УДК 616-006.66, 616-06, 616-08-031.84
Е.А. Корымасов, М.А. Медведчиков-Ардия
ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Самра
ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им В.Д. Середавина», г. Самара
Корымасов Евгений Анатольевич ― доктор, медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой и клиникой хирургии, директор ИПО ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ
443099, г. Самара, ул. Чапаевская, д. 89, тел.: (846) 956-22-72, +7-927-608-00-41, е-mail: korymasov@mail.ru
Реферат. Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.
Ключевые слова: постлучевой остеомиелит грудины, вакуумная терапия ран.
Постлучевой остеомиелит грудины относится к поздним местным осложнениям лучевой терапии при раке органов грудной клетки. Точных статистических данных о частоте встречаемости в популяции в настоящее время нет. В литературе чаще упоминается понятие «остеорадионекроз», подразумевающее развитие фиброзной ткани в подлежащей костной структуре на стороне воздействия лучевой терапии [4]. Впервые термин «остеорадионекроз» был описан в 1926 г. Phemister и Ewing применительно к поражению нижней челюсти при лечении опухолей головы и шеи. Однако, начиная с 50-х годов ХХ века, этот термин стал употребляться по отношению и к другим костям скелета, подверженных лучевому воздействию [5].
Поздние местные лучевые поражения являются следствием радиационного поражения тканей и развиваются через 3-6 месяцев от момента облучения, проходя все стадии ― от острой лучевой язвы до формирования хронического процесса в виде фиброза. Однако местные лучевые поражения могут возникнуть и после латентного периода, который иногда составляет несколько лет [1, 4, 5].
Ткани, после воздействия облучения, часто инфицируются в силу нарушения микроциркуляции и метаболизма [1]. Присоединение инфекции сопровождается развитием остеомиелита грудины. Лучевое поражение грудины в сочетании с присоединившейся вторичной инфекцией представляет большую опасность для сохранения каркасности грудной стенки в целом, а генерализация патологического процесса с развитием медиастинита и сепсиса фатальна для пациентов. В силу хронического процесса и низкого репарационного потенциала консервативная терапия постлучевого остеомиелита грудины неэффективна, и приходится прибегать к оперативному лечению [2]. Оно является двухэтапным и заключается в ликвидации гнойного воспаления с последующей пластической реконструкцией грудной стенки. Первый этап подразумевает удаление нежизнеспособных тканей, резекцию грудины и ребер с целью снижения уровня микробных тел до допустимого значения и создания анатомических условий для реконструкции грудной стенки [5]. В зависимости от локализации и объема поражения грудной стенки используются различные варианты пластики: перемещенные кожно-мышечные и мышечные лоскуты из широчайшей мышцы спины, большой грудной мышцы и прямой мышцы живота, аутотрансплантация большого сальника, использование синтетических имплантов. К сожалению, реализация первого этапа представляет значительные трудности. Достичь очищения раны традиционным способом, используя этапные некрэктомии и ежедневные перевязки с антисептиками, бывает невозможно в силу сниженного местного и системного иммунитета пациентов, наличия в ране полирезистентных микроорганизмов. Для купирования острого инфекционного процесса в области грудины в настоящее время активно используется терапия локальным отрицательным давлением. Метод позволяет проводить непрерывную элиминацию экссудата из раны, а также способствует развитию пролиферации грануляций. Это позволяет в кратчайшие сроки очистить рану и подготовить ее к пластическому закрытию, а в ряде случаев приходится вообще отказаться от реконструктивного этапа в связи с тем, что рана прогрессивно уменьшается в размере и заполняется активными грануляциями.
Применение вакуумной терапии показано на первом этапе лечения, после хирургической обработки раны, а также после пластического этапа в качестве дополнительного метода стабилизации грудной стенки, и при возникновении послеоперационных инфекционных осложнений.
