УДК 616.329-006.363.03-089.87
Р.Е. Сигал, М.В. Бурмистров, Е.И. Сигал, А.Г. Сабиров
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
Сигал Родион Евгеньевич ― врач-онколог ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел.: (843) 519-27-38, +7-927-248-33-35, e-mail: rodion_sigal@mail.ru
Реферат. Изучены морфофункциональные признаки доброкачественных подслизистых новообразований пищевода у 51 пациента с различными уровнями локализации. Подтверждены данные о преобладании лейомиом в гистологической и иммуногистохимической характеристике подслизистых опухолей данной локализации. У 36 пациентов проведено имуногистохимическое исследование, во всех случаях выявлена лейомиома пищевода.
Ключевые слова: лейомиома пищевода, подслизистое образование пищевода, гистология, иммуногистохимия, гастроинтестинальные стромальные опухоли (GIST).
Введение
Термин «подслизистая опухоль» ввел немецкий ученый G. Schindler в 1959 году, впервые описав картину доброкачественной неэпителиальной опухоли желудка. Теперь этим термином обозначаются все опухолевые процессы, расположенные под слизистой оболочкой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [11]. В 1996 году были проанализированы все сообщения в медицинской литературе за период 1867-1996 гг. и найдены описания 1679 лейомиом и 160 лейомиосарком пищевода. На сегодняшний день нет достоверных данных о статистике малигнизации лейомиом. Тем не менее, G. Hatch (2000) выдвинул предположение, на основании своего анализа, что процент озлокачествления лейомиом пищевода может колебаться в пределах 1-10% [1].
Среди неэпителиальных образований пищевода большинство (70-95%) составляют лейомиомы, исходящие из гладкомышечного слоя пищевода или из мышечных элементов его слизистой [2, 6]. Обычно лейомиомы растут в виде одиночного узла и имеют полициклические контуры; реже образованы несколькими узлами, связанными между собой. Лейомиомы развиваются в толще мышечного слоя пищевода, приводя к растяжению и истончению стенок [3].
В 90% наблюдений лейомиомы образуются в грудном отделе пищевода, в 7% случаях ― в шейной части. Пролоббирование опухоли в просвет пищевода вызывает его сужение и явления дисфагии [12].
Размеры лейомиом варьируются от нескольких миллиметров и по некоторым данным до 20 см. Имеют сформированную капсулу, отчерченные границы, туго-эластичной консистенции без признаков изъязвлений [15].
Микроскопически лейомиома образована пучками гладкомышечных волокон, которые чередуются с фиброзными соединительнотканными участками [4, 13].
Детальное описание мезенхимальных опухолей ЖКТ относится к работам A.P. Stout в 40-х годах прошлого века. Спустя 30 лет были получены электронномикроскопические свидетельства гладкомышечной природы большинства веретеноклеточных опухолей ЖКТ. Были выделены соответствующие их разновидности: лейомиомы, причудливые лейомиомы, клеточные лейомиомы и лейомиосаркомы. Тем не менее, далеко не во всех случаях миогенная дифференцировка была абсолютно доказательной. Поэтому в 1983 году M.T. Mazur и H.B. Clark предложили термин «гастроинтестинальные стромальные опухоли» [2, 14].
Стромальные опухоли желудочно-кишечного тракта (gastrointestinal stromal tumors — GIST) ― наиболее распространенные неоплазии мезенхимального (соединительнотканного) происхождения, ранее диагностируемые как опухоли гладкомышечного или нейрогенного происхождения. Выделены как отдельная клиническая и гистопатологическая нозология. GIST составляют всего 1% от всех злокачественных новообразований ЖКТ [1, 8].
Поскольку GIST гистогенетически связаны с соматическими предшественниками интерстициальных клеток Кахаля, которые формируют разветвленную сеть на всем протяжении ЖКТ, эти опухоли могут развиваться в любом его отделе, начиная с нижней трети пищевода и до прямой кишки, но чаще всего в желудке. По материалам различных клинических центров 40-70% GIST локализуются в желудке, 20-40% ― в двенадцатиперстной и тонкой кишках, 5-15% ― в толстой кишке, 2-5% ― в пищеводе, единичные случаи ― в червеобразном отростке [10, 16].
Клинические проявления определяются локализацией и размерами опухоли [7].
Рост опухолей происходит из мышечной оболочки органов или мышечной пластинки слизистой оболочки. Размеры варьируют в широких пределах ― от нескольких миллиметров до 30 и более сантиметров. В большинстве сообщений указывается на преобладание опухолей больших размеров. Опухоли обычно хорошо отграничены, но лишены истинной капсулы. Покрывающая слизистая оболочка до 50% случаев с признаками изъязвления. Диагноз GIST при типичной макро- и микроскопической картине может быть предварительно поставлен и на основании рутинного гистологического исследования. Но во всех случаях необходимо последующее проведение иммуногистохимического исследования, которое имеет важное значение при подтверждении диагноза [1].
В дифференциальной диагностике GIST и гладкомышечных опухолей (лейомиом и лейомиосарком) имеет значение практически отсутствие экспрессии десмина в GIST, а также стромальные опухоли являются CD117, c-kit позитивными и обладают экспрессией CD34 [9].
Лейомиомы желудочно-кишечного тракта авторы разделяют на 2 типа: интрамуральные лейомиомы пищевода и полиповидные лейомиомы мышечной пластинки слизистой в толстой кишке. Оба варианта характеризуются экспрессией гладкомышечных и мышечных маркеров, отсутствием CD34 и CD117, c-kit [5].
