РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ВУЛЬВЫ

УДК 618.16-006.04-089

Е.Л. Дикарева^1,2, Д.Ю. Коновалов², В.И. Ким²

¹ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер», г. Оренбург

²ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Оренбург

Дикарева Елена Леонтьевна ― заведующая отделением гинекологии ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер»

460021, г. Оренбург, пр. Гагарина, д. 11, тел. +7-922-543-39-25, e-mail: orenonco.dikareva@ rambler.ru

Реферат. Представлены результаты лечения 245 больных злокачественными новообразованиями вульвы (ЗНО) I-IV стадии заболевания различной гистологической структуры в ГБУЗ «Оренбургский областной клинический онкологический диспансер» с использованием различных методов специального лечения за период с 1995 по 2015 гг. Основным и наиболее эффективным методом лечения этой категории больных является хирургический метод. Радикальность выполненного оперативного вмешательства в значительной степени определяло результаты лечения ЗНО вульвы. Проведен анализ результатов хирургического лечения больных с ЗНО вульвы в группах с использованием стандартных методов хирургического вмешательства и реконструктивно-пластических операций по методу А.В. Жарова с закрытием раневого дефекта перемещенными кожно-фасциальными лоскутами (ПКФЛ) на ножке [1, 2]. Отмечено уменьшение осложнений хирургического лечения, улучшение результатов лечения ЗНО. С целью дальнейшего улучшения результатов операций, индивидуализации вульвопластики местными тканями, проведено изучение морфометрических особенностей промежности у женщин; микроанатомии кожи соединяемых участков промежности, перемещаемых кожных лоскутов, стенки влагалища, их морфометрической характеристики и выполнено анатомо-морфологическое обоснование оригинальной методики операции. Предложено использовать при соединении краев ран перемещенного кожно-фасциального лоскута и стенки влагалища прецизионный непрерывный шов, что позволило максимально адаптировать слои сшиваемых тканей. Отмечено снижение частоты местных осложнений и рецидивов, повышение 3-летней выживаемости, значительное улучшение качества жизни пациентов (нет развития грубых рубцов, тяжелых дизурических расстройств, стеноза влагалища).

Ключевые слова: злокачественные новообразования вульвы, реконструктивно-пластические операции.

Введение

Злокачественные новообразования вульвы (ЗНО) являются одной из редких злокачественных опухолей женских половых органов, занимают четвертое место в структуре онкогинекологической заболеваемости у женщин. По данным мировой статистики, заболеваемость раком вульвы составляет 1,0-5,0 на 100 000 женщин с небольшими географическими колебаниями [11, 19, 21]. За последние десятилетия во многих странах Европы (Германия, Швейцария, Эстония и др.), США отмечается рост заболеваемости раком вульвы в 1,5-2,0 раза [11, 13, 14, 19, 21]. По данным Санкт-Петербургского Популяционного ракового регистра, заболеваемость раком вульвы с 1995 по 2010 гг. практически не изменилась (1,0 на 100 000 женщин в 1995 г., 1,1 ― в 2010 г.) [5]. Считается, что рак вульвы ― это диагноз женщин пожилого и старческого возраста. Действительно, частота заболевания нарастает с 65-ти летнего возраста, достигая после 75 лет пика ― 19,9 на 100 тыс. женщин [8]. 80% инвазивного рака вульвы диагностируется у женщин старше 55 лет, при этом 30% ― у женщин старше 75 лет. Средний возраст больных инвазивным раком вульвы составляет 65-70 лет [8, 19].

Рак вульвы является визуальной локализацией рака. Несмотря на это, у большинства пациентов (50-66%) на момент установления диагноза выявляется III-IV стадии заболевания, что существенно затрудняет выбор оптимального метода лечения [1]. В силу особенностей анатомо-топографического строения наружных половых органов, рак вульвы имеет склонность к быстрому росту в области первичной опухоли и раннему метастазированию. К моменту установления диагноза у 45-60% больных обнаруживаются метастазы в регионарных лимфатических узлах [1, 19].

По мнению подавляющего большинства авторов, наиболее эффективным методом лечения больных раком вульвы является хирургический, который может быть использован как самостоятельный метод при локализованных формах, так и как часть комбинированного и комплексного лечения местно-распространенных форм заболевания [2, 10, 16, 17]. Оптимальным объемом хирургического вмешательства является вульвэктомия и двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия (ПБЛАЭ), которую желательно выполнять одновременно [3, 7, 9, 10, 16]. Уменьшение объема хирургического вмешательства должно иметь четкие показания с учетом основных прогностических факторов, таких как глубина инвазии опухоли, степень дифференцировки, объем опухолевых масс [1, 4, 6]. Комбинированная и комплексная терапия рака вульвы позволяет улучшить результаты хирургического лечения на 8-15%. Однако результаты комбинированного и комплексного лечения в сочетании с нерадикальной операцией хуже, чем самостоятельного хирургического лечения в радикальном объеме [1].

