ЗНАЧИМОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ТРАНСБРОНХИАЛЬНОЙ ПУНКЦИИ В ДИАГНОСТИКЕ РАКА ЛЕГКОГО

УДК 616.24-006.6-07

О.А. Малихова, Л.В. Черкес, Р.С. Савосин

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, г. Москва

SIGNIFICANCE OF THE ENDOSCOPIC ULTRASONIC TRANSBRONCHIAL PUNCTION IN THE DIAGNOSIS OF LUNG CANCER

Малихова Ольга Александровна ― доктор медицинских наук, профессор, заведующая эндоскопическим отделением ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России

115478, г. Москва, Каширское шоссе, д. 23, e-mail: malikhova@inbox.ru

Реферат

Целью работы явилась оценка использования эндобронхиальной ультрасонографии с тонкоигольной пункцией лимфатических узлов средостения для диагностики периферического рака легкого. В исследование включено 56 пациентов (29 мужчин и 27 женщин), которым было выполнено эндобронхиальное ультразвуковое исследование с последующей трансбронхиальной биопсией группы лимфатических узлов. Полученный материал при трансбронхиальной пункции исследовался с использованием жидкостной цитологии. Результаты морфологических заключений были разделены в зависимости от размеров пунктированных лимфатических узлов и точности полученного материала. Наилучшая эффективность верификации опухолевого поражения была достигнута при пункции лимфоузлов размерами 1,5-3 см (46%) и более 3 см (78%). При размерах лимфатических узлов менее 1,5 см не удалось получить морфологическое подтверждение ни в одном из случаев. Таким образом, эндобронхиальное ультрасонография представляет собой хорошо зарекомендовавший себя малоинвазивный метод для N-стадирования рака легкого при поражении лимфатических узлов средостения. Точность получения материала путем тонкоигольной пункции под эндобронхиальной навигацией во многом зависит от размера пораженного лимфатического узла.

Ключевые слова: эндобронхиальная ультрасонография, периферические образования легких, трансбронхиальная биопсия.

Введение

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, рак легкого остается нерешенной проблемой в современной онкологии. Ежегодно в мире регистрируется 1,8 млн новых случаев рака легкого, при этом более 1,59 млн человек погибает от этого заболевания (19,4% всех смертей от рака и около 3% общей смертности) [1]. В последние годы в России, в структуре смертности доля умерших от злокачественных новообразований составила 15,6% (295 729 случаев), из них наибольший удельный вес составляют опухоли трахеи, бронхов, легкого (17,4%). Каждая пятая злокачественная опухоль, диагностируемая у мужчин (21,1%), локализуется в органах дыхания, у женщин доля этих опухолей почти в 5 раз ниже (4,2%) [2].

В первый год от установленного диагноза рак легкого погибает 49,6% больных [3]. Соотношение «заболеваемость ― смертность» при раке легкого одно из самых неблагоприятных ― умирают 95,6% заболевших [4-6]. Проблема рака легкого перестала быть только медицинской и приобрела социальный характер, что обусловлено быстрым ростом заболеваемости, большими затратами на диагностику и лечение и неудовлетворительными отдаленными результатами лечения. В России, за последний год, впервые выявлено 56 545 больных с диагнозом рак легкого. Средний возраст заболевших составил 65,6 лет. Из них с I-II стадиями было 29.4%, с III стадией ― 27.9%, IV стадией ― 40,8% [2]. Только 10-20% из вновь заболевших могут быть прооперированы, из которых радикальная операция возможна не более чем у 70-80% больных [6-10].

Эффективность лечения рака легкого зависит от стадии болезни, возможности проведения оперативного вмешательства и его радикальности. Достойной альтернативы хирургическому лечению рака легкого на сегодняшний день до сих пор нет. Медиана выживаемости у больных неоперабельным раком легкого после химиотерапии составляет около 6,5 месяцев, 1-летняя выживаемость доходит до 25%. Медиана выживаемости у больных неоперабельным раком легкого после лучевой терапии составляет около 10 мес., а 3-летняя выживаемость — не более 5%. При одновременной химио-лучевой терапии 5-летняя выживаемость повышается до 20% [15-18].

Несмотря на известные скрининговые рентгенологические методы диагностики выявление рака легкого, на сегодняшний день не позволяют нам увеличить количество пациентов с ранними стадиями (I-II стадии). Цитологическое исследование мокроты также не показало преимущества в выявлении ранних стадий заболевания и снижения смертности.

На фоне роста общего показателя возможностей морфологической верификации опухолей, наименьший удельный вес морфологически верифицированного диагноза имеет рак поджелудочной железы ― 64,1%, печени ― 66,3%, трахеи, бронхов, легкого ― 77,8% [2]. Учитывая отсутствие морфологической верификации опухоли невозможно установить стадию процесса, а значит определить тактику лечения.

