ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ СПОСОБОВ ФОРМИРОВАНИЯ ИНФРАМАММАРНОЙ СКЛАДКИ ПРИ ДВУХЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

УДК 618.19-002

А.Х. Исмагилов, И.Ф. Камалетдинов

КГМА — филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Исмагилов Артур Халитович — доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России

420012, г. Казань, ул. Муштари, д.11

Реферат

Инфрамаммарная складка является важным компонентом привлекательного и нормального внешнего вида груди, в результате чего представляет собой немаловажную структуру, влияющую на получение оптимального эстетического результата при реконструкции молочной железы. При этом существующие хирургические методы восстановления складки обладают различными техническими особенностями выполнения, что оказывает влияние на конечный эстетический результат реконструктивной операции. Поэтому в статье рассматривается сравнительная оценка результатов применения наиболее распространенных способов формирования инфрамаммарной складки с целью оценки эффективности их использования.

Ключевые слова: инфрамаммарная складка, реконструкция молочной железы, реконструкция инфрамаммарной складки.

Реконструкция молочной железы подразумевает восстановление только эстетической составляющей груди, так как настоящую функциональную роль, которая сводится к лактации, на данном этапе развития медицины восстановить невозможно. Эстетический результат реконструктивной операции в свою очередь зависит от восстановления всех составляющих элементов, определяющих идентичность нормальной груди [1], в то время как отсутствие хотя бы одного из них приводит к асимметрии со здоровой и неудовлетворительному эстетическому результату операции [2], что ведет к понижению качества жизни (КЖ) пациентов.

Самой четкой, контрастной и видимой границей молочной железы является инфрамаммарная складка (ИМС), хорошая выраженность и стабильность которой является важным компонентом привлекательного и эстетически нормального внешнего вида груди [3], так как она играет ведущую роль в образовании и поддержании формы молочной железы [4, 5]. Если ИМС отсутствует, слабо выражена, несимметрично расположена или расположение складки сместилось в послеоперационном периоде, практически на все остальные контуры оказывается негативное влияние, включая форму верхнего и нижнего полюса, расположение сосково-ареолярного комплекса, расположение груди на грудной клетке и степень симметрии с контралатеральной молочной железой [6]. Поэтому в случае отсутствия ИМС во время реконструкции молочной железы необходимо ее восстановление, что позволяет добиться большей симметрии с контралатеральной грудью и более натуральной ее формы.

В реконструктивной хирургии груди ИМС является одной из самых сложных анатомических структур для восстановления. Тем не менее именно эта структура в большей степени определяет оптимальный эстетичный вид молочной железы [7]. Восстановление ИМС подразумевает формирование полукруглой, мало смещаемой складки кожи, прикрепленной к глубжележащим тканям на передней грудной клетке. Для этого все существующие методы используют техники наложения фиксирующих швов либо на дермальные, либо на фиброзные структуры. При этом применение каждой из этих тканевых структур для реконструкции ИМС наряду со своими преимуществами обладают определенными недостатками. Поэтому нами поставлена задача провести оценку эффективности их использования с целью выбора оптимального метода формирования ИМС.

Материал и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины КГМА — филиала ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, в Республиканском клиническом онкологическом диспансере Министерства здравоохранения Республики Татарстан, в онкологическом отделении №4 (отделение маммологии и пластической хирургии).

В ходе исследования (за период с 2014 по 2019 год) 193 пациентам проведена двухэтапная реконструкция молочной железы с формированием ИМС на этапе замены экспандера постоянным имплантом. В исследование вошли пациентки в возрасте от 18 до 60 лет (их средний возраст составил 40,8±7,9 года).

Двухэтапная реконструкция молочной железы с использованием эндопротезов проводилась по стандартной методике у всех больных. Различия среди групп пациентов присутствовали во время проведения второго этапа и заключались только в способе формирования складки. Исходя из его применения пациенты были разделены на три группы:

1. Среди способов, использующих дерму для наложения фиксирующих швов, был выбран метод B. Seckel, что связано с техникой его выполнения, позволяющей формировать выраженный острый торако-маммарный угол (Т-М угол) (угол между передней стенкой грудной клетки и нижним полюсом молочной железы с вершиной в области ИМС). Выбранный способ был применен у 38 (19,7%) пациентов, и заключался он в создании мобилизованного торако-эпигастрального лоскута, его тракции кверху и фиксации глубоких слоев дермы к надкостнице 5–6-го ребра (рис. 1) [7].