Эффективность оперативного лечения зависит от объема удаленных тканей. Одним из важных факторов прогноза заболевания является радикальность иссечения опухоли. При линии резекции от опухоли менее 1 см, рецидив заболевания развивается в 75% случаев, более 1 см ― в 18% случаев. Оптимальным расстоянием линии резекции от опухоли при плоскоклеточном раке является 2 см и более [27]. Чем дальше линия резекции от опухоли, тем меньше риск развития местного рецидива заболевания и выше показатели выживаемости. В среднем у каждой третьей пациентки с раком вульвы после лечения первичной опухоли возникает рецидив заболевания [12, 24, 26]. Частой причиной рецидивов является неадекватное хирургическое воздействие.

Возникающие после радикальных хирургических вмешательств обширные раневые дефекты довольно сложно закрыть сшиванием краев раны. Часто возникает значительное натяжение тканей с нарушением кровоснабжения, что ведет к нагноению раны и заживлению вторичным натяжением, грубому рубцеванию с развитием отсроченных послеоперационных осложнений [15, 22, 23, 25].

Избежать большинства ранних и отсроченных послеоперационных осложнений можно путем применения реконструктивно-пластических операций. Первые работы о пластике раневых дефектов в области вульвы в зарубежной литературе появились в 50-70 годы XX в. Однако результаты различных реконструктивно-пластических операций после вульвэктомии в 57% случаев расценивались как плохие [20, 28] из-за высокой частоты некрозов кожных лоскутов, неудовлетворительных функционального и косметического эффекта [18].

В России реконструктивно-пластические операции на наружных половых органах у женщин до недавнего времени не применялись. В 80-90 годы XX в. в отечественной литературе стали появляться данные о возможности закрытия раневого дефекта на промежности после радикальных операций по поводу ЗНО вульвы с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов (ПКФЛ) на ножке. Автором ряда предложенных методик является А.В. Жаров [1, 2]. Им отмечено, что применение реконструктивно-пластических операций при лечении РВ имеет следующие положительные моменты:

― можно существенно шире удалять первичный очаг, что особенно важно у больных с местно-распространенными формами заболевания и при выполнении комбинированных операций;

― уменьшается частота ранних послеоперационных осложнений;

― улучшаются результаты лечения ЗНО вульвы;

― применение пластических операций позволяет получать удовлетворительные функциональные и косметические результаты, улучшить качество жизни больных, в т.ч. уменьшить удельный вес дизурических расстройств до 13,6%, стеноза влагалища ― до 3,6%, боли и дискомфорта в области промежности ― до 9,1%.

В настоящее время использование и совершенствование реконструктивно-пластических операций после вульвэктомии представляется актуальным направлением для повышения эффективности хирургического лечения рака вульвы, уменьшения числа послеоперационных осложнений и улучшения качества жизни больных после операции.

Материалы и методы исследования

С целью совершенствования технологии реконструктивно-восстановительного этапа вульвопластики с использованием ПКФЛ на 31 трупе женщин нами выполнен комплекс морфологических исследований с изучением данных морфометрии слоев соединяемых участков кожи промежности, области формирования ПКФЛ, стенки влагалища. У 102 женщин изучены особенности морфометрических показателей женской промежности и формируемых ПКФЛ. Данные исследований позволили усовершенствовать оперативные приемы проведения вульвопластики и формирования ПКФЛ, применение прецизионных непрерывных швов для соединения краев ран, в том числе со стенкой влагалища и апробировать оригинальную методику в клинике ГБУЗ «ООКОД».

Всего с 1995 по 2015 гг. в ГБУЗ «ООКОД» находились на обследовании и лечении 245 больных с ЗНО наружных половых органов. Возрастной диапазон ― от 22 до 88 лет, средний возраст ― 68,2 года. Наибольшую группу составили больные в возрасте от 71 до 80 лет (35,9%).

Таблица 1. Возрастной состав больных с ЗНО наружных половых органов

Возраст

(лет)

22-30

31-40

41-50

51-60

61-70

71-80

80-90

Более

Кол-во

Больных,

n=245

4 (1,6%)

(2,0%)

(6,1%)

34 (13,9%)

65 (26,6%)

88 (35,9%)

(12,7%)

(1,2%)

Из 245 больных с ЗНО вульвы ― 37,2% имели III и IV стадии заболевания.

