© С.Н. Пампутис, А.А. Колобанов, Д.С. Пампутис, 2019
УДК 616.447-089.87
С.Н. Пампутис, А.А. Колобанов, Д.С. Пампутис
ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Ярославль
Пампутис Сергей Николаевич ― доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры хирургических болезней ФГБОУ ВО «Ярославский государственный медицинский университет» МЗ РФ
150000, г. Ярославль, ул. Революционная, д. 5, тел. +7-902-334-55-59, e-mail: pamputis@yandex.ru, ORCID ID: 0000-0002-7880-1081.
Реферат. Единственным радикальным методом лечения первичного гиперпаратиреоза является паратиреоидэктомия. Определенный интерес вызывает малоинвазивная паратиреоидэктомия под ультразвуковой навигацией с использованием радиочастотной или лазерной аблации, подразумевающая поэтапное удаление органа. Целью исследования явилась оценка эффективности применения одномоментной паратиреоидэктомии и поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомии с использованием чрескожной лазерной аблации (ЧЛА). Были изучены лабораторные показатели 138 пациентов с выполненной одномоментной паратиреоидэктомией и 49 пациентов с поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомией с применением ЧЛА. Сравнительный анализ результатов выполнения принципиально разных вариантов паратиреоидэктомии, выполняемых в условиях специализированного хирургического стационара (одномоментная) и в амбулаторно-поликлинических условиях (поэтапная с применением ЧЛА), позволил выявить отсутствие достоверных различий при оказании оперативной помощи. Основные лабораторные показатели имели сопоставимые параметры, что говорит о равной лечебной эффективности. Полученные в исследовании результаты позволяют учитывать индивидуальные особенности пациента и адресно подходить к оказанию специализированной хирургической помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом.
Ключевые слова: первичный гиперпаратиреоз, паратиреоидэктомия, ультразвуковая навигация, чрескожная лазерная аблация, паратиреоидный гормон, кальций.
Первичный гиперпаратиреоз (ПГПТ) относится к проблемам, требующих грамотного лечебно-диагностического подхода [1]. Единственным радикальным методом лечения является паратиреоидэктомия [2, 3], а ПГПТ постепенно становится наиболее распространенным заболеванием в Российской Федерации, которое успешно лечится эндокринными хирургами [4]. Современными вариантами паратиреоидэктомии являются открытые минимально-инвазивные и видео-ассистированные операции, подразумевающие одномоментное удаление околощитовидной железы (ОЩЖ) [5, 6]. При этом, определенный интерес вызывает ультразвук-контролируемая паратиреоидэктомия с применением радиочастотной или лазерной аблации, инъекций склерозантов в ткань увеличенной ОЩЖ [7-9]. Малоинвазивная паратиреоидэктомия под УЗ-навигацией, в отличие от паратиреоидэктомии выполняемой скальпелем, предполагает поэтапное удаление измененного органа [10]. Применяющие данный вариант хирургического лечения специалисты, указывают на эффективность чрескожной абляции увеличенной ОЩЖ, в результате которой происходит снижение лабораторных показателей (ПТГ и Са++) [11]. Применение чрескожной микроволновой абляции, как варианта малоинвазивного УЗ-контролируемого лечения, также сопровождается положительными результатами [12]. Чрескожные инъекции этанола в увеличенную ОЩЖ, приведенные в литературе, указывают на выздоровление пациента [13]. Ряд авторов с успехом применяют УЗ-контролируемые лазерную коагуляцию инъекции этанола в увеличенные ОЩЖ и при вторичном гиперпаратиреозе [14, 15].
Наличие большого количества способов удаления околощитовидной железы (ОЩЖ), не смотря на положительные результаты хирургического лечения, требует, в свою очередь научно-обоснованного подхода в выборе оперативной тактики [16]. В литературе отсутствуют данные крупных исследований в этом направлении, а также отсутствуют сравнительные данные по оценке результатов применения различных вариантов паратиреоидэктомии. В связи с этим, сравнительная оценка по основным лабораторным показателям одномоментной и поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомии с применением лазерной аблации, несомненно, является актуальной для эндокринной хирургии.
