ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПУЛЬСОВОЙ И НЕПУЛЬСОВОЙ ОПТИЧЕСКОЙ ПЛОТНОСТИ ПРИ РАКЕ, АДЕНОМЕ И КИСТЕ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© З. М. Сигал, О. В. Сурнина, 2018

УДК 616.441-006.6/-006.2/-006.55-079.4

З.М. Сигал, О.В. Сурнина

ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР, г. Ижевск

БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР», г. Ижевск

Сурнина Ольга Владимировна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии ФГБОУ ВО «Ижевская государственная медицинская академия» МЗ УР; заведующий отделением ультразвуковой диагностики БУЗ УР «Республиканский клинико-диагностический центр МЗ УР»

426009, г. Ижевск, ул. Ленина, д. 87Б, тел. (3412) 68-38-36, е-mail: uzd-ur@mail.ru

Реферат. Дифференциальная диагностика новообразований щитовидной железы является сложным разделом в лучевой диагностике.

Задачи: 1. Оценка преимуществ УЗИ-трансиллюминационного мониторинга новообразований щитовидной железы. 2. Повышение достоверности при ранней диагностике выявления рака щитовидной железы для своевременного выбора оперативного вмешательства.

Материал и методы. Материалом для исследования послужили 735 человек в возрасте от 30 до 50 лет с различными образованиями в ЩЖ и 200 человек в том же возрастном периоде без патологических изменений в ней. В клинических исследованиях был проведен ультразвуковой и оптический мониторинг ЩЖ. Для исследования пульсовых и непульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли трансиллюминационную пульсооптометрию по З.М. Сигалу (1981).

Результаты. Достоверно установлены показатели амплитуды пульсовых осцилляций и оптической плотности злокачественных и доброкачественных образований при трансиллюминационной пульсооптометрии.

Выводы: 1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ имеет большое практическое значение и является проблемой в современной онкологии. К недостаткам используемых в настоящее время для этих целей методов диагностики относятся непригодность к постоянному мониторированию в связи с лучевой нагрузкой, наличие непреодолимых противопокозаний, ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения, ятрогенные осложнения и как результат ― неэффективная лечебная тактика с роковыми исходами. 2. Предложенный и разработанный нами УЗИ-трансиллюминационный мониторинг новообразований ЩЖ включает ультразвуковой навигационный способ пункционной биопсии и трансиллюминационную пульсовую и непульсовую оптометрию по З.М. Сигалу. Эти методы, как оказалось, своевременно и достоверно отражают морфофункциональные нарушения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ЩЖ и позволяют проводить эффективный, атравматичный и постоянный мониторинг патологии на догоспитальном этапе. 3. В качестве критериев успешного мониторирования новообразований служат специфические значения параметров оптической плотности  в дискредитированных участках ЩЖ. По этим специфическим показателям можно судить о злокачественности новообразований в ЩЖ, об однородной кисте без солидного компонента и об аденоме ЩЖ.

Ключевые слова: щитовидная железа, злокачественные образования, доброкачественные образования, пульсооптометрия, ультразвуковое исследование.

