ВОПРОСЫ КЛИНИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНО-МНОЖЕСТВЕННЫХ И МЕТАСТАТИЧЕСКИХ ПОРАЖЕНИЙ ЛЕГКИХ

Распечатать / Сохранить в PDF

Реферат. Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. Пациенты были разделены на две группы: 85 пациентов ― с первично-множественным раком (ПМО) и 65 пациентов ― с метастатическим поражением легких (МПЛ). Полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опухолей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.

Ключевые слова: первично-множественный рак, метастатическое поражение легких, дифференциальная диагностика

© С.В. Пиньчук, М.А. Сеньчукова, А.В. Литвинов, 2016

УДК 616-006.6-033.2-06:616.24-006

С.В. Пиньчук, М.А. Сеньчукова, А.В. Литвинов

ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

Пиньчук Сергей Васильевич ― торакальный хирург, заочный аспирант кафедры клинической анатомии и оперативной хирургии имени С.С. Михаилова

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-829-50-92, e-mail: pinchuksergei@yandex.ru

Введение

Дифференциальная диагностика округлых теней в легких при ранее излеченных злокачественных новообразованиях (ЗНО) всегда представляет трудности, связанные в первую очередь с определением первично-множественного (ПМО) или метастатического поражения легких (МПЛ) [3]. В 2014 году в Российской Федерации выявлено 36174 человек с впервые в жизни установленным диагнозом ПМО, что составило 6,4% от всех впервые выявленных ЗНО [1]. По данным института им. П.А. Герцена, (393 пациента) частота выявления сочетания рака легкого (РЛ) и рака других локализаций было следующим: сочетание РЛ и РЛ составило 171 (45,0%), РЛ, гортани и трахеи ― 58 (14,7%), РЛ и органов головы и шеи ― 36 (9,1%), РЛ и органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ― 67 (17,0%), РЛ и органов репродуктивной системы ― 30 (7,6%), РЛ и кожи ― 18 (4,6%), РЛ и крови ― 1 (0,2%) [2]. У 58 (14,6%) пациентов выявлены опухоли 3 локализаций. В то же время следует отметить, что данные о курабельных пациентах с отдаленными метастазами, в том числе и в легких, в популяционных регистрах не учитываются совсем, а встречаются лишь в отдельных публикациях, занимающихся этой проблемой авторов. По их данным, случаи изолированного метастазирования рака желудка в легкие являются редкостью [13], при колоректальном раке этот показатель колеблется от 10 до 20% [6], при опухолях головы и шеи достигает 59% [9], а при саркомах варьирует от 50 до 75% [10, 11, 12, 14]. Основным дифференциально-диагностическим критерием первично-множественного или метастатического поражения легких в настоящее время считается гистологическая структура округлой тени в легком [4, 5]. При этом резекция легких признается основным лечебным методом, как при метастатических, так и при ПМО легких [7, 14].

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ амбулаторных карт 150 пациентов, ранее получавших лечение в связи со злокачественными опухолями различных локализаций, и у которых в разные сроки после окончания лечения выявлена округлая тень в легком. По поводу первых опухолей все больные получили соответствующее принятым стандартам лечение и регулярно наблюдались у онкологов. Пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 85 человек с ПМО, вторую ― 65 пациентов, у которых диагностировано МПЛ. В группе ПМО мужчин было 63 (74,1%), женщин ― 22 (25,9%). Возраст пациентов варьировал от 41 до 81 года и в среднем составил 60,3±8,2 года. В соответствии со временем возникновения и локализацией опухолей пациенты с ПМР были разделены на следующие группы (табл. 1).

Таблица 1. Частота встречаемости различных видов ПМО в зависимости от времени возникновения и локализации

Из приведенных данных следует, что у 49 пациентов (57,6%) опухоли развивались метахронно и у 48 человек (56,5%) локализовались в органах различных систем. В 12 случаях выявлены опухоли 3 локализаций. В 2 наблюдениях второй и третьей опухолью были рак легкого и в 2 случаях все три опухоли были расположены в легких.

Медиана периода наблюдения при ПМО составила 10,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,3 года от даты выявления опухоли в легком до февраля 2016 г.

В группе пациентов с МПЛ было 26 мужчин (40,0%) и 39 женщин (60%). Возраст больных колебался от 21 года до 79 лет и в среднем составил 53,0±12,1 года. В 56 случаях (86,1%) метастазы были солитарными, в 7 наблюдениях ― единичными (10,8%) и у 2 ― множественными (3,1%).

Медиана периода наблюдения при МПЛ составила 8,1 года от даты выявления первой опухоли до февраля 2016 г. и 4,0 года от даты выявления метастаза в легком до февраля 2016 г.

В сравниваемых группах оценивали локализацию первой опухоли, disease free interval (DFI) между лечением первой опухоли и появлением округлой тени в легком, объем операции на легком и виды дополнительного лечения. Также проанализирована одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость за период времени, прошедший от операции на легком, до окончания наблюдения.   