Целью исследования явилась оценка эффективности одномоментной паратиреоидэктомии и поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомии с применением чрескожной лазерной аблации (ЧЛА) по результатам лабораторной диагностики.
Материал и методы исследования
С 2012 по 2018 гг. нами выявлено, обследовано и прооперировано 187 пациентов с ПГПТ. Пациенты были занесены в сформированную оригинальную базу «База данных пациентов с первичным гиперпаратиреозом, отражающая статистику больных с определенными вариантами хирургического вмешательства, пролеченных в НУЗ «Дорожная клиническая больница на станции Ярославль ОАО «РЖД» за период с 2012 по 2018 год». На базу получено свидетельство о государственной регистрации базы данных №2018621563. Учитывая цели исследования, были сформулированы критерии включения и исключения из исследования (табл. 1).
Таблица 1. Критерии включения и исключения пациентов из диссертационного исследования
Критерии включения |
Критерии исключения |
Наличие у пациента с ПГПТ выполненной одномоментной паратиреоидэктомии |
Отсутствие факта оперативного лечения (любым способом) у пациентов с ПГПТ |
Наличие у пациента с ПГПТ выполненной малоинвазивной паратириодэктомией под УЗ-навигацией с использованием ЧЛА |
Критические отклонения от референсных значений в биохимических показателях |
Наличие измененной ОЩЖ в ортотопическом положении |
Наличие у пациента хронической почечной недостаточности |
На основе разработанных критериев включения и исключения были сформированы две группы, в которых и проводилась оценка эффективности лечебно-диагностических мероприятий. В первую группу (138) вошли больные с выполненной одномоментной паратиреоидэктомией, во вторую группу (49) вошли больные с выполненной поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомией (рис. 1).
Рис. 1. Группы пациентов, вошедшие в исследование
Уровни паратиреоидного гормона (ПТГ) и ионизированного кальция (Са++) в сыворотке крови являлись основными лабораторными показателями. Для выявления клинической формы ПГПТ также оценивали уровни витамина Д, фосфора, щелочной фосфатазы и экскрецию кальция в суточной моче. Уточнение клинической формы ПГПТ проводили с помощью инструментальных методов: ультразвукового исследования (УЗИ) мочевыделительной системы и органов брюшной полости, остеоденситометрии и рентгенографии костной системы. Топическая диагностика подразумевала применение инвазивных и не инвазивных методов: УЗИ ОЩЖ, радионуклидные методы и тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с гормональным исследованием. У всех пациентов измененные ОЩЖ визуализированы в ортотопическом положении.
Все пациенты, участвующие в исследовании, были прооперированы. Оперативное лечение выполняли по общепризнанным показаниям, изложенным в Российских национальных клинических рекомендациях 2016 года [17].
При выполнении оперативного лечения были применены два варианта паратиреоидэктомии: поэтапная ультразвук-контролируемая с использованием ЧЛА и одномоментная паратиреоидэктомия. Первый вариант применяли согласно известной методике Пампутис С.Н., «Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза», патент на изобретение №2392898 [18], который подразумевает поэтапное (за несколько сеансов) удаление ОЩЖ при использовании диодного медицинского лазера «Лами» (рис. 2).
Рис. 2. а) Проведение ИЛФ хирургом и врачом УЗД; б) Появление неоднородной гиперэхогенной зоны неправильной формы вокруг световода в ткани ОЩЖ при воздействии ИЛФ
Второй вариант подразумевал одномоментное удаление ОЩЖ при выполнении открытой паратиреоидэктомии (рис. 3).
Рис. 3. Варианты одномоментной паратиреоидэктомии
Критериями эффективности выполненных паратиреоидэктомий считали снижение уровней ПТГ и Са++ в первые сутки и сохранение их на целевом уровне через 1 и 6 месяцев после операции.
Статистическая обработка полученных результатов выполнена на IBM PC совместимом компьютере с использованием MedCalc Statistical Software version 15.8 и пакета прикладных программ STATISTICA, version 10, StatSoft, Inc. (2011). Различия считались достоверными при достижении критического уровня, не превышающего 5%.