Введение

Узловые заболевания щитовидной железы (ЩЖ) являются весьма распространенной эндокринной патологией и представляют большую клиническую проблему. Доброкачественные опухоли в структуре заболеваний ЩЖ по данным различных авторов составляют 12-30% [16]. Результаты гистологического исследования ЩЖ показали, что у большинства пациентов выявлялись микро- и макрофолликулярный коллоидный зоб в 75% случаев, в 14-25% ― аденомы (при этом на фоне коллоидного зоба они встречались у 24% больных). Обращает на себя внимание высокая частота карцином в структуре очаговых поражений ЩЖ, которая колеблется от 2 до 30%, являясь наиболее частой формой всех злокачественных новообразований эндокринной системы [1]. Заболевание наблюдается у женщин примерно в 3-4 раза чаще, чем у мужчин [18]. Имеются многочисленные доказательства того, что узлы так называемых доброкачественных аденом, ставших в дальнейшем злокачественными, являлись злокачественными с самого начала своего развития. Более того, каждая доброкачественная опухоль (аденома ЩЖ) может подвергнуться озлокачествлению [20]. Именно поэтому важно своевременное выявление и доброкачественных образований щитовидной железы. Таким образом, с учетом сложившихся современных представлений о методах лечения различной патологии щитовидной железы дифференциальная диагностика заболеваний этого органа в настоящее время приобретает особую важность [4]. В диагностический алгоритм выявления узловых образований щитовидной железы в настоящее время включены современные методы, такие как комплексное ультразвуковое исследование, компьютерная, магнитно-резонансная томография и позитронно – эмиссионная томография (ПЭТ), тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия с последующим цитологическим исследование [3, 24]. По данным Эндокринологического центра РАМН, аденокарциномы ЩЖ выявлялись: 55% ― на фоне многоузлового зоба; 30% ― на фоне неизмененной ЩЖ (в виде солитарного узла); 12% ― на фоне диффузного эутиреоидного зоба; 3% ― на фоне аутоиммунных заболеваний ЩЖ. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в ЩЖ. Образования ЩЖ менее 1 см, случайно выявленные при УЗИ, обычно не имеют клинического значения [5]. Чувствительность УЗИ в дифференциальной диагностике различных узловых образований щитовидной железы составляет 38,5%, ниже при аденоме щитовидной железы ― 25,1% [8, 9]. Также применяется УЗИ-эластография, но данный метод является оператор-завиcимым, требуется опыт и подготовка. В доступной литературе не встречается общих стандартов техники исполнения и интерпретации полученных результатов при эластографии щитовидной железы. Исследования проводились на малом количестве пациентов с использованием различного программного обеспечения, что привело к неоднозначным значениям чувствительности (начиная от 15,7 до 98%) и специфичности (от 58,2 до 100%) эластографии [6]. Помимо этого под контролем УЗИ среди больных узловым коллоидным зобом и кистами возможно более активное применение малоинвазивных методов лечения при условии точного попадания в патологически измененную ткань [10]. Утвержденным золотым стандартом исследования являются морфологические инвазивные методы исследования, в первую очередь тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия (ТАПБ) под контролем УЗИ. ТАПБ ― метод диагностики узловых новообразований, расположенных относительно близко от поверхности тела. На сегодня общепринято врачами онкологами проводить оперативное вмешательство на основании инвазивных методов (ТАПБ) под контролем УЗИ [17]. ТАПБ показана при подтверждении данных, полученных при физикальном, ультразвуковом методах обследования; динамического наблюдения за больными с заболеваниями ЩЖ, получающими консервативное лечение; дифференциальной диагностики заболеваний ЩЖ; определения показаний к оперативному вмешательству [12]. ТАПБ является наиболее информативным методом, позволяющим выявлять как первичные опухоли, так и метастатическое поражение ЩЖ, но встречается невозможность дифференцирования фолликулярной аденомы и фолликулярной карциномы. При макро-, микрофолликулярном зобе чувствительность ТАПБ составляет 97,8%, специфичность — 94,5%, при фолликулярной аденоме — 89,5% и 95,2%. Показатели чувствительности цитологического исследования (92,3%) довольно высокие, а специфичность (75,8%) нельзя считать удовлетворительной [14]. Метод не позволяет в достаточной полноте установить характер изменений, происходящих на тканевом уровне [7]. Сцинтиграфия ЩЖ осуществляются с помощью радиоактивных препаратов: йода, технеция, селенометионина. Однако данное исследование не может предоставить наиболее чёткое изображение, а длительность процедуры может варьироваться до 3 часов. Она также не определяет участки размером менее 1 см, что может стать причиной поздней диагностики заболеваний, а так же получения ложно отрицательных результатов [19]. При лечении опухолей щитовидной железы позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) применяется для контроля пациентов после оперативного вмешательства, а также при поиске первичных опухолевых очагов. Учитывая высокую стоимость ПЭТ (на данный момент стоимость сканирования составляет от 600 до 800-1000 долларов), к этому методу обычно прибегают в случаях, когда все другие диагностические процедуры не дали результата. ПЭТ-сканирование противопоказано беременным, также процедура проводится с осторожностью пациентам, которые страдают почечной недостаточностью или сахарным диабетом [25, 26]. Наиболее важным недостатком метода является то, что дозовая нагрузка в десятки раз превышает нагрузку при рентгенографии. Метод термотиреографии основан на диффузном или локальном повышении температурной реакции, что соответствует расположению патологического очага. Но ограниченное применение последних двух методов не дает возможность провести обследование во всех клиниках. Реотиреография позволяет судить о функциональной активности сосудов и интенсивности кровотока в ЩЖ. Приведенные данные свидетельствуют о необходимости тщательного диагностического поиска при любом узловом образовании в щитовидной железе. В настоящее время в России нет единых стандартов оценки инструментальных методов исследования ЩЖ [2, 15]. Ряд вопросов связан с не всегда достоверной диагностикой хирургической патологии, ложно-положительными и ложно-отрицательными результатами исследований, а также с разработкой новых методов эффективного лечения, подтвержденными объективными методами контроля за ним. Исходя из этого, в данном исследовании мы постарались выявить более точный, быстрый и атравматичный способ диагностики и дифференцировки заболеваний щитовидной железы. Создание нового метода диагностики основано на пульсооптометрии с использованием ультразвуковых лучей для определения специфических и неспецифических диагностических признаков при воспалительных процессах и наличии объемных образований, что имеет важное значение в экспресс-диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы.