 

Рис. 1. Метод, предложенный В. Seckel

1 — мобилизованный торако-эпигастральный лоскут; 2 — надкостница пятого или шестого ребра; 3 — швы на внутренней поверхности глубоких слоев дермы торако-эпигастрального лоскута на уровне, соответствующем предоперационной разметке формируемой инфрамаммарной складки

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Среди способов, использующих передний листок капсулы эндопротеза, самым распространенным и применяемым является метод M. Nava. Это основано на технической простоте выполнения, которая заключается в подшивании свободной нижней части переднего листка капсулы эндопротеза к мягким тканям грудной клетки. (рисунок 2) [8]. Используя данную технологию, было проведено 69 (35,7%) реконструкций ИМС.

Рис. 2. Метод, предложенный M. Nava

Fig. 2. Method proposed by M. Nava

1 — поверхностная фасция (фасция Скарпа); 2 — место рассечения капсулы эндопротеза и глубжележащих мягких тканей до поверхностной фасции, производится согласно предоперационной разметке новой ИМС; 3 — нижний свободный край поверхностной фасции; 4 — место подшивания поверхностной фасции к заднему листку капсулы эндопротеза на уровне новой ИМС

 

 

 

 

 

 

 

3. Техника формирования ИМС с использованием заднего листка капсулы эндопротеза была предложена Исмагиловым А.Х. с соавт. [9] и применена у 86 (44,6%) пациентов. Использование данного метода осуществляется за счет отделения заднего листка капсулы эндопротеза от тканей грудной клетки и формирования мобилизованного торако-эпигастрального лоскута. После чего производится тракция кверху мобилизованного заднего листка капсулы эндопротеза, которая выступает в роли подвешивающей связки, и его фиксация к тканям грудной клетки.

Рис. 3. Метод, предложенный Исмагиловым А.Х.

Fig. 3. Method proposed by A.Kh. Ismagilov.

1 — мобилизованный задний листок капсулы эндопротеза с торако-эпигастральным лоскутом;

2 — тракция мобилизованного заднего листка капсулы кверху;

3 — сформированная ИМС

 

Достоверных различий в группах по возрастному распределению, стороне поражения, времени проведения реконструкции и проводимой адъювантной терапии среди пациентов не было (p>0,05).

Целью реконструкции молочной железы является достижение симметрии со здоровой грудью, поэтому нами проведено распределение пациентов относительно состояния здоровой молочной железы (табл. 1).

Таблица 1. Распределение пациентов в группах по степени птоза здоровой молочной железы

Степень птоза	Количество пациентов в группе метода
	B. Seckel	M. Nava	Исмагилов А.Х.
Птоз 0	3 (7,9%)	17 (24,6%)	12 (13,9%)
Птоз 1 + Псевдоптоз	7 (18,4%)	31 (44,9%)	29 (33,7%)
Птоз 2	15 (39,5%)	16 (23,2%)	31 (36,1%)
Птоз 3	13 (34,2%)	5 (7,3%)	14 (16,3%)
Всего	38 (100%)	69 (100%)	86 (100%)

Распределение по степени птоза проводилось согласно международно принятой классификации Regnault [10]. Как видно из представленного распределения, основную массу пациентов (83,4%) составили женщины с наличием различной степени выраженности птоза молочных желез. Птоз груди подразумевает заострение Т-М угла, при этом чем острее угол (вплоть до 0°), тем более выраженным становится степень птоза. Поэтому для достижения полноценной симметрии со здоровой молочной железой во время реконструкции груди, как правило, необходимо восстановление не просто контрастной складки, но и формирование острого Т-М угла.

Эффективность применения методов формирования ИМС подразумевает восстановление контрастной складки, со значением Т-М угла, соизмеримым с контралатеральной стороной, для чего нами проводились замеры данного угла. Для достоверности все измерения делались в вертикальном положении пациента в одной и той же точке новой ИМС по срединно-ключичной линии, без применения давления на кожу (рис. 4).

Рис. 4. Измерение торако-маммарного угла: (А, Б) инструмент для измерения торако-маммарного угла; (В), (Г) — измерение торако-маммарного угла.

Результаты

Необходимость формирования тупого или острого Т-М угла определяется формой здоровой молочной железы в плане наличия или отсутствия ее птоза. Отсутствие опущения ткани молочной железы кпереди от ИМС, то есть 0-я степень птоза по Regnault, приводит к необходимости формирования контрастной складки с тупым углом. Наличие любых элементов птоза здоровой груди подразумевает реконструкцию ИМС с острым углом, даже в случае применения симметризующей операции, так как с течением времени происходит постепенное ее рептозирование, заключающееся в заострении угла, что обусловлено снижением у таких пациентов возможностей тканевых структур к поддержанию формы молочной железы. Поэтому для оценки эффективности исследуемых способов формирования ИМС мы отдельно определили возможность восстановления как тупого, так и острого Т-М угла, соизмеримого со здоровой грудью.

