УДК 616.65-006.04-079.1
Е.А. Подольская
ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт организации и информатизации здравоохранения» МЗ РФ, г. Москва
ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер», г. Курск
Подольская Елена Анатольевна ― кандидат медицинских наук, заведующая отделением ультразвуковой диагностики ОБУЗ «Курский областной клинический онкологический диспансер»
305035, г. Курск, ул. Пирогова, д. 20, тел. +7-960-690-57-45, e-mail: eap25@mail.ru
Реферат. Рост заболеваемости в сочетании со значительными успехами в лечении делают проблему диагностики рака предстательной железы крайне актуальной. Целью исследования явилось выявление особенностей работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании пациентов с раком предстательной железы.
В исследование включены 224 пациента, находящиеся на онкологическом учете в Курском областном клиническом онкологическом диспансере с диагнозом: рак предстательной железы.
Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения, проводились сопоставления данных УЗИ с данными других методов визуализации и окончательным диагнозом. Отдельно изучены обращения пациентов в частные медицинские центры.
Наше исследование показало, что в службах ультразвуковой диагностики медицинских учреждений первичного звена ультразвуковое обследование при злокачественных новообразованиях предстательной железы выполняется не полностью, основной фактор, определяющий результативность первичного УЗИ ― учреждение его проведения.
Предложены пути устранения обнаруженных недостатков внедрением новых программ тематического усовершенствования и внедрением законодательных актов, регламентирующих этапность обследования пациентов с раком предстательной железы.
Ключевые слова: рак предстательной железы, ультразвуковая диагностика, онкологическая помощь, трансректальное ультразвуковое исследование.
Введение
Заболеваемость злокачественными новообразованиями предстательной железы в России неуклонно растет. Так, в 2003 г. заболеваемость была 16,5 человек на 100 000 мужского населения, а 2013 г. этот показатель достиг 34,62 (прирост ― 151,3%) [5].
В настоящее время ультразвуковые исследования (УЗИ) используются на всех этапах диагностики и лечения больных раком предстательной железы (РПЖ). Это связано с высокой информативностью, экономичностью, неинвазивностью метода, возможностью повторного его проведения [2, 6]. В Российской Федерации нет документа, утверждающего стандарт первичной медико-санитарной помощи при злокачественных новообразованиях предстательной железы.
Согласно приказу Министерства здравоохранения России от 15.11.2012 N915н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология», задачей отделения ультразвуковой диагностики (УЗД) онкологического диспансера является: проведение уточняющей диагностики злокачественных новообразований, осуществление мониторинга и оценки эффективности проведенного лечения [4]. Таким образом, законодательно, выделен специализированный этап ультразвукового обследования больных РПЖ.
На практике в онкологический диспансер направляются необследованные пациенты, больные с неполным или малоинформативным обследованием. Из-за такой ситуации врачи УЗД онкологических диспансеров загружаются рутинной диагностической работой: выполнением функции первичной медико-санитарной помощи, пересмотрами (из-за недоверия онкологов данным УЗИ первичного звена) как на амбулаторном этапе, так и при поступлении в профильные отделения стационара.
В то же время, работа врачей УЗД регламентируется действующим приказом Министерства здравоохранения РСФСР от 02.08.91 № 132 «О совершенствовании службы лучевой диагностики» [3], согласно которому при 6,5 часовом рабочем дне норма нагрузки на врача ультразвуковой диагностики ― 33 условные единицы. Из-за этого факта врачи УЗД специализированных учреждений либо значительно перерабатывают, либо создаются очереди, затягивающие диагностический период. В такой ситуации специалисты УЗД лишены возможности творческого подхода к работе, освоения новых технологий.
Целью исследования является выявление организационных аспектов работы служб ультразвуковой диагностики г. Курска и районов Курской области при обследовании больных РПЖ на этапах первичного осмотра, специализированного лечения, диспансерного наблюдения, обращаемость этой группы населения в коммерческие структуры.
