© А.А. Чернявский, В.В. Ершов, А.В. Стражнов, Н.А. Лавров, А.В. Масленникова, 2018
УДК 616.33-006.66-089:616.37-089.873-06
А.А. Чернявский1, В.В. Ершов2, А.В. Стражнов3, Н.А. Лавров1, А.В. Масленникова1
1ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ, г. Нижний Новгород
2ГБУЗ НО «Нижегородский областной клинический онкологический диспансер», г. Нижний Новгород
3ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39», г. Нижний Новгород
Чернявский Александр Александрович ― доктор медицинских наук, профессор кафедры онкологии, лучевой терапии и лучевой диагностики ФГБОУ ВО «Приволжский исследовательский медицинский университет» МЗ РФ
603081, г. Нижний Новгород, Анкудиновское шоссе, д. 1, тел.: (831) 465-34-54, +7-910-385-79-85, e-mail: achernia@mail.ru
Реферат
Цель ― исследование выполнено для определения влияния дистальной резекции поджелудочной железы на непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения рака желудка.
Материал и методы. В работе обобщен опыт 148 радикальных операций по поводу рака желудка с дистальной резекцией поджелудочной железы.
Результаты. Общая летальность на 148 операций при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода с дистальной резекцией поджелудочной железы составила 6,1% (умерли 9 больных). Три летальных исхода пришлись на очень травматичные «нестандартные» операции ― тотальные многокомпонентные трансхиатальные эзофагогастрэктомии с лимфодиссекцией D2,5-D3. После чрезбрюшинной гастрэктомии в стационаре умерли 6 пациентов из 132 (4,5%). Все летальные исходы непосредственно не были связаны с вмешательством на поджелудочной железе.
Заключение. На основании накопленного опыта и достигнутых результатов показаниями к дистальной резекции поджелудочной железы при раке желудка считаем: 1) истинное и ложное врастание опухоли в ткань поджелудочной железы, 2) технические погрешности в оперативной технике, приведшие к повреждению хвоста поджелудочной железы. Относительным показанием может являться местнораспространенный рак проксимального отдела желудка с метастазами в лимфоузлы панкреатолиенального коллектора. В данном случае дистальная резекция поджелудочной железы выполняется как компонент левой верхней эвисцерации.
Ключевые слова: рак желудка, дистальная резекция поджелудочной железы, лимфодиссекция.
Введение
Комбинированные операции в настоящее время составляют 12,0-49,7% от всех радикальных вмешательств по поводу рака желудка (РЖ) [1-7]. С наибольшей частотой применяют дистальную резекцию поджелудочной железы (ПЖ). При этом летальность и риск развития послеоперационных осложнений, особенно со стороны ПЖ, значительно возрастают [8-9]. Во многом это зависит от методики резекции и обработки культи железы [10-11].
Материал и методы
Наша клиника располагает опытом выполнения 148 операций по поводу РЖ, дополненных дистальной резекцией ПЖ. В 59 случаях резекция железы носила «профилактический» характер, т.е. выполнялась с целью повышения радикальности лимфодиссекции (ЛД) в зоне панкреатолиенального коллектора. В связи с опухолевой инвазией гемипанкреатэктомия (ГПЭ) выполнена у 52 больных, субтотальная резекция железы у 16. Еще у 21 пациентов был резецирован только хвост ПЖ (чаще по «техническим» причинам). При левосторонней ГПЭ линия отсечения ПЖ проходила на уровне чревного ствола. «Технически обусловленные» резекции хвоста ПЖ производились в тех случаях, когда он был буквально «вклинен» в ворота селезенки, и раздельная перевязка селезеночных сосудов не обходилась без повреждения паренхимы железы.
Нами были использованы следующие способы дистальной резекции ПЖ:
1) поперечная резекция с перевязкой железы лигатурой (n=9);
2) с использованием сшивающих аппаратов (n=18);
3) с помощью CO2-лазера (n=18);
4) клиновидно скальпелем (в том числе при экономной резекции хвоста) с последующим ручным швом культи (n=75);
5) с помощью аппарата для пересечения ПЖ собственной конструкции (n=28).