Клиническое наблюдение №1
Больная Г., 72 года, оперирована по поводу рака левой молочной железы в 1985 году, выполнена радикальная мастэктомия, проводилась предоперационная лучевая терапия. В августе 2013 года у больной диагностировано метастатическое поражение 4-го и 5-го поясничных позвонков. 16.08.2014 года начата лучевая терапия на область поражения. 10.09.2014 года больная стала отмечать отек и боль в области грудины. За помощью обратилась в марте 2014 года, когда стала беспокоить лихорадка до 390 С, а в области грудины появились гнойные свищи. Больная в тяжелом состоянии госпитализирована в отделение торакальной хирургии ГБУЗ «Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина» 05.03.2014 года. При осмотре на передней поверхности грудной стенки отмечается участок гиперемии и инфильтрации 10х8 см, свищевые отверстия с гнойным отделяемым (рис. 1).
Рис. 1. Вид грудной стенки больной Г. до операции
При компьютерной томографии в правой половине тела грудины определяется зона деструкции 1,5х0,8х6,1 см с нарушением кортикального слоя.
11.03.2014 года после комплексного дообследования и предоперационной подготовки больной произведена хирургическая обработка раны. Интраоперационно выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины, грудинно-реберных сочленений по правому краю грудины с формированием множества секвестров на уровне 3-го и 4-го межреберий. Выполнена секвестрэктомия и резекция хрящевых частей ребер. В структуре удаленных секвестров имеется ткань подозрительная на злокачественную. Дном раны является задняя кортикальная пластинка грудины, стенками ― тело грудины и края ребер. Решено вести рану открытым способом. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань с лимфоидной инфильтрацией и включением некротизированных костных балок. Бактериологическое исследование раны показало рост золотистого стафилококка со среды накопления (менее 102 КОЕ/г). На 7-е сутки послеоперационная рана очистилась, появилась грануляционная ткань (рис. 2).
Рис. 2. Состояние раны больной Г. через 7 суток после первой операции
21.03.2014 года (10-е сутки после первой операции) больной выполнена резекция тела грудины с оставлением рукоятки и нижней части тела грудины с последующим перемещением пряди большого сальника под сохраненной частью тела грудины в средостение (рис. 3).
Рис. 3. Прядь большого сальника, перемещенная в средостение
После операции обращала на себя внимание нестабильность каркаса грудной стенки в области операции с развитием парадоксального дыхания с нарушением функции внешнего дыхания. В связи с этим в течение двух суток проводилась искусственная вентиляция легких.
24.03.2014 года выявлена несостоятельность кожных швов. В ране визуализировалась прядь большого сальника и сквозные дренажные трубки. С целью адекватного дренирования раны, а также стабилизации грудинно-реберного комплекса применена технология лечения раны методом локального отрицательного давления. В рану на неадгезивный перевязочный материал уложена стерильная губка, произведена герметизация раны пленкой, настроена система вакуумного дренирования (рис. 4).
Рис. 4. Вид пациентки Г. с установленной системой для вакуумной аспирации из раныРис. 4. Вид пациентки Г. с установленной системой для вакуумной аспирации из раны
У больной достигнута стабилизация грудинно-реберного комплекса. Отрицательное давления установлено на уровне 70 мм рт. ст. в первые 48 часов в непрерывном режиме, далее постепенно доведено до 120 и 90 мм рт. ст. в переменном режиме. Количество экссудата в 1 сутки достигало 80 мл, затем по 30 мл ежесуточно. Замена вакуумных повязок осуществлялась каждые 3 дня. Всего на курс лечения понадобилось 7 перевязок. 18.04.2014 года вакуумная терапия раны прекращена. Бактериологическое исследование не выявило роста микрофлоры.
В области операции раневой дефект 5,5х4,0 см, дном которого является участок пряди большого сальника с активными грануляциями. Рана впоследствии зажила вторичным натяжением.
