Онкология ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)
rus
ПОВОЛЖСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ВЕСТНИК

Научно-практический журнал для практикующих врачей и научных работников

Поиск

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПИЩЕВОДА: НАСТОЯЩЕЕ И БУДУЩЕЕ (ОБЗОР ЗАРУБЕЖНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ)

© Е.Г. Дмитриев, Н.В. Михайлова, 2014 

УДК 616.329-006.6-089

 

 

ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

 

 

Дмитриев Евгений Григорьевич — врач-онколог научного отдела ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ» 420019, г. Казань, Сибирский тракт, д. 29, тел. (843) 519-26-00, e-mail: Этот адрес электронной почты защищён от спам-ботов. У вас должен быть включен JavaScript для просмотра.

 

 

Реферат. С 1980 г. произошли значительные изменения в оперативном лечении, радиотерапии и химиотерапии в лечении рака пищевода. К тому же с внедрением функциональных методов, таких как ПЭТ, появились новые возможности в адекватной селекции пациентов и их терапии.

В основном встречаются 2 ведущих гистологических типа рака пищевода: плоскоклеточный рак и аденокарцинома. С хирургической точки зрения, при аденокарциноме, которая обычно развивается в дистальной трети пищевода, может быть выполнена трансхиатальная резекция. При плоскоклеточном раке, который в большинстве случаев поражает средние и верхние отделы, показан трансторакальный доступ. Т.к. результаты изолированного хирургического лечения низкие, были разработаны другие методы терапии. В настоящее время применяется радиохимиотерапия. Появились новые методы клинических исследований, таких как ПЭТ и эндоскопическая ультрасонография. У пациентов с плоскоклеточным раком, у которых есть клинический ответ на ПЭТ после проведенного лечения, прогноз лучше, в зависимости от того, операция будет выполнена или нет. У пациентов без ответа, хирургическое лечение улучшает выживаемость, особенно если произведена  радикальная резекция.

Ключевые слова: рак пищевода, лечение.

 

 

1. Хирургия

 

В западных странах, в последних эпидемиологических исследованиях соотношение плоскоклеточного рака и аденокарциномы стало повышаться вследствие метаплазии Barrett и увеличения числа пациентов с  ранним раком пищевода, который выявлен во время эндоскопического исследования [1]. Плоскоклеточный рак пищевода (ПРП) связан с низким социальным статусом [2], активным табакокурением и употреблением алкоголя, нарушениями питания, дисфункцией печени, легочными осложнениями и развитием вторичным малигном [3]. У пациентов с аденокарциномой (АК) ведущими характеристиками являются сопутствующие заболевания, такие как коронарные болезни, а также преклонный возраст [4]. В большинстве случаев АК располагается в нижней трети пищевода (94%), в то время как ПРП (51%) находят в средней трети пищевода. И лишь 36% в нижней трети. Более того, в отдельных исследованиях сообщали о лучшем прогнозе и более высокой выживаемости после резекции пищевода по поводу аденокарциномы, чем при плоскоклеточном раке [5-7], хотя в обзоре 4752 пациентов разницы выявлено не было [8]. Однако в большинстве случаев пациенты поступают с распространенным раком. Для плоскоклеточного рака пищевода важным прогностическим фактором являются Т-стадия и N-поражение. Также важным прогностическим фактором является состояние пациента по шкале Karnofsky с оценкой функции сердечно-сосудистой системы, параметров функции легких и печени.

Пациентам с плоскоклеточным раком шейного отдела пищевода в стадии Т1-Т2 и с низким хирургическим риском, в соответствии с Bartels и соавт. [9], может быть выполнена ограниченная резекция пищевода с лимфаденэктомией и реконструкция с использованием тонкокишечной петли с микрохирургическим сосудистым анастомозом. В то время как пациентам с Т3-Т4 проводится неоадьювантная химиолучевая терапия. Пациентам с высоким дооперационным риском  также проводят химиолучевую терапию. При опухолях Т1-Т2, располагающихся в средней и нижней третях пищевода, выполняют  трансторакальную en-bloc  эзофагэктомию с лимфаденэктомией и реконструкцию желудочной трубкой. Пациентам, ранее перенесшим резекцию желудка, проводят пластику толстой кишкой. Пациентам с опухолями Т3-Т4 выбирают такую же хирургическую стратегию, если это возможно после проведения предоперационной химиолучевой терапии. Опять же, для пациентов с высоким предоперационным риском, предпочтительным является химиолучевая терапия. Операцией выбора при опухолях желудочно-пищеводного перехода является субтотальная эзофагэктомия с проксимальной резекцией желудка с лимфаденэктомией, в то время как при желудочно-пищеводном переходе 2/3 выполняют трансхеатальную расширенную резекцию желудка и эзофагоеюностомию. При раннем гастроэзофагоеюнальном поражении 1-3 может быть выполнена трансабдоминальная ограниченная резекция дистального отдела пищевода и проксимального отдела желудка с интерпозицией тонкой кишки (операция Merendino) [10-14]. Трансхиатальная эзофагэктомия показана пациентам с высоким риском легочных осложнений, однако выживаемость при этом у данных пациентов увеличивается. С 3-полевой или 2-полевой лимфаденэктомией 5-летняя выживаемость достигает 20% [15].