Материал и методы
В исследование включены 224 пациента, состоящие на онкологическом учете в Курском областном клиническом онкологическом диспансере (КОКОД) в 2012-2015 гг. с диагнозом: РПЖ. Возраст больных варьировал от 41 до 92 года (медиана ― 69 лет). По месту жительства пациенты разделены следующим образом: г. Курск ― 54% (121 человек) и 46% (103 человека) ― жители 26 районов Курской области.
В исследуемой группе пациентов с РПЖ были установлены следующие стадии заболевания: первая стадия ― 1,3% (3 случая), вторая ― 40,6% (91 случай), третья ― 42,9% (96 случаев), четвертая ― 15,2% (34 случая) пациентов.
Анализируемая группа пациентов получила следующее лечение: только хирургическое ― 0,4% (1), гормональное ― 53,1% (119), комплексное ― 46,4% (104) пациентов.
Проанализированы протоколы УЗИ в различных учреждениях Курской области на всех этапах диагностики, лечения и динамического наблюдения. Произведена оценка качества протоколов и объемов ультразвукового обследования, выполнялись сопоставления данных УЗИ с результатами других методов визуализации (компьютерной томографии, магниторезонансной томографии и прочих) и окончательным диагнозом. Отдельно изучены обращения пациентов в частные медицинские центры.
Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью программы SPSS «STATISTICS 20.0». Для определения связи между переменными составлены таблицы сопряженности. В качестве критерия связи использовался кси-квадрат Пирсона, оценивалась его асимптоматическая двусторонняя значимость [1].
Результаты и обсуждение
При анализе учреждений проведения первого УЗИ 121 больных РПЖ г. Курска получены следующие результаты (табл. 1). По месту прикрепления УЗИ получили 36,4% (44) больных, в условиях ургентной службы ― 9,9% (12), в коммерческих центрах ― 9,9% (12), в КОКОД ― 41,3% (50), в Курской областной клинической больнице (КОКБ) ― 1,7% (50), в прочих учреждениях ― 0,8% (1) случаев.
Таблица 1. Учреждения проведения первичного ультразвукового обследования пациентов с раком предстательной железы
|
Медицинские учреждения |
Жители г. Курска |
Жители районов Курской области |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
ЛПУ по месту прикрепления |
44 |
36,4 |
39 |
38,0 |
|
Ургентная служба |
12 |
9,9 |
4 |
3,9 |
|
Коммерческие центры |
12 |
9,9 |
9 |
8,7 |
|
КОКОД |
50 |
41,3 |
43 |
41,7 |
|
КОКБ |
2 |
1,7 |
6 |
5,8 |
|
Прочие |
1 |
0,8 |
2 |
1,9 |
|
Итого |
121 |
100,0 |
103 |
100,0 |
В группе пациентов районов области (103 человека) учреждения проведения первого ультразвукового исследования расположились следующим образом: лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) по месту прикрепления ― 38,0% (39) случаев, ургентная служба ― 3,9% (4), коммерческие центры ― 8,7% (9), КОКОД ― 41,7% (43), КОКБ ― 5,8% (6), прочие клиники ― 1,9% (2) случаев. При проведении статистических расчетов мы выявили связь между районом проживания пациентов и местом проведения первичного УЗИ (р<0,001).
Таким образом, у 43% (52 пациентов) больных, проживающих в областном центре, и у 47,5% (49 человека) жителей районов области, первичное обследование проводилось в областных специализированных учреждениях, минуя ЛПУ по месту прикрепления.
У 84,3% (102) городских пациентов при первичном УЗИ был выполнен необходимый объем обследования, а трансректальное УЗИ (ТРУЗИ) производилось только у 45,5% (55) больных. Из городских пациентов, больных РПЖ, включенных в исследование, 59,5% (72) пересматривались в стенах КОКОД: в 19,8% (24) случаев осмотр носил детализирующий, а в 39,7% (48) ― полный (комплексный) характер. При анализе информативности УЗИ в 38% (46) случаев выявлены расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера и с клиническим диагнозом (табл. 2).
