О СОСТОЯНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ПИЩЕВОДА И ЖЕЛУДКА В САМАРСКОЙ ОБЛАСТИ В ПЕРИОД 2012-2016 ГГ. И МЕРАХ, НАПРАВЛЕННЫХ НА ЕЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ

Распечатать / Сохранить в PDF

© А.Г. Егорова, А.Е. Орлов, 2017

УДК 614.2:616.31/.32/.33-006.6(470.43)

А.Г. Егорова, А.Е. Орлов

ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер», г. Самара

Егорова Алла Геннадьевна ― кандидат медицинских наук, ассистент, заместитель главного врача по организационно-методической работе ГБУЗ СО «Самарский областной клинический онкологический диспансер»

443031, г. Самара, ул. Солнечная, д. 50, тел. (846) 994-45-42, e-mail: EgorovaAG@samaraonko.ru

Реферат. В статье дана оценка качества медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в период 2003-2016 гг. Изучены тенденции показателей заболеваемости, смертности, качества диагностики (в т.ч. активной выявляемости, ранней диагностики, запущенности, 1-годичной летальности, доли больных состоявших на учете 5 и более лет), а также наблюдаемой выживаемости. В ходе анализа у больных раком желудка выявлены положительные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, у больных раком полости рта ― отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости; у больных раком пищевода ― негативные тенденции, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости. Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специального комбинированного противоопухолевого лечения.

Ключевые слова: качество медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями желудка, полости рта и пищевода; система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований.

Реализация мероприятий по совершенствованию оказания специализированной медицинской помощи больным с онкологическими заболеваниями в РФ в 2013-2016 гг. осуществляется в рамках государственной и региональных программы «Развитие здравоохранения». Минздравом России ежегодно с привлечением главных внештатных специалистов разрабатываются  планы мероприятий по сокращению числа умерших по основным классам причин смерти, в том числе  и по классу «новообразования», на основании которых формируются детализированные региональные планы мероприятий по снижению смертности. В ходе реализация планов осуществляется мониторинг целевых индикаторов, рекомендованных Минздравом России для каждого субъекта Российской Федерации, с указанием числа сохраненных жизней по каждому мероприятию [1, 2].

По данным Минздрава России, отдельные целевые индикаторы системы оказания медицинской помощи больным онкологическими заболеваниями в 2016 году были достигнуты: удельный вес больных злокачественными новообразованиями, состоящих на учете с момента установления диагноза 5 лет и более, составил 53,3% (плановое значение 52,8%); показатель одногодичной летальности больных злокачественными новообразованиями уменьшился до 23,2% (плановое значение ― 24,6%) [1-3].

Однако, несмотря на рост диагностических возможностей, улучшение оснащенности медицинских учреждений высокоэффективным диагностическим оборудованием, развитие новых диагностических методик, доля активно выявленных больных и доля больных, заболевание у которых выявлено на ранней стадии опухолевого процесса, остаются достаточно низкими, особенно при визуальных опухолях. В целом доля впервые выявленных злокачественных новообразований I-II стадии за 10 лет выросла на 22,4% (2006 г. ― 44,7%, 2016 г. ― 54,7%). Однако, несмотря на это, по отдельным видам опухолей показатели ранней диагностики остаются очень низкими. Так, например, в 2016 г. в РФ доля I-II ст. ЗНО ротовой полости, желудка и пищевода составила всего 37,3%, 33,5%, 30,4%, а доля запущенных форм ― 61,2%, 40,3% и 65,8%, соответственно [4-6].

По результатам анализа ситуации по выявляемости в 2016 году в субъектах РФ ЗНО вышеназванных локализаций, проведенного Росздравнадзором во исполнение п.1 протокола совещания у Заместителя Председателя Правительства РФ О.Ю. Голодец от 13.01.2017 г. №ОГ-П12-11пр «О борьбе с онкологическими заболеваниями», было установлено, что при оказании первичной медико-санитарной помощи у врачей-специалистов по профилям терапия, стоматология и оториноларингология имеется общий системный дефект в осмотре пациентов на наличие у них визуализируемых признаков онкологической патологии ротовой полости. Специалисты не выполняют соскобы с подозрительного участка слизистой оболочки полости рта для цитологического исследования. При анализе выявляемости ЗНО пищевода и желудка на поздних стадиях было установлено, что указанные виды опухолей регистрируются только при самообращении пациентов с жалобами [7, 8].

