и ОЩЖ. Кроме того, это исследование показывает пути свободного оттока лимфы от ЩЖ и косвенно обозначает блокированные лимфатические сосуды и узлы клетками рака. Так называемым «сторожевым лимфоузлом» является лишь тот, что неравномерно или совсем не окрашен анилиновым красителем, но поглощает туморотропный препарат. Иссечение именно такого лимфатического узла, а не окрашенного, отражает истинное распространение рака.

Необходимо отметить и помнить, что J.B. Kinmonth первым показал, что при T1-2 N0 абластично лишь полное удаление доли с карциномой ЩЖ и для этого необходимо точное определение границ долей и принадлежности опухоли к той или иной из них. Н.А. Семеина, И.Ф. Эсман предложили использовать лимфографию при лимфостазе с клиническими целями. Н.А. Семеина, Г.Ф. Ярчевский, С.А. Сергеев, С.В. Рачинский, J.F. Moreau применили непрямую коррозивную и рентгеноконтрастну лимфографию для изучения внутритиреоидных, междолевых и внетиреоидных лимфоанастомозов. Д.А. Леонов применил ХТЛГ для исследования внутриорганных  анастомозов и оттока лимфы от ЩЖ. P. Malek показал, что лимфоузлы с метастазами рака плохо окрашивались. А.Ф. Романчишен в 1983, 1989, 1992, 2009, 2013, 2017 гг. опубликовал ряд статей и методических рекомендаций МЗ РСФСР на тему «Применение ХТЛГ для выбора объема операции при раке ЩЖ». R. Spenser et al., А.Ф. Романчишен (1989) опубликовали положительные результаты использования «Сочетание сцинтиграфии 75 Se-met… в дифференциальной диагностике рака ЩЖ».

Считается, что D. Morton впервые предложил биопсию сторожевого (Sentinel ― страж, специальная метка, сигнализатор, метка) лимфатического узла при раке с помощью лимфографии анилиновыми красителями, а не туморотропнымы изотопами.

K. Motumura et al. (2013, BMC Medical Imaging) применили у 184 больных компьютерную томографическую контрастную лимфографию с биопсией «сигнальных» лимфоузлов и показали, что в половине индентифицированных как «сигнальные» и удаленных лимфоузлах метастазов не было. В то же время, L. Xiong et al. (2013, European Journal of Surgical Oncology) написали, что визуализация лимфатичесих путей в перспективе является многообещающим исследованием, с чем нельзя не согласиться.

Предложенный нами хирургический доступ через складку на боковой поверхности шеи для удаления ЩЖ у 74 женщин и 7 мужчин, явился оригинальным, альтернативным, эстетическим вмешательством, не нарушавшим естественную красоту человека. Указанный доступ позволяет выполнять гемитиреоидэктомию, тиреоидэктомию и центральную лимфаденэктомию под визуальным контролем ВГН, не повышает стоимость типичных хирургических вмешательств. Единственным дополнительным требованием к его широкому внедрению в практику является наличие у тиреоидного хирурга высокого профессионализма.  

Залогом сохранения нормальной функции голосовых связок и обмена кальция крови является тиреоидэктомия под визуальным контролем ВГН и ОЩЖ. На протяжении последних 20 лет к этим мероприятиям обосновано присоединен интраоперационный мониторинг ВГН при всех операциях на этих органах. Доказательством эффективности данных рекомендаций служит динамика частоты послеоперационных осложнений у 29877 больных, оперированных в Центре за 40 лет. А именно: снижение частоты односторонних повреждения ВГН в период с 1974 по 2015 гг. ― с 3,1% до 0,43%, двусторонних ― с 1,2% до 0,12%; кровотечений в ложе ЩЖ ― с 0,61% до 0,40%; гипопаратиреоза ― с 1% до 0,46%.

Сравнение частоты таких же послеоперационных осложнений после 59478 операций, выполненных в 2009 г. в США (по данным R. Vashishta et al., 2012) и в нашем Центре в 2002-2012 гг. (12260 операций) отражают наши преимущества. У оперированных в нашем Центре односторонний паралич ВГН был выявлен в 0,38%, против 0,85% у американцев; двухсторонний ― у 0,10% против 0,34%; гипопаратиреоз ― у 0,46% против 6,18%; кровотечение в ложе ЩЖ ― у 0,45 % против 2,10%; послеоперационная летальность ― у 0,10% против 0,61%. 