Таблица 2. Качество первичного ультразвукового исследования пациентов с раком предстательной железы
|
Критерий качества УЗИ |
Жители г. Курска |
Жители районов Курской области |
||
|
n |
% |
n |
% |
|
|
Полный объем обследования брюшной полости |
102 |
84,3 |
93 |
68,4 |
|
Наличие ТРУЗИ |
55 |
45,5 |
52 |
50,5 |
|
Удовлетворительное качество протоколов |
121 |
100,0 |
126 |
92,6 |
|
Наличие пересмотра в стенах КОКОД |
72 |
59,5 |
54 |
52,4 |
|
Наличие расхождения с УЗИ диспансера |
46 |
38,0 |
33 |
32,0 |
|
Наличие расхождения с клиническим диагнозом |
46 |
38,0 |
33 |
32,0 |
Установлено, что у 68,4% (93) районных пациентов объем обследования соответствовал рекомендуемому онкоурологами, а ТРУЗИ было выполнено у 50,5% (52) больных. При проведении статистической обработки выявлено, что среди пациентов с неполным обследованием достоверно больше (p<0,001) жителей районов Курской области. Из районных пациентов, включенных в исследование, 52,4% (54) УЗИ пересматривалось в стенах КОКОД. В 12,6% (13) случаев осмотр носил детализирующий, а в 39,8% (41) ― полный (комплексный) характер. При анализе информативности УЗИ, в 15,7% (11) случаев наблюдались расхождения с заключениями (результатами пересмотра) диспансера и с клиническим диагнозом.
При оценке протоколов УЗИ обнаружено, что все описания были удовлетворительного качества.
Таким образом, у 96,4% (216) больных до начала лечения УЗИ (включая первичные УЗИ и пересмотры) выполнялось в онкологическом диспансере.
Как видно на рисунке, основной фактор, определяющий результативность первичного УЗИ ― учреждение его проведения. В свою очередь информативность первичного УЗИ связана со стадией и распространенностью онкологического процесса (р<0,01).
Рис. Диаграмма установленных статически достоверных связей (р<0,01) в структуре ультразвукового обследования больных раком предстательной железы
Определенный интерес представил анализ результатов ТРУЗИ. При первичном УЗИ трансректальное исследование выполнялось в 47,8% (107) случаев. Из таблицы 3 видно, что основное количество ТРУЗИ (86,9% ― 93 случая) выполнялось в КОКОД. В протоколах УЗИ изменения в предстательной железе описывались как: простатит ― 4,1% (5), доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) ― 33,1% (40), рак мочевого пузыря ― 0,8% (1), РПЖ ― 62,0% (75) случаев. При проведении статистических расчетов выявлена связь результата ТРУЗИ с клиникой проведения исследования (р<0,001). В то же время, связь межу результатами ТРУЗИ, уровнем ПСА крови и местной распространенностью заболевания (критерий Т) недостоверна (р>0,05).
Таблица 3. Учреждения проведения первичного ТРУЗИ
|
Место проведения ТРУЗИ |
n (количество больных) |
% |
|
Место прикрепления |
1 |
0,9 |
|
Коммерческие структуры |
4 |
3,7 |
|
КОКОД |
93 |
86,9 |
|
КОКБ |
8 |
7,5 |
|
Прочие |
1 |
0,9 |
|
Итого |
107 |
100,0 |
До начала специализированного лечения в 99% (223) случаях пациентам выполнялись трансректальные биопсии системой пистолет-игла под контролем ультразвукового исследования. Биопсии проводились в условиях КОКОД в амбулаторном режиме. У всех пациентов манипуляции под контролем УЗИ привели к морфологической верификации диагноза.