Лигатурный метод (без тугого затягивания нити) использовали только при экономных резекциях хвоста ПЖ. В последнее время мы от него вообще отказались ввиду повышенного риска развития панкреонекроза или панкреатического свища вследствие прорезывания лигатурой ткани ПЖ.
На выбор способа обработки культи ПЖ в каждой конкретной ситуации главенствующее влияние оказывали три параметра — толщина, форма (трехгранная, округлая, уплощенная) и плотность ткани ПЖ в зоне резекции. Для определения толщины железы применяли специально разработанный инструмент, по конструкции напоминающий штангенциркуль.
По мере накопления клинического опыта нами установлено, что при поперечном размере ПЖ в зоне резекции менее 8 мм в случае плоской формы и мягкой консистенции железа хорошо поддается пересечению с помощью лазерной техники (с ушиванием культи несколькими узловыми швами) или сшивающими аппаратами. При толщине железы в зоне резекции более 8 мм, особенно при плотной ее консистенции, трехгранной или округлой форме, отдавали предпочтение клиновидной резекции по Мак-Когену. Клин вырезали, меняя угол наклона лезвия скальпеля. Культю формировали узловыми 8-образными швами (рис. 1).
Рис. 1. Схема клиновидной резекции поджелудочной железы с 8-образными укрывающими культю швами
Применение этого способа позволяет добиться хорошей адаптации краев среза ПЖ. Однако клиновидная резекция сама по себе является технически непростой манипуляцией, особенно в случае трехгранной формы или небольшой толщины железы. Ровный срез не всегда получается даже у опытного хирурга. Это подвигло нас к созданию специального инструмента для клиновидной резекции ПЖ (А.А. Чернявский, А.В. Стражнов «Устройство для рассечения тканей» ― Патент РФ №2199282 от 27.02.2003 г.).
Основным его конструктивным элементом являются 2 лезвия, установленные под углом 45° и контактирующие друг с другом в области кончиков (рис. 2, 3).
Рис. 2. Схема «Устройства для рассечения тканей»
Рис. 3. Фото «Устройства для рассечения тканей»
Резекцию ПЖ осуществляют, состыковывая разъемные части инструмента и приводя в движение рукоятку с угловыми лезвиями (рис. 4).
Рис. 4. Дистальная резекция поджелудочной железы с помощью «Устройства для рассечения тканей»Рис. 4. Дистальная резекция поджелудочной железы с помощью «Устройства для рассечения тканей»
После пересечения железы на ее срезе находили и лигировали с прошиванием вирсунгов проток. Культю ушивали 8-образными швами (рис. 5).
Рис. 5. Окончательный вид культи поджелудочной железы
Результаты
Общая летальность на 148 операций при раке желудка и пищеводно-желудочного перехода с дистальной резекцией ПЖ составила 6,1% (умерли 9 больных). Три летальных исхода пришлись на очень травматичные «нестандартные» операции ― тотальные многокомпонентные трансхиатальные эзофагогастрэктомии с ЛД D2,5-D3. После чрезбрюшинной ГЭ, наиболее часто выполняемой при РЖ, в стационаре умерли 6 пациентов из 132 (4,5%). Все летальные исходы непосредственно не были связаны с вмешательством на ПЖ.
После чрезбрюшинной ГЭ с ДРПЖ, выполненной как компонент расширенной ЛД D2,5–D3 (т.е. с «профилактической» целью), летальных исходов не было.
Осложнения в послеоперационном (п/о) периоде отмечены у 59 больных (39,9%), в т.ч. со стороны ПЖ ― у 34 (23,0%). Очаговый панкреонекроз в области ушитой культи ПЖ, потребовавший релапаротомии (с благоприятным исходом), развился в 9 (6,1%) случаях. Панкреатический свищ, заживший самостоятельно, наблюдали у 4 пациентов (у 1 ― после резекции хвоста ПЖ с наложением на него лигатуры, у 3 ― после ушивания культи аппаратом УО).