Клиническое наблюдение №2
Больная Т., 65 лет, страдающая сахарным диабетом II типа с инсулинотерапией, оперирована в 2002 году по поводу рака левой молочной железы: радикальная мастэктомя по Маддену слева с последующей лучевой и полихимиотерапией в 2003 году. Последующее ежегодное наблюдение и обследование в онкологическом диспансере не выявило ни местного, ни отдаленного рецидива опухоли. Однако в 2011 году появился свищ с гнойным отделяемым в области грудины. На протяжении 2 лет неоднократно амбулаторно выполнялись оперативные вмешательства, заключающиеся во вскрытии и дренировании абсцесса грудной стенки.
Рецидивирующий характер воспалительного процесса явился основанием дообследования и лечения в отделении торакальной хирургии ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина».
При поступлении 02.09.2013 года у больной на передней поверхности грудной стенки в нижней части тела грудины отмечался участок инфильтрации и гиперемии со свищем, из которого поступал гнойный экссудат. Больной проведен комплекс диагностических исследований, включающий фистулографию, компьютерную томографию и сцинтиграфию костей скелета. Данных за рецидив опухолевого поражения не выявлено.
Обращало на себя внимание отсутствие выраженности системного воспалительного процесса: максимальный уровень гипертермии был на уровне 37,40 С, в крови уровень лейкоцитоза не превышал 10х109/л. Локальный статус проявлялся гипертермией и небольшой болезненностью.
При фистулографии выявлено распространение водорастворимого контрастного вещества в пределах мягких тканей грудной стенки. При компьютерной томографии выявлена краевая деструкция переднего кортикального слоя тела грудины на границы средней и нижней третей. При сцинтиграфии определялись очаги гиперфиксации радиоактивного препарата в проекции мечевидного отростка грудины (220%) (рис. 5).
Рис. 5. Сцинтиграмма скелета больной Т. (с радиофармпрепаратом Тс-99м «Технефором»), очаги гиперфиксации радиофармпрепарата в проекции мечевидного отростка грудины
04.09.2013 года во время оперативного вмешательства выявлено гнойно-некротическое поражение тела грудины, грудинно-реберных сочленений по обоим краям грудины с формированием секвестров на уровне 4-го и 5-го межреберий. Выполнена некрсеквестрэктомия до кровоточащей губчатой кости, а также резекция хрящевых частей ребер. Образовавшуюся послеоперационную рану, дном которой были ткани переднего средостения, а стенками ― тело и края ребер, решено вести с помощью вакуумной аспирации.
При микробиологическом исследовании раневого отделяемого выявлена E.coli 105 КОЕ/г. Гистологическое заключение: фиброзно-жировая ткань, хронический остеомиелит без опухолевого роста.
С 05.09.2013 года больной установлена система вакуумного лечения раны. Уровень отрицательного давления в первые 48 часов поддерживали постоянным в пределах 80-90 мм рт. ст. В последующем был установлен прерывистый интервальный режим, постепенно доведенный до 125 мм рт. ст.
Смену повязки проводили через 3 суток. Микробиологическое исследование раневого отделяемого осуществляли 1 раз в 7-10 дней.
На 21-е сутки после оперативного лечения рана грудной стенки была полностью выполнена грануляциями, а при контрольном микробиологическом исследовании роста микрофлоры не выявлено. Больная выписана с гранулирующей раной на амбулаторное лечение. Осмотрена через 1 месяц, рана зажила вторичным натяжением.
Данные клинические наблюдения демонстрируют перспективные возможности применения метода вакуумной терапии у больных с постлучевым остеомиелитом грудины, что позволяет улучшить качество жизни пациентов.
Литература
- Вишневский А.А., Рудаков С.С., Миланов Н.О. и др. Хирургия грудной стенки: Руководство. ― М.: Издательский дом Видар-М, 2005. ― 312 с. ― С. 187-206.
- Измайлов Г.А., Терещенко В.Ю., Бархатова Е.Н. Остеомиелит грудины // Хирургия. ― 1998. ― 12. ― С. 42-44.
- Кутин А.А., Амелин В.М., Браверман И.Б. и др. Объем резекции костей при остеомиелите грудины // Хирургия. ― 1998. ― 8. ― С. 17-19.