АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ СПОСОБ ДЛЯ ОДНОЭТАПНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ У БОЛЬНЫХ С ДИАГНОЗОМ РАК МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

© В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова, 2017

УДК 618.19-006.6-031.81-089.844

В.Н. Савельев, М.В. Ткачев, Р.И. Кочетков, А.П. Борисов, А.А. Катюшин, М.С. Буканова, М.С. Ламонов, Т.В. Коновалова

ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

Ткачев Максим Валерьевич ― врач-онколог ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. +7-927-747-75-77, e-mail: m9277477577@mail.ru

 

Реферат

Цель исследования ― оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы.

Задачи исследования ― определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного способа реконструкции.

Материал и методы. В исследование включено 23 женщины, которым была проведена одномоментная реконструкция. Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия ― 5 (21,73%), IIа стадия ― 10 (43,48%), IIб стадия ― 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия ― 7 (30,43%), гормонотерапия ― 16 (69,57%). Медиана послеоперационных наблюдений ― 17 месяцев.

Результаты. Частота послеоперационных осложнений в группе исследования составила 17,39%, частичный некроз лоскута ― в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны ― 1 (4,35%), миграция протеза ― в 1 (4,35%). Данные осложнения не привели к потере импланта. К предикторам развития послеоперационных осложнений при данном способе реконструкции относятся курение и высокий индекс массы тела. Используя данную технику, удалось избежать второго этапа хирургического лечения и сократить время операции до 103±18,3 минут, при этом среднее пребывание данной группы пациентов в стационаре составило 14 дней.

Выводы. Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.

Ключевые слова: рак молочной железы, одномоментная реконструкция, новый способ, послеоперационные осложнения, пациент, качество жизни.

Введение

Реконструктивно-восстановительная хирургия у больных с диагнозом рак молочной железы продолжает развиваться благодаря применению уникальных технологий оперативных вмешательств и вспомогательных устройств. Первые попытки реконструкции после мастэктомии были описаны в конце XVII века, но техника приобрела новый уровень с применением имплантов в 1960-е годы и экспандеров в 1980-е [1]. Использование современных гельсодержащих имплантов дает возможность хирургам еще больше увеличить объем реконструктивных операций у больных с диагнозом рак молочной железы и разработать новые протоколы, позволяющие сократить число госпитализаций и улучшить эстетические результаты [2]. На сегодняшний день большинство пациентов и хирургов выбирают подход, основанный на имплантах для реконструкции молочной железы [3]. Было доказано, что одноэтапная реконструкция с применением имплантов сокращает время операции и количество госпитализаций, а соответственно и стоимость, связанную с 2-этапной экспандер/имплант методикой [4-6]. Мы использовали логический шаг и разработали новый способ при выполнении подкожной мастэктомии (заявка на изобретение №2017125403), который заключается в укрытии импланта мобилизованной большой грудной мышцей, «защищая» его тем самым и обеспечивая «безопасность» операции.

Цель исследования ― оценить результаты нового способа реконструкции у больных с диагнозом рак молочной железы.

Задачи исследования ― определить частоту и предикторы возникновения послеоперационных осложнений при использовании заявленного способа реконструкции. Оценить показатели качества жизни у пациентов при использовании заявленного способа реконструкции.

Материал и методы

Нами проводился ретроспективный анализ результатов лечения 23 больных с диагнозом рак молочной железы в условиях Самарского областного клинического онкологического диспансера с 2015 по 2017 гг. Характеристика пациентов: средний возраст составил 46,8±9,6 лет; распределение по стадиям заболевания: I стадия ― 5 (21,73%), IIа стадия ― 10 (43,48%), IIб стадия ― 8 (34,73%). Неоадъювантное лечение больным не проводилось. Химиотерапия в адъювантном режиме проведена 14 (60,87%) больным, лучевая терапия ― 7 (30,43%), гормонотерапия ― 16 (69,57%).

Больные в 39,1% случаев либо курили раньше, либо продолжали курить и у 8,7% был сахарный диабет. Индекс массы тела в группе исследования составил 24,3±5,4 кг/м2. Время операции достигало 103±18,3 минут. Медиана послеоперационных наблюдений ― 17 месяцев.

Больные группы исследования подписали стандартное хирургическое согласие на оперативное лечение. Для выбора оптимального размера импланта проводилась дооперационная разметка (рис. 1).

Рис. 1. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы сТ2NOM0 2a стадия. Предоперационная разметка

Хирург выполнял кожносберегающую мастэктомию латеральным доступом. Доступ подробно обсуждался с пациентом, определены онкологические показания и эстетические потребности. После завершения мастэктомии хирургическая бригада оценивала жизнеспособность лоскутов.

Следующим этапом была мобилизована большая грудная мышца по нижней, медиальной и латеральной поверхности в достаточных пределах для полного проекционного укрытия послеоперационного рубца. Отсечение мышцы производилось таким образом, чтобы не нарушить целостность субмаммарной складки, во избежание ассиметрии положения импланта. Устанавливался один дренаж в мастэктомический карман, а другой в подмышечную область. В дальнейшем наиболее подходящий для больной имплант размещали на грудную клетку, укрывая его верхний контур большой грудной мышцей. Для предупреждения миграции импланта в латеральном направлении кожный лоскут фиксировали в 2-х и более местах к передней грудной стенки шовной нитью 2-0. Следующим этапам послойно ушивали послеоперационную рану нитью 3-0 с подшиванием к большой грудной мышце. При необходимости выполнялась мастопексия для незначительной коррекции птоза. Операция заканчивалась. Дренажи удаляли обычно когда объем лимфореи сохранялся 30 см3 в течение двух дней, но не более 7 дней.

