© Мурад Н. Насруллаев, М.Н. Насруллаев, М.М. Насруллаев, 2018
УДК 618.19-006.6-07
Мурад М. Насруллаев, М.Н. Насруллаев, М.М. Насруллаев
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Казанская государственная медицинская академия ― филиал ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ, г. Казань
Насруллаев Мурад Магомедович ― кандидат медицинских наук, врач-онколог онкологического отделения ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 31, тел. +7-917-231-65-74, e-mail: nasr-1981@mail.ru
Реферат
Введение. Рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин, являясь актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ составил 21,0%, занимая лидирующее положение.
Материал и методы. Обследовано 310 пациенток с новообразованиями молочной железы. Проведено комплексное обследование, включающее маммографию, традиционное ультразвуковое исследование, ультразвуковую ангиографию.
Результаты. Установлено, что для злокачественных образований характерна концентрация в зоне опухолевого узла сосудов с преимущественным расположением по периферии и повышение васкуляризации ткани молочной железы, а также высокие показатели линейной скорости кровотока Vmах — 0,34±0,05 м/с. При доброкачественных образованиях гемодинамические показатели варьировали в пределах Vmах 0,19±0,02 м/с -0,14±0,02 м/с. При качественной оценке ЦДК с энергетической допплерографией выявлено увеличение количества сосудов в периферической зоне при злокачественных опухолях молочной железы в 60,0% наблюдениях; распределение сосудов, как по периферии, так и в центре опухолевого узла выявлено в 20,0% случаев; отсутствие кровотока в опухолевом узле отмечено в 15,6% наблюдений.
Заключение. Разработанные дифференциально-диагностические критерии злокачественных и доброкачественных образований, а также определение распространенности опухолевого процесса молочной железы позволяют в каждом конкретном случае подобрать адекватное лечение в короткий срок. При комплексном применении всех вышеуказанных методов лучевого исследования чувствительность составила 93,8%, специфичность — 88,6%.
Ключевые слова: рак молочной железы, фиброаденома, киста, узловая мастопатия, маммография, ультразвуковое исследование.
Введение
Рак молочной железы занимает одно из первых мест среди злокачественных новообразований у женщин, являясь актуальной медицинской и социальной проблемой для большинства стран мира.
На протяжении последних десятилетий рост заболеваемости раком молочной железы возрастает в большинстве стран мира, ежегодно примерно на 3% [3].
На экономически развивающиеся страны приходится около 45% ежегодного мирового прироста заболеваемости РМЖ и 55% случаев летального исхода [9].
Более половины случаев РМЖ ежегодно регистрируется в экономически развитых странах, где РМЖ возникает у 6% женского населения на протяжении жизни [7, 8].
В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями у женщин РМЖ составил 21,0%, занимая лидирующее положение [2]. Абсолютное число больных впервые в жизни установленным диагнозом РМЖ в России в 2016 г. было равно 68547 [2].
В структуре смертности женщин в России наибольший удельный вес в 2016 г. имело злокачественные новообразования молочной железы ― 16,3%, в абсолютных же числах ― 22248 больных [2].
На современном этапе клинической онкологии проблема состоит не столько в усовершенствовании методов лечения РМЖ, сколько в поисках путей раннего распознавания, что позволяет улучшить результаты лечения и выживаемость пациенток [4-6]. Продолжительность жизни больных раком молочной железы в большей мере зависит от стадии заболевания. Так, при размере опухоли менее 3 см. лимфогенные метастазы отмечались в 25,3%, гематогенные — 2,3%; а при размерах более 3 см резко нарастали показатели агрессивности — метастазирование в регионарные лимфатические узлы возросло до 46,7%, гематогенное матастазирование — до 17,4% [1].
Поэтому для улучшения диагностирования опухолей молочной железы необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики.
Материал и методы
Обследовано 310 пациенток с новообразованиями молочной железы. Возраст пациенток варьировал в пределах 17-71 год. Средний возраст при злокачественной патологии составил 51,9 лет, при доброкачественной ― 34,7 лет. При анализе возраста пациенток установлено, что основная часть больных была представлена лицами наиболее трудоспособного и социально значимого возраста. После обследования окончательный диагноз был установлен следующим образом: рак молочной железы у 160 больной (51,6%), фиброаденома — у 63 (20,3%), кисты — у 51 (16,5%), узловая мастопатия — у 22(7,1), липома — у 14 (4,5%).
