УДК 616.36-033.2-089
Е.В. Наумов, А.В. Ларюков, Р.С. Куртасанов
ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань
ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» МЗ РФ, г. Казань
Ларюков Андрей Викторович — кандидат медицинских наук, заведующий отделом лучевой диагностики ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ»
420029, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. +7-960-032-42-96, e-mail: larioukov@mail.ru
Реферат. Проанализированы результаты радиочастотной аблации 72 больных с метастатическим поражением печени при первичных опухолях различных локализаций. У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) ― 2 очага, у 4 (5,6%) ― 3 очага, всего воздействию подверглись 97 очагов. Использование методов лучевой и ядерной диагностики в течение 24 месяцев наблюдения, позволило выявить продолженный рост ― в 7 случаях, продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией ― в 10 случаях, интраорганную диссеминацию ― в 16 случаях, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях.
РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Выявлен ряд ограничений метода РЧА, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями их локализации.
Ключевые слова: радиочастотная аблация, метастатичесике опухоли печени, ФДГ-ПЭТ/КТ.
Введение
Метастатический рак печени ― одно из наиболее опасных состояний в ходе течения онкологического заболевания. Наиболее часто метастазы в печень встречаются при колоректальном раке, раке молочной железы, желудка (50-75% пациентов) [1, 2]. Целью хирургического лечения должно быть удаление всех узлов. После удаления метастазов пятилетняя выживаемость по данным разных авторов колеблется от 27 до 37% [10, 12]. В настоящее время метод радиочастотной аблации (РЧА) все активнее используется в качестве альтернативы оперативному вмешательству [5]. Данный метод локального воздействия позволяет производить термическое разрушение опухоли под воздействием высокочастотного радиоизлучения. Создаваемые генератором колебания ионов в диапазоне частот от 100 до 500 КГц приводят к постепенному нагреву и разрушению ткани опухолевого очага и прилежащей паренхимы печени [9, 11]. Нагрев ткани в ходе РЧА снижает резистентность опухоли к химиопрепаратам, усиливая цитотоксическое воздействие [6]. Метод радиочастотной аблации применяется как при наличии солитарного очага в печени, так и при единичных очагах, расположенных как в одной доле печени, так и в обеих долях [8]. Методика используется как при небольших метастазах размером до 3-х см, так и при больших образованиях, размером до 5 см. Однако, в литературе имеются лишь единичные сообщения посвященные оценке эффективности РЧА при метастатических поражениях печени в зависимости от размеров очагов [3, 4, 7, 13].
Целью исследования явилась оценка эффективности радиочастотной аблации при метастатическом поражении печени в зависимости от размеров метастатических очагов.
Материал и методы
Радиочастотная аблация метастатических очагов печени проведена 72 пациентам, из них 27 (37,5%) мужчин и 45 (62,5%) женщин, возраст пациентов составил от 19 до 78 лет. В зависимости от локализации первичной опухоли пациенты распределились следующим образом: 28 пациентов ― колоректальным раком, 18 пациентов ― раком молочной железы, 12 пациентов ― раком легкого, 8 пациентов ― раком желудка, 6 пациентов ― раком и саркомой матки.
У 51 (70,8%) пациента имелся солитарный метастатический очаг, у 17 пациентов (23,6%) ― 2 очага, у 4 (5,6%) ― 3 очага, всего 97 метастазов. Размеры очагов составили от 11 до 56 мм, расположение 78 (80,4%) очагов было интрапаренхиматозным, 19 (19,6%) ― субкапсульным.
Радиочастотная аблация выполнялась в условиях операционной под общей анестезией. Для проведения РЧА применяли генератор фирмы «Radionics» и игольчатые одиночные электроды «Cool-Tip» длиной 25 см с рабочей частью 30 мм, либо кластерные (трехэлектродные) игольчатые электроды длиной 25 см с рабочей частью 25 мм. Ультразвуковой контроль проводился на сканере Pro Focus «B&K medical» (Австрия), позиционирование электрода в очаге осуществляли с использованием конвексного датчика с частотой сканирования 3.5 MHz. Использовали чрескожный доступ к очагу по методике free hand.
Все сеансы РЧА выполняли в режиме «Impedance control», при котором мощность воздействия регулируется автоматически в зависимости от сопротивления ткани и составляет 150-170 Вт. Длительность аппликации была стандартной, и в среднем составила 12 минут. В ходе процедуры при УЗИ отмечали образование гиперэхогенной зоны индуцированных изменений (кавитация, формирование струпа), сопоставимой с размерами опухоли. При размерах опухоли превышающих длину рабочей части электрода производили последовательное воздействие из нескольких точек по методике «перекрывающихся сфер», в этом случае время проведения процедуры увеличивалось кратно стандартному (рис. 1а-г).
Рис. 1а-г. Признаки кавитации в метастатическом очаге в ходе РЧА. а) 2-я минута процедуры, б) 5-я минута процедуры, в) 7-я минута процедуры, г) 12-я минута
С целью диагностики метастатического поражения печени, динамического наблюдения после проведенной РЧА и выявления возможных рецидивов всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновская компьютерная томография (РКТ) с в/венным контрастным усилением и пункционная биопсия очагов под ультразвуковым контролем с последующим гистологическим исследованием.
