СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ БИОПСИИ ОПУХОЛЕЙ СРЕДОСТЕНИЯ

© О.А. Александров, О.В. Пикин, А.Б. Рябов, С.О. Степанов, 2018

УДК 616.27-006.04-076

О.А. Александров, О.В. Пикин, А.Б. Рябов, С.О. Степанов

Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ, г. Москва

Александров Олег Александрович ― младший научный сотрудник отделения торакальной хирургии Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена ― филиала ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр радиологии» МЗ РФ

125284, г. Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3, тел. (495) 945-80-20, e-mail: oleg.alexandrov@icloud.com, ORCID ID: 0000-0002-4131-9179

 

Реферат

Цель данной работы ― провести сравнительный анализ двух наиболее часто используемых методик морфологической верификации опухолей средостения ― трансторакальной биопсии опухоли под контролем УЗИ и парастернальной медиастинотомии.

Материал и методы. Представлены результаты 89 трансторакальных толстоигольных биопсий под контролем УЗИ и 80 парастернальных медиастинотомий, выполненных 157 больным в условиях отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена за 10-летний период с 2007 по 2017 гг.

Результаты. Получить морфологическую верификацию и установить диагноз удалось у 67 больных (84%) из группы трансторакальной биопсии под контролем УЗИ и у 76 (99%) пациентов, которым была выполнена парастернальная медиастинотомия. 13 пациентам в связи с неэффективностью трансторакальной биопсии выполнена диагностическая парастернальная медиастинотомия, открытая биопсия опухоли. Во всех случаях установлен окончательный диагноз. В 3 случаях после выполненной парастернальной медиастинотомии потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Чувствительность трансторакальной биопсии под контролем УЗИ при лимфоме составила 81%, парастернальной медиастинотомии 100%, специфичность ― 86% и 92% соответственно. Эффективность повторной биопсии под контролем УЗИ при лимфомах составила 20%.

Заключение. Трансторакальная толстоигольная биопсия опухоли средостения под ультразвуковой навигацией ― безопасный и надежный метод морфологической верификации, характеризующийся высокой диагностической точностью. У больных с осложненным течением опухолевого процесса, особенно, в случае развития синдрома верхней полой вены, рекомендовано безотлагательное выполнение открытой биопсии опухоли через парастеральный доступ. 

Ключевые слова: опухоль средостения, биопсия, трансторакальная биопсия под УЗИ навигацией, парастернальная медиастинотомия.

Введение

Новообразования, встречающиеся в средостении различны по своей природе и клиническому течению. Являясь довольно редкой нозологией, в последнее время отмечается рост числа новых регистрируемых случаев. Среди гистологических вариантов наиболее часто встречаются опухоли вилочковой железы, лимфомы, опухоли мезенхимального происхождения. Многие образования имеют индолентное клиническое течение, зачастую диагноз устанавливается на этапе развития медиастинального компартмент синдрома.

Разные гистологические формы определяют разные лечебные подходы. Для определения наиболее оптимальной тактики лечения зачастую необходима морфологическая верификация. В случае подтверждения лимфопролиферативного заболевания основным методом лечения является лекарственная терапия, при герминогенных опухолях в ряде случаев целесообразно комбинированное лечение с неоадъювантным компонентом, предшествующем хирургическому вмешательству. При нерезектабельности процесса, тяжелом соматическом состоянии пациента, начало специфической терапии без морфологической верификации может быть проведено только по жизненным показаниям, особенно часто такая ситуация возникает в случае обструкции верхней полой вены, при опухолевом тромбозе [1].

Для установления гистологического подтипа опухоли в арсенале клинициста имеется ряд методов, различающихся по степени инвазивности, чувствительности и специфичности. Среди наиболее распространенных ― биопсия опухоли под контролем УЗИ и парастернальная медиастинотомия ― методика открытой биопсии опухоли, выполняемая в условиях комбинированного анестезиологического пособия. В нашей работе приведен анализ результатов и общая сравнительная характеристика данных методов.