Исследование проводилось в первую фазу менструального цикла (с 6 по 14 день от начала менструаций). В программу обследования включали следующие методы лучевой диагностики: стандартное рентгенологическое исследование молочной железы, т.е. обычная полипозиционная маммография, традиционное ультразвуковое исследование в реальном масштабе времени, ультразвуковое исследование с цветным допплеровским картированием кровотока, с применением энергетической допплерографии. Морфологическая верификация диагноза осуществлялась с использованием прицельной аспирационной биопсии под ультразвуковым контролем.
Рентгенографию молочной железы проводили на маммографе «Mammodiagnost UC» (Philips, Голландия)
Для выполнения УЗИ использовали аппараты Р 700 фирмы «Philips» (Голландия), Acuson128 ХР/10 (США) и Accuvix A30 Samsung Medison, работающие в реальном масштабе времени, датчиками частотой 7,5 МГц.
При количественной характеристике данных ЦДК кровотока в опухолях молочной железы придерживались следующих показателей: максимальная скорость Y max; минимальная скорость V min; средняя скорость V med; индекс пульсационности Pi; индекс резистивности Ri.
При определении распространеныности рака молочной железы придерживались международной классификации по системе TNM. Для Т категории определяли размер опухоли, выявляли инвазивность роста в окружающие ткани.
Для определения N категории проводили исследование подмышечных, надключичных, подключичных и парастернальных лимфатических узлов.
При поиске отдаленных метастазов обследовали печень, органы малого таза и забрюшинные лимфоузлы.
Результаты
Маммография проведена 310 пациенткам с различным поражением молочной железы. Большинство больных раком молочной железы (153) имели узловую форму рака, что составило 95,6% и у 7 (4,4%) ― диагностировали диффузную форму рака.
При маммографии рак удалось визуализировать в 140 наблюдениях, что составило 87,5%. Выявленные изменения при изучении маммограм правильно расценены как рак в 130 случаях, что составило 81,3%.
В большинстве случаев узловая форма рака молочной железы характеризовалось следующими признаками: округлой ― 33,8%, неправильной формой ― 53,7%; неровными ― 85%, нечеткими контурами ― 70%; неоднородной структурой ― 58,1%; повышенной плотностью тени ― 68,7%; несоответствием пальпаторных рентгенологических размеров ― 53,7%.
Микрообы звествления в самом узле или вне его выявлены 16,9%. Чаще всего для них была характерна неправильная (41,8%) или точечная (35,7%) форма, с концентрацией в ограниченном участке (77,9%).
Изменения ткани железы вокруг опухолевого узла определялись в виде деформации и перестройки структурного рисунка в 15,7% наблюдений. Изменение кожи молочной железы в виде утолщения, инфильтрации выявлялись у 20,3%, сосок был втянут в 8,1% наблюдений. Симптом раковой «дорожки» между опухолевым узлом и кожей вследствие лимфангита отмечен 4,4%.
Из 150 пациенток с доброкачественными образованиями, представленными в нашем исследовании, маммография была выполнена 129 пациенткам. Маммографические признаки злокачественных и доброкачественных процессов различны: при раке молочной железы плотность тени повышена, контуры чаще неровные и нечеткие, структура неоднородная, характерны микрокальцинаты, а также изменения окружающих тканей, кожи и соска, что не характерно для доброкачественных для доброкачественных образований.
При раке молочной железы чувствительность маммографии составила 85,3%, специфичность ― 73,2%, точность ― 81,2%.
Следующим этапом диагностического обследования пациенток с опухолями молочной железы явилось ультразвуковое исследование, которая выполнено в 310 случаях.
УЗИ в сочетании с ЦДК кровотока и энергетической допплерографией проведено 310 пациенткам.
Опухоли молочной железы характеризовались наличием отграниченного образования или зоны с нарушением нормальной эхоструктуры молочной железы. Природу объемного образования определяли исходя из следующих признаков: структура и характер контуров, форма, эхоструктура, эхогенность, акустические эффекты, наблюдаемые за опухолью, эхоструктура ткани железы вокруг патологического процесса, васкуляризация.