Таблица 2. Распределение пациентов по стадиям заболевания (классификация по системе TNM, 2006 г.)

Стадии

заболевания

III

in situ

Метастатическая опухоль

Продолженный рост (после паллиативных операций)

Количество

пациентов,

n=245

22,4%

36,3%

34,3%

2,9%

2,5%

0,4%

1,2%

Большую часть наблюдений ― 230 (93,9%) ― составили больные с плоскоклеточным раком вульвы. В 15 случаях обнаружены редкие гистологические формы ЗНО наружных половых органов.

Таблица 3. Гистологические формы опухолей

Гистологическое строение опухоли	Количество больных (n=245)
Плоскоклеточный рак вульвы	230 (93,9%)
Мезодермальные опухоли	6 (2,5%)
Аденокарцинома бартолиниевой железы	3 (1,2%)
Меланома вульвы	3 (1,2%)
Болезнь Педжета	2 (0,8%)
Метастаз анального рака в половую губу	1 (0,4%)

Структура мезодермальных злокачественных опухолей: 2 больные ― с рабдомиосаркомой, по 1 случаю ― нейрогенной саркомы, ангиодерматофибросаркомы, злокачественной фиброзной гистиоцитомы вульвы, саркомы Капоши.

У 7-ми больных определялись синхронные и метахронные злокачественные опухоли других локализаций: аденокарцинома тела матки ― 2, рак молочной железы ― 1, рак легкого ― 1, рак сигмовидной кишки ― 1, базалиома кожи ― 2. У трех больных имелось сочетание опухолевого процесса с ВИЧ-инфекцией различных стадий.

При лечении больных применялись различные методы (табл. 4): хирургический (как самостоятельный метод), комбинированное лечение, комплексное лечение, лучевая терапия (самостоятельная), лекарственная терапия (самостоятельная).

Таблица 4. Методы лечения ЗНО вульвы

Методы лечения	Количество больных, n=245 (100%)
Хирургический (как самостоятельный метод)	130 (53,1%)
Комбинированное лечение	71 (29,0%)
Комплексное лечение	3 (1,2%)
Лучевая терапия (самостоятельная)	15 (6,1%)
Лекарственная терапия (самостоятельная)	5 (2,0%)
Симптоматическое лечение	17 (7,0%)
Отказ от лечения	4 (1,6%)

В 53,1% случаев проведено только хирургическое лечение. Комбинированный метод (сочетание операции с предоперационной и/или послеоперационной лучевой терапией) использован в 29,0% наблюдений. Показаниями для проведения послеоперационной лучевой терапии являлись большие размеры опухоли (более 4 см) и расстояние от края опухоли до линии резекции менее 2 см.

При первичном лечении ЗНО вульвы было выполнено 229 операций (табл. 5).

Таблица 5. Виды оперативного лечения ЗНО вульвы

Объем операции	Количество пролеченных больных, n=229
Радикальная вульвэктомия	91
Радикальная вульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная лимфаденэктомия (ЛАЭ) одномоментно	18
Широкое иссечение опухоли	7
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пахово-бедренная ЛАЭ одномоментно	1
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры	2
Радикальная вульвэктомия + экстирпация прямой кишки	1
Радикальная вульвэктомия + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом	34
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом одномоментно	27
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ (II этап)	26
Радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом	10
Двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + радикальная вульвэктомия + резекция нижней трети уретры + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом одномоментно	9
Передняя гемивульвэктомия + двухсторонняя пахово-бедренная ЛАЭ + пластика перемещенным кожно-фасциальным лоскутом	3

За период с 1995 по 2015 гг. на лечении в ГБУЗ «ООКОД» находились 59 больных с рецидивами ЗНО вульвы (местный рецидив, отдаленные метастазы). При лечении больных применялись различные методы (табл. 6).

Таблица 6. Методы лечения рецидивов ЗНО вульвы

Методы лечения	Количество пролеченных больных, n=59 (100%)
Хирургический (как самостоятельный метод)	36 (61%)
Комбинированное лечение	6 (10,2%)
Комплексное лечение	6 (10,2%)
Лучевая терапия (самостоятельная)	4 (6,8%)
Лекарственная терапия (самостоятельная)	6 (10,2%)
Фотодинамическая терапия	1 (1,6%)

Хирургическое лечение рецидивов ЗНО вульвы выполнено у 40 больных (табл. 7).