В работе использовались многофакторные модели логистической регрессии у больных с реконструкцией молочной железы. Были определены факторы риска, связанные с развитием осложнений (частичный некроз лоскута, нагноение послеоперационной раны, миграция протеза). Из-за небольшого размера выборки критерием значимости р<0,05. Величина «р» менее 0,05 считалась значимой. Все статистические анализы были выполнены с использованием Statistica 10.0

Результаты

Частота послеоперационных осложнений составило 17,39%, частичный некроз лоскута ― в 2 случаях (8,7%), нагноение послеоперационные раны ― 1 (4,35%), миграция протеза ― в 1 (4,35%). Данные осложнения не привели к потере импланта. Нагноение послеоперационной раны характеризовалась гнойным содержимым по дренажам и/или повышенное количество лейкоцитов крови. Некроз лоскута купировался консервативно.

В многофакторном анализе для определения зависимых переменных использовалась множественная линейная регрессия (алгоритм Вальда), так курение оставалось независимым фактор риска для развитие осложнений: нагноения послеоперационной раны (р=0,027) и некроз лоскута (p=0,033). Сопутствующие заболевания не являлись решающим противопоказанием к данной технике, хотя более высокий индекс массы тела может в некоторых случаях увеличивал риск развития осложнений (р=0,037).

Обсуждение

Любая качественная реконструкция груди начинается с качественной мастэктомии. Причины, влияющие на перфузию лоскута и жизнеспособность: курение, сахарный диабет и высокий индекс массы тела.

В работе использовался опросник MOS SF-36. Оценка качества жизни проводилось через 3 месяца после окончания специального лечения. SF-36 состоит из 36 вопросов. Показатели каждой шкалы составлены таким образом, что чем выше значение показателя (от 0 до 100), тем лучше оценка по избранной шкале. Из них формируют два параметра: психологический и физический компоненты здоровья. Оценка качества жизни у больных групп сравнения представлено в таблице.

Таблица. Показатели качества жизни после операции у больных групп сравнения

Шкала качества жизни

Исследуемая группа

(n=23)

Шкала физического состояния

73,6±18,2

Шкала социального функционирования

87,5±11,7

Шкала психологического здоровья

77,3±15,3

Переходный момент здоровья,

оцененный самостоятельно

76,1±5,8

Из таблицы видно, что качество жизни у больных с диагнозом рак молочной железы после выполнения операций с использованием заявленного способа по шкалам физического состояния, социального функционирования, психологического здоровья и оцененному переходному моменту был выше 70% ― что оценено как «высокие».

Вид больной на 20 сутки после операции представлен на рисунке 2 и 3.

Рис. 2. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы рТ2NOM0 2a стадия. 14 сутки после операции. Прямая проекция

Рис. 3. Больная Х. 47 лет. Диагноз: Рак левой молочной железы рТ2NOM0 2a стадия. 14 сутки после операции. Положение в наклоне

Используя данную технику, удалось избежать второго этапа хирургического лечения (экспандер/ имплант) и сократить время операции до 103±18,3 минут (в сравнении с операциями при использовании сетчатого экспланта (125±21,7)), при этом среднее пребывание данной группы пациентов в стационаре составило 14 дней.

Выводы

Одноэтапная реконструкция молочных желез с использованием вышеописанной техники позволяет с минимальным процентом послеоперационных осложнений добиться высоких показателей качества жизни.

Литература

1. Uroskie T.W., Colen L.B. History of breast reconstruction // Semin. Plast. Surg. ― 2004. ― 18. ― P. 65-69.

2. Breuing K.H., Warren S.M. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings // Ann. Plast. Surg. ― 2005. ― 55. ― P. 232-239.

3. American Society of Plastic Surgeons. 2014 Statistics. Available at: http://www.plasticsurgery.org/Documents/news-resources/statistics/2014 statistics /plastic-surgery-statsitics-full-report.pdf.Accessed October 1, 2015.

4. Cassileth L., Kohanzadeh S., Amersi F. One-stage immediate breast reconstruction with implants: a new option for immediate reconstruction // Ann. Plast. Surg. ― 2012. ― 69. ― P. 134-138.

5. Colwell A.S., Damjanovic B., Zahedi B., et al. Retrospective review of 331 consecutive immediate single-stage implant reconstructions with a cellular dermal matrix: indications, complications, trends, and costs // Plast. Reconstr. Surg. ― 2011. ― 128. ― P. 1170-1178.

6. Chun Y.S., Verma K., Rosen H., et al. Use of tumescent mastectomy technique as a risk factor for native breast skin flap necrosis following immediate breast reconstruction // Am. J. Surg. ― 2011. ― 201. ― P. 160-165.

Конфликт интересов отсутствует