Материал и методы

В условиях отделения торакальной хирургии МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 2007 по 2017 гг. выполнено 89 трансторакальных толстоигольных биопсий 80 больным и 80 парастернальных медиастинотомий 77 пациентам с первично опухолевым и метастатическим поражением средостения.

Показаниями к выполнению биопсии под контролем УЗИ являлось наличие акустического окна, отдаленность опухоли от внутренних маммарных и магистральных сосудов средостения.

Биопсия выполнялась при помощи многоразовой полуавтоматической системы «Bard» Magnum, одноразовой сменной иглой MN 14-18 Gauge. Диаметр иглы для биопсийного пистолета выбирали исходя из размеров очага. Для поверхностно расположенных и объемных образований размерами более 4 см применяли иглы большого калибра (14 Gauge), для небольших и глубоко залегающих ― более тонкие иглы (18 или 16 Gauge). Всем пациентам выполняли местную анестезию кожи, подкожно-жировой клетчатки 0,5% раствором новокаина. После выполнения указанных процедур и контрольного УЗИ проводили трепанобиопсию.

В случае пролегания трассы через ткань легкого после манипуляции выполнялась рентгеноскопия органов грудной клетки с целью исключения пневмоторакса.

Выполнено 47 стандартных, 43 мультифокальных биопсии ― 33 из двух точек, 10 из трех.

В случае невозможности выполнения биопсии под контролем УЗИ, либо при неинформативности полученного материала прибегали к парастернальной медиастинотомии.

На предоперационном этапе в дополнении к визуализирующим методам оценки распространенности опухолевого процесса проводилось стандартное исследование функционального статуса пациента, включающее ЭКГ в 12 отведениях, оценку функции внешнего дыхания, эхокардиографию.

Оперативное вмешательство выполняли в условиях общего анестезиологического пособия в положении пациента на спине с валиком под плечами. Сторона операции выбиралась в соответствии с расположением наибольшего компонента опухоли. В области хрящевого отрезка 2, либо 3 ребра выполняли кожный разрез, длиной около 5 см. Рассекали подкожно жировую клетчатку, волокна большой грудной мышцы. Выполняли подандхрящничную резекцию бокового фрагмента ребра с сохранением задней пластинки надхрящницы. По возможности сохранялись внутренние грудные сосуды, в случае опасности травмирования в ходе операции выполняли превентивное лигирование. После визуализации опухоли, пальпаторного определения отношения к магистральным сосудам средостения, выполняли многоступенчатую биопсию опухоли. В случае вскрытия плевральной полости всем пациентам выполнялось дренирование плевральной полости.

Во всех случаях выполнено гистологическое исследование опухоли,

Результаты

Получить морфологическую верификацию и установить диагноз удалось у 67 больных (84%) из группы трансторакальной биопсии под контролем УЗИ и у 76 (99%) пациентов, которым была выполнена парастернальная медиастинотомия.

Гистологическая структура опухолей представлена в таблице 1.

Таблица 1. Гистологическая структура верифицированных опухолей

 

Биопсия под контролем УЗИ

Парастернальная медиастинотомия

 

Число, Абс.

Число, %

Число, Абс.

Число, %

Злокачественные опухоли

 

 

 

 

Лимфома

24

35

62

77

Лимфома Ходжкина

4

5

34

42

Неходжкинская лимфома

20

29

28

35

Тимома

9

13

2

2

А

2

2

1

1

АВ

2

2

В1

3

4

В2

1

1

В3

1

1

Метапластическая

1

1

Рак тимуса

6

8

4

5

Метастатические опухоли

12

17

Плоскоклеточный рак

4

5

Аденокарцинома

3

4

2

2.5

Недифференцированный рак

3

4

Мелкоклеточный рак

2

2

2

2.5

Другие

5

7

PNET

2

2

Фибросаркома

1

1

Ангиосаркома

1

1

Миелома

1

1

Незрелая тератома

1

1

1

1

Семинома

1

1

Доброкачественные опухоли

 

