© А.Р. Хамитов, А.Х. Исмагилов, Х.М. Губайдуллин, 2019
УДК 611.14-089.819.1
А.Р. Хамитов1, А.Х. Исмагилов1,2, Х.М. Губайдуллин1,2
1ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер М3 РТ», г. Казань
2Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, г. Казань
Хамитов Айрат Рустэмович ― врач-онколог дневного стационара №4 ГАУЗ «Республиканского клинического онкологического диспансера МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-917-290-90-25, e-mail: khamitovayrat@gmail.com
Реферат. В статье приведен сравнительный анализ 266 имплантаций венозных порт-систем с применением и без применения ультразвуковой навигации на этапе катетеризации подключичной вены. По итогам анализа получено, что ультразвуковая визуализация вены достоверно уменьшает время катетеризации (2,1±0,7 мин. против 5,3±1,05 мин. при «слепом» методе, р<0,05) и исключает пункцию подключичной артерии (0,53% против 8,75% при «слепом» методе, р<0,05).
Ключевые слова: порт-система, ультразвуковая навигация.
В 2017 году в Российской Федерации впервые в жизни выявлено 617 177 случаев злокачественных новообразований, а прирост данного показателя по сравнению с 2016 годом составил 3,0% [1]. Таким образом, увеличивается и количество пациентов, нуждающихся в химиотерапевтическом лечении. Следует отметить, что введение подавляющего большинства препаратов осуществляется внутривенно. Ввиду того, что химиотерапевтические препараты вызывают раздражение сосудистой стенки, а в случаях экстравазации тяжелые местные и общие осложнения [3], увеличивается количество пациентов, нуждающихся в постоянном и надежном венозном доступе. В свою очередь, применение центрального венозного доступа обеспечивает надежное введение препаратов, однако может сопровождаться большим количеством осложнений и снижению качества жизни пациентов [2, 3].
В этой связи, в медицинскую практику были внедрены полностью имплантируемые порт-системы, обеспечивающие центральный венозный доступ и не нуждающиеся в специальном уходе. Следует отметить, что во многих развитых странах, имплантация венозной порт-системы входит в современные стандарты проведения длительной химиотерапии.
Целью исследования был сравнительный анализ катетеризации подключичной вены с ультразвуковым сопровождением и без него.
Материал и методы
Нами был произведен анализ 266 имплантаций венозных порт-систем Celsite ST301F (B-Broun), произведенных в условиях дневного стационара №4 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» за период с сентября 2016 года по декабрь 2018 года. Всем пациентам имплантация производилась в подключичной области. Следует отметить, что 80 порт-систем были установлены без применения дополнительного оборудования, а 186 ― с применением интраоперационной ультразвуковой навигации для визуализации подключичной вены. При этом использовался ультразвуковой аппарат SonoScape S2 с линейным датчиком (L741, 46 mm) (рис. 1).
Рис. 1. Ультразвуковой аппарат SonoScape S2 с линейным датчиком
Техника выполнения имплантации порт-систем
Все имплантации проходили в условиях операционной, под местной анестезией. Условно всю операцию можно разделить на 2 этапа: катетеризация подключичной вены и установка камеры порт-системы. Катетеризация подключичной вены (первый этап) осуществлялась под местной анестезией классическим способом из точки Вильсона или точки Абаниака под контролем иглы при «слепом» варианте или под ультразвуковым контролем, имеющимися в стандартном наборе порт-систем Celsite ST301F инструментами (рис. 2), по Сельдингеру.
Рис. 2. Набор порт-системы Celsite ST301F
Следующим этапом, на 1,5-3 см ниже места пункции вены, в мягкие ткани вводилось около 30 мл местного анестетика, после чего выполнялся линейный кожный разрез (рис. 3).
Рис. 3. Кожный разрез ниже места катеризации
Тупым и острым способом производилось формирование кармана для установки камеры порт-системы. В полость камеры вводился 0,9% NaCl, после чего внутривенный катетер выводился в сформированный карман и соединялся с камерой (рис. 4А). Далее производилась установка камеры порт-системы в ранее сформированный карман и фиксация его нерассасывающимся шовным материалом (рис. 4В).
Рис. 4. Этапы имплантации порт-системы: А ― соединение внутривенного катетера с камерой порт-системы; В ― фиксация камеры порт-системы в сформированном кармане
В заключении производилась аспирационная чрезкожная проба (рис. 5А) (получение венозной крови в шприц означало об адекватном функционировании порт-системы) и послойное ушивание раны (рис. 5В).
Рис. 5. Этапы имплантации порт-системы: А ― аспиранционная чрезкожная проба; В ― послойное ушивание раны
Результаты исследования
Нами был произведен сравнительный анализ 80 установленных порт-систем без применения ультразвуковой навигации и 186 с применением интраоперационной визуализацией подключичной вены (рис. 6).