Таблица 7. Виды хирургического лечения рецидивов ЗНО вульвы

Объем операции	Количество больных, n=40
Радикальная вульвэктомия + пластика ПКФЛ (после лучевой терапии)	1
Иссечение рецидивной опухоли + пластика ПКФЛ	6
Пахово-бедренная ЛАЭ	12
Радикальная вульвэктомия + пахово-бедренная ЛАЭ одномоментно	1
Иссечение рецидивной опухоли	14
Экстирпация прямой кишки	1
Операция + резекция нижней трети уретры	5

Результаты хирургического лечения оценивались в двух группах в зависимости от объема выполненного хирургического вмешательства: 1 группа (n=126) ― стандартное вмешательство без выполнения реконструктивно-пластического этапа при закрытии раневого дефекта; 2 группа (n=90) ― с реконструктивно-пластическим этапом. Средний возраст больных в 1 группе составил 67,5 лет, во 2 группе ― 68,7 лет, статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05). Распределение по стадиям заболевания: в 1 группе: с I стадией заболевания ― 32 (25,4%), со II стадией ― 49 (38,9%), с III стадией ― 45 (35,7%); во II группе: I стадия ― 23 (25,6%), со II стадией ― 36 (40%), с III стадией ― 31 (34,4%). Статистически достоверных различий не выявлено (p>0,05).

Результаты и обсуждение

Анализ осложнений хирургического лечения больных с ЗНО вульвы показал, что при выполнении стандартных хирургических вмешательств без пластики раневого дефекта (табл. 8) из 126 операций у 61 (48,4%) больной отмечались осложнения в заживлении послеоперационной раны. Методы реконструктивно-пластических операций на вульве с использованием ПКФЛ были освоены и внедрены в практику в Оренбургском областном клиническом онкологическом диспансере с 2005 г. Всего за 10 лет было выполнено 90 реконструктивно-пластических операций (РПО) больным ЗНО вульвы. Осложнения со стороны раны в послеоперационном периоде (табл. 8) наблюдали в 15 случаях (16,6%). Во всех этих случаях отмечали наличие неблагоприятных для заживления ран по типу первичного натяжения факторов, в том числе у 9 больных выполнена лучевая терапия, у 6 пациентов пластику выполняли повторно при удалении рецидивной опухоли после ранее проведенного комбинированного радикального лечения (радикальная вульвэктомия + лучевая терапия).

Таблица 8. Частота осложнений заживления послеоперационных ран

Осложнения	Вид операции
Осложнения	Операции без использования РПО^*	Операции с использованием РПО^*
Всего операций	n=126 (100%)	n= 90 (100%)
Нагноение послеоперационной раны, вторичное заживление	51 (40,5%)	9 (10,0%)
Некроз тканей (краевой, тотальный)	8 (6,3%)	5 (5,5%)
Полное расхождение послеоперационной раны	1 (0,8%)	—
Лимфокиста паховой области после лимфаденэктомии	1 (0,8%)	1 (1,1%)
Всего от количества больных в данной группе	61 (48,4%)**	15 (16,6%)**

Примечание: *РПО ― реконструктивно-пластические операции; ** p<0,05 статически значимые различия

При первичном хирургическом лечении ЗНО вульвы наблюдали значительное уменьшение количества осложнений со стороны послеоперационной раны при использовании перемещенных кожно-фасциальных лоскутов для закрытия раневого дефекта (табл. 9).

Таблица 9. Частота осложнений заживления послеоперационных ран при первичном лечении ЗНО вульвы

Осложнения	Вид операции
Осложнения	Операции без использования РПО*	Операции с использованием РПО*
Всего операций	n=110 (100%)	n=83 (100%)
Нагноение послеоперационной раны, вторичное заживление	49 (44,5%)	5 (6,0%)
Некроз тканей (краевой, тотальный)	6 (5,5%)	3 (3,6%)
Лимфокиста паховой области после лимфаденэктомии	1 (0,9%)	1 (1,2%)
Полное расхождение послеоперационной раны	1 (0,9%)	—
Всего	57 (51,8%)**	9 (10,8%)**

Примечание: *РПО ― реконструктивно-пластические операции; ** p<0,05 статически значимые различия

У каждой второй больной после выполнения радикальной вульвэктомии без пластики раневого дефекта отмечали заживление послеоперационной раны по типу вторичного в результате нагноения, некроза соединяемых тканей (рис. 1). При применении реконструктивно-пластических операций количество осложнений заживления послеоперационных ран уменьшилось в 4,8 раза (рис. 2).