 

Нейрофиброма

3

4

Загрудинный зоб

3

4,

Солитарная фиброзная опухоль плевры

2

2

Фиброма десмоид

1

1

1

1

Ганглионеврома

1

1

Гиперплазия тимуса

1

1

У 19 больных в 21 (23,6%) биоптате, полученном под контролем УЗИ представленный материал оказался неинформативным. Среди них в подавляющем большинстве дифференциальный диагноз проводился между тимомой и лимфомой (17 биоптатов). В 16 случаях материала не хватило для полноценного иммунофенотипирования опухоли исследования.

Повторные трансторакальные биопсии под контролем УЗИ выполнены 7 больным, что позволило установить окончательный диагноз в 6 случаях ― у 3 больных лимфомой, у 1 больного нейрофибромой средостения, 1 больного с метастатическим поражением лимфоузлов средостения, 1 больного тимомой.  

13 пациентам в связи с неэффективностью трансторакальной биопсии выполнена диагностическая парастернальная медиастинотомия, открытая биопсия опухоли. Во всех случаях установлен окончательный диагноз.

У 24 больных (31%), которым выполнена парастернальная медиастинотомия, операции предшествовали другие попытки морфологической верификации (табл. 2.). У 12 ― биопсия опухоли средостения под контролем УЗИ, 3 ― парастернальная медиастинотомия, 2 ― трансторакальная биопсия опухоли средостения, совмещенная с биопсией надключичного лимфоузла под контролем УЗИ, 2 ― биопсия надключичного лимфоузла под контролем УЗИ, 1 ― биопсия опухоли средостения под контролем КТ, 1 ― биопсия грудной стенки, 1 ― открытая биопсия торакотомным доступом, 1 ― биопcия из миндалины, 1 ― биопсия из трахеи. Во всех случаях показанием к выполнению парастернальной медиастинотомии явилось недостаточное количество материала для проведения полноценного иммуногистохимического исследования.

Таблица 2. Результаты парастернальной медиастинотомии после предшествующих биопсий

Вид биопсии

n

n

Клинический диагноз

Трансторакальная биопсия опухоли  средостения под контролем УЗИ

12

1

4 ― первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома

3 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз,

II тип

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, I тип

1 ― лимфома Ходжкина, лимфоцитарное истощение

1 ― подозрение на лимфому

1 ― незрелая тератома

1 ― рак тимуса

Парастернальная медиастинотомия

3

3

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, I тип

1 ― лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант

1 ― неходжкинская лимфома

Трансторакальная биопсия опухоли средостения под контролем УЗИ + биопсия надключичного лимфоузла под контролем УЗИ

2

2

1 ― первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, I тип

Биопсия надключичного лимфоузла

под контролем УЗИ

2

2

2 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз,

II тип

Биопсия опухоли грудной стенки под контролем УЗИ

1

1

1 ― десмоидная фиброма

Трансторакальная биопсия опухоли  средостения под контролем КТ

1

1

1 ― первичная медиастинальная крупноклеточная В-клеточная лимфома

Биопсия опухоли трахеи

1

1

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз,

II тип

Биопсия опухоли миндалины

1

1

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, I тип

Открытая биопсия

1

1

1 ― лимфома Ходжкина, нодулярный склероз,

II тип

В 3 случаях после выполненной парастернальной медиастинотомии потребовалось проведение повторного оперативного вмешательства. Показанием явилось недостаточное количество материала для ИГХ. В 2 случаях диагностирована лимфома Ходжкина, у 1 пациента ― неходжкинская лимфома (табл. 3.)