Независимо от доступа, эзофагэктомия является сложной операцией из двух или трех доступов в зависимости от локализации опухоли и клинической стадии. Послеоперационная летальность в специализированных центрах составляет менее 5% [16], несостоятельность анастомозов и респираторная  недостаточность довольно высокие [11].

В последние годы появились видео-ассистированные операции [18, 19]. Лапароскопические малоинвазивные операции с D2 лимфаденэктомией расширили возможности хирургии [21, 22]. К тому же гибридные операции (лапароскопия и торакотомия справа) имеют преимущества в отношении респираторной функции [23]. К преимуществам малоинвазивной техники относятся менее выраженный болевой синдром, воспалительные процессы, сердечно-легочные осложнения, кровопотеря и продолжительность госпитализации. Однако не были проведены мультицентровые исследования. В заключение, с хирургической точки зрения аденокарцинома и плоскоклеточный рак пищевода нуждаются в раздельном лечении, необходима селекция пациентов. Малоинвазивная хирургия пищевода развивается и становится важной областью хирургии. Хирурги должны знать биологию опухоли, таргетную терапию в сочетании с неоадьювантной химиолучевой терапией.

 

 

2. Химиолучевая терапия

 

В последние 30 лет было разработано комбинированное лечение рака пищевода для улучшения отдаленных исходов. В течение многих лет ведутся дебаты и исследования предоперационного лечения рака пищевода. Было проведено 6 метаанализов  для определения значения предоперационной химиолучевой терапии.

2.1. Химиолучевая терапия как окончательное лечение: одним из первых исследований был анализ химиолучевой терапии как окончательного лечения (исследование RTOG 85-01), где было доказано, что химиолучевая терапия и изолированная лучевая терапия предпочтительнее в отношении 5-летней выживаемости. Метаанализ Worg включал 19 опытов, было доказано, что сочетанная химиолучевая терапия предпочтительнее в отношении выживаемости и длительности безрецидивного течения [38]. В единственном исследовании, сравнивающем химиолучевую терапию и операцию, не было выявлено значимой разницы в отношении общей выживаемости и длительности безрецидивного течения [39].

2.2. Комбинированная химиолучевая терапия: несколько исследований и 3 метаанализа показали статистически значимую выживаемость и преимущества предоперационной химиолучевой терапии с операцией против изолированной операции [31, 32, 35, 42, 43]. Fiorica выяснил, что эффект предоперационной химиолучевой терапии более выражен у пациентов с аденокарциномой [35]. Gebski с соавт. выявил, что плоскоклеточный рак пищевода и аденокарцинома имеют преимущества от проведения предоперационной химиолучевой терапии [32]. 3 других метаанализа показали отсутствие значимых преимуществ выживаемости после предоперационной химиолучевой терапии [33, 34, 44]. Пятилетняя выживаемость пациентов после предоперационной химиолучевой терапии составила около 50% [45].

В исследовании Stahl с соавт. было показано улучшение локального контроля после химиолучевой терапии с последующей операцией в сравнении с изолированной химиолучевой терапией. После хирургического лечения летальность составила 12.8%, после проведения химиолучевой терапии без хирургического вмешательства — лишь 3.5% [48, 49]. В исследовании отмечают, что ответ опухоли на проведение химиолучевой терапии может выявить пациентов с хорошим прогнозом, независимо от того, была проведена операция или нет. У данных пациентов операция может быть не рекомендована  как рутинный метод лечения [49, 50].

 

 

3. ПЭТ/КТ

 

Эндоскопический ультразвук и КТ первоначально использовали для оценки локальной опухолевой инвазии и поражения лимфатических узлов. Для определения метастатического поражения лимфатических узлов позитронно-эмисионная томография (ПЭТ) имеет ограниченную чувствительность и специфичность, которые составляют 57 и 89% соотвественно [51]. В определении локализации заболевания чувствительность ПЭТ меньше, чем эндоскопического УЗИ. Однако при М-стадировании ПЭТ имеет большое значение с чувствительностью и специфичностью 71 и 93% соответственно [51, 52].