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 10.0. Вычисляли средние значения показателей, медианы и ошибки средних. Сравнение показателей между группами проводили непараметрическими методами. Оценку достоверности различий частот признаков в изучаемых группах проводили с использованием критерия χ². Взаимосвязь между различными показателями определяли с использованием методов ранговой корреляции по Spearman и gamma. Различия между показателями считали достоверными при p<0,05. Анализ выживания проводили по методу Каплан ― Майера (Kaplan ― Meier).

Результаты

При сравнительном анализе локализаций первых опухолей при ПМО и МПЛ получены следующие данные (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная характеристика локализации первичной опухоли при первично-множественных и метастатических поражениях легких

Из приведенных данных следует, что при раке легкого (р<0,0001), гортани (р=0,0001), кожи (р<0,0001) в 100% и мочевого пузыря (р=0,0001) в 90,9% наблюдений последующая опухоль в легком была самостоятельной, тогда как при саркомах (р=0,0001) в 100% и раке почки (р<0,0001) в 92,3% ― метастатической. В остальных случаях соотношение первых опухолей при ПМО и МПЛ было следующим: при раке шейки матки 25 и 75%, тела матки ― 50 и 50%, раке молочной железы (РМЖ) ― 57,1 и 42,9%, при опухолях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) ― 34,4 и 65,6% соответственно. При этом различия в частоте возникновения первых опухолей были статистически достоверны при раке шейки матки (p=0,03) и органов ЖКТ (p=0,01).

В серии последующих таблиц представлены данные о распространенности первых опухолей при ПМО и МПЛ.

Таблица 2. Стадия Т первой опухоли при ПМО

Таблица 3. Стадия N первой опухоли при ПМО

Таким образом, согласно представленным данным в подавляющем большинстве случаев при ПМО первые опухоли имели локальный характер роста. Стадия Т3-4 первой опухоли была выявлена только у 22 из 85 пациентов (25,9%). Метастазы в регионарных лимфатических узлах отмечены у 14 человек (16,5%), при этом в 85,7% ― в коллекторах первого уровня (N1).

Что касается второй опухоли, то она локализовалась в правом легком у 41 пациента (48,2%), в левом ― у 44 человек (51,8%). Поражение верхней доли было выявлено в 48 случаях (56,5%), средней доли ― в 3 (3,5%), нижней ― в 30 (35,3%). В 4 наблюдениях (4,7%) диагностирован центральный рак легкого. Аденокарцинома встречалась в 38 случаях (44,7%), плоскоклеточный рак ― в 30 (35,3%), другие гистологические варианты ― в 17 наблюдениях (20,0%). Т1 стадия встречалась в 23 случаях (27,1%), Т2 ― в 46 (54,1%), Т3 ― в 14 (16,5%), Т4 ― в 2 (2,3%). N0 стадия диагностирована в 63 наблюдениях (74,1%), N1 ― в 16 (18,8%), N2 ― в 6 (7,1%).

Таблица 4. Стадия Т первичной опухоли при МПЛ

Таблица 5. Стадия N первой опухоли при МПЛ

Представленные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с МПЛ, напротив, значительно чаще диагностировали Т3-4 стадию первой опухоли (67,8%). Метастазы в регионарных л/у выявлены у 8 наблюдаемых (13,6%), в коллекторах первого уровня (N1) ― в 85,7% случаев.

При сопоставлении полученных данных установлено, что Т1 стадия встречалась достоверно чаще при ПМО, чем при МПЛ (40.0 и 10.2% соответственно, р=0,001), тогда как Т3-4 стадии встречалась достоверно чаще при МПЛ, чем при ПМО (67.8% и 25.9% соответственно, р<0.0001). Более 80% первичных опухолей при ПМО и МПЛ не имели регионарных метастазов.

При анализе DFI в группах ПМО и МПЛ достоверных различий не выявлено. DFI при ПМО составил 44.1±54.5 мес., при МПЛ ― 37.8±25.8 мес. (р=0,3).

Сопоставление объемов оперативного лечения при ПМО и МПЛ показало, что наиболее часто выполнялись лобэктомии и атипичные резекции легких (табл. 6, 7). При этом, если в отношении частоты лобэктомии при ПМО и МПЛ достоверных различий не получено (59 и 46,2% соответственно, р=0,06), то в случаях атипичных резекции ― различия были статистически достоверны (11,5 и 44,6% соответственно, р<0,0001).

Таблица 6. Объемы операции на легких при ПМО

Таблица 7. Объемы операции на легких при МПЛ

В послеоперационном периоде 10 пациентов (11,8%) с ПМО получили курс лучевой терапии, 4 человека (4,7%) ― курсы полихимиотерапии и 3 наблюдаемых (3,5%) ― химио-лучевую терапию. 1 пациент (1,2%) от предложенной химиотерапии отказался. Все пациенты МПЛ в послеоперационном периоде получили курсы этиотропной химиотерапии.

Данные об одно-, трех-, пяти- и десятилетней выживаемости пациентов с ПМО и МПЛ представлены в таблицах 8 и 9.