Материал и методы исследования

Материалом для исследования послужили 735 человек в возрасте от 30 до 50 лет с различными образованиями в ЩЖ и 200 человек в том же возрастном периоде без патологических изменений в ней. Среди пациентов было 442 женщины и 293 мужчины. Из них: 130 человек с раком ЩЖ, что составляет 17,7% от общего числа, 313 человек с кистой (31,6%), а 232 человека с аденомой ЩЖ (31,6%). В клинических исследованиях был проведен ультразвуковой и оптический мониторинг ЩЖ. Сканирование ЩЖ проводили линейным датчиком 5-7 МГц. Оценивалась морфология новообразований: изменение эхогеннности, оценка структуры, размеров, васкуляризации с измерением скоростных показателей. Для исследования пульсовых и непульсовых параметров интактного и измененного участка органа применяли трансиллюминационную пульсооптометрию по З.М. Сигалу (1984) [11]. Метод трансиллюминационной пульсооптометрии основан на регистрации изменений пульсового и непульсового уровня оптической плотности, пульсирующего кровотока. Во время исследования определяли оптическую плотность в нормальных и патологических участках органа, пульсовые характеристики. При этом ультразвуковое исследование являлось навигационным методом определения патологического участка [13]. Аппарат для комплексного исследования трансиллюминационной пульсооптометрии органов представляет из себя прибор, позволяющий снимать и усиливать сигнал с фотодатчика. Фотодатчик А1, представляет собой оптопару, состоящую из инфракрасных излучений VD1 – VD2 и фотоприемника VD3. В приемнике используется инфракрасный фотодиод ФДК-155 или ФД 263. Оптометрию проводили с помощью наложения оптопары на исследуемую область с задержкой дыхания пациента. В качестве записывающего устройства использовали электрокардиограф типа ЭК1К-01 с усилением электрических сигналов 10 и 20 мм/мВ. На пульсограммах дифференцировали пульсовые волны, снятые с различных участков органа. При анализе пульсограмм подсчитывали амплитуду пульсовых осцилляций (АПО). Проводились гистологические исследования образований. Параметры обрабатывались методом статистического анализа. При этом принимались следующие обозначения: x, y ― средние величины параметра; Sx, Sy ― среднеквадратичное отклонение; dx, dy ― ошибка среднеквадратичного отклонения; Д ― среднеквадратическая разность между параметрами; dД ― стандартное отклонение разности; SД ― стандартная ошибка разности средних величин статистики Стьюдента. Различия считали достоверными при Р<0,05.

Результаты и их обсуждение

На современном этапе УЗИ входит в стандартный набор методов оценки ЩЖ, позволяет быстро и с большой точностью определить ее размеры, рассчитать объем, выявить особенности эхоструктуры, а его результаты во многом определяют лечебную тактику.

По полученным данным, при визуализации образований ЩЖ проводили трансиллюминационный мониторинг с определением оптической плотности (табл. 1) и АПО (табл. 2).

Таблица 1. Сравнительная характеристика показателей оптической плотности в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы

Объекты

x±dx

y±dy

Sx

Sy

Эффект сравнения

∆±d∆; S∆

t

p

1

2

47,5±4,9 16,64±2,8

2,1

8,75

32,61±2,8

8,64

3,8 < 0,05

1

3

47,5±4,9 42,1±2,5

2,1

7,1

-10,2±3,0

5,27

1,0 >  0,05

2

3

16,64±2,8 42,1±2,5

8,75

7,1

-5,0±6,5

9,7

-2,52 < 0,05

Примечания: х±dx, y±dy ― среднее значение; Sx, Sy ― стандартная ошибка; d∆ ― стандартное отклонение разности; S∆ ― стандартная ошибка разности средних величин статистики Стьюдент; t  критерий достоверности (доверительный коэффициент Стьюдента); p ― уровень значимости (вероятность ошибки); t<2 → p>0,05 ― различия статистически не значимы; t>2 → p<0,05 ― различия статистически значимы