Результаты и обсуждение
Оперативное лечение в виде одномоментного удаления увеличенной ОЩЖ было выполнено 138 пациентам (73,8%) из 187 (100%), вошедшим в исследование. В эту группу вошли 130 (94,2%) женщин и 8 (5,8%) мужчин. Средний возраст женщин составил 61,4±6,7 лет, мужчин ― 58,2±5,1 лет, средний возраст в группе составил 64,1±6,9 лет. Уровни основных лабораторных показателей приведены в таблице 2.
Таблица 2. Уровни основных лабораторных показателей у пациентов первой группы на дооперационном этапе
|
N |
Среднее |
ДИ– -95,000% |
ДИ– 95,000% |
Mин. |
Maкс. |
СОС |
Са++ |
138 |
1,37 |
1,34 |
1,40 |
1,18 |
2,0 |
0,01 |
ПТГ |
138 |
859,16 |
568,29 |
1150,03 |
84,06 |
3900,0 |
145,14 |
Примечание: N ― количество пациентов, ДИ ― доверительный интервал, Мин. ― минимальное значение, Макс. ― максимальное значение, СОС ― стандартная ошибка среднего
Костная форма ПГПТ была выявлена у 101 (73,18%) пациента, висцеральная форма ― у 16 (11,6%), смешанная форма ― у 21 (15,21%). Висцеральная форма с наличием мочекаменной болезни выявлена в 14 (10,14%) случаях, с наличием патологии ЖКТ ― в 2 (1,45%). Смешанная форма с наличием костной патологии и мочекаменной болезни в 16 (11,6%) случаях и сочетание костной патологии с патологией ЖКТ ― в 5 (3,62%).
По результатам УЗИ увеличенные ОЩЖ были визуализированы у 126 (91,3%) пациентов. У 12 (8,7%) ― ОЩЖ при выполнении УЗИ были не обнаружены. На рисунке 4 представлено расположение измененных ОЩЖ, выявленных с помощью УЗИ. Средняя длина увеличенных ОЩЖ составила 18,79±1,1 мм, ширина ― 11,51±0,87 мм, толщина ― 9,48±0,62 мм; средний объем ― 1,93±0,52 см3.
Рис. 4. Расположение измененных ОЩЖ у пациентов 1 группы
Радионуклидные исследования были выполнены 19 (13,76%) пациентам, из них 12 (8,69%) пациентам с отсутствием ультразвуковой визуализации увеличенных ОЩЖ и 7 (5,07%) пациентам, у которых результат ТАПБ/ПТГ оказался отрицательным. Были последовательно применены планарная сцинтиграфия и ОФЭКТ. По результатам радионуклидных методов исследования, увеличенные ОЩЖ, были обнаружены: у 2 (10,53%) ― в проекции верхнего полюса левой доли ЩЖ, у 5 (26,31%) ― немного ниже нижнего полюса левой доли ЩЖ и у 7 (36,84%) пациентов немного ниже нижнего полюса правой доли ЩЖ. Интратиреоидно ОЩЖ были визуализированы у 2 (10,53%) ― в правой доле и у 3 (15,79%) ― в левой доле ЩЖ.
Оперативное лечение в виде поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомии с использованием ЧЛА было выполнено 49 пациентам (26,2%) из 187 (100%) вошедших в исследование (группа 2). В эту группу вошли женщины, средний возраст которых составил 71,3±5,2 лет. Уровни основных лабораторных показателей приведены в таблице 3.
Таблица 3. Дооперационные уровни основных лабораторных показателей у пациентов второй группы
|
N |
Среднее |
ДИ– -95,000% |
ДИ– 95,000% |
Mин. |
Maкс. |
СОС |
Са++ |
49 |
1,27 |
1,25 |
1,30 |
1,22 |
1,33 |
0,02 |
ПТГ |
49 |
167,15 |
149,01 |
183,6 |
70,0 |
202,5 |
16,95 |
Примечание: N ― количество пациентов, ДИ ― доверительный интервал, Мин. ― минимальное значение, Макс. ― максимальное значение, СОС ― стандартная ошибка среднего
Костная форма ПГПТ была выявлена у 33 (71,43%) пациентов, висцеральная форма ― у 5 (10,2%), смешанная форма ― у 9 (18,37%). Висцеральная форма была выявлена только с наличием патологии ЖКТ. Смешанная форма была выявлена с сочетанием костной патологии и мочекаменной болезни.