Интраоперационная ФДТ в 27 наблюдениях показала относительную эффективность у больных анапластическим и низкодифференцированным раком ЩЖ, если она предпринималась сразу же на операционном столе после максимально возможного удаления опухолей. ФДТ безопасна и эффективна в зоне ее применения (Гостимский А.В., 2013). 

У 77 больным диффузным токсическим зобом, резистентным к тиреостатикам, в период с 1981 г. была использована предоперационная подготовка 2-3 сеансами экстракорпоральной детоксикации. Она оказала быстрый и выраженный эффект в виде уменьшения гормональной интоксикации, нормализации сердечно-сосудистой и дыхательной функций. Это и определило нашу приверженность к использованию совершенствовавшихся методик и аппаратуры для детоксикации за неделю до операций или, иногда, на протяжении 1-2 дней после тиреоидэктомий по поводу диффузного токсического зоба.  

Послеоперационное снижение уровня кальция и паратгормона, отмечено в ряду: полинодозный эутиреоидный зоб, диффузный токсический зоб, рак ЩЖ. Если всех больных с гипопаратиреозом принять за 100%, то какие либо его клинические проявления наблюдались лишь в 33%. В 67% ― послеоперационный гипопаратиреоз был лабораторным и предупреждался дооперационным и послеоперационным применением комплексного минерального препарата. 

Заключение

Проведенные на протяжении 44 лет практики Санкт-Петербургского Центра эндокринной хирургии и онкологии научные исследования по уточнению топографической анатомии сосудов и нервов ЩЖ и ОЩЖ, использованию эстетических доступов для операций на них с учетом данных ХТЛГ по распространению карцином в железе и лимфатическом аппарате шеи, внедрение в практику инраоперационного мониторинга возвратных и добавочных нервов, профилактических мероприятий для предотвращения кровотечения в ложе ЩЖ, облучение операционного поля при низкодифференцированном раке ЩЖ, а также методов экстракорпоральной детоксикации, обеспечили значительное улучшение, как непосредственных, так отдаленных результатов лечения больных тиреоидной патологией.

Литература

1. Романчишен А.Ф. Хирургия щитовидной и околощитовидных желез. ― СПб.: Вести, 2009. ― 647 с.

2. Романчишен А.Ф. Неотложные состояния в тиреоидной и паратиреоидной хирургии. ― СПб.: Феникс, 2014. ―168 с.

3. Романчишен А.Ф., Вабалайте К.В., Зенкова А.В. Причины, предупреждение и результаты лечения послеоперационного гипопаратиреоза у больных тиреоидной патологией. ― СПб.: Спецлит, 2017. ― 96 с.

4. Романчишен А.Ф., Накатис Я.А., Вабалайте К.В., Готовяхина Т.В. Причины расстройств голосовой функции после операций на щитовидной железе. ― СПб.: Спецлит, 2017. ― 112 c.

5. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Вабалайте К.В., Сокуренко Г.Ю. Местно-распространенный рак щитовидной железы: диагностика, лечение, непосредственные и отдаленные результаты. ― СПб: Спецлит, 2017. ― 175 c.

6. Vashishta R. et al. Otolaryngology ― Head Neck Surgery. ― 2012. ― Vol. 147, №6. ― P. 1027-1034.

7. Clark O.H., Quan-Yang Duh Textbook of endocrine surgery. ― Philadelphia: WB Saunders, 1997. ― P. 8-75.

8. Романчишен А.Ф., Романчишен Ф.А., Вабалайте К.В. Хирургическая профилактика повреждений возвратных гортанных нервов и околощитовидных желез // Онкохирургия. ― 2013. ― Т. 5, №2. ― С. 52-56.

9. Романчишен А.Ф. Применение хромотиреолимфографии для выбора объема операции при раке щитовидной железы // Вопросы онкологии. ― 1989. ― Т. 35, №9. ― С. 1037-1040.

10. Гостимский А.В., Романчишен А.Ф., Гавшук М.В. Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении больных недифференцированным раком щитовидной железы // Онкохирургия. ― 2013. ― Т. 5, №S1. ― С. 31-32.