Эхографическая картина рака молочной железы была разнообразной, в большинстве случаев, была характерна следующая эхографическая картина: нечеткие ― 68,7%, неровные ― 89,3%) контуры; неправильная ― 56,9%, округлая ― 35,6% форма; неоднородная структура ― 87,5%), гипоэхогенность ― 89,3, дорсальная акустическая тень ― 11,9%, несоответствие пальпаторных и эхографических размеров ― 65,0%. Эхоструктура ткани железы вокруг очага деформирована, изменена в виде выростов неправльной формы за счет деструкции тканей.
Один из наиболее достоверных и ранних рентгенологических признаков рака молочной железы — наличие микрообызвествлений, нами выявлено при УЗИ в 5 наблюдениях, что составило 3,1%.
Из доброкачественных узловых образований наиболее часто рак молочной железы симулировали фиброаденомы, кисты и узловая мастопатия. Средивсех обследованных женщин фиброаденомы выявлены у 63 пациенток, кисты ― у 51 и узловая мастопатия ― у 22 пациенток.
При ультразвуковом исследовании фиброаденом выявлялась различная эхографическая картина. В типичных случаях для них были характерны следующие эхографические признаки: овальная (58,7%) или округлая (19,0%) форма; четкие (85,7%), ровные (77,7%) контуры; умеренное понижение эхогенности (57,1%); латеральные акустические тени (50,8%); слабое дорсальное усиление сигнала (30,1%); соответствие пальпаторных и эхографических размеров (95,2%).
По ультразвуковому отражению область фиброаденом была сходна с окружающей тканью, эхоструктура ткани железы вокруг очага не нарушена и не во всех случаях определялся гипоэхогенный ободок. В 9 наблюдениях для фиброаденом была характерна неправильная форма, неровные, нечеткие контуры и низкая эхогенность, что, несомненно, вызывало дифференциально-диагностические затруднения.
В большинстве случаев кисты не вызывали диагностических трудностей и имели следующие эхографические признаки: четкие (76,4%), ровные (80,3%) контуры; круглую или овальную форму (86,2%); были анэхогенными (90,1%); имели дорсальное усиление сигнала (82,3%) и латеральные акустические тени (68,6%) вследствие отражения звуковых волн от стенки кисты. В одном наблюдении выявлена киста с нечеткими неровными контурами, неоднородной структурой, гипоэхогенная. При пункции получено густое содержимое, что явилось причиной затруднения в диагностике. Эхоструктура ткани железы вокруг кисты не нарушена.
Узловая мастопатия характеризовалась следующей эхографической картиной: нечеткие ровные контуры; овальной, ближе к округлой формой; однородной структурой; пониженной эхогенностью; отсутствием отражения ультразвуковой волны от задней границе опухоли; эхоструктура ткани железы вокруг очага не нарушена.
При цветном допплеровском картировании кровотока из 136 пациенток с доброкачественными узловыми образованиями в большинстве случаев (129) было характерно отсутствие кровотока в самом образовании. Васкуляризация была выявлена в 7 наблюдениях при опухолях размером более 2,5 см (в четырех случаях фиброаденома и трех ― узловая мастопатия). Во всех 7 наблюдениях васкуляризация осуществлялась сосудами, локализующимися в одном из полюсов образования.
При качественной оценке ЦДК с энергетической допплерографией выявлено увеличение количества сосудов в периферической зоне при злокачественных опухолях молочной железы в 60,0% наблюдениях; распределение сосудов как по периферии, так и в центре опухолевого узла выявлено в 20,0% случаев; отсутствие кровотока в опухолевом узле отмечено в 15,6% наблюдений.
Для отечно-инфильтративной формы рака характерно было увеличение количества сосудов и равномерное распределение их по всем квадрантам молочной железы в виде цветной мозаики «точек» ― в 4,4%.
Гемодинамические показатели в огибающих сосудах объемных образований молочной железы, которые зависели от вида опухоли. При раке молочной железы было характерно увеличение гемодинамических показателей: Vmах 0,34±0,05 м/с, Ri 0,71±0,02, Pi 1,42+0,04.
При отечно-инфильтративной форме рака молочной железы основным критерием злокачественности была высокая скорость кровотока Vmах 0,31±0,09 м/с, а также диффузное усиление венозного кровотока во всей молочной железе с повышением скорости. Характерно повышение минимальной скорости кровотока Vmin 0,10±0,03 м/с.
При доброкачественных образованиях гемодинамические показатели были следующие: для фиброаденом ― Vmах 0,18±0,02 м/с, Ri 0,62±0,02, Pi 1,24+0,06; для кист ― Vmах 0,19±0,02 м/с, Ri 0,62±0,02, Pi 1,24+0,06; для узловой мастопатии ― Vmах 0,14±0,02 м/с, Ri 0,60±0,02, Pi 1,12+0,02.