Наиболее типичными причинами поздней диагностики ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка являются: несоблюдение Порядка проведения диспансеризации определенных групп населения, утвержденного приказом МЗ РФ от 03.02.2015 г. №36ан, по срокам, объемам и качеству диспансеризации; недостаточный уровень «онкологической настороженности» специалистов, оказывающих первичную медико-санитарную помощь в субъектах РФ; низкий уровень санитарно-гигиенического просвещения населения и недостатки по формированию здорового образа жизни, предусмотренной ст. 16, ст. 33, ст. 79. Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» [8].

Цель и задачи

Для разработки мер, направленных на совершенствование медицинской помощи онкологическим больным, в Самарской области проведен анализ состояния медицинской помощи больным злокачественными новообразованиями ротовой полости, пищевода и желудка и сформирована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.

Материал и методы

Объектом настоящего исследования были больные, страдающие злокачественными новообразованиями (ЗНО) и проживающие в Самарской области, сведения о которых включены в базу данных Самарского популяционного ракового регистра в период 2003-2016 гг. Для оценки качества диагностики ЗНО использовались показатели заболеваемости, активного выявления, ранней диагностики, запущенности, смертности, а также показатели наблюдаемой выживаемости.

Исходными материалами исследования послужили первичные учетные документы (извещения о больном с впервые выявленным ЗНО, ф-090у), на основании которых была сформирована база данных ракового регистра. При расчете показателей выживаемости был использован динамический (актуриальный) метод, основанный на построении таблиц дожития [9, 10]. Расчет показателей выполнялся с помощью информационно-аналитической системы «Автоматизированная система оценки качества диагностики, лечения злокачественных опухолей и диспансерного наблюдения онкологических больных» (лицензия №2010612497 от 09.04.2010 г.), интегрированной с базой данных Самарского популяционного ракового регистра.

Результаты и обсуждение

Всего в Самарской области в 2016 году выявлено и 854 ЗНО желудка (умерло 641 больных), 207 ― ЗНО полости рта и 162 ― пищевода (умерло 141 больных); за 6 мес. 2017 года ― 417, 110 и 75 и ЗНО, соответственно.

В период 2012-2016 гг. при ЗНО желудка зарегистрирована тенденция снижения, как стандартизованных показателей заболеваемости, так и стандартизованных показателей смертности ― с 14,8 до 13,8 и с 11,5 до 10,0 на 100 тыс. нас. Однако, заболеваемость в возрасте 70 лет и старше возросла с 112,6 до 126,1 на 100 тыс. нас. (табл. 1).

Таблица 1. Повозрастные, грубые и стандартизованные заболеваемости и смертности при ЗНО желудка

Несмотря на рост числа пожилых больных, в показателях качества диагностики ЗНО желудка отмечены некоторые позитивные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. доля активно выявленных больных возросла с 1,2 до 1,8%; в результате уд. вес больных с 1-2 ст. увеличился с 37,6 до 43,0%, а с 4 ст. снизился с 41,9% до 37,7%; также снизился показатель 1-годичной летальности ― с 59,6% до 58,0% и возрос уд. вес больных состоявших на учете 5 и более лет ― с 56,8 до 57,9% (табл. 2).

Таблица 2. Показатели качества диагностики ЗНО желудка, полости рта и пищевода в Самарской области в 2012-2016 гг.

Примечание: *― ЗНО 4 ст. + ЗНО наружных локализаций 3 ст. + умершие в течение 3-х мес. + посмертноучтенные запущенные

Положительная динамика отмечена и в показателях наблюдаемой выживаемости больных раком желудка (РЖ), особенно у женщин. Так, 3-летняя выживаемость больных РЖ, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 19,5 до 20,3% (у женщин ― с 19,8 до 21,3%), а 5-летняя ― с 15,1 до 15,6% (у женщин ― с 15,6 до 17,2%) (табл. 3).