Таблица 2. Сравнительная характеристика АПО (мм) в кисте (1), злокачественном образовании (2) и аденоме (3) щитовидной железы

Объекты

x±dx

y±dy

Sx

Sy

Эффект сравнения

∆±d∆; S∆

t

p

1

2

10,0±0,6 44,72±1,8

1,22

5,45

1,3±2,3

5,15

-2,1 < 0,05

1

3

10,0±0,6 39,5±4,8

1,22

6,1

-4,9±5,1

10,2

-2,6 < 0,05

2

3

44,72±1,8 39,5±4,8

5,45

6,1

-8,1±2,6

5,0

-1,32 > 0,05

Примечания: х±dx, y±dy ― среднее значение; Sx, Sy ― стандартная ошибка; d∆ ― стандартное отклонение разности; S∆ ― стандартная ошибка разности средних величин статистики Стьюдент; t ― критерий достоверности (доверительный коэффициент Стьюдента); p ― уровень значимости (вероятность ошибки); t<2 → p>0,05 ― различия статистически не значимы; t>2 → p<0,05 ― различия статистически значимы

При исследовании гемодинамики новообразований ЩЖ, результаты которых представлены в табл. 2, в области патологического участка ЩЖ зафиксированы достоверные (Р<0,05) отличия кисты от патологии и между злокачественным образованием и аденомой. При аденоме АПО в области патологического участка щитовидной железы больше, чем АПО при кисте щитовидной железы, но меньше по сравнению со злокачественным образованием. Это имеет практическое значение в дифференциальной диагностике и разработке новых эффективных и своевременных методов лечения различных образований ЩЖ. В данном исследовании, нами предложены два неинвазивных способа дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных новообразований щитовидной железы (заявки на патенты №2017118300/14(031612)). Задачей заявленных способов является повышение точности дифференциальной диагностики новообразований в паренхиме щитовидной железы за счет исследования пульсовой и непульсовой оптической плотности. Достичь этого удается благодаря УЗИ-трансиллюминационному мониторингу новообразований по З.М. Сигалу. При появлении патологического процесса в щитовидной железе, например аденомы больших размеров наблюдается патотопографическая картина в виде изменения нормальной топографии шеи в сторону сдавления и смещения аденомой трахеи и нижней щитовидной артерии (рис. 1, 2).

Рис. 1. Патотопографическая анатомия. Аденома щитовидной железы: 1 ― аденома; 2 ― трахея; 3 ― нижняя щитовидная артерия

Рис. 2. УЗИ-трансиллюминационный мониторинг при аденоме щитовидной железы

Согласно способу дифференциальной диагностики новообразований в щитовидной  железе, включающему  определение амплитуды пульсовых осцилляций, дополнительно проводят определение оптической плотности и при значениях оптической плотности 40 и более и амплитуды пульсовых осцилляций 43 мм и менее судят о доброкачественных новообразованиях, при значениях оптической  плотности 19 и менее и амплитуды пульсовых осцилляций 44 мм и более судят о злокачественных новообразованиях в щитовидной железе. При значении АПО 6,5 мм и менее и при значении оптической плотности от 10 мм и ниже судят об однородной кисте без солидного компонента, а при значениях АПО 34,7 мм и более и значении оптической плотности 42 мм и выше судят об аденоме щитовидной железы.

Пациентка Н., 49 лет. Амбулаторная карта №2335. При ультразвуковом исследовании правой доли щитовидной железы 04.08.2014 г. диагностировано гипоэхогенное новообразование неоднородной структуры, неправильной формы с нечеткими границами 1,0Ч0,8 см. Проведена трансиллюминационная пульсооптометрия (17.08.2014 г.): оптическая плотность в новообразовании ― 15, амплитуда пульсовых осцилляций ― 47 мм (рис. 3). Проведена ТАПБ щитовидной железы 21.08.2014 г.: узел LD (цитология №967 ― LD папиллярный cancer). Операция 09.09.2014 г.: правосторонняя гемитиреоидэктомия. Во время операции проведена трансиллюминационная пульсооптометрия (09.09.2014 г.): амплитуда пульсовых осцилляций ― 27 мм. Гистологическое исследование №31140 от 22.09.2014 г. (LD, паратрахеальная клетчатка справа). Заключение: 1) папиллярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией опухоли в капсулу; 2) л/у без опухолевого роста. Послеоперационный период без осложнений.