При аденокарциноме пищеводно-желудочного перехода FDG-ПЭТ стала маркером на ответ к терапии. В многочисленных исследованиях было доказано, что FDG-ПЭТ позволяет определить ответ на лечение и прогноз заболевания [53]. В исследовании MUNICON было показано, что ПЭТ является  алгоритмом исследования у пациентов с аденокарциномой пищеводно-желудочного перехода. Необходимы дополнительные рандомизированные исследования для определения ПЭТ/КТ терапевтического мониторинга рака пищевода.

 

 

Заключение

 

В заключении могут быть предложены следующие терапевтические стратегии:

• хирургическая резекция при стадиях рака пищевода I и IIА;

• неоадьювантная химиотерапия (аденокарцинома) или химиолучевая терапия (плоскоклеточный рак или аденокарцинома) в сочетании с хирургическим вмешательством при стадии IIB;

• при распространенном раке пищевода стадия III — если операция потенциально возможна, проводят неоадьювантную химиолучевую терапию с последующей операцией  у пациентов с аденокарциномой;

Мы считаем, что наиболее подходящим методом лечения  при плоскоклеточном раке пищевода является химиолучевая терапия [50].

 

 

Литература

 

1. Cancer statistics / A. Jemal, R. Siegel, J. Xu, E. Ward // Cancer J. Clin. — 2010. — № 5. — Р. 277—300.

2. Demographic variations in the rising incidence of esophageal adenocarcinoma in white males / E. Bollschweiler, E. Wolfgarten, C. Gutschow et al. // Cancer. — 2001. — № 92 (3). — Р. 549—555. 

3. Brown L. Incidence of adenocarcinoma of the esophagus among white Americans by sex, stage, and age / L. Brown, S. Dewesa, W. Chow // J. Natl. Cancer Inst. — 2008. — № 6. — Р. 1223—1232. 

4. Cossentino M.J. Barrett's esophagus and risk of esophageal adenocarcinoma / M.J. Cossentino, R.K. Wong // Semin Gastrointest Dis. — 2003. — № 3. — Р. 128—135. 

5. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York / S.B. Edge, D.R. Byrd, C.C. Compton et al. // NY: Springer, 2010. Esophagus and esophagogastric junction. — P. 103—111.

6. Esophageal cancer / J.A. Ajani, J.S. Barthel, T. Bekaii-Saab et al. // J. Natl. Compr. Cane Netw. — 2008. — № 6 (9). — Р. 848—849. 

7. Siewert J.R. Classification of adenocarcinoma of the esophagogastric junction / J.R. Siewert, H.J. Stein // Br. J. Surg. — 1998. — № 11. — Р. 1457—1459. 

8. Time-related changes in characteristics of prognostic significance in carcinomas of the oesophagus andcardia / О. Lund, J.M. Hasenkam, M.T. Aagaard, H.H. Kimose // Br. J. Surg. — 1989. — № 76 (12). — Р. 1301—1307. 

9. National Cancer Institute Surveillance epidemiology and end results. Available from: http://seef.cancer.gov/statfacts/litml/esoph.html. — Accessed May 17, 2012.

10. An evaluation of prognostic factors and tumor staging of resected carcinoma of the esophagus / B.P. Wijnhoven, K.T. Tran, A. Esterman // Ann Surg. — 2007. — № 245 (5). — Р. 717—725. 

11. Lymphovascular invasion as a tool to further subclassify Tib esophageal adenocarcinoma / P. Cen, W.L. Hofstetter, A.M. Correa et al. // Cancer. — 2008. — № 112 (5). — Р. 1020—1027. 

12. Lymphadenectomy for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction (GEJ): impact of adequate staging on outcome / A.P. Barbour, N.P. Rizk, M. Gonen et al. // Ann Surg. Oncol. — 2007. — № 14 (2). — Р. 306—316.

13. Are endoscopic therapies appropriate for superficial submucosal esophageal adenocarcinoma? An analysis of esophagectomy specimens / B. Sepesi, T.J. Watson, D. Zhou et al. // J. Am. Coll. Surg. — 2010. — № 210 (4). — Р. 418—427. 

14. Esophageal submucosal the watershed for esophageal cancer / S. Raja, T.W. Rice, J.R. Goldblum et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 20l1. — № 142 (6). — Р. 1403—1411.

15. Impact of solitary involved lymph node on outcome in localized cancer of the esophagus and esophagogastric junction / J.M. O'Riordan, S. Rowley, J.O. Murphy et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2007. — № 4. — Р. 493—499.