Все это остается актуальными не только для онкологии, но и для других сфер медицины.

Создание и внедрение в клиническую практику новейших видеоэндоскопических систем существенно улучшает возможности ранней диагностики рака легкого. В настоящее время видеоэндоскопическое исследование в установлении рака легкого является окончательным и определяющим, однако четко выработанного алгоритма обследования как при подозрении на рак легкого, так и в определении стадии процесса в России нет. Также, необходимо отметить, что стандартные методы забора биопсийного материала при видеоэндоскопическом исследовании, зачастую являются неудовлетворительными и не всегда позволяют установить морфологическую принадлежность опухоли.

Исторически, с 1980-х гг., бронхологи во всем мире использовали метод обычной трансбронхиальной тонкоигольной аспирации под контролем радиального ультразвукового датчика для стадирования рака легкого при поражении регионарных медиастинальных лимфатических узлов [11].

С появлением EBUS-TBNA стали использовать интегрированные в бронхоскоп конвексные зонды [14], при использовании которых трансбронхиальная пункция контролировалась в режиме реального времени.

В Российской Федерации получения диагностического материала при лимфоаденопатии средостения являлась видеоторакоскопия с биопсией медиастинальных лимфатических узлов, за рубежом — видеомедиастиноскопия [12, 13].

Доказанным преимуществом хирургического метода является прямая визуализация лимфатических узлов во время биопсии, получение достаточного количества материала для постановки «надежного» морфологического диагноза. Однако данный метод связан с возможными осложнениями, как и любой хирургический метод и экономически менее выгодный [14].

Низкий уровень морфологической верификации диагноза рака легкого, не превышающий 74% и трудности объективного N-стадирования требуют совершенствования диагностических методик. Пункционные методики под контролем эндосонографии (EUS-FNA и EBUS-TBNA) рассматриваются в настоящее время как дополнительные, однако их чувствительность и специфичность по данным опубликованных исследований зарубежных авторов превышает таковые при медиастиноскопии. Так, чувствительность и точность EUS-FNA при ПЭТ-положительных средостенных лимфатических узлах составляет 93% и 94% соответственно, а диагностическая чувствительность EBUS-TBNA составляет 89% [20]. При этом комбинация обеих методик позволяет получить материал для морфологической верификации практических из всех групп лимфатических узлов средостения с диагностической точностью до 98% [21].

Низкий риск осложнений и биопсия, выполняемая в режиме реального времени, которую при необходимости можно повторно проводить, используя EUS-FNA и EBUS-TBNA с целью получения необходимого количества материала для проведения молекулярно-генетических исследований, является основным условием современной таргетной терапии рака легкого, требующей перехода от исключительно гистологической/цитологической классификации к выделению подтипов на основе статуса мутации, особенно в подтипах немелкоклеточного (аденокарциномы) рака легкого [19].

С учетом приведенных выше проблем диагностики рака легкого в отделении эндоскопии НМИЦ им. Н.Н. Блохина разработана комплексная программа диагностики, которая объединяет систематизированные данные прошлых лет и дополнена новыми современными методиками.

Выработанный алгоритм эндоскопического обследования при уточняющей диагностики улучшает эффективность стадирования рака легкого, а соответственно, позволяет вовремя и корректно определить тактику лечения.

Материал и методы

За последние несколько месяцев в отделении эндоскопии НМИЦ им. Н.Н. Блохина выполнено 56 трансбронхиальных пункций лимфатических узлов средостенья различных групп.

В настоящее время полученный при трансбронхиальной пункции материал исследуется с использованием жидкостной цитологии. Это современный метод, основанный на стандартизации технологии приготовления тонкослойных или монослойных цитологических препаратов из жидкой клеточной суспензии, полученной при выполнении, пункции. Клетки в таких мазках располагаются практически в один слой, что позволяет добиться максимального качества монослоя и свести к нулю потери клеточного материала, используя специальные консервирующие жидкости (Cytospin-3) и центрифуги.

Среди всех пациентов, вошедших в научный анализ, было 29 мужчин и 27 женщин. Выявленные группы лимфатических узлов распределились следующим образом (рис. 1).

Рис. 1. Группы лимфатических узлов

По критериям оценки также определялся размер пунктируемых лимфатических узлов (рис. 2).

Рис. 2. Размер лимфатических узлов*

Примечание: * ― в 9,5% ― единовременная пункция различных групп лимфатических узлов

Результаты

В результате анализа полученных морфологических заключений, мы получили следующие данные о зависимости размеров пунктированных лимфатических узлов и точности полученного материала (табл. 1).