Таблица 8. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с ПМО

Таблица 9. Одно-, трех-, пяти- и десятилетняя выживаемость пациентов с МПЛ

В общем можно отметить, что в обеих группах получены сопоставимые показатели выживаемости. Однолетняя выживаемость при ПМО и МПЛ составила 81,0 и 81,8%, трехлетняя ― 63,0 и 60,8%, пятилетняя ― 51,7 и 44,2%, десятилетняя ― 19,9 и 24,4% соответственно. Наиболее низкие показатели 5-летней выживаемости получены при следующих локализациях первой опухоли: раке почки (25,0%), раке органов ЖКТ (20,0%) и РЛ (20%,0%), наиболее высокие ― при раке тела матки (50,0%), раке кожи (50,0%) и раке гортани (50,0%). При этом мы полагаем, что отдаленные результаты лечения с ПМО определялись не столько характеристиками первых опухолей, сколько распространенностью РЛ.

Что касается МПЛ, то худшие показатели 5-летней выживаемости были отмечены при опухолях ЖКТ (28,6%), шейки матки (33,3%) и саркомах (25,0%), а лучшие ― при раке тела матки (80,0%) и раке почки (57,1%). Двое пациентов при ПМО (РМЖ и рак гортани) и четверо при МПЛ (РМЖ, рак тела матки и саркомы) прожили десять лет и более.

Выводы

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что локализация и стадия первых опухолей являются важными характеристиками, которые могут быть использованы для дифференциальной диагностики ПМО и МПЛ. При появлении солитарных округлых теней в легких у пациентов получавших лечение по поводу сарком, злокачественных поражений почек, шейки матки, толстой кишки в первую очередь следует думать об их метастатической природе. В то же время, при злокачественных опухолях мочевого пузыря, легкого и гортани ― об их самостоятельной природе. Различия в стадии заболевания касались только дескриптора Т. При ПМО достоверно чаще встречались Т1-2 стадии, тогда как при МПЛ ― Т3-4. Учитывая, что точный диагноз до получения окончательного гистологического заключения удается поставить далеко не во всех случаях, считаем, что хирургический этап должен быть обязательным как при подозрении на ПМО, так и на МПЛ.

Литература

1. Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприн, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. ― М., 2016.
2. Трахтенберг А.Х. Рак легкого / А.Х. Трахтенберг, В.И. Чиссов. ― М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. ― С. 532-564.
3. A new strategy for metachronous primary lung cancer: stereotactic body radiation therapy with concurrent chemotherapy / J. Takeshita et al. // Anticancer Res. ― 2015 May. ― Vol. 35 (5). ― P. 3103-7.
4. Diagnosis and Treatment of Multiple Primary Lung Cancer / J. Hou et al. // Zhongguo Fei Ai Za Zhi. ― 2015. ― Vol. 18 (12). ― P. 764-9.
5. Lam S. Detection and localization of early lung cancer by imaging techniques / S. Lam, C. MacAulay, B. Palcic // Chest. ― 193 Jan. ― Vol. 103 (1). ― P. 12-14.
6. Management of resectable colorectal lung metastases/ SY. Management et al. // Clin. Exp. Metastasis. ― 2015. ― Dec 10. — [Epub ahead of print].
7. Saito H. Solitary pulmonary lesion developed after the resection of primary lung cancer / H. Saito, M. Takata, N. Yashiki // Kyobu Geka. ― 2013 May. ― Vol. 66 (5). ― P. 351-7.
8. Survival After Distant Metastasis in Head and Neck Cancer / S. Wiegand et al. // Anticancer Res. ― 2015 Oct. ― Vol. 35 (10). ― P. 5499-502.
9. Survival after recurrence of osteosarcoma: a 20-year experience at a single institution / B.D. Crompton et al. // Pediatr Blood Cancer. ― 2006 Sep. ― Vol. 47 (3). ― P. 255-9.
10. Survival after recurrent osteosarcoma: data from 3 European Osteosarcoma Intergroup (EOI) randomized controlled trials / H. Gelderbolm et al. // Eur. J. Cancer. ― 2011. ― Vol. 47 (6). ― P. 895-902.
11. Survival following Lung Metastasectomy in Soft Tissue Sarcomas / K. Gluliano et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. ― 2016. ― Vol. 64 (02). ― P. 150-158.
12. Ten cases of resected solitary pulmonary metastases arising from gastric cancer / Y. Yoshida et al. // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. ― 2013 Nov. ― Vol. 22 (5). ― P. 578-582.
13. The patterns of relapse in osteosarcoma: the Memorial Sloan-Kettering experience / S.N. Chi et al. // Pediatr. Blood Cancer. ― 2004 Jan. ― Vol. 42 (1). ― P. 46-51.
14. The solitary pulmonary nodule in patients with previous cancer history: results of surgical treatment / O. Rena et al. // Eur. J. Surg. Oncol. ― 2013 Nov. ― Vol. 39 (11). ― P. 1248-53.