Анализ места проведения УЗИ городским пациентам РПЖ на этапах комплексного или гормонального лечения (41 пациент) показал следующее: в поликлинике по месту жительства УЗИ проходили в 1,7% (2), в КОКОД ― в 98,3% (119) наблюдений.
Районным больным на этапах комплексного или гормонального лечения (66 пациентов) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства ― 13,6% (9), в КОКОД ― в 74,2% (49); в КОКБ ― 4,4% (3), в коммерческих структурах ― 1,5% (1), в прочих учреждениях ― 6,3% (4) наблюдений.
После окончания специализированного лечения пациентам г. Курска III клинической группы (6 пациентов) производилось УЗИ: в поликлинике по месту жительства ― 4,1% (5), в коммерческих центрах ― 0,8% (1) наблюдений.
Пациентам районов области III клинической группы (54 пациента) выполнялось УЗИ: в поликлинике по месту жительства ― 75,9% (41), в КОКОД ― 11,1% (6), в коммерческих центрах ― 7,4% (4), в прочих учреждениях ― 5,6% (3) наблюдений.
Отдельно изучалась обращаемость пациентов в коммерческие медицинские учреждения. Так, из 224 пациентов 13,3% (21) проходили УЗИ в частных центрах: однократно ― 20 человек, дважды ― 1 случай. В 52,4% (11) случаев платная помощь оказывалась жителям г. Курска, в 47,6% (9) ― больным из районов области. К коммерческим услугам прибегали все (21) пациенты при выполнении первичного УЗИ, 1 пациент ― повторно после проведенного специализированного лечения (III клиническая группа). При проведении статистических расчетов, не выявлено достоверной разницы по обращению в коммерческие клиники между районными и курскими пациентами.
Заключение
Наше исследование показало, что в службах ультразвуковой диагностики медицинских учреждений первичного звена ультразвуковое обследование при злокачественных новообразованиях предстательной железы выполняется не полностью. Основной фактор, определяющий результативность первичного УЗИ ― учреждение его проведения. Трансректальное ультразвуковое исследование и трансректальные биопсии системой пистолет-игла под контролем ультразвукового исследования выполнялись только в специализированных лечебных учреждениях.
Таким образом, необходимо:
― проанализировать оснащение ультразвуковыми сканерами, укомплектованность врачами УЗД, образование и стаж работы врачей УЗД лечебно-профилактических учреждений первичного звена;
― разработать и внедрить программу тематического усовершенствования, учебного модуля в рамках непрерывного образования для специалистов ультразвуковой диагностики первичного звена по обследованию пациентов раком предстательной железы (включая обучение ТРУЗИ, диагностике лимфогенного метастазирования, мониторингу опухолевого процесса на фоне специализированного лечения, выявлению рецидивов, техник выполнения биопсии);
― разработать и внедрить законодательные акты, регламентирующие этапность обследования пациентов с раком предстательной железы.
Литература
1. Ахим Бююль, Питер Цефель SPSS: искусство обработки информации. Анализ статистических данных и восстановление скрытых закономерностей. ― М.: ДиаСофт, 2005. ― 608 с.
2. Назаренко Г.И., Хитрова А.Н. Ультразвуковая диагностика предстательной железы в современной онкологической практике. ― М.: Издательский дом Видар, 2012. ― 288 с.
3. О совершенствовании службы лучевой диагностики: приказ Минздрава РСФСР от 02.08.91 № 132. URL.:http:// www.rasudm.org/information/docs.htm (Дата обращения 23.10.2014)
4. Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «онкология»: Приказ Минздрава России от 15.11.2012 N915н. URL.: http://www.gov.cap.ru/UserFiles/orgs/Grvid_11/oncologiya.pdf (Дата обращения 23.10.2014)
5. Состояние онкологической помощи населению России в 2013 году / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. ― М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014. ― 235 с.
6. Чиссов В.И., Дарьялова С.Л. Онкология. ― М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2007. ― 560 с.