У всех 49 (100%) пациентов увеличенные ОЩЖ были визуализированы с помощью УЗИ, при этом у всех пациентов была выявлена только одна увеличенная ОЩЖ. На рисунке 5 представлено расположение измененных ОЩЖ, выявленных с помощью УЗИ. Средняя длина увеличенных ОЩЖ составила 14,31±0,63 мм, ширина ― 8,87±0,54 мм, толщина ― 6,86±0,42 мм; средний объем ― 0,5±0,07 см3 (рис. 5).
Рис. 5. Расположение измененных ОЩЖ у пациентов 2 группы
Представленные в исследовании варианты выполнения паратиреоидэктомии посредством ультразвук-контролируемой чрескожной лазерной аблации и одномоментной паратиреоидэктомии имеют принципиальные отличия исполнения, представленные в таблице 4.
Таблица 4. Отличительные признаки двух вариантов паратиреоидэктомии
|
Одномоментная паратиреоидэктомия |
Поэтапная паратиреоидэктомия с применением ЧЛА |
Обезболивание |
Эндотрахеальный наркоз |
Выполняется без обезболивания |
Необходимость госпитализации |
Стационарное лечение |
Выполняется амбулаторно |
Удаление увеличенной ОЩЖ |
Одномоментное удаление (выделение из окружающих тканей с перевязкой питающего сосуда и отсечение) |
Поэтапное удаление в течение нескольких сеансов (деструкция увеличенной ОЩЖ под воздействием ЧЛА) |
Косметический дефект |
Наличие послеоперационного рубца |
Отсутствие каких-либо дефектов на коже (выполняется пункционно) |
Принимая во внимание объективные отличия в исполнении этих двух вариантов паратиреоидэктомий, мы провели сравнение их клинической эффективности. При этом, в первую очередь, учитывались лабораторные критерии эффективности: после выполнения паратиреоидэктомии (любого из двух вариантов) должно произойти снижение уровней ПТГ до нормальных значений и Са++ до уровня нормо- или гипокальциемии.
В таблице 5 представлены дооперационные и послеоперационные уровни ПТГ у пациентов первой и второй групп.
Таблица 5. Средние дооперационные и послеоперационные уровни ПТГ у пациентов первой и второй группы
|
Одномоментная паратиреоидэктомия |
Поэтапная паратиреоидэктомия с применением ЧЛА |
До операции |
859±145,14 |
167,15±16,95 |
1 сутки |
52,58±5,19 |
— |
1 месяц |
46,43±1,74 |
48,31±3,17 |
6 месяцев |
36,99±1,7 |
46,01±3,01 |
В первой группе пациентов произошло достоверное (р≤0,05) снижение уровня ПТГ с 859±145,14 пг/мл до уровня нормы 52,58±5,19 пг/мл в первые сутки после операции. При этом, в дальнейшем через 1 и 6 месяцев уровень ПТГ не повышался и также оставался на нормальном уровне, достоверно (р≤0,05) различаясь только с дооперационным уровнем. Данные показатели ПТГ свидетельствуют об эффективности проведенного лечения у пациентов 1 группы.
И во второй группе пациентов через 1 месяц после последнего сеанса произошло достоверное (р≤0,05) снижение уровня ПТГ с 167,15±16,95 пг/мл до уровня нормы 48,31±3,17 пг/мл. При этом, в дальнейшем через 6 месяцев уровень ПТГ оставался на нормальном уровне, достоверно (р≤0,05) различаясь только с дооперационным уровнем. Данные показатели ПТГ свидетельствуют об эффективности проведенного лечения у пациентов 2 группы.
Приведенные данные изменения уровня ПТГ в дооперационном и послеоперационном периодах свидетельствуют об эффективности выполнения оперативного лечения в обеих группах.
В таблице 6 представлены дооперационные и послеоперационные показатели Са++ у пациентов первой и второй групп.
