УДК 618.19-006.66-07
А.Р. Хамитов, А.Х. Исмагилов, Н.А. Савельева, И.А. Киясов
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
ГАУ3 «Республиканский клинический онкологический диспансер» М3 РТ, г. Казань
ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Казань
Хамитов Айрат Рустэмович ― очный аспирант кафедры онкологии, радиологии и паллиативной медицины ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ
420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11, тел.: +7-917-290-90-25, (843) 295-44-83, e-mail: khamitovayrat@gmail.com
Реферат. Рак молочной железы является не только лидирующей онкологической патологией среди женщин, но также имеющей тенденцию к смещению пика заболеваемости в более молодой возрастной интервал. При этом, несмотря на специфичность маммографического исследования и объективность показателей магнитно-резонансной томографии молочных желез, трудность при исследовании топографо-анатомических показателей опухоли при первом и высокая стоимость исследования при втором, делают ультразвуковое исследование ― методом выбора. В нашем исследовании проспективно было произведено исследование результатов УЗИ злокачественной опухоли молочной железы и сравнение с аналогичными показателями при гистологическом исследовании макропрепарата, при котором обнаружены достоверные различия. Однако при использовании формул линейной регрессии, возможно получение «предполагаемых» гистологических показателей по фактическим показателям УЗИ, которые по сравнению с «истинными» гистологическими показателями достоверно не различаются.
Ключевые слова: рак молочной железы, топографо-анатомические показатели опухоли, гистологическое исследование, ультразвуковое исследование, линейная регрессия.
Введение
Рак молочной железы (РМЖ) занимает лидирующую позицию в структуре заболеваемости и смертности от онкопатологии в женской популяции России [1].
Следует отметить, что постоянно и тщательно анализируя различные варианты и предложения по массовому профилактическому обследованию женщин, Международное агентство по изучению рака (МАИР, Лион) и отдел рака ВОЗ рекомендуют только один, доказанный в 7 проспективных исследованиях, тест ― маммографию у всех (безотносительно групп риска) женщин, входящих в интервал 50-69 лет [2].
Однако, в свою очередь, следует отметить, что если в 2012 и 2013 годах пик заболеваемости раком молочной железы приходился на возрастной интервал 45-49 лет [3, 4], то уже в 2014 году пик сместился в возрастную группу 40-44 лет [1]. Таким образом, следует отметить «омоложение» женщин, страдающих раком молочной железы, что делает маммографическое исследование в ряде случаев затруднительным у данной группы пациенток.
При этом, ультразвуковое исследование, уступая по специфичности маммографии, является дополнительным методом обследования молочных желез. Следует отметить, что при исследовании таких показателей, как размер и глубина расположения злокачественной опухоли, приоритетным методом является УЗИ. Это объяснятся стандартными укладками молочной железы (прямая и косая) при маммографии, при котором максимально приближенное к реальности будет являться только размер опухоли, тогда как исследование глубины расположения будет требовать специальной дополнительной укладки, а значит и дополнительной лучевой нагрузки, при котором опухоль должна быть выведена на периферию снимка. В свою очередь не следует забывать о магнитно-резонансной томографии молочных желез, при которой исследование топографо-анатомических показателей опухоли является самым объективным исследованием. Однако, факторами, сдерживающими широкое применение магнитно-резонансной маммографии, являются ограниченное количество современных высокопольных томографов с напряженностью магнитного поля 1,0-1,5 Тл, оснащенных специальными поверхностными катушками для маммографии, а также высокую стоимость парамагнитных контрастных препаратов [5] и, как следствие, высокую стоимость исследования в целом.
Учитывая, что хирургический этап, является неотъемлемой составляющей лечения рака молочной железы [6], развитие этой области добилось немалых успехов. В настоящее время имеется возможность выполнять как кожесберегающие мастэктомии [7-9], добиваясь высоких результатов в восстановлении формы, объема и контуров молочной железы, так и мастэктомии с сохранением сосково-ареолярного комплекса [10-14], как неотъемлемого эстетического компонента [15]. Таким образом, элементом, выдающим проведенную операцию по поводу злокачественного процесса молочной железы, является наличие послеоперационного рубца, как правило, находящегося в области иссечения кожи над опухолью. В свою очередь, для сохранения проекционного лоскута кожи и, как следствие, для смещения операционного доступа в эстетически приемлемые зоны, необходимо на дооперационном этапе иметь максимально точные данные о размере и глубине расположения опухоли.
Таким образом, ультразвуковое исследование топографо-анатомических показателей злокачественного новообразования является более объективным, чем при маммографии, и более доступным, в сравнении с магнитно-резонансной томографией. Однако следует отметить, что объективное исследование глубины расположения опухоли при сонографическом исследовании также является затруднительным ввиду давления датчика на проекционную область кожи.
Нами была поставлена цель ― объективизация ультразвукового исследования топографо-анатомических показателей опухоли при раке молочной железы узловой формы.