Основные дифференциально-диагностические иммуногистохимические отличия (табл. 1).
Таблица 1. GIST и лейомиома пищевода
|
Опухоль |
ИГХ-маркеры |
|||||
|
|
||||||
|
Desm |
Aktin |
Ki67 (%) |
CD 117, с-kit |
CD 34 |
S 100 |
|
|
GIST |
– |
– |
>3 |
+ |
+ |
+ |
|
Лейомиома |
+ |
+ |
0,1-3 |
– |
– |
– |
Материал и методы
Изучены клинико-морфологические данные о 51 пациенте с диагнозом «доброкачественная подслизистая опухоль пищевода», которые находились на лечении в Республиканском клиническом онкологическом диспансере МЗ РТ с 1988 по 2015 гг. По локализации новообразования распределились следующим образом: у 4-х пациентов опухоль находилась в верхней трети грудного отдела пищевода, у 24-х пациентов новообразование локализовалось в средней трети грудного отдела пищевода, у 18-ти пациентов опухоль была в нижней трети грудного отдела пищевода.
Средний возраст пациентов варьировался от 26 до 74 лет и в среднем составил 48,1 года. Отмечено некоторое преобладание лиц мужского пола (мужчин ― 28, женщин ― 23).
Основными жалобами пациентов были: дисфагия разной степени, одинофания, дискомфорт и боли в области эпигастрии.
Всем пациентам было проведено: фиброэзофагогастродуоденоскопия, эндоскопическая ультрасонография, рентгенскопия пищевода, компьютерная томография органов грудной клетки и брюшной полости с внутривенном контрастированием, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.
Хирургическое лечение ― энуклеация подслизистого новообразования была выполнена всем пациентам. Были применены следующие доступы при хирургическом вмешательстве: видеоторакоскопия (ВТС) ― 17, торакотомия (ТТ) ― 18, видеолапароскопия (ВЛС) ― 12, лапаротомия ― 2, цервикотомия ― 1, эндоскопическая энуклиация опухоли ― 1.
Весь операционный материал подлежал рутинному гистологическому исследованию. Начиная с 2000 года проводились иммуногистохимические исследования.
Иммуногистохимическая панель для лейомиомы состояла из следующих антител: десмин, гладкомышечный актин, индекс пролиферации Ki67. Так же использовались CD 117, с-kit, CD 34, S100 для дифференциальной диагностики с GIST.
Результаты и обсуждения
Макроскопическая характеристика новообразований.
Все доброкачественные подслизистые новообразования пищевода были представлены единичным узлом (мононудулярны) с четкими ровными контурами, разной консистенции, в основном туго-эластичной, серо-белесого оттенка. Размеры опухоли варьировались от 0,8 см до 17 см, и в среднем составили 5,3 см. (Рис.1)
Рис. 1. Подслизистые новообразования пищевода
Микроскопическая характеристика новообразований:
Из 51 случая заболевания подслизистыми новообразованиями пищевода, 45 составили лейомимомы (рис. 3), 4 случая ― кисты пищевода, и 2 случая ― липомы.
Ни в одном случае GIST пищевода верифицировано не было (рис. 1).
По данным микроскопического исследования, лейомиомы исходили из опухолевых гладкомышечных клеток веретенообразной формы, которые собираются в пучки, идущие в различных направлениях. Опухолевые мышечные клетки отличаются от нормальных несколько большим размером, более плотным ядром.
С 1988 по 1999 гг. все подслизистые новообразования пищевода подвергались патогистологическому исследованию, во всех случаях была верифицирована лейомиома пищевода.
Начиная с 2000 года, при проведении иммуногистохимии в 36 случаях не выявлялось экспрессии CD 117, с-kit и CD 34 – негативные опухоли, так же индекс пролиферации Ki 67 составил от 0,1-3%, что позволило диагностировать лейомиому с низким процентом озлакачествляемости.
Рис. 2. Макропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль 6х5 см, плотная, белесоватая, волокнистая
Рис. 3. Микропрепарат: Лейомиома пищевода. Опухоль сформирована умеренно вытянутыми клетками, многие из которых имеют относительно крупные гиперхромные ядра. ИГХ: опухоль ярко позитивна на десмин, СД 34, СD 117 негативна. Индекс Ki67 ― 0,1%
Выводы
1. Полученные данные свидетельствуют об исключительном преобладании лейомиом среди различных подслизистых образований пищевода, что позволяет активно внедрять малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении данной патологии.
2. Учитывая ретроспективные данные гистологических и имууногистохимических исследований, а именно доброкачественную морфологию новообразований, хирургическое лечение лейомиом достаточно в объеме их энуклеации.
Литература
1. Анурова О.А. Морфологическая и иммуногистохимическая диагностика стромальных опухолей желудочно-кишечного тракта (GIST) // Материалы выездной школы 16-18.10.2006 «Актуальные проблемы диагностики и лечения стромальный опухолей ЖКТ(GIST) // Современная онкология (экстравыпуск). ― 2007. ― С. 79-99.
2. Братанчук С.Ю., Мацко Д.Е., Имянитов Е.Н. и др. Гастроинтестинальная стромальная опухоль пищевода // Арх. патол. ― 2010. ― Т. 69, №1. ― С. 47-48.
3. Бурмистров М.В. Диагностика и лечение доброкачественной патологии пищевода: дис. … докт. мед. наук. ― 2005. ― 218 c.