Предоперационная лучевая терапия рассматривается как неблагоприятный фактор увеличивающий частоту осложнений при заживлении послеоперационной раны. В первой группе (без использования реконструктивно-пластического этапа) среди больных с вторичным заживлением послеоперационной раны, предоперационная лучевая терапия проведена 14 больным из 57, что составило 24,6%, а во второй группе ― 6 (66,6%) пациентам из 9. При этом разница статистически достоверна (p<0,05). Таким образом, показано, что, несмотря на преобладание во второй группе такого неблагоприятного фактора как лучевая терапия в предоперационном периоде, риск осложнений заживления ран ниже, чем в первой группе. В настоящее время при лечении ЗНО вульвы лучевую терапию в режиме предоперационного лечения используем в единичных случаях по строгим показаниям.

Анализ результатов специального лечения больных злокачественными новообразованиями наружных половых органов проводили, не зависимо от стадии заболевания, гистологического строения опухоли, в течение 3-х лет с момента первичного лечения. Оценивали результаты лечения с использованием хирургического лечения, как самостоятельного метода, и как компонента комбинированного метода лечения. Данные представлены в таблице 10.

Таблица 10. Результаты лечения больных ЗНО вульвы

Критерии сравнения результатов лечения

Операции

без использования РПО*

n=110 (100%)

Операции

с использованием PПО*

n=83 (100%)

Местный рецидив, всего

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

24 (21,8%)**

16 (14,5%)

2 (1,8%)

6 (5,5%)

9 (10,8%)**

1 (1,2%)

7 (8,4%)

Метастазы в регионарные лимфоузлы (подвздошные, пахово-бедренные)

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

16 (14,5%)**

9 (8,2%)

6 (5,5%)

1 (0,9%)

4 (4,8%)**

2 (2,4%)

1 (1,2%)

Отдаленные метастазы

до 1 года

1-2 года

более 2-х лет после лечения

3 (2,7%)**

1 (0,9%)

4 (4,8%)**

2 (2,4%)

Умерли от причин, не связанных с основным заболеванием в течение 3-х лет

5 (4,5%)

1 (1,2%)

Неизвестно

21 (19,1%)

12 (14,5%)

Примечание: *РПО ― реконструктивно-пластические операции; ** ― p<0,05

Рис. 1. Пациентка К., 80 лет. Радикальная вульвэктомия. Несостоятельность простых швов кожи и влагалища. 10 суток после операции

Рис. 2. Пациентка Р., 56 лет. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ отдельными швами. Вторичное заживление двух участков раны. 3 недели после операции

Рис. 3. Пациентка П., 49 лет. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 3-и сутки после операции. Заживление по типу первичного

Рис. 4. Пациентка Н., 31 год. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 4 недели после операции

Рис. 5. Пациентка С., 59 лет. Радикальная вульвэктомия. Пластика ПКФЛ по оригинальной технологии. 6 месяцев после операции. Отсутствие стеноза влагалища

Количество местных рецидивов при использовании реконструктивно-пластических операций было в 2 раза меньше, чем при «стандартных» методах хирургического лечения. Следует отметить, что количество ранних рецидивов (до 1 года) при использовании РПО снизилось до 1,2% (1 случай из 83 больных), по сравнению с 14,5% ранних рецидивов у больных без выполнения РПО. Большая часть локорегиональных рецидивов ― 8,4% ― возникло через 2 года после выполнения РПО, что можно рассматривать как самостоятельную опухоль [1]. При выполнении РПО в 3 раза реже находили метастазы в регионарных лимфатических узлах (пахово-бедренных, если они не были удалены при первичном лечении; подвздошные л/узлы).

Среднее пребывание больных в стационаре при выполнении реконструктивно-пластических операций составило 19,8±2,4 дня и достоверно меньше (p<0,05), чем у пациентов без использования РПО ― 26,9±4,6 дня.

При анализе первых результатов РПО по оригинальной методике, при отсутствии статистически достоверных различий по возрасту, стадии заболевания, в сравнении с РПО по А.В. Жарову получены данные по уменьшению количества местных осложнений (1 случай заживления участка раны по типу вторичного) и значительному уменьшению числа отдаленных осложнений (рис. 3-5). Дизурические расстройства легкой степени выявлены у 1 пациентки (2,4%), и в одном случае (2,4%) ― жалобы на дискомфорт в области промежности. Данные качества жизни пациенток по шкалам «Социальное или семейное благополучие», «Эмоциональное благополучие» также были выше после РПО по оригинальной методике (p<0,05).

Выводы

1. Использование при вульвэктомии реконструктивно-пластических этапов с использованием перемещенных кожно-фасциальных лоскутов по А.В. Жарову позволяет достоверно уменьшить количество ранних и поздних послеоперационных осложнений, а также улучшить результаты лечения ЗНО вульвы по сравнению с аналогичными способами.