Рис. 6. Эхограмма с визуализацией подключичной вены: А ― в режиме серой шкалы; В ― в режиме энергетического Допплера
Так по результатам нашего исследования первый этап без ультразвуковой навигации длился 5,3±1,05 мин. Следует отметить, что было 4 случая (5%), при котором катетеризация вены занимала более 2 часов и 16 случаев (20%), при которых приходилось переходить на контралатеральную сторону. В свою очередь первый этап при ультразвуковой навигации занимал около 2,1±0,7 мин. (рис. 7).
Рис. 7. Эхограмма с подведением иглы к подключичной вене
Сравнительный анализ методов катетеризации подключичной вены относительно длительности первого этапа представлен в таблице 1.
Таблица 1. Сравнительный анализ методов катетеризации подключичной вены относительно длительности первого этапа
Метод катетеризации подключичной вены |
Длительность катетеризации (мин.) |
Достоверность различий |
Катетеризация вены без ультразвуковой навигации |
5,3±1,05 |
р<0,05 |
Катетеризация вены с ультразвуковой навигацией |
2,1±0,7 |
Как видно из представленной таблицы, применение ультразвуковой навигации является достоверно более быстрым методом катетеризации подключичной вены.
Также следует отметить, что при «слепой» катетеризации подключичной вены в 7 случаях (8,75%) была произведена пункция подключичной артерии, что значительно затрудняло дальнейший процесс поиска вены ввиду образующейся гематомы. В свою очередь, при применении ультразвуковой навигации, только в 1 случае (0,53%) была произведена пункция артерии, что скорей связано с освоением самой методики дифференциации эхо-картины артерии и вены.
Сравнительный анализ методов катетеризации подключичной вены относительно пункции подключичной артерии представлен в таблице 2.
Таблица 2. Сравнительный анализ методов катетеризации подключичной вены относительно пункции подключичной артерии
Метод катетеризации подключичной вены |
Пункция артерии (количество случаев) |
Достоверность различий |
|
абс |
% |
||
Катетеризация вены без ультразвуковой навигации |
7 |
8,75 |
р<0,05 |
Катетеризация вены с ультразвуковой навигацией |
1 |
0,53 |
Как видно из представленной таблицы, метод ультразвуковой навигации, является более безопасным и позволяет наиболее объективно произвести пункцию и катетеризацию именно подключичной вены.
Следует отметить, что как при ультразвуком сопровождении, так и без него, при имплантации порт-систем во всех 266 случаях не было такого осложнения как пневмоторакс.
Неадекватная установка внутривенного катетера относительно верхней полой вены не отличалась как при «слепой» катетеризации, так и при применении ультразвуковой навигации (р>0,05). Так, при классической катетеризации вены миграция катетера в яремную вену произошла в 2 случаях (2,5%), а при ультразвуковой навигации миграция катетера в яремную вену или контралатеральную подключичную вену в сумме произошла в 4 случаях (2,15%) (рис. 8).
Рис. 8. Рентгенограммы с некорректной установкой внутривенного катетера
Однако в настоящее время ведется исследование, при котором интраоперационно после установки внутривенного катетера производится ультразвуковая визуализация яремных вен и контралатеральной подключичной вены, для своевременного устранения некорректной установки катетера.
Заключение
Применение ультразвуковой навигации при имплантации порт-системы достоверно ускоряет процесс катетеризации подключичной вены (2,1±0,7 мин. против 5,3±1,05 мин. при «слепом» методе, р<0,05), позволяя объективно ее визуализировать и исключить пункцию подключичной артерии (0,53% против 8,75% при «слепом» методе, р<0,05), что в свою очередь уменьшает пребывание пациента на операционном столе. Вопрос адекватной установки внутривенного катетера относительно верхней полой вены с применением ультразвуковой навигации остается открытым, т.к. в настоящее время проводится исследование, при котором после установки катетера проходит визуализация яремных вен и контралатеральной подключичной вены.
Литература
- Состояние онкологической помощи населению России в 2017 году / под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2018. — 236 с.
- Матвеева Е.Ю., Власенко А.В., Яковлев В.Н., Алексеев В.Г. Инфекционные осложнения катетеризации центральных вен // Общая реаниматология. — 2011. — Т. VII, №5. — С. 67-74.
- Расулов Р.И., Зубков Р.А. Дворниченко В.В., Сонголов Г.И., Загайнов А.С. Полностью имплантируемые системы для венозного доступа: анализ осложнений // Сибирский медицинский журнал. — 2013. — С. 105-108.