Более значительного положительного тренда в показателях выживаемости больных РЖ не удается достичь из-за высокой фактической запущенности этой группы онкобольных. Так, в 2016 году было выявлено 396 больных РЖ с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных, или 47,7% (за 6 мес. 2017 г. ― 207) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г. ― 37,8% и 36,1%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 41 пациента (19,9%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 15 дефектов профилактики, 25 дефектов диагностики и 2 дефекта диспансеризации онкобольных (табл. 5).

Таблица 3. Показатели 1, 3, 5-наблюдаемой выживаемости больных раком желудка, полости рта и пищевода, взятых на учет в Самарской области в 2003-2011 гг.

В период 2012-2016 гг. при ЗНО полости рта зарегистрирована тенденция роста, грубых и стандартизованных показателей заболеваемости ― с 4,8 до 6,5 и с 3,0 до 3,9 на 100 тыс. нас., соответственно. Заболеваемость в 2016 году, по сравнению с 2012 годом, возросла во всех возрастных группах (табл. 1).

В показателях качества диагностики ЗНО полости рта отмечены негативные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных больных с 3,4 до 7,1%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 42,2% до 33,2%, а с 4 ст. возрос с 34,4 до 56,0% (табл. 2).

Таблица 4. Структура причин запущенности и поздней диагностики ЗНО в Самарской области

Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО полости ― очень высокая фактическая запущенность этой группы онкобольных, которая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 58,1 до 69,4%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 139 запущенных больных раком полости рта (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 7 мес. 2017 г. ― 76) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов (за 6 мес. 2017 г. ― 42,4%). Кроме того, при выявлении заболевания у 36 пациентов (47,7%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 26 дефектов профилактики и 10 дефектов диагностики (табл. 5).

Несмотря на высокую запущенность, в показателях наблюдаемой выживаемости отмечены положительные тенденции. Так, 3-летняя выживаемость больных раком полости рта, взятых на учет в период 2003-2011 гг., возросла с 24,5 до 27,1% (у мужчин ― с 20,7 до 24,6%, у женщин ― с 34,7 до 36,3%), а 5-летняя ― с 18,9 до 21,7% (у мужчин ― с 15,6 до 18,3%, у женщин ― с 27,9 до 34,0%) (табл. 3).

В период 2012-2016 гг. при ЗНО пищевода зарегистрирована тенденция роста грубых показателей заболеваемости и грубых смертности ― с 4,7 до 5,1 и с 3,9 до 4,0 на 100 тыс. нас. Прирост заболеваемости произошел за счет увеличения числа больных в возрасте 70 лет и старше возросла с 13,7 до 18,1 на 100 тыс. нас., а прирост смертности ― за счет увеличения числа больных в возрасте 50-59 л. (с 5,3 до 6,7 на 100 тыс. нас.) и в возрасте 70 л. и ст. (с 12,8 до 13,8 на 100 тыс. нас) (табл. 1).

Таблица 5. Структура дефектов медицинских учреждений Самарской области, допущенных при выявлении ЗНО

В показателях качества диагностики ЗНО пищевода отмечены негативные тенденции. Так, в период 2012-2016 гг. несмотря на рост доли активно выявленных больных с 0 до 0,8%, уд. вес больных с 1-2 ст. снизился с 46,0% до 42,1%, а с 4 ст. возрос с 24,0 до 50,9% (табл. 2).

Причина отрицательных тенденций показателей качества диагностики ЗНО пищевода ― высокая фактическая запущенность этой группы онкобольных, которая в период с 2012 по 2016 гг. возросла с 39,5 до 50,9%. Так, в 2016 году было зарегистрировано 79 запущенных больных раком пищевода (с 4 ст. процесса, умерших в течение 3-х мес. с момента установки диагноза и запущенных посмертноучтенных) (за 6 мес. 2017 г. ― 43) (табл. 4). Основными причинами поздней диагностики явились несвоевременное обращение пациентов и скрытое течение заболевания (за 6 мес. 2017 г. ― 35,3 и 40,0%, соответственно). Кроме того, при выявлении заболевания у 10 пациентов (23,5%) медработниками были допущены различные организационные и клинические дефекты ― 4 дефекта профилактики и 6 дефектов диагностики (табл. 5).