В отдаленные сроки при копрологическом исследовании панкреатическая недостаточность диагностирована у 28,6% после резекции ПЖ и у 23,5% после аналогичных, но панкреатосохранных операций (p>0,05). Существенного влияния ДРПЖ на частоту возникновения постгастрэктомических синдромов не установлено. Имелась лишь тенденция к бóльшему снижению массы тела, также отмечено развитие сахарного диабета средней тяжести у 3 пациентов (у 1 ― после ГПЭ, у 2 ― после субтотальной резекции железы). Подробный анализ функциональных результатов этих операций приведен в вышедшей из нашей клиники монографии [12].
При «истинной» микроскопической опухолевой инвазии ПЖ 5-летняя выживаемость составила 18,9±11,6%, при ложном врастании ― 40,6±11,1%. Также мы изучили погодовую выживаемость в двух группах больных: перенесших гастроспленохолецистэктомию с ЛД в объеме D2,5-3, дополненную «профилактической» ГПЭ (n=49), и среди перенесших аналогичную операцию, но без вмешательства на ПЖ (n=124). Улучшения показателей выживаемости после операций с профилактической ГПЭ не отмечено. Исключение составили больные с местнораспространенным раком преимущественно проксимальной локализации (U, U+M), у которых профилактическая ГПЭ позволила достоверно (p<0,05) улучшить как 3-летнюю (90,0±9,5% vs 54,2±10,7%), так и 5-летнюю выживаемость (78,0±9,5% vs 49,0±10,8%). Особо отметим, что «профилактическая» ГПЭ по сути сочеталась с модифицированной (без резекции толстой кишки) левой верхней эвисцерацией брюшной полости.
Обсуждение
Применение метода дистальной резекции ПЖ предполагает индивидуальный подход каждого из хирургов, использующих один из наиболее предпочитаемый способов, как правило, без учета анатомических особенностей строения самой железы. Неудовлетворенность результатами ДПЭ, в частности, высокой частотой панкреатогенных осложнений, вынуждает искать новые пути решения данной проблемы.
По нашему мнению, сшивающие аппараты для формирования культи ПЖ не должны применяться рутинно. При железе мягкой консистенции с толщиной в зоне пересечения не более 8 мм для этой цели лучше всего подходят современные степлеры, которые по сравнению с устаревшими ушивателями органов не столь сильно травмируют ткань ПЖ. В остальных случаях оптимальной является клиновидная резекция железы. Разработанный в нашей клинике аппарат для этой манипуляции зарекомендовал себя как безотказно работающий, требующий от оператора минимальных навыков. Как любая аппаратная методика, данный способ дает возможность значительно ускорить этап резекции, одновременно повысив качество.
От укрытия культи ПЖ мезоколон мы давно отказались. У одного из наших пациентов при фиксации листка мезоколон к культе ПЖ в ее паренхиме образовалась гематома, потребовавшая ререзекции. Но основной причиной отказа от перитонизации явилось то, что транссудат, богатый ферментами ПЖ, наиболее полно аспирируется через двухпросветные дренажи, подведенные к свободнолежащей культе ПЖ и ложу селезенки. При перитонизации культи ПЖ этот транссудат неадекватно дренируется из зоны ушивания культи ПЖ, имбибирует окружающие ткани и способствует развитию осложнений.
После ГПЭ, по сравнению с панкреатосохранными операциями, более выраженных проявлений экзокринной недостаточности ПЖ мы не наблюдали. Конечно, резекция половины ПЖ не может пройти бесследно для организма человека, однако последствия ее при статистической обработке функциональных результатов, по-видимому, «теряются» в общем спектре нарушений, вызываемых самой ГЭ.
Предпосылкой к выполнению столь обширного и травматичного вмешательства как «профилактическая» ГПЭ являются особенности лимфооттока из желудка. Частота метастазирования в ЛУ панкреатолиенального коллектора прогрессивно увеличивается по мере приближения опухоли к проксимальному отделу желудка [13, 14]. На нашем клиническом материале ГПЭ в качестве компонента левой верхней эвисцерации при местнораспространенном раке проксимального отдела желудка, не влияя на п/о летальность, оказалась способна достоверно улучшить 5-летнюю выживаемость больных.