Рис. 3. УЗИ-трансиллюминационный мониторинг при раке щитовидной железы

Данный способ дифференциальной диагностики новообразований в щитовидной железе является неинвазивным, малотравматичным, эффективным за счет исследования кровотока и оптической плотности каждого новообразования. Обладает высокой разрешающей способностью. Бесспорным преимуществом является высокая доступность исследования, относительно КТ и МР, сцинтиграфии, а также меньшее количество противопоказаний. Для окончательного решения вопроса об объеме оперативного вмешательства в исследовании проводили ТАПБ с помощью ультразвукового исследования. Но к сожалению, по данным ряда авторов при ТАПБ имеют место ложно-положительные и ложно-отраицательные результаты [21-23]. Повысить точность забора материала из новообразования для проведения более достоверной диагностики позволяет предложенный нами способ пункционной биопсии поверхностных новообразований, включающий проведение пункции с помощью пункционной иглы под контролем ультразвукового исследования с определением месторасположения объемного образования (заявка на патент №2017118299/14(031611)). Заявленный авторами способ обладает высокой точностью проведения биопсии за счет возможности просмотра прохождения иглы на экране ультразвукового сканера, применения определенных параметров для ориентации прохождения иглы, отсутствия лучевой нагрузки, снижения возникновения осложнений, таких как кровотечения. Независимо от расхождения мнений о значении методики ультразвукового исследования ЩЖ как скрининговой, использование УЗИ в качестве скринингового метода привело к обнаружению большого числа непальпируемых узлов ЩЖ (20-76%) в популяции, тогда как при пальпации узлы выявляются у 3-7% населения. По нашему мнению, именно навигационные возможности ультразвуковых методов исследования в сочетании с применением новых, более достоверных методов диагностики, как трансиллюминационный мониторинг приводит к увеличению точности диагностики при дифференциальной диагностики образований ЩЖ. Следует отметить, что имеющиеся на сегодняшний день методы диагностики патологических образований данной локализации, с одной стороны, не позволяют выявить изменения ЩЖ на начальных стадиях, с другой стороны, сохраняется относительно высокий процент гипердиагностики по результатам дооперационного цитологического метода исследования. Это влечет за собой выполнение оперативных вмешательств, в которых нет необходимости. Сочетание ультразвуковой визуализации и исследование показателей пульсовой и непульсовой оптической плотности ЩЖ способствует дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных новообразований с определением патотопографии, что имеет важное значение в экспресс-диагностике, как индикатор патологических изменений мягких тканей в первую очередь для диагностики онкологических заболеваний. Это является технологией снижения потерь от социально значимых заболеваний и ранней атравматической диагностикой патологических процессов и образований в ЩЖ.

Выводы

1. Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных образований ЩЖ имеет большое практическое значение и является проблемой в современной онкологии. К недостаткам используемых в настоящее время для этих целей методов диагностики относятся непригодность к постоянному мониторированию в связи с лучевой нагрузкой, наличие непреодолимых противопокозаний, ложноположительные и ложноотрицательные диагностические заключения, ятрогенные осложнения и как результат ― неэффективная лечебная тактика с роковыми исходами.

2. Предложенный и разработанный нами УЗИ-трансиллюминационный мониторинг новообразований ЩЖ включает ультразвуковой навигационный способ пункционной биопсии и трансиллюминационную пульсовую и непульсовую оптометрию по З.М. Сигалу. Эти методы, как оказалось, своевременно и достоверно отражают морфофункциональные нарушения при доброкачественных и злокачественных новообразованиях ЩЖ и позволяют проводить эффективный, атравматичный и постоянный мониторинг патологии на догоспитальном этапе.

3. В качестве критериев успешного мониторирования новообразований служат специфические значения параметров оптической плотности в дискредитированных участках ЩЖ. По этим специфическим показателям можно судить о злокачественности новообразований в ЩЖ, об однородной кисте без солидного компонента и об аденоме ЩЖ.