Таблица 6. Средние дооперационные и послеоперационные уровни Са++ у пациентов первой и второй групп
|
Одномоментная паратиреоидэктомия |
Малоинвазивная паратиреоидэктомия под УЗ-навигацией с использованием ИЛФ |
До операции |
1,37±0,01 |
1,27±0,02 |
1 сутки |
1,13±0,009 |
— |
1 месяц |
1,09±0,008 |
1,1±0,01 |
6 месяцев |
1,15±0,005 |
1,11±0,01 |
В первой группе пациентов произошло достоверное (р≤0,05) снижение уровня Са++ с 1,37±0,01 ммоль/л до уровня нормокальциемии 1,13±0,009 ммоль/л в первые сутки после операции. При этом, в дальнейшем через 1 и 6 месяцев уровень Са++ не повышался и также оставался на уровне нормокальциемии, достоверно (р≤0,05) различаясь только с дооперационным уровнем. Данные показатели Са++ свидетельствуют об эффективности проведенного лечения у пациентов 1 группы.
И во второй группе пациентов через 1 месяц после последнего сеанса произошло достоверное (р≤0,05) снижение уровня Са++ с 1,27±0,02 ммоль/л до уровня нормокальциемии 1,1±0,01 ммоль/л. При этом, в дальнейшем через 6 месяцев уровень Са++ не повышался и также оставался на уровне нормокальциемии, достоверно (р≤0,05) различаясь только с дооперационным уровнем. Данные показатели Са++ свидетельствуют об эффективности проведенного лечения у пациентов 2 группы.
Приведенные данные изменения уровня Са++ в дооперационном и послеоперационном периодах свидетельствуют об эффективности выполнения оперативного лечения в обеих группах.
В послеоперационном периоде в обеих группах выявлено достоверное (р≤0,05) снижение до уровня нормы основных лабораторных показателей ПТГ и Са++. В течение 6 месяцев уровни этих показателей не повышались и не понижались, оставаясь в пределах нормы.
Таким образом, приведенные результаты лабораторного исследования у пациентов первой группы, которым была выполнена одномоментная паратиреоидэктомия и у пациентов второй группы с выполненной поэтапной ультразвук-контролируемой паратиреоидэктомией с применением ЧЛА, проведенное оперативное лечение соответствует предъявляемым критериям эффективности (рис. 6).
Рис. 6. Данные сравнения ПТГ и Са++ в разные периоды оперативного лечения у пациентов 1 и 2 групп: а и а1 ― при одномоментной паратиреоидэктомии; б и б1 ― при ИЛФ
Заключение
Сравнительный анализ основных лабораторных показателей при выполнении принципиально разных одномоментной паратиреоидэктомии, выполняемой в условиях специализированного хирургического стационара и поэтапной ультразвук-контролируемой с использованием ЧЛА, выполняемой в амбулаторно-поликлинических условиях позволил выявить отсутствие достоверных (р≤0,05) различий. Основные лабораторные показатели (послеоперационный уровень ПТГ и Са++), имели сопоставимые параметры, что говорит о равной лечебной эффективности применяемых методик. Полученные в исследовании результаты позволяют учитывать индивидуальные особенности пациента и адресно подходить к оказанию специализированной хирургической помощи пациентам с первичным гиперпаратиреозом.
Литература
- Дедов И.И. Первичный гиперпаратиреоз: клиника, диагностика, дифференциальная диагностика, методы лечения / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, Н.Г. Мокрышева и др. // Проблемы эндокринологии. ― 2016. ― Т. 62, №6. ― С. 40-77.
- Garrel R. Interest of video-assisted minimally invasive surgery in primary hyperparathyroidism / R. Garrel, M. Bartolomeo, M. Makeieff et al. // Eur. Ann. Otorhinolaryngol. Head Neck Dis. ― 2016. ― Sep. ― №133 (4). ― P. 247-51.
- Mehrabibahar M. Feasibility and safety of minimally invasive radioguided parathyroidectomy using very low intraoperative dose of Tc-99m MIBI / M. Mehrabibahar, Z. Mousavi, R. Sadeghi et al. // Int. J. Surg. ― 2017. ― Mar. ― №39. ― P. 229-233.
- Черноусов А.Ф. «Комплексное» ультразвуковое исследование паращитовидных желез в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза / А.Ф. Черноусов, Л.И. Ипполитов, Г.Х. Мусаев // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. ― 2014. ― №6. ― С. 13-20.