2. Применение оригинальной методики вульвопластики позволяет улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения, уменьшить число таких послеоперационных осложнений, как дизурические расстройства, стеноз влагалища, боли, дискомфорт в области промежности, и способствует улучшению качества жизни больных.

Литература

Жаров А.В., Важенин А.В. Оптимизация лечения больных раком вульвы. ― Челябинск, 2005. ― С. 8-110.
Жаров А.В. Хирургическое лечение больных раком вульвы // Практическая онкология. ― 2006. ― Т. 7, №4. ― С. 205-215.
Койро М.А. Отдаленные результаты лечения рака наружных половых органов у женщин // Вопросы онкологии. ― 1962. ― Т. 2, №4. ― С. 42-49.
Кузнецов В.В. Рак вульвы: факторы прогноза, лечение / В.В. Кузнецов, В.Н. Мехтиев, Е.В. Коржевская, и др. // Современная онкология. ― 2000. ― Т. 2, №2. ― С. 37-39.
Мерабишвили В.М., Бахидзе Е.В., Лалианци Э.И. и др. Распространенность гинекологического рака и выживаемость больных // Вопросы онкологии. ― 2014. ― Т. 60, №3. ― С. 288-296.
Неродо Г.А. Экономные операции у больных с преинвазивным и микроинвазивным раком вульвы / Г.А. Неродо, Ю.С. Сидоренко // Скрининг и новые подходы к лечению начального гинекологического рака: Материалы Российского симпозиума, Новгород. ― СПб, 1994. ― С. 67.
Огнерубов Н.А. Роль операции Дюкена в комбинированном лечении рака наружных половых органов у женщин / Н.А. Огнерубов, Л.А. Воронина, Н.И. Евдокимова. ― Воронеж: Воронежская ГМА, 1996. ― 7 с.
Урманчеева А.Ф. Эпидемиология рака вульвы. Факторы риска и прогноза // Практическая онкология. ― 2006. ― Т. 7, №4. ― С. 189-190.
Чарквиани Л.И. Карцинома вульвы в ОНЦ МЗ ГССР в 1970-1968 гг. / Л.И. Чарквиани, Г.Т. Чкуасели, И.Л. Миминошвили // Эпидемиология, профилактика и лечение рака вульвы: Материалы симпозиума, Тбилиси, 1985. ― С. 43-46.
Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N. et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options // International Journal of Women’s Health. ― 2015 Mar 20. ― №7. ― P. 305-13.
Bodelon C., Madeleine M.M., Voigt L.F., Weiss N.S. Is the incidence of invasive vulvar cancer increasing in the United States? // Cancer Causes Control. ― 2009 Nov. ― 20 (9). ― P. 1-10. DOI: 10.1007 [PMID 19680749].
Buchler D.A. Treatment of Recurrent Carcinoma of the Vulvae / D.A. Buchler, J.C. Kline, J.C. Tunca, W.F. Carr // Gynecol. Oncol. ― 1979. ― Vol. 8, №2. ― P. 180-184.
Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A. et al. Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011. A population-based cancer registry analysis // PLoS ONE. ― DOI: 10.1371.
Frederick B. Stehman Инвазивный рак вульвы // Клиническая онкогинекология. ― Т. 1. ― М., 2001. ― С. 229-230.
Fioretti P. Analisi degli insuccessi della chirurgia radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva / P. Fioretti, A. Gaducci, V. Facchini et al. // Minerva ginecol. ― 1988. ― Vol. 40 (8). ― P. 451-456.
Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I. et al. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival of older patients with vulvar cancer // Gynecol. Oncol. ― 2011 Jun 1. ― 121 (3). ― P. 595-9. ― DOI: 10.1016. [PubMed 21402401].
Hopkins P.M., Reid C.G., Morley G.W. Radical Vulvectomy, the Decision for Incision // Cancer. ― 1993 Aug 1. ― Vol. 72, №3. ― P. 799-803.
Jacobs A.J. Vulvarand Vaginal Malignancies / A.J. Jacobs, А. Stenson // Harvey J.C. Cancer Surgery. J.C. Harvey, E.J. Beattie. ― Philadelphia, 1996. ― P. 446-461.
Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized trials of combined technique therapy for vulvar cancer // Cancer Supplement. ― 1993. ― Febю 15. ― Vol. 71, №4. ― P. 1691-6. [PubMed 8431907].
Korlof B. Different methods of reconstruction after vulvectomies for cancer of the vulvae / B. Korlofetal // Acta obstet. et gynecol. scand. ― 1975. ― Vol. 54, №5. ― P. 411-415.
Lai J., Elleray R., Nordin A. et al. Vulval cancer incidence, mortality and survival in England: age-related trends // Gynaecological oncology. ― BJOG 2014, DOI: 10.1111. ― 2013. ― Oct. 22. ― P. 729-39. [PMID 24148762].
Matorras R. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica y revision / R. Matorras, J. Diez, M. Alonso et al. // Clin. Invest. Ginecol. Obstet. ― 1991. ― Vol. 18 (1). ― P. 19-25.
Rhodes C.A. The management of squamous cell vulval cancer: A. population based retrospective study of 411 cases / C.A. Rhodes, M.I. Shafi // Brit. J. Obstet. Gynaecol. ― 1998. ― Vol. 105 (2). ― Р. 200-205.
Simonsen E. Treatment of recurrent squamous cell carcinoma of the vulvae / E. Simonsen // Acta radiol., 2. Sect.: Therapy, Physics. ― 1984. ― Vol. 23, №5. ― P. 345-348.
Sivanesaratnam V. Carcinoma of the vulva a Malaysian experience / V. Sivanesaratnam, A. Adlan, T.A. Sinnathuray et al. // Med. J. Malaysia. ― 1982. ― Vol. 37 (2). ― P. 170-174.
Straub H.G. Vulvakarzinom-Rezidivean der Universitats-Frauenklinik Halle ― S imZeitraum von 1971-90. Diagnose und Therapieergebnisse / H.G. Straub, D. Lampe // Zbl. Gynakol. ― 1994. ― Bd 116, №12. ― S. 675-678.
Vassilakos P. Recidiv du cancer de la vuivae: valeurpronostique de la marge chirrurgicale: Jahresversamml. Schweiz. Ges. Pathol / P. Vassilakos, G. Spinosa, X. Albe, F. Krauer // Schweiz. Med. Wochenschr. ― 1993. ― Vol. 123, №40. ― P. 1912.
Золтан Я. Пересадка кожи: перевод с венгерского / Я. Золтан. ― Венгрия: академия наук, 1984. ― С. 304.