Высокая запущенность больных раком пищевода не позволила добиться положительных тенденций и в показателях наблюдаемой выживаемости этой группы больных, практически все из которых (1, 3, 5-летняя, как у мужчин, так и у женщин) имеют тенденцию снижения (табл. 3).

Для улучшения качества медицинской помощи больным ЗНО желудка, полости рта и пищевода система оказания медицинской помощи в Самарской области в настоящее ориентирована на раннее выявление и своевременное противоопухолевое лечение этой группы онкологических больных.

Основными нормативными документами деятельности онкологической службы Самарской области являются приказы МЗ и СР Самарской области от 20.08.2009 г. №1675 «О мерах по улучшению организации онкологической помощи взрослому населению на территории Самарской области» и от 15.05.2014 г. №684 «О дальнейшем совершенствовании организации медицинской помощи по профилю «онкология» взрослому населению в медицинских организациях, подведомственных министерству здравоохранения Самарской области», а также Приказ МЗ СО от 18.03.2016 г. №363 «Об организации проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения Самарской области». В указанных документах формализованы маршруты пациентов («дорожные карты») пациентов с подозрением на ЗНО ротовой полости, пищевода и желудка. Выявление ЗНО осуществляется двумя методами ― активно и по обращаемости пациентов с жалобами. При этом, активно выявленным считается злокачественное новообразование, зарегистрированное у пациента, не имеющего жалоб, связанных с клиническими проявлениями зарегистрированной опухоли. Активное выявление злокачественных новообразований осуществляется при проведении целевых профосмотров (в т.ч. онкоосмотров, диспансеризации взрослого населения) и диспансеризации больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями. Порядок учета и экспертизы активно выявленных онкобольных в Самарской области регламентированы Приказом МЗ и СР СО №10 от 13.01.2012 г. «Об организации оплаты случаев активного выявления на ранних стадиях онкологических заболеваний в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь» [11, 12].

При подозрении на ЗНО пациент направляется в первичные онкокабинеты или онкоотделения, которые в настоящее время укомплектованы врачами онкологами с учетом нормативов, утвержденных Приложение 5 Приказа МЗ РФ от 15.11.2012 г. №915н [13].

Экспертиза методов активного выявления ЗНО, ежеквартально проводимая специальной Комиссией на базе организационно-методического отдела ГБУЗ СОКОД, дополняется экспертизой причин запущенности и поздней диагностики, осуществляемой в соответствии с Приказом ГБУЗ СОКОД № 79 о/д от 25.10.2013 г. «Об организации экспертизы причин запущенности и поздней диагностики злокачественных новообразований». Контролю и изучению подлежат все случаи запущенности и поздней диагностики злокачественных опухолей 4 ст. всех локализаций, 3 ст. наружных локализаций, а также умершие в течение 3-х мес. с момента выявления заболевания и посмертноучтенные запущенные. На каждый случай запущенности составляется Протокол ф-27-2/у, в котором в хронологическом порядке указываются: дата появления первых признаков заболевания; дата первичного обращения за медицинской помощью; дата установки  первичного диагноза ЗНО; дата установки запущенности ЗНО. При определении причины запущенности (поздней диагностики), используется специально разработанная организационно-аналитическая тактика, позволяющая выявлять дефекты на всех этапах активного выявления ЗНО [11, 12].

Для совершенствования качества диагностики ЗНО желудка, пищевода и полости рта за 6 мес. 2017 г. проведены 2 аппаратных совещания и 10 семинаров для медработников по вопросам совершенствования работы по раннему выявлению ЗНО и диспансеризации онкобольных. Специалистами ГБУЗ СОКОД выполнено 8 проверок онкологического компонента деятельности учреждений здравоохранения общей лечебной сети, в ходе которых осуществлялся контроль исполнения маршрутов пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка, пищевода и полости рта. При этом, проверялась работа регистратуры, смотровых кабинетов, ФАПов, специалистов участковой службы и узких специалистов [14].