- Kurganov I.A. The minimally invasive video-assisted parathyroidectomy for primary hyperparathyroidism / I.A. Kurganov, S.I. Emel'yanov, D.Y. Bogdanov et al // Khirurgiia (Mosk). ― 2017. ― №7. ― P. 33-39.
- Bakkar S. Less is more: time to expand the indications for minimally invasive video-assisted parathyroidectomy / S. Bakkar, V. Matteucci, С. Corsini et al // J. Endocrinol. Invest. ― 2017. ― Sep. ― №40 (9). ― Р. 979-983.
- Патрунов Ю.Н. Эффективность ультразвук-ассистированной, перкутанной лазерной абляции у пациентов с первичным гиперпаратиреозом / Ю.Н. Патрунов, С.Н. Пампутис, А.Н. Сенча и др. // «Ультразвуковая и функциональная диагностика». Тезисы VII Съезда Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. ― Москва, 2015. ― №4. ― С. 133.
- Butt H.Z. Ultrasonography alone can reliably locate parathyroid tumours and facilitates minimally invasiveparathyroidectomy / H.Z. Butt, M.A. Husainy, A. Bolia et al // Ann. R. Coll. Surg. Engl. ― 2015. ― Vol. 97 (6). ― P. 420-424.
- Pamputis S. Efficacy of ultrasound-guided percutaneous laser ablation in patients with primary Hyperparathyroidism / S. Pamputis, Y. Patrunov, A. Sencha et al // European Congress of Radiology ― Vienna, Austria. ― March 2017. ― Р. 0178.
- Kovatcheva R. US–guided high–intensity focused ultrasound as a promising non–invasive method for treatment of primary hyperparathyroidism / R. Kovatcheva, J. Vlahov, J. Stoinov et al. // Eur. Radiol. ― 2014. ― Vol. 24 (9). ― P. 2052-2058.
- Jiang T. Percutaneous Ultrasound–Guided Laser Ablation with Contrast–Enhanced Ultrasonography for Hyperfunctioning Parathyroid Adenoma: A Preliminary Case Series / T. Jiang, F. Chen, X. Zhou, Y. Hu // Int. J. Endocrinol. ― 2015. ― Vol. 673. ― P. 604.
- Lindeman B.M. Lower vitamin D levels in surgical hyperparathyroidism versus thyroid patients / B.M. Lindeman, C.E. Pesce, H L. Tsai et al. // Am. Surg. ― 2014. ― Vol. 80 (5). ― P. 505-510.
- Alherabi A.Z. Percutaneous ultrasound-guided alcohol ablation of solitary parathyroid adenoma in a patient with primary hyperparathyroidism / A.Z. Alherabi, O.A. Marglani, M.G. Alfiky, M.M. Raslan // Am. J. Otolaryngol. ― 2015. ― Vol. 36 (5). ― P. 701-703.
- Zhao J. Efficacy of ablation therapy for secondary hyperparathyroidism by ultrasound guided percutaneous thermoablation / J. Zhao, L. Qian, Y. Zu et al. // Ultrasound. Med. Biol. ― 2016. ― Vol. 42 (5). ― P. 1058-1065.
- Yu M.A. Safety and efficiency of microwave ablation for recurrent and persistent secondary hyperparathyroidism after parathyroidectomy: A retrospective pilot study / M.A. Yu, L. Yao, L. Zhang et al. // Int. J. Hyperthermia. ― 2016. ― Vol. 32 (2). ― P. 180-186.
- Колобанов А.А. Хирургическая тактика при первичном гиперпаратиреозе: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 / Андрей Александрович Колобанов. ― Москва, 2019. ― 24 с.
- Первичный гиперпаратиреоз: клинические рекомендации [Электронный ресурс] // ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России: офиц. сайт. ― Режим доступа: https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/kr88.pdf (Дата обращения: 13.08.2019).
- Патент №2392898 Способ лечения первичного и вторичного гиперпаратиреоза / С.Н. Пампутис, Ю.К. Александров, Ю.Н. Патрунов. Заяв. 16.01.2009. Опубл. 27.06.2010 // Бюллетень «Изобретения. Полезные модели». ― М., 2010. ― №18.