16. Improving the accuracy of TNM staging in esophageal cancer: a pathological review of resected specimens / S.K. Thompson, A.R. Ruszkiewicz, G.G. Jamieson et al. // Ann Surg. Oncol. — 2008. — № 15 (12). — Р. 3447—3458. 

17. Pathologic lymph node ratio is a predictor of survival in esophageal cancer / C.M. Bhamidipati, G.J. Stukenborg, C.J. Thomas, C.L. Lau et al. // Ann Thorac. Surg. — 2012. 

18. The metastatic lymph node number and ratio are independent prognostic factors in esophageal cancer / W.H. Hsu, P.K. Hsu, C.C. Hsieh, C.S. Huang et al. // J. Gastrointest. Surg. — 2009. — № 13 (11). — Р. 1913—1920. 

19. The number of pathologic lymph nodes involved is still a significant prognostic factor even after neoadjuvant chemoradiotherapy in esophageal squamous cell carcinoma / Y. Akutsu, К. Shuto, T. Kono et al. // J. Surg. Oncol. — 2012. — № 105 (8). — Р. 756—760.

20. Karnofsky D.A. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer / D.A. Karnofsky, J.H. Burchenal // Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York, NY: Columbia University Press, 1949. — P. 191—205.

21. Toxicity and response criteria of the eastern cooperative oncology group / M.M. Oken, R.H. Creech, D.C. Tormey et al. // Am. J. Clin. Oncol. — 1982. — № 5. — Р. 649—655.

22. Prospective analysis of accuracy of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasonography in staging of adenocarcinoma of the esophagus and the esophagogastric junction / J.V. Rasanen, E.I. Sihvo, M.J. Knuuti et al. // Ann. Surg. Oncol. — 2003. — № 8. — Р. 954—960. 

23. Comparison of positron emission tomography, computed tomography, and endoscopic ultrasound in the initial staging of patients with esophageal cancer / V.J. Lowe, F. Booya, J.G. Fletcher et al. // Mol Imaging Biol. — 2005. — № 7 (6). — Р. 422—430.

24. Whole body 18FDG-PET and the response of esophageal cancer to induction therapy: results of a prospective trial / R.J. Downey, T. Akhurst, D. Ilson et al. // J. Clin. Oncol. — 2003. — № 21 (3). — Р. 428—432. 

25. Staging of esophageal cancer by EUS: staging accuracy revisited / R.A. Shimpi, J. George, P. Jowell, F.G. Gress // Gastrointest Endosc. — 2007. — № 66 (3). — Р. 475—482.

26. Accuracy of endoscopic ultrasound in preoperative staging of esophageal cancer: results from a referral center for early esophageal cancer / О. Pech, E. Gunter, F. Dusemund et al. // Endoscopy. — 2010. — № 42 (6). — Р. 456—461.

27. Staging accuracy of endoscopic ultrasound based on pathologic analysis after minimally invasive esophagectomy / B.R. Smith, K.J. Chang, J.G. Lee, N.T. Nguyen // Am. Surg. — 2010. — № 76. — Р. 1228—1231. 

28. Comparison of endoscopic ultrasonography (EUS), positron emission tomography (PET), and computed tomography (CT) in the preoperative locoregional staging of resectable esophageal cancer / J. Choi, S.G. Kim, J.S. Kim et al. // Surg. Endosc. — 2010. — № 24 (6). — Р. 1380—186. 

29. Integrated PET/CT fusion imaging and endoscopic ultrasound in the pre-operative staging and evaluation of esophageal cancer / A.J. Walker, B.J. Spier, S.B. Perlman et al. // Mol Imaging Biol. — 2011. — № 13 (1). — Р. 166—l71.

30. Hospital volume and surgical mortality in the United States / J.D. Birkmeyer, A.E. Siewers, E.V. Finlayson et al. // N. Engl. J. Med. — 2002. — № 346 (15). — Р. 1128—1137.

31. Do cancer centers designated by the National Cancer Institute have better surgical outcomes? / N.J. Birkmeyer, P.P. Goodney, Т.А. Stukel et al. // Cancer. — 2005. — № 103 (3). — Р. 435—441. 

32. National Comprehensive Cancer Network Clinical practice guidelines in oncology. Esophageal and esophagogastric junction cancers. — Version 2. — 2012. — Available from: Accessed May 17, 2012.

33. Modern approaches to localized cancer of the esophagus / R.E. Glasgow, D.H. Ilson, J.A. Hayman, H. Gerdes Rice et al. // J. Natl. Compr. Cane Netw. — 20l1. — № 9 (8). — Р. 902—911.