ФДГ-ПЭТ/КТ в режиме «все тело» с целью оценки эффективности проведенной процедуры и выявления возможного продолженного роста очагов провели 11 пациентам по стандартной методике на совмещенных ПЭТ/КТ сканерах Discovery 600/690 (GE, США). Сканирование проводилось через 60-75 минут после инъекции радиофармпрепарата (РФП). Обработка полученных данных включала в себя визуальную оценку изображений с выявлением очагов патологического накопления ФДГ и подсчетом стандартизованного уровня захвата РФП (SUV).
Результаты
При динамическом наблюдении с использованием комплекса методов лучевой и ядерной диагностики, в течение 24 месяцев после проведения РЧА продолженный рост был выявлен в 7 случаях (из них методом ПЭТ продолженный рост был выявлен у 5 пациентов), продолженный рост в сочетании с интраорганной диссеминацией ― 10 случаев, интраорганная диссеминация ― 16 случаев, стабилизация метастатического процесса в печени наблюдалась в 39 случаях. Отмечено, что при размерах метастатических очагов, не превышающих 2 см, ни в одном случае не был зарегистрирован продолженный рост. Продолженный рост был выявлен в тех случаях, когда размер метастатических очагов превышал 3 см, как правило, в группе пациентов с изначально неблагоприятным прогнозом: молодой возраст, внепеченочные проявления основного заболевания, при низкодифференцированных опухолях молочной железы, желудка, саркоме матки. Стабилизация процесса наблюдалась у пациентов со следующими диагнозами: колоректальный рак ― 23 случая, рак молочной железы ― 16 случаев (см. табл., рис. 2а-б).
Таблица. Частота диагностированных полных некрозов метастатических образований печени в зависимости от их размеров
|
Размеры метастатических очагов, мм |
Количество метастатических очагов, n |
Число наблюдений, в которых выявлен полный некроз опухоли, n |
|
<20 |
32 |
32 (100%) |
|
20-30 |
23 |
19 (83%) |
|
30-50 |
27 |
20 (74%) |
|
>50 |
15 |
8 (53%) |
|
Всего |
97 |
79 (81%) |
Рис. 2а-б. ФДГ-ПЭТ-КТ, продолженный рост по краю зоны некроза после РЧА (SUV=7,8). а) РКТ, б) ФДГ-ПЭТ/КТ
Метод ПЭТ-КТ продемонстрировал наиболее высокую информативность среди всех методов контроля. ПЭТ-ФДГ позволяет четко локализовать зону полного некроза опухоли, проявляемую в виде участка аметаболизма и возможные участки продолженного роста, полученные данные были использованы в ходе планирования повторной РЧА. При использовании одноэлектродной иглы с рабочей зоной 3 см наблюдали соответственно зону аметаболизма около 3 см диаметром, то есть данный размер опухоли считаем критичным при планировании однократной аппликации.
При ФДГ-ПЭТ/КТ в случаях продолженного роста после проведения РЧА наблюдали краевую, либо в виде «полумесяца» зону гиперметаболизма (рис. 3а-б).
Рис. 3а-б. ФДГ-ПЭТ-КТ, зона аметаболизма после РЧА. а) РКТ, б) ФДГ-ПЭТ/КТ
После проведения процедуры наблюдали следующие осложнения: болевой синдром наблюдался у 7 пациентов в течение 1-3 дней, купировался анальгетиками. Боли наблюдались, как правило, у пациентов с субкапсульным расположением метастатических очагов. Также, у 1 пациента наблюдали эпизод транзиторной желтухи. В данном наблюдении при УЗИ визуализировались расширенные до 4 мм внутрипеченочные желчные протоки 2 и 3 сегментов, а через 2 недели при контрольном УЗИ расширения протоков не было выявлено.
Выводы
Полученные данные свидетельствуют о том, что РЧА является эффективным методом лечения больных метастатическим раком печени различных первичных локализаций. Основным преимуществом данной методики является малоинвазивность, и как следствие, короткие сроки госпитализации. Метод имеет ряд ограничений, связанных с размерами метастатических очагов в печени и особенностями локализации. Метод позитронно-эмиссионой компьютерной томографии является предпочтительной методикой при динамическом контроле пациентов после РЧА.
Литература
- Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В. Злокачественные новообразования в России в 2012 году (заболеваемость и смертность). ― М., 2013. ― 86 с.
- Патютко Ю.И. Хирургическое лечение злокачественных опухолей печени. ― М., 2005. ― 312 с.
- Руткин И.О., Полысалов В.Н., Гранов Д.А. с соавт. Применение радиочастотной аблации в комбинированном лечении злокачественных опухолей печени // ФГУ Центральный научно-исследовательский институт Росздрава. ― М., 2010. ― 12 с.
- болизма после РЧА. а) РКТ, б) ФДГ-ПЭТ/КТ