Материал и методы
Проспективно были проанализированы результаты обследований 241 пациентки с верифицированным диагнозом РМЖ узловой формы (T1-2N0-3M0). Всем было проведено ультразвуковое исследование молочных желез для измерения размеров опухоли и расстояния от ее верхнего края до кожи (рис. 1).
|
Рис. 1. Ультразвуковое исследование опухоли |
|
|
а) измерение размеров опухоли |
б) измерение глубины залегания опухоли |
Для однородности исследуемых групп, всем пациенткам измерение глубины расположения опухоли производилось с минимальным давлением датчика (фиксация изображения производилась в момент «отлипания» датчика от поверхности кожи) в проекции опухоли (рис. 2). Такой способ исследования принципиально необходим для адекватного измерения показателя.
|
Рис. 2. Ультразвуковое исследование опухоли |
|
|
а) измерение глубины расположения опухоли при давлении датчика |
б) измерение глубины залегания опухоли при минимальном давлении датчика на проекционный лоскут кожи |
При статистической обработке полученных результатов исследуемые совокупности, представленные количественными данными, оценивались на предмет их соответствия закону нормального распределения, с использованием критерия Колмогорова ― Смирнова, рекомендуемый для больших выборок. Ввиду ненормального распределения значений в группах ультразвукового и гистологического исследований, достоверность различий между сравниваемыми группами оценивался по критерию Манна ― Уитни.После хирургического этапа лечения, аналогичные контрольные измерения проводились на удаленном макропрепарате (рис. 3).
Рис. 3. Последовательное исследование макропрепарата
По результату исследования, среднее значение по глубине при УЗИ составило 1,2 см и 1,5 см на макропрепарате (р<0,001), значения по размеру составили 2 и 2,4 см соответственно (р<0,001) (табл. 1).
Результаты
Таблица 1. Результаты различий топографо-анатомических показателей опухоли молочной железы при УЗИ и гистологическом методе исследования
|
Метод исследования |
Глубина расположения опухоли Ме (см) |
Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни |
Размеры опухоли Ме (см) |
Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни |
|
Ультразвуковое |
1,20 IQR (0,7-1,6)
|
р<0,001
|
2,00 IQR (1,6-2,7)
|
р<0,001
|
|
Гистологическое |
1,50 IQR (1-2)
|
2,40 IQR (2-3)
|
Ввиду достоверных различий в показателях исследований, использование показателей ультразвукового метода для однозначного прогнозирования «истинных» топографо-анатомических показателей опухоли будет являться некорректным.
Однако следует отметить линейную регрессию при построении двумерного графика зависимости значений между сонографическим и гистологическим методами исследования относительно глубины расположения опухоли с высоким коэффициентом корреляции (r=0,776) (рис. 4).
Рис. 4. Линейная регрессия значений глубины расположения опухоли
Используя формулу линейной регрессии, определив необходимые коэффициенты, мы получили, что при у=х*0,841+0,438 можно построить линию линейной регрессии для прогнозирования глубины расположения опухоли по фактическому показателю, определенному при УЗИ (рис. 5).
Аналогичная картина наблюдается при построении двумерного графика зависимости значений между УЗИ и гистологическим методом исследования относительно размера опухоли (r=0,837). Используя формулу линейной регрессии, при у=х*0,860+0,572 можно построить линию линейной регрессии для прогнозирования размера опухоли по показателю, полученному сонографическим исследованием (рис. 5).
Рис. 5. Линейная регрессия значений размера опухоли
При использовании формул линейной регрессии для всех показателей УЗИ, полученных при измерении топографо-анатомических показателей опухоли, были получены новые «предполагаемые» гистологические значения. Сравнив полученные средние значения «предполагаемых» гистологических показателей с «истинными», статистически значимого различия обнаружено не было (табл. 2). Таким образом, это свидетельствует о корректности вычисленных формул, а также возможности использования их в клинической практике.
Таблица 2. Топографо-анатомические показатели опухоли при ультразвуковом и гистологическом методе исследований.
|
Метод исследования |
Глубина расположения опухоли (см) |
Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни
|
Размеры опухоли (см) |
Наличие достоверных различий по Ману ― Уитни |
|
По УЗИ
|
1,20 IQR (0,7-1,6)
|
|
2,00 IQR (1,6-2,7)
|
|
|
По гистологии «предполагаемые»
|
1,45 IQR (1,02-1,78)
|
р=0,746
|
2,29 IQR (1,95-2,89)
|
р=0,582
|
|
По гистологии «истинные» |
1,5 IQR (1-2)
|
2,4 IQR (2-3)
|
Выводы
Исходя из вышеизложенного, следует отметить важную роль ультразвукового метода исследования в диагностике рака молочной железы и получения топографо-анатомических показателей злокачественной опухоли. Однако, при измерении глубины расположения и размеров узловой формы злокачественного процесса, трактовка показателей без корригирующих коэффициентов будет не корректной. Несмотря на трудности в объективизации ультразвуковых показателей опухоли в сравнении аналогичными показателями при магнитно-резонансной томографии, применение полученных формул решает эту проблему.
Таким образом, учитывая отсутствие достоверных различий топографо-анатомических характеристик опухоли между сонографическим и гистологическим методами исследований при использовании формул линейной регрессии, имеется возможность с максимальной точностью достоверно определить все интересующие показатели.
Литература
- Злокачественные новообразования в России в 2014 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2016.
- Семиглазов В.Ф., Семиглазов В.В. Скрининг рака молочной железы // Практическая онкология. ― 2010. ― Т. 11, Вып. 2.
- Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2014.
- Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) / Под ред. А.Д. Каприна, В.В. Старинского, Г.В. Петровой. — М.: МНИОИ им. П.А. Герцена ― филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А. Герцена» Минздрава России, 2015.
- Лукьянченко А.Б., Гурова Н.Ю. Рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография в диагностике и оценке распространенности рака молочной железы // Радиология-практика. ― 2001. ― №3. — С. 3-9.
- Семиглазов В.Ф. Лечение рака молочной железы. ― СПб, 1993. — 39 с.
- Исмагилов А.Х., Ванесян А.С., Хамитов А.Р. Современные аспекты и перспективы выполнения кожесохранной мастэктомии у больных раком молочной железы // Казанский медицинский журнал. ― 2015. ― Т. 96, Вып. 6. — С. 1021-1027.