34. International Commission on Radiation Units and Measurements (ICRU) Prescribing, recording and reporting photon beam therapy. ICRU Report 62. Bethesda, MD: ICRU; 1999.

35. Wong J. Esophageal resection for cancer: the rationale of current practice / J. Wong // Am. J. Surg. — 1987. — № 153 (1). — Р. 18—24.

36. Adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: influence of esophageal resection margin and operative approach on outcome / A.P. Barbour, N.P. Rizk, M. Gonen et al. // Ann. Surg. — 2007. — № 246 (1). — Р. 1—8. 

37. Optimum lymphadenectomy for esophageal cancer / N.P. Rizk, H. Ishwaran, T.W. Rice et al. // Ann Surg. — 2010. — № 251 (1). — Р. 46—50. 

38. National trends in outcomes for esophageal resection / J.B. Dimick, R.M. Wainess, G.R. Upchurch Jr. et al. // Ann Thorac. Surg. — 2005. — № 79 (1). — Р. 2l2—216.

39. Enringer P.C. Esophageal cancer / P.C. Enringer, R.J. Mayer // N. Engl. J. Med. — 2003. — № 349 (23). — Р. 2241—2252. 

40. Predictors of major morbidity and mortality after esophagectomy for esophageal cancer: a Society of Thoracic Surgeons General Thoracic Surgery Database risk adjustment model / C.D. Wright, J.C. Kucharczuk, S.M. O'Brien et al. // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2009. — № 37 (3). — Р. 587—595. 

41. Curative endoscopic resection of early esophageal adenocarcinomas (Barrett's cancer) / C. Ell, A. May, O. Pech et al. // Gastrointest Endosc. — 2007. — № 65 (1).

42. Curative endoscopic therapy in patients with early esophageal squamous-cell carcinoma or high-grade intraepithelial neoplasia / О. Pech, А. May, L. Gossner et al. // Endoscopy. — 2007. — № 39 (1). — Р. 30—35. 

43. Endoscopic treatment of high-grade dysplasia and early stage cancer in Barrett's esophagus / F.P. Peters, M.A. Kara, W.D. Rosmolen et al. // Gastrointest Endosc. — 2005. — № 61 (4). — Р. 506—514.

44. Stepwise radical endoscopic resection for Barrett's esophagus with early neoplasia: report on a Brussels' cohort / R.E. Pouw, F.P. Peters, C. Sempoux et al. // Endoscopy. — 2008. — № 40. — Р. 892—898. 

45. Shahid M.W. Endoscopic imaging for the detection of esophageal dysplasia and carcinoma / M.W. Shahid, M.B. Wallace // Gastrointest Endosc. Clin. N. Am. — 2010. — № 20 (1). — Р. 24. 

46. Honda K. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms / K. Honda, H. Akiho // World J. Gastrointest Pathophysiol. — 2012. — № 2. — Р. 44—50.

47. Ono S. Endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal neoplasms / S. Ono, M. Fujishiro, K. Koike // World J. Gastrointest Endosc. — 2012. — № 4 (5). — Р. 162—166.

48. Preoperative chemoradiotherapy for oesophageal cancer: a systematic review and meta-analysis / F. Fiorica, D. Di Bona, F. Schepis et al. // Gut. — 2004. — № 53 (7). — Р. 925—930 

49. Neoadjuvant chemoradiotherapy for resectable esophageal carcinoma: a meta-analysis / H.L. Jin, H. Zhu, T.S. Ling et al. // World J. Gastroenterol. — 2009. — № l5 (47). — Р. 5983—599l. 

50. Effect of preoperative concurrent chemoradiotherapy on survival of patients with resectable esophageal or esophagogastric junction cancer: results from a multicenter randomized phase III study / A.V. Gaast, P. van Hagen, M. Hulshof et al. // J. Clin. Oncol. — 20l0. — 28.—P. 302s.

51. For the Australasian Gastro-Intestinal Trials Group Survival after neoadjuvant chemotherapy or chemoradiotherapy for resectable oesophageal carcinoma: an updated meta-analysis / K.M. Sjoquist, B.H. Burmeister, B.M. Smithers et al. // Lancet Oncol. — 2011. — № 12 (7). — Р. 681—692. 

52. Chemoradiation with and without surgery in patients with locally advanced squamous cell carcinoma of the esophagus / M. Stahl, M. Stuschke, N. Lehmann et al. // J. Clin. Oncol. — 2005. — № 23. — Р. 2310—2317.



Наши партнеры



Copyright © 2015 | Все права защищены
WELCOME | ПОДДЕРЖКА