В ходе исследования реконструкция тупого угла потребовалась 32 (16,6%) пациентам, то есть тем женщинам, у которых отсутствует птозирование тканей здоровой молочной железы (0-я степень по Regnault) (табл. 2).

Таблица 2. Распределение пациентов по эффективности формирования тупого торако-маммарного угла в зависимости от применяемого метода восстановления ИМС

Применяемый метод	Тупой торако-маммарный угол
	Достижение эффекта	Отсутствие эффекта	Всего от общего количества пациентов в группе
Метод B. Seckel	3 (100%)	0	3 (7,9%)
Метод M. Nava	17 (100%)	0	17 (24,6%)
Метод Исмагилова А.Х.	12 (100%)	0	12 (13,9%)

Согласно полученным данным, во всех случаях у пациентов был достигнут результат, соизмеримый со здоровой молочной железой, так как формирование Т-М угла с отсутствием птоза подразумевает обычную фиксацию мягких тканей к грудной клетке без необходимости формирования избытка кожного чехла и его нависания кпереди от складки. Однако наложение швов непосредственно на дерму ведет к образованию умбиликаций кожи в проекции их наложения, что наблюдалось у 84,2% пациентов в группе B. Seckel, которые визуально наиболее заметны в случае восстановления тупого угла, поскольку нижний полюс не нависает над складкой, скрывая ее, а располагается выше, открывая прямому визуальному обзору (рис. 5).

Рисунок 5. Умбиликации на коже. Пациентка, 42 года.

Девять месяцев после проведения второго этапа реконструкции молочной железы с формированием ИМС по методу B. Seckel

 

 

 

 

 

Поэтому, несмотря на эффективность формирования тупого угла, данный метод мы не рекомендуем к применению при отсутствии птоза здоровой груди. Это связано с ухудшением эстетического результата реконструкции за счет образования неприкрытых втяжений кожи по линии сформированной складки.

Использование капсулы эндопротеза позволило избежать образования умбиликаций, в связи с чем применение метода M. Nava и способа Исмагилова А.Х., являются вариантами выбора в случае необходимости формирования тупого Т-М угла, отличие которых заключается в технике ее восстановления. Метод Исмагилова А.Х. для реконструкции складки подразумевает дополнительную мобилизацию мягких тканей, за счет чего в плане технического выполнения является более сложным способом в сравнении с методом M. Nava. При этом применение этих двух способов обладает одинаковой эффективностью в плане формирования складки с тупым углом. Однако достижение необходимого результата должно осуществляться наиболее простым образом, так что в данном случае способ M. Nava является наиболее предпочтительным к использованию (рис. 6).

Рис. 6. Пациентка, 41 год. До и через шесть месяцев после второго этапа реконструкции молочной железы с формированием ИМС по методу M. Nava, с тупым значением торако-маммарного угла

Пациенты с отсутствием птоза молочных желез составили 16,6% от всех пациентов, у остальных, которые составляют большинство в количестве 161 (83,4%) пациента, присутствовало опущение тканей молочных желез различной степени выраженности. Реконструкция молочной железы с отсутствием птоза, как показано выше, является не настолько сложной задачей, как восстановление птозированной формы груди, так как при этом требуется восстановление контрастной складки с острым Т-М углом и наличием избытка покровных тканей для его формирования (табл. 3).

Таблица 3. Распределение пациентов по эффективности формирования острого торако-маммарного угла в зависимости от применяемого метода восстановления ИМС

Применяемый метод	Острый торако-маммарный угол
	Достижение эффекта	Отсутствие эффекта	Всего от общего количества пациентов в группе
Метод B. Seckel	26 (74,3%)	9 (25,7%)	35 (92,1%)
Метод M. Nava	12 (23,1%)	40 (76,9%)	52 (75,4%)
Метод Исмагилова А.Х.	67 (90,5%)	7 (9,5%)	74 (86,1%)
	p<0,05	p<0,05

Как видно из полученных данных, во всех группах присутствует статистически достоверная разница в отношении эффективности формирования острого Т-М угла (p<0,05). Применение техники восстановления ИМС, предложенной M. Nava, подразумевает уменьшение интракапсулярной полости и площади покровных тканей. Это приводит к потере избытка кожного чехла, необходимого для воссоздания птоза реконструированной груди. Поэтому из того количества пациентов, которым необходимо было формирование острого Т-М угла, при использовании данного метода только у 23,1% оказалось возможным его достижение, что достоверно ниже, чем в остальных группах (p<0,05). Таким образом, мы считаем нецелесообразным применение способа M. Nava в случае необходимости реконструкции птозированной груди ввиду наименьшей эффективности в формировании острого Т-М угла.