REFERENCES

1. Zharov A.V., Vazhenin A.V. Optimizatsiya lecheniya bol'nykh rakom vul'vy [Optimization of treatment of patients with vulvar cancer]. Chelyabinsk, 2005. Pp. 8-110.

2. Zharov A.V. Surgical treatment of patients with cancer of the vulva. Prakticheskaya onkologiya, 2006, vol. 7, no. 4, pp. 205-215 (in Russ.).

3. Koyro M.A. Long-term results of treatment of cancer of the external genitalia in women. Voprosy onkologii, 1962, vol. 2, no. 4, pp. 42-49 (in Russ.).

4. Kuznetsov V.V., Mekhtiev V.N., Korzhevskaya E.V. et al. Vulvar cancer: prognostic factors, treatment. Sovremennaya onkologiya, 2000, vol. 2, no. 2, pp. 37-39 (in Russ.).

5. Merabishvili V.M., Bakhidze E.V., Laliantsi E.I. et al. Prevalence of gynecologic cancer and the survival of patients. Voprosy onkologii, 2014, vol. 60, no. 3, pp. 288-296 (in Russ.).

6. Nerodo G.A., Sidorenko Yu.S. Ekonomnye operatsii u bol'nykh s preinvazivnym i mikroinvazivnym rakom vul'vy [Economical operation in patients with preinvasive and microinvasive cancer of the vulva]. Skrining i novye podkhody k lecheniyu nachal'nogo ginekologicheskogo raka: Materialy Rossiyskogo simpoziuma, Novgorod. Saint Petersburg, 1994. P. 67.

7. Ognerubov N.A., Voronina L.A., Evdokimova N.I. Rol' operatsii Dyukena v kombinirovannom lechenii raka naruzhnykh polovykh organov u zhenshchin [The role of the Duquesne operation in the combined treatment of cancer of the external genital organs of women]. Voronezh: Voronezhskaya GMA, 1996. 7 p.

8. Urmancheeva A.F. Epidemiology of cancer of the vulva. Risk factors and prognosis. Prakticheskaya onkologiya, 2006, vol. 7, no. 4, pp. 189-190 (in Russ.).

9. Charkviani L.I., Chkuaseli G.T., Miminoshvili I.L. Kartsinoma vul'vy v ONTs MZ GSSR v 1970-1968 gg. [Carcinoma of the vulva in the JRC in the Ministry of Health of the GSPC 1970-1968]. Epidemiologiya, profilaktika i lechenie raka vul'vy: Materialy simpoziuma. Tbilisi, 1985. Pp. 43-46.