Безусловно, крайне высокая опасность осложнений со стороны ПЖ у больных, перенесших резекцию ПЖ, обязывает предпринимать все возможные профилактические меры. Среди них, помимо щадящей оперативной техники и индивидуального подхода к способам формирования билио- и панкреатодигестивного анастомозов, адекватных дренирования и декомпрессии, важная роль отводится медикаментозной терапии назначению антибактериальных, десенсибилизирующих, антиферментных препаратов, цитостатиков и препаратов, угнетающих экзокринную функцию железы.
Заключение
На основании накопленного опыта и достигнутых результатов показаниями к дистальной резекции ПЖ при РЖ считаем:
― истинное и ложное врастание опухоли в ткань ПЖ;
― технические погрешности в оперативной технике, приведшие к повреждению хвоста ПЖ;
Относительным показанием может являться местнораспространенный рак проксимального отдела желудка с метастазами в лимфоузлы панкреатолиенального коллектора. В данном случае ГПЭ выполняется как компонент левой верхней эвисцерации.
Соблюдение описанных выше технических приемов при левосторонней ГПЭ сводит к минимуму операционный риск и частоту п/о осложнений.
Литература
1. Давыдов М.И., Лагошный А.Т., Стилиди И.С., Тер-Ованесов М.Д. Пути улучшения хирургического лечения рака проксимального отдела желудка // Российский онкологический журнал. ― 1996. ― №1. ― С. 17-19.
2. Данилов М.В., Федоров В.Д. Хирургия поджелудочной железы. ― М.: Медицина, 1995. ― 512 с.
3. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Черноусов Ф.А. Хирургия рака желудка. ― М.: ИздАТ, 2004. ― 316 с.
4. Черноусов А.Ф., Поликарпов С.А., Федоров Д.А. Лимфогенное распространение рака желудка и его клиническое значение // Анналы Хирургии. ― 1997. ― №5. ― С. 32-36.
5. Saito H., Tsujitani S., Maeda Y. et al. Combined resection of invaded organs in patients with T4 gastric cancer // Gastric Cancer. ― 2001. ― Vol. 4, №4. ― P. 206-211.
6. Munson J.L., O'Mahony R. Radical gastrectomy for cancer of the stomach // Surg. Clin. North Am. ― 2005. ― Vol. 85, №5. ― P. 1021-32.
7. McCulloch P. Should general surgeons treat gastric carcinoma? An audit of practice and results // Br. J. Surg. ― 1994. ― Vol. 81. ― P. 417-420.
8. Bücher M.W. et al. Changes in morbidity after pancreatic resection // Arch. Surg. ― 2003. ― Vol. 138. ― P. 1310-1314.
9. Sasako M. Risk factors for surgical treatment in the Dutch Gastric Cancer Trial // Br. J. Surg. ― 1997. ― Vol. 84, №11. ― P. 1567-1571.
10. Каймакчи О.Ю. Профилактика и лечение хирургических осложнений резекции поджелудочной железы при комбинированных операциях по поводу рака желудка: автореф. дис. … канд. мед. наук. ― Ростов на Дону, 2000.
11. Nakajima K., Ota K., Ishichara S. et al. Extended radical gastrectomy for advanced gastric cancer // Surg. Oncology Clin. North America. ― 1993. ― Vol. 2, №3. ― P. 467-481.
12. Чернявский А.А., Лавров Н.А. Хирургия рака желудка и пищеводно-желудочного перехода. ― Н. Новгород: ДЕКОМ, 2008. ― 360 с.
13. Maruyama К., Sasako M., Kinoshita Т. et al. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer // World J. Surg. ― 1995. ― Vol. 19. ― P. 532-536.
14. Hartgrink H.H., van de Velde C.J. Status of extended lymph node dissection: locoregional control is the only way to survive gastric cancer // J. Surg. Oncol. ― 2005. ― Vol. 90, №3. ― P. 153-65.