Для улучшения качества диагностики злокачественных новообразований в области осуществляются активные обучающие мероприятия по раннему выявлению онкологических заболеваний. За 6 мес. 2017 года в Самарской области проведено 6 широкомасштабных акций по профилактике онкологических заболеваний акций с привлечением сотрудников «Центра здоровья», Самарского областного центра профилактики, в которых приняли участие около 1000 человек. В 25 образовательных учреждениях проведены лекции по профилактике возможных факторов риска онкологических заболеваний желудка, пищевода и полости рта, основам здорового образа жизни, а именно рациональном питании, пользе физических нагрузок, отказу от вредных привычек. На основании соглашения между администрацией ГБУЗ СОКОД и Федерацией профсоюзов Самарской области об организации медицинской помощи по раннему выявлению ЗНО проведено 20 лекций на территории предприятий Самарской области, слушателей ― 2238 человек. Проводилась активная работа со средствами массовой информации с целью пропаганды среди населения здорового образа жизни, мер профилактики и раннего выявления онкологических заболеваний. Среди мероприятий ― 10 выступлений на ТV и радио, издание 10 статей в периодической печати.

Выводы

Таким образом, представленный выше анализ показал, что в Самарской области удовлетворительной медицинскую помощь следует считать больным раком желудка (положительные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в показателях выживаемости) и больным ЗНО полости рта (отрицательные тенденции в показателях качества диагностики и положительные тенденции в  показателях выживаемости). У больных раком пищевода, как в показателях качества диагностики, так и в показателях выживаемости, пока отмечены только негативные тенденции.

Для улучшения качества оказания медицинской помощи этой группе онкологических больных в здравоохранении Самарской области  разработана и практически реализована система оказания медицинской помощи, ориентированная на раннее выявление новообразований и проведение эффективного специализированного комбинированного противоопухолевого лечения.

Литература

1. Национальная стратегия по борьбе с онкологическими заболеваниями на долгосрочный период до 2030 года // https: http://aor2017.ru/ru/main.

2. Государственная Программа Российской Федерации «Развитие здравоохранения» (утверждена Распоряжение Правительства РФ №2511-р от 24.12.2012 г.) // https: www.rosminzdrav.ru/ministry/programms/health/info.

3. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. ― 236 с.

4. Петрова Г.В., Каприн А.Д., Грецова О.П., Старинский В.В. Злокачественные новообразования в России обзор статистической информации за 1993-2013 гг. / Под общ. ред. чл.-корр. РАН, проф. А.Д. Каприна, проф. В.В. Старинского. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. ― 511 с.

5. Состояние онкологической помощи населению России в 2014 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2015. ― 236 с.

6. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016. ― 236 с.

7. Протокол совещания у Заместителя Председателя Правительства Российской федерации О.Ю. Голодец от 13 января 2017 г. №ОГ-П12-11пр. ― М., 2017.

8. Письмо Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения (Росздравнадзор) №01и-1522/17 от 26.06.2017 г. ― М., 2017.

9. Мерабишвили В.М. Выживаемость онкологических больных. ― Санкт-Петербург: ООО «Фирма КОСТА», 2006. ― 440 с.

10. Петрова Г.В. Характеристика и методы расчета медико-статистических показателей в онкологии / Г.В. Петрова, О.П. Грецова, А.Д. Каприн, В.В. Старинский / Методические рекомендации. ― М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Росмедтехнологий», 2014. ― 41 с.

11. Егорова А.Г., Орлов А.Е., Воздвиженский М.О., Козлов С.В. Состояние онкологической помощи населению Самарской области и направления ее совершенствования // Вестник новых медицинских технологий. ― 2016. ― Т. 23, №1. ― С. 158-164.

12. Орлов А.Е., Козлов С.В., Егорова А.Г., Воздвиженский М.О. Состояние, перспективы развития и совершенствования онкологической помощи населению Самарской области // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. Социальные, гуманитарные, медико-биологические науки. ― 2015. ― Т. 17, №2-3. ― С. 611-617.

13. Приказ МЗ РФ от 15 ноября 2012 г. №915н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Онкология» // https: http://pdt.niopik.ru/include_areas/docs/prikaz_915n.pdf.

14. Егорова А.Г., Сомов А.Н., Орлов А.Е. Курация и организационно-методическая поддержка системы активного выявления рака в учреждениях здравоохранения Самарской области в 2014 году // В сб. тезисов II Петербургского онкологического форума «Белые ночи-2016». ― М., 2016. ― С. 449-450.