Таблица 1. Зависимость размеров пунктированных лимфатических узлов и точности полученного материала

Размеры лимфатических узлов	Количество пациентов (%)	Верификация лимфоидной ткани в пунктате (%)	Морфологическое подтверждение опухоли (%)
До 1,5 см	12 (21,5%)	8 (67%)	0
1,5-2,9 см	39 (70%)	29 (74%)	18 (46%)
3,0 см и более	10 (18%)	10 (100%)*	7 (78%)

Примечание: * ― в 1 случае (10%) выявлено туберкулезное поражение

Среди подтвержденных верифицированных лимфатических узлов мы получили следующие морфологические формы (рис. 3).

Рис. 3. Варианты морфологии опухоли

Таким образом, исходя из полученных нами результатов, можно сделать выводы:

Трансбронхиальная тонкоигольная аспирационная биопися под контролем эндосонографии (EBUS-TBNA) представляет собой хорошо зарекомендовавший себя малоинвазивный метод для N-стадирования рака легкого при поражении лимфатических узлов средостения.
Исторически, грудные лимфатические узлы, доступные для EBUS-TBNA включают группы 2-4, 7 и 10-12.
Точность получения материала, безусловно, зависит от размера пораженного лимфатического узла.
Использование метода жидкостной цитологии позволяет выделить клеточный материал даже из минимального количества пунктата.

Литература

Epidemiology of lung cancer worldwide. Source: GLOBOCAN, 2012. Ссылка на сайт: http://globocan.iarc.fr/Pages/fact_sheets_cancer.aspx
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). ― М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2018.
Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. ― М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2017. ― С. 4-5, 131-132.
Федеральная служба государственной статистики Российской Федерации. Ссылка на сайт: http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/
Мерабишвили В.М. Злокачественные новообразования в мире, России, Санкт-Петербурге. ― СПб.: ООО «ИПК БИОНТ», 2007. ― 422 с.
Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е. Рак легкого. ― М.: Медицина, 1994. ― 160 с.
Бычков М.Б. Химиотерапия распространенного немелкоклеточного рака легкого // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ― 2003. ― 1. ― С. 8-12.
Bergman B., Aaronson N.K., Ahmedzai S., et al. The EORTC QLQ-LC13: A modular supplement to the EORTC Core Quality of Life Questionnaire (QLQ-C30) for use in lung cancer clinical trials // Eur. J. Cancer. ― 1994. ― 30A. ― P. 635-642.
Берлавлетов С. Причины смерти радикально оперированных больных раком легкого // Вопр. онкологии. ― 1978. ― 24 (2). ― C. 88-92.
Полоцкий Б.Е., Давыдов М.И. Хирургическое лечение больных немелкоклеточным раком легкого III стадии // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН. ― 2004. ― 1. ― C. 33-43.
Wang K.P. et al. Transbronchial needle aspiration of a mediastinal mass: therapeutic implications // Thorax. ― 1983. ― Vol. 38, №7. ― P. 556-557.
Navani N. et al. Endobronchial ultrasound ― guided transbronchial needle aspiration prevents mediastinoscopies in the diagnosis of isolated mediastinal lymphadenopathy: aprospective trial // American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine. ― 2012. ― Vol. 186, №3. ― P. 255-260.]
McManus T.E. et al. Isolated mediastinal adenopathy: the case for mediastinoscopy // The Ulster medical journal. ― 2008. ― Vol. 77, №2. ― P. 97-101.
Karfis E.A. et al. Video-assisted cervical mediastinoscopy: our seven-year experience // Interactive cardiovascular and thoracic surgery. ― 2008. ― Vol. 7, №6. ― P. 1015-1018.
Bradley J.D., Paulus R., Komaki R. Standard-dose versus high-dose conformal radiotherapy with concurrent and consolidation car-boplatin plus paclitaxel with or without cetuximab for patients with stage IIIA or IIIB non-small-cell lung cancer (RTOG 0617) // Lancet Oncol. ― 2015. ― 2. ― P. 187-199. doi: 10.1016/S1470-2045(14)71207-0.
Curran W.J. Jr., Paulus R., Langer C.J., et al. Sequential vs concurrent chemoradiation for stage III non-small cell lung cancer: randomized phase III trial RTOG 94 // J. Natl. Cancer Inst. ― 2011. ― 103 (19). ― P. 1452-1460. doi: 10.1093/jnci/djr325.
De Ruysscher D., Botterweck A., Dirx M., et al. Eligibility for concurrent chemotherapy and radiotherapy of locally advanced lung cancer patients: a prospective, population-based study // Ann. Oncol. ― 2009. ― 20 (1). ― P. 98-102. doi: 10.1093/annonc/mdn559.
Rigas J.R., Kelly K. Current treatment paradigms for locally advanced nonsmall cell lung cancer // J. Thorac. Oncol. ― 2007. ― 2 (Suppl. 2). ― P. 77-85.
Tracy L. et al., 2017, Sakakibara R. et al., 2017.
Dietrich C.F., 2015.
Vilmann P., 2015.