10. Alkatout I., Schubert M., Garbrecht N. et al. Vulvar cancer: epidemiology, clinical presentation, and management options. International Journal of Women’s Health, 2015, Mar 20, no. 7, pp. 305-13.

11. Bodelon C., Madeleine M.M., Voigt L.F., Weiss N.S. Is the incidence of invasive vulvar cancer increasing in the United States? Cancer Causes Control, 2009, Nov, 20 (9), pp. 1-10. DOI: 10.1007 [PMID 19680749].

12. Buchler D.A., Kline J.C., Tunca J.C., Carr W.F. Treatment of Recurrent Carcinoma of the Vulvae. Gynecol. Oncol., 1979, vol. 8, no. 2, pp. 180-184.

13. Buttmann-Schweiger N., Klug S.J., Luyten A. et al. Incidence patterns and temporal trends of invasive nonmelanotic vulvar tumors in Germany 1999-2011. A population-based cancer registry analysis. PLoS ONE. DOI: 10.1371.

14. Frederick B. Stehman invasive vulvar cancer. Klinicheskaya onkoginekologiya, vol. 1, 2001, pp. 229-230 (in Russ.).

15. Fioretti P., Gaducci A., Facchini V. et al. Analisi degli insuccessi della chirurgia radicale nel trattamento del carcinoma invasivo a cellule squamose della vulva. Minerva ginecol, 1988, vol. 40 (8), pp. 451-456.

16. Ghebre R.G., Posthuma R., Vogel R.I. et al. Effect of age and comorbidity on the treatment and survival of older patients with vulvar cancer. Gynecol. Oncol, 2011 Jun 1, 121 (3). pp. 595-9. DOI: 10.1016 [PubMed 21402401].

17. Hopkins P.M., Reid C.G., Morley G.W. Radical Vulvectomy, the Decision for Incision. Cancer, 1993, Aug 1, vol. 72, no. 3, pp. 799-803.

18. Jacobs A.J., Stenson A.Vulvarand Vaginal Malignancies. Harvey J.C. Cancer Surgery. J.C. Harvey, E.J. Beattie. Philadelphia, 1996. Pp. 446-461.

19. Keys H. Gynecologic Oncology Group randomized trials of combined technique therapy for vulvar cancer. Cancer Supplement, 1993, Febyu 15, vol. 71, no. 4, pp. 1691-6 [PubMed 8431907].

20. Korlof B. Different methods of reconstruction after vulvectomies for cancer of the vulvae. Acta obstet. et gynecol. scand, 1975, vol. 54, no. 5, pp. 411-415.

21. Lai J., Elleray R., Nordin A. et al. Vulval cancer incidence, mortality and survival in England: age-related trends. Gynaecological oncology. BJOG 2014, DOI: 10.1111, 2013, Oct. 22, pp. 729-39 [PMID 24148762].

22. Matorras R., Diez J., Alonso M. et al. Morbimortalidad asociada al tratamiento quirurgico del cancer vulvar. Casuistica y revision. Clin. Invest. Ginecol. Obstet, 1991, vol. 18 (1), pp. 19-25.

23. Rhodes C.A., Shafi M.I. The management of squamous cell vulval cancer: A. population based retrospective study of 411 cases. Brit. J. Obstet. Gynaecol, 1998, vol. 105 (2), rr. 200-205.

24. Simonsen E. Treatment of recurrent squamous cell carcinoma of the vulvae. Acta radiol., 2. Sect.: Therapy, Physics, 1984, vol. 23, no. 5, pp. 345-348.

25. Sivanesaratnam V., Adlan A., Sinnathuray T.A. et al. Carcinoma of the vulva a Malaysian experience. Med. J. Malaysia, 1982, vol. 37 (2), pp. 170-174.

26. Straub H.G., Lampe D. Vulvakarzinom-Rezidivean der Universitats-Frauenklinik Halle ― S imZeitraum von 1971-90. Diagnose und Therapieergebnisse. Zbl. Gynakol, 1994. Bd 116, no. 12, pp. 675-678.

27. Vassilakos P., Spinosa G., Albe X., Krauer F. Recidiv du cancer de la vuivae: valeurpronostique de la marge chirrurgicale: Jahresversamml. Schweiz. Ges. Pathol. Schweiz. Med. Wochenschr, 1993, vol. 123, no. 40, p. 1912.

28. Zoltan Ya. Peresadka kozhi: perevod s vengerskogo [Skin Grafts: translation from Hungarian]. Vengriya: akademiya nauk, 1984. P. 304.