Применение способа B. Seckel позволило в 74,3% случаев реконструировать соответствующий контралатеральной стороне острый угол, что статистически достоверно выше, чем в группе метода M. Nava (p<0,05), но достоверно ниже в сравнении с группой метода Исмагилова А.Х. (p<0,05). Более низкий процент достижения соответствия со здоровой грудью, в сравнении с разработанным способом, обусловлен наложением фиксирующих швов на глубокие слои дермы, что приводит к необходимости захвата достаточного количества тканей для получения стабильного в долгосрочной перспективе результата. Однако вхождение в шов большого объема тканей приводит к формированию массивной складки с расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС (то есть от кожной проекции наложенного узла) к нижнему полюсу груди и передней грудной клетке. В результате этого формируется недостаточно острый угол, препятствующий в некоторых случаях достижению соответствия со здоровой молочной железой (рис. 7).

Рис. 7. Расхождение начальных точек касательных торако-маммарного угла при формировании массивной ИМС, в результате чего формируется недостаточно острый угол.

Применение метода Исмагилова А.Х. в 90,5% случаев позволило реконструировать ИМС с острым Т-М углом соизмеримо контралатеральной стороне, что достоверно больше, чем в группах сравнения (p<0,05). При этом больший процент достижения соответствия со здоровой грудью, по сравнению со способом B. Seckel, обусловлен использованием заднего листка капсулы эндопротеза, а не дермы для наложения фиксирующих швов. Во время тракции мягких тканей кверху подтягивается не большой объем тканей, а только в точках фиксации заднего листка к покровным тканям, то есть по линии максимального натяжения. При этом осуществляется внепроекционное наложение фиксирующих швов на мобилизованный задний листок капсулы, являющийся плотной и тонкой структурой, что препятствует захвату большого объема тканей. В результате формируется менее массивная складка с меньшим расхождением начальных точек касательных, идущих от ИМС к нижнему полюсу груди и передней грудной клетке, в сравнении с методом B. Seckel, то есть с более острым Т-М углом (рис. 8). 

Рис. 8. Отсутствие расхождения начальных точек касательных торако-маммарного угла, позволяющее сформировать острый угол 

Таким образом, наибольшая эффективность формирования острого Т-М угла наблюдается при применении способа восстановления ИМС по методике Исмагилова А.Х., позволяющей в 90,5% случаев реконструировать птозированную форму молочной железы. Это достоверно выше относительно групп сравнения (p<0,05). При отсутствии птоза здоровой молочной железы наиболее целесообразно использование способа M. Nava, обладающего сходной эффективностью со сравниваемыми способами (p>0,05), однако использующего для этого более простую технику.

Литература

1. Blondeel P., Hijjawi J., Depypere H. et al. Shaping the breast in aesthetic and reconstructive breast surgery: an easy three-step principle // Plast Reconstr Surg. — 2009. — №2 (123). — Р. 455-462.
2. Salgarello M. One-Stage Immediate Breast Reconstruction with Implants in Conservative Mastectomies / M. Salgarello, G. Visconti, L. Barone-Adesi // Breast. Reconstruction. — Current Techniques. Ed. by Prof. Marzia Salgarello. — InTech, 2012. — Р. 49-82.
3. Саруханов Г.М., Боровиков А.М. Фасциальная система молочной железы. Новый взгляд. Часть 1. Анатомия и хирургическое значение складки молочной железы // Пластическая хирургия и косметология. — 2011. — №4. — C. 587-596.
4. Dowden R.V. Who decides the breast augmentation parameters? / R.V. Dowden // Plast. Reconstr. Surg. — 2003. —— Т. 112, №7. — Р. 1937-1940.
5. Persoff M.M. Achieving symmetry in the tissue-expanded breast reconstruction / M.M. Persoff // Aesthetic. Plastic. Surgery. — 1991. —— Т. 15, №2. — Р. 133-139.
6. Hammond D.C. Atlas of aesthetic breast surgery / D.C. Hammond. — Elsevier, 2009. — 261 p.
7. Shiffman M.A. Breast augmentation, principles and practice. — Springer, 2009. — С. 670.
8. Nava M., Quattrone P., Riggio E. Focus on the breast fascial system: a new approach for the inframammary fold reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery. — 1998. — №4 (102). — Р. 1034-1045.
9. Исмагилов А.Х. Способ формирования инфрамаммарной складки при двухэтапной реконструкции молочной железы / А.Х. Исмагилов, Р.Ш. Хасанов, И.Ф. Камалетдинов // Патент 2567790 от 12.10.2015. Российская Федерация, МПК A61B17/00 заявитель и патентообладатель ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ». Выдан ФСИС, опубл. 10.11.2015. Бюл. №31.
10. Regnault P. Breast ptosis: definition and treatment / P. Regnault // Clinics in Plastic. Surgery. — 1976. — №3. — Р. 193-203.