© В.С. Левченко, И.А. Камаев, С.А. Ананьин, Е.В. Гребеникина, Н.А. Илларионова, Е.Н. Королева, 2019
УДК 618.16-006.6-08
В.С. Левченко1, И.А. Камаев2, С.А. Ананьин2, Е.В. Гребеникина1, Н.А. Илларионова1, Е.Н. Королева1
1ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
2ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
Левченко Виктория Сергеевна ― врач онколог-гинеколог 3-го онкологического отделения ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер» 603163, г. Нижний Новгород, ул. Родионова, д. 190, e-mail: vikushalevchenko@mail.ru
Реферат. Представленная статья демонстрирует успешную эффективность применения фотодинамической терапии (ФДТ) в лечении предрака и рака вульвы. Через 120 мин. после в/в введения фотосенсибилизатора (ФС) Фотодитазин в течение 30 мин., производилось лазерное воздействие на пораженную ткань вульвы, с использованием отечественного лазера «Лахта Милон» с длинной волны 662 нм, выходная мощность 1 Вт-2 Вт, плотность энергии 150-300 Дж/см2, с помощью полипозиционной методики. Лечение перенеслось хорошо. Отмечена высокая эффективность фотодинамической терапии в лечении заболеваний вульвы.
Ключевые слова: фотодинамическая терапия, фотодитазин, предрак вульвы, рак вульвы, рецидив рака вульвы, дисплазия вульвы, склероатрофический лихен вульвы.
Введение
Рак вульвы (РВ) ― четвертая по уровню заболеваемости (3-5%) и смертности злокачественная опухоль женских половых органов. Проблема профилактики и лечения РВ относится к одному из трудных разделов онкологии. Опухоль чаще всего развивается на фоне дистрофических процессов, имеющих визуальные признаки плоскоклеточной гиперплазии (лейкоплакии) и склероатрофического лихена вульвы (крауроза) и дисплазий вульвы [1]. Вульварная интраэпителиальная неоплазия (VIN) ранее считалось патологией женщин старше 40 лет, однако в последнее время отмечается тенденция к омоложению данной категории больных, включая женщин репродуктивного возраста (25-40 лет). Также в последнее время частота дисплазий особенно возросла, существует тесная связь дисплазии с инфекцией вируса папилломы человека, особенно тип 16, который обнаруживается в очагах дисплазии вульвы 3 степени приблизительно в 80% случаев. Дисплазия вульвы представляет собой неинвазивное предраковое поражение, которое обычно встречается у 50-70% пациентов, страдающих плоскоклеточным раком вульвы [4]. Многие годы для обозначения заболеваний вульвы использовали различные термины, которые по-разному истолковывались клиницистами и патоморфологами. В связи с большой вариабельностью и разночтениями между клиническими и гистологическими диагнозами в 1993 году благодаря сотруднечеству Международного общества по изучению болезней вульвы и влагалища (ISSVD) и Международного общества по гинекологической патологии (ISGP) была принята и разработана (сейчас широко используется во всем мире) новая классификация заболеваний вульвы, в основе которой лежат патоморфологические изменения тканей наружных женских половых органов:
I. Предопухолевые заболевания:
― Склероатрофический лишай;
― Плоскоклеточная гиперплазия;
― Другие дерматозы.
II. Интраэпителиальная неоплазия вульвы (vulvar intraepithelial neoplasia (VIN):
1. VIN 1 ― легкая дисплазия;
2. VIN 2 ― средняя дисплазия;
3. VIN 3 ― тяжелая дисплазия и Са in situ.
2. Неплоскоклеточная интраэпителиальная неоплазия вульвы:
― Болезнь Педжета;
― Меланома in situ.
III. Инвазивный рак.
Стадирование плоскоклеточного рака вульвы проводится по двум классификациям TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) (см. табл. 1). Применяется только для первичного рака вульвы. Должно быть гистологическое подтверждение диагноза. Опухоль, распространяющаяся на влагалище, должна быть классифицирована как рак вульвы.
Таблица 1. Стадирование рака вульвы по TNM (7-е издание, 2010) и FIGO (2009) классификациях
Примечание: * в данной классификации стадия 0 (карцинома «in situ») была удалена, поскольку это ― преинвазивное образование [5]
Note: * in this classification stage 0 (carcinoma «in situ») has been removed because it is a pre-invasive formation [5]
Лечение
На сегодняшний день доступные методы лечения не способны обеспечить идеальные результаты, а растущая заболеваемость вызывает необходимость поиск новых менее вредных и эффективных подходов к лечению заболеваний вульвы [6]. Несмотря на широкий спектр применяемых методов консервативного лечения предраковых заболеваний вульвы их эффективность остается относительно невысокой. Лечение предраковых заболеваний должно быть достаточно радикальным, но в то же время сохранением анатамо-функциональных особенностей вульвы, что в значительной степени определяет качество жизни пациентки состояние репродуктивной системы и мочевыводящих путей. Возможности современной медицины значительно расширились с появлением метода фотодинамической терапии (ФДТ) [7].