После УЗИ, ЦДК кровотока, энергетической допплерографии молочной железы; регионарных и забрюшинных лимфатических узлов, и печени была определена следующая распространенность рака молочной железы ― по Т категории: Т1 ― 44, Т2 ― 89, ТЗ ― 20, Т4 ― 7; по N категории: Nx ― 3, N0 ― 67, N1 ― 41, N2 ― 48, N3 ― 1; по М категории: Мх ― 1, МО ― 158, Ml ― 1.
Обсуждение
Рентгенография молочной железы, ультразвуковое исследование, ЦЦК кровотока, энергетическая допплерография позволили получить существенные дополнительные данные для проведения дифференциальной диагностики между доброкачественными и злокачественными образованиями.
Для злокачественных образований характерна концентрация в зоне опухолевого узла сосудов с преимущественным расположением по периферии, что соответственно вызывает повышение васкуляризации ткани молочной железы, а также высокие показатели линейной скорости кровотока Vmах ― 0,34±0,05 м/с, а также Pi 1,42+0,04, Ri 0,71±0,02.
При доброкачественных узловых образованиях показатели линейной скорости кровотока были значительно ниже Vmax от 0,14±0,02 – 0,19+0,02, Pi 1,12±0,12 – 1,24±0,06, Ri 0,60±0,02 – 0,62±0,02.
В наших исследованиях при раковых поражениях размерами до 1,5 см показатели максимальной скорости в огибающих сосудах патологического очага в большинстве случаев не превышали 0,25 м/сек. При раковых очагах более 3 см отмечен разброс показателей максимальной скорости до 0,7 м/сек.
Чувствительность УЗИ исследований в реальном масштабе времени составила 89,4%, специфичность — 75,3%. При комплексной исследовании в сочетании рентгенографии молочной железы и УЗИ чувствительность составила 93,8%, специфичность ― 88,6%.
Заключение
Рентгенологическое и ультразвуковое исследование молочной железы должны составлять основу комплексного лучевого обследования женщин. Комплексное применение методов лучевой диагностики позволило в более короткие сроки проводить дифференциальную диагностику опухолей молочной железы, что способствовало более достоверному определению тактики и выбора лечения. Как известно, любой диагностический метод не является абсолютным, он имеет свои диагностические возможности, умелое комплексное сочетание различных методов может привести к эффективному результату.
Литература
1. Демидов В.П., Чиссов В.И., Евтяшн В.В. и др. Субтотальная радикальная мастэктомия и первичная реконструкция при раке молочной железы // Хирургия. ― 1997. ― №3. ― С. 11-14.
2. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. ак. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петрова. ― М., 2018. ― 250 с.
3. Пинхосевич Е.Г. Маммология вчера, сегодня, завтра / Е.Г. Пинхосевич, Л.Д. Линденбратен // Маммология. — 1992. — №1. — С. 4-9.
4. Abahssain H., Lalya I., M’Rabet F.eZ., Ismaili N. et al. Breast cancer in Moroccan young women: a retrospective study // BMC Research Notes. ― 2010. ― Vol. 3. ― P. 286.
5. Anderson W.F., Katki H.A., Rosenberg P.S. Incidence of breast cancer in the United States: current and future trends // J. Natl. Cancer Inst. ― 2011. ― Vol. 103, №18. ― P. 1397-1402.
6. Harford J.B. Breast-cancer early detection in low-income and middle-income countries: do what you can versus one size fits all // Lancet Oncol. ― 2011. ― Vol. 12. ― P. 306-312.
7. Hofwind S., Sakshaug S., Ursin G., Graff-Iversen S. Breast cancer incidence trends in Norway – explained by hormone therapy or mammographic screening? // Int. J. Cancer. ― 2012. Vol. 130, №12. ― Р. 2930-2938.
8. Kadiyala S., Strumpf E.C. Are United States and Canadian cancer screening rates consistent with guideline information regarding the age of screening initiation // Int. J. Qual. Health Care. ― 2011. ― Vol. 23, №6. ― Р. 611-620.
9. Porter P. «Westernizing» women's risks? Breast cancer in lower-income countries // N. Engl. J. Med. ― 2008. ― Vol. 358, №3. ― P. 213-216.