Литература

  1. Ванушко В.Э., Кузнецов Н.С. Клинические рекомендации по хирургическому лечению узлового эутиреоидного зоба // Материалы Ш Всероссийского тиреоидологического конгресса «Диагностика и лечение узлового зоба». ― Москва, 2004. ― С. 43.
  2. Дедов И.И., Мельниченко Г.А. Эндокринология. ― 2-е изд., перераб. и доп. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. ― 752 с.
  3. Ингерлейб М.Б. Справочник анализов и исследований в медицине. ― 2014. ― С. 93-120.
  4. Калинов А.В., Федерякин Д.В. Тонкоигольная аспирационная биопсия в дифференциальной диагностике поражений щитовидной железы // Тверской медицинский журнал. ― 2015. ― 2. ― С. 17-23.
  5. Клинические рекомендации. Диагностика и лечение (много) узлового зоба у взрослых. ― М., 2016. ― C. 3.
  6. Максимова Н.А. Ультразвуковая диагностика новообразований щитовидной железы с применением эластографии / Н.А. Максимова, О.И. Кит, М.Г. Ильченко, и др. // Современные проблемы науки и образования. ― 2016. ― №3. ― С. 105-113.
  7. Матящук С.И., Найда Ю.Н, Шелковой Е.А. Показания к пункционной биопсии узлов щитовидной железы // Ліки України. 2011. 6. ― С. 61-70.
  8. Миронов С.Б. Новые технологии ультразвукового изображения в диагностике узловых образований щитовидной железы // Сибирский онкологический журнал. ― 2007. ― С. 70.
  9. Митьков В.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. ― Т. 2. ― М.: Видар, 1996. ― С. 371-395.
  10. Панова Т.Н., Назарочкин Ю.В. Диагностика и лечение узловых заболеваний щитовидной железы. ― М.: Астрахань, 2007. ― С. 151.
  11. Сигал З.М. Метод изучения жизнеспособности и моторики полых органов без оперативного вмешательства // Патофизиология и экспериментальная терапия. ― 1984. ― №5. ― С. 82-84.
  12. Слепцов И.В. Узлы щитовидной железы. Современные принципы диагностики и лечения / И.В. Слепцов. ― СПб: Изд-во Санкт-Петербург. ун-та, 2009. ― 96 с.
  13. Сигал З.М., Сурина О.В., Сигал О.А., Золотарев К.Е., Капачинский К.С. Полуавтоматическая цифровая обработка пульсомоторограмм в норме и при органной ишемии // Материалы XV Всероссийской конференции «Актуальные вопросы прикладной анатомии и хирургии» Санкт-Петербург, 2007. ― C. 179.
  14. Тимофеева Л.А., Семенов В.Д., Тухбатуллин М.Г. Опыт ультразвуковой диагностики заболеваний щитовидной железы // Казанский медицинский журнал. ― 2010. ― №5 (91). ― С. 706-711.
  15. Толстокоров А.С., Ершова Г.И., Коваленко Ю.В., Дергунова С.А. Пункционные методы диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы // Саратовский научно-медицинский журнал. ― 2010. ― №2 (6). ― С. 464-467.
  16. Харченко В.П., Котляров П.М., Зубарев А.Р. Диагностика рака щитовидной железы по данным ультразвукового исследования. ― М., 2002. ― 72 с.
  17. Чернышев В.А., Хамидуллин Р.Г., Рудык А.Н., и др. Эволюция диагностики и лечения больных раком щитовидной железы // Поволжский онкологический вестник. ― 2017. ― №2. ― С. 37-44.
  18. Шустов С., Халимов Ю., Труфанов Г. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологии. ― 2010. ― 296 с.
  19. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonski, P. Read Larsen. Diseases of a thyroid gland. ― 2010. ― 392 p.
  20. Baert A.L., Sartor K. Contrast Media in Ultrasonography Basic Principles and Clinical Applications. ― Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2005. ― 428 p.
  21. Henry M. Kronenberg, Shlomo Melmed, Kenneth S. Polonski, P. Read Larsen. Diseases of a thyroid gland. ― 2010. ― 392 p.
  22. Kim E.Y. Sonography of Axillary Masse / E.Y. Kim et al. // J. Ultrasound Med. ― 2009. ― Vol. 28. ― P. 923-939.
  23. Li Kennedy, Anse Bas. Diagnostics and treatment in endocrinology // Problematic approach. ― 2010. ― 304 p.
  24. Milz P. Evaluation of breast lesions by power Doppler sonography / P. Milz, A. Lienemann, M. Kessler // Eur. Radiology. ― 2001. ― Vol. 11. ― P. 547-554.
  25. Nanni C., Rubello D., Fanti S. et al. Role of 18 FDG PET/CT imaging in thyroid cancer // Biomed. Pharmacother. ― 2006. ― Vol. 60, №8. ― P. 409-413.
  26. Talbot J.N., Montravers F., Younsi N. et al. PET in thyroid cancers // Presse Med. ― 2006. ― Vol. 35, №9. ― P. 1377-1385.