Материал и методы
Обследовано и пролечено n=36 пациенток в возрасте от 31 до 76 лет с дистрофическими, предраковыми заболеваниями вульвы и рецидивом рака вульвы. Возраст пациенток составил от 33-71 года, средний возраст 54,5 года. Пациентки страдали данной патологией от 3-20 лет. Симптомы, которые предъявляли пациентки, это мучительный зуд, сухость, жжение, диспареуния и нервные расстройства без эффекта от консервативной терапии в течение длительного периода. Склероатрофический лихен вульвы ― 18 пациенток (50%), плоскоклеточная гиперплазия ― 10 пациенток (28%), VIN I-II ― 4 пациентки, рак вульвы in situ ― 1 пациентка, рецидив рака вульвы ― 3 пациентки (8,2%).
Всем пациенткам фотодинамическая терапия проводилась в условиях стационара, с использованием диодного лазера «Лахта-Милон» (г. Санкт-Петербург, Россия), нтегральный измеритель мощности и фотосенсибилизатор «Фотодитазин».
Всем пациенткам вводился «Фотодитазин» из расчета 1 мг на кг веса растворенного в 200 мл 0,9 % Natrii Chloridi в течение 30 мин. Лазерное воздействие проводилось под общим обезболиванием (наркоз, спинальная анестезия) через 1,5-2 часа после введения. Воздействие осуществлялось светом с длиной волны 662 нм, мощность лазерного излучения на торце световода 500-1000 мВт, плотность энергии 100-200 Дж/см2 для дистанционно, перпендикулярно поверхности отдельным полем без перекрытия для лечения преинвазивных заболеваний вульвы, и для локального рецидива рака вульвы мощность лазерного излучения на торце световода 1-1,5 Вт, плотность энергии 250-300 Дж/см2.
Результаты
Окончательный лечебный эффект оценивался через 6 месяцев после проведенного лечения, на основании субъективных и объективных данных. Все пациентки перенесли процедуру удовлетворительно, лишь некоторых пациенток беспокоил болевой синдром, который потребовал назначения нестероидных противовоспалительных средств. Отсутствие зуда, жжения дискомфорта, диспареунии, также цитологическое исследование соскоба с поверхности вульвы и гистологическое исследование. Полная ремиссия (ПР) достигнута у 4 (80%) больных с VIN I-II и c-r in situ за 1 сеанс ФДТ, у 1 пациентки потребовался повторный сеанс ФДТ, после чего была достигнута ПР, также полная ремиссия у 15 (83%) пациенток со склероатрофическим лихеном вульвы и у 7 (70%) пациенток с плоскоклеточной гиперплазией вульвы. Безрецидивный период у больных с рецидивом рака вульвы после ФДТ составил 1 год, был проведен один сеанс ФДТ.
Клинический случай
Пациентка В., 63 года, предъявляла жалобы на боли, дискомфорт, чувство инородного тела в области промежности, также отмечала появления образования в области входа во влагалище. Биопсия образования. Гистология комплексы плосколкеточного рака без ороговения. В анамнезе рак вульвы рT1bN0M0 I b st, состояние после оперативного лечения в 2014 году, лучевой терапии. Рецидив в 2016 году. Проведен сеанс ФДТ терапии.
На рисунке 1 представлена вульва с местным рецидивом, плюс ткань серо-белого цвета, шероховатая. На рисунке 2 ― состояние после фотодинамической терапии, видна некротическая ткань в стадии отторжения. Окончательный результат был оценен через 6 месяцев, ткань вульвы розового цвета, гладкая патологических образований нет (рис. 3)
Рис. 1. Локальный рецидив рака вульвы
Рис. 2. Состояние вульвы на 7 сутки
Рис. 3. Ткань вульвы через 6 мес.
Выводы
Полученные результаты после ФДТ показали высокую терапевтическую эффективность. ФДТ ― метод выбора при локальных рецидивах рака вульвы после хирургического, комбинированного лечения и лучевой терапии.
Отсутствие побочных эффектов, хорошая переносимость.
Фотодинамическая терапия является органосохраняющим методом лечения.
Отмечен высокий косметический эффект.
Финансирование
Финансирование данной работы не проводилось.
Конфликт интересов
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
Литература
- Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии. ― СПб, 2002. ― С. 131.
- Ашрафян Л.А., Костова М.М., Харченко Н.В. Заболевания шейки матки, влагалища, вульвы. ― М., 2003. ― С. 346-366.
- Чулкова О.В., Новикова Е.Г., Соколов В.В. Диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний вульвы // Практическая онкология. ― 2006. ― T. 7, №4. ― С. 197-204.
- Эдвард Дж. Уилкинсон, И. Кейс Стоун Заболевания вульвы. Клиническое руководство. ― М., 2009. ― С. 107.
- Харт В.Р. VIN исторические аспекты и современное состояние // Int. гинекол PATHOL. ― 2001. ― 20.― С. 16-30.
- Клинические рекомендации. Плоскоклеточный рак вульвы. ― М., 2018. ― С. 8-9.
- Прети М., Скарри Дж., Марчелетти Л. Вульварная интраэпителиальная неоплазия // Best Pract. Clin. Obstet. Gynecol. ― 2014. ― 28. ― P. 1051-1062. doi: 10.1016/j.bpobgyn.2014.07.010.
- Сдвижаков А.М., Филинов В.Л., Соколов В.В. ФДТ в лечении предраковых заболеваний и раннего рака вульвы. Пособие для врачей. ― М., 2008.
- Olejek A., Rembielak ― Stawecka B. Photodynamic diagnosis and therapy in gynecology // Gynecol. Pol. ― 2004 Mar. ― 75 (3). ― P. 228-43.