Таблица 3. Клиническая характеристика пациентов, которым выполнена повторная парастернальная медиастинотомия

 

Гистологический диагноз

Окончательный диагноз

ИГХ

Сторона

Резекция ребра

Вскрытие плевральной полости

40/М

Фиброз

Лимфома Ходжкина, нодулярный склероз, I тип

Слева

2

+

44/М

Подозрение на лимфому

Неходжкинская лимфома

Слева

3

+

35/М

Подозрение

на лимфому

Лимфома Ходжкина, смешанноклеточный вариант

 

+

Справа

2

Дискуссия

Диагностика опухолей средостения представляет сложную задачу в связи с встречающимся большим разнообразием нозологических единиц. По данным Davis, тимома встретилась в 30%, лимфома ― 20%, герминогенные опухоли ― 18%, метастатические опухоли ― 13% случаев. При первичном обращении примерно 2/3 больных бессимптомны, но в группе пациентов со злокачественным образованием средостения частота клинических проявлений достигает 85%. Большая часть симптомных опухолей расположена в переднем средостении [2].

Некоторые опухоли переднего средостения проявляются характерными признаками и биопсия в этом случае может не требоваться. Специфическую КТ-картину имеют загрудинный зоб, зрелые тератомы. У пациента с миастенией, аплазией красного ростка кроветворения, гипогаммаглобулинемией и опухолью переднего средостения вероятность тимомы крайне высока. Распознование этих признаков может позволить выбрать оптимальный план лечения без предварительной морфологической верификации [3, 4].

Среди пациентов с опухолями средостения наибольшую сложность для морфологической верификации диагноза представляют пациенты с лимфопролиферативными заболеваниями. Именно этой категории пациентов требуется незамедлительное установление точного гистологического подтипа опухоли, быстрое начало специфической терапии. При быстром росте опухоли в центре формируется очаг некроза, что обусловливает высокую частоту неинформативности полученного материала. В группе пациентов, которым выполнялась трансторакальная биопсия опухоли под контролем УЗИ, именно при лимфомах отмечалась наибольшая частота неинформативных биопсий, 16 из 21 (76%). Наиболее частой причиной выполнения повторной пункции, либо выполнение парастернальной медиастинотомии у данной категории пациентов являлось недостаточное количество материала для проведения иммуногистохимического исследования. Для иммунофенотипирования лимфомы зачастую требуется мультифокальная толстоигольная биопсия.

В нашем исследовании чувствительность трансторакальной биопсии под контролем УЗИ при лимфоме составила 81%, парастернальной медиастинотомии ― 100%, специфичность ― 86% и 92% соответственно. Эффективность повторной биопсии под контролем УЗИ при лимфомах составила 20%.

Заключение

В случае неудачи первой попытки под контролем УЗИ, при удовлетворительном соматическом состоянии пациента считаем оправданным выполнение повторной попытки, однако, у больных с осложненным течением опухолевого процесса, особенно, в случае развития синдрома верхней полой вены, рекомендовано безотлагательное выполнение открытой биопсии опухоли через парастеральный доступ. 

Литература

1. Robinson L.A., Dobson J.R., Bierman P.J. Fallibility of transthoracic needle biopsy of anterior mediastinal masses // Thorax. ― 1995. ― 50. ― P. 1114-6.

2. Davis R.D., Oldham H.N., Sabiston D.C. Primary Cysts and Neoplasms of the Mediastinum: Recent Changes in Clinical Presentation, Methods of Diagnosis, Management, and Results // Ann. Thorac. Surg. The Society of Thoracic Surgeons. ― 1987. ― 44. ― P. 229-37. doi: 10.1016/S0003-4975(10)62059-0

3. Carter B.W., Okumura M., Detterbeck F.C., Marom E.M. Approaching the Patient with an Anterior Mediastinal Mass // J. Thorac. Oncol. ― 2014. ― 9. ― S110-8. doi: 10.1097/JTO.0000000000000295

4. Александров О.А., Рябов А.Б., Пикин О.В. Тимома (обзор литературы) // Сибирский онкологический журнал. ― 2017. ― 16. ― C. 76-83. doi: 10.21294/